消化道出血的诊疗和治疗.pptx

消化道出血诊疗和治疗消化道出血诊疗和治疗消化道出血的诊疗和治疗第1页上消化道出血判别诊疗上消化道出血判别诊疗 和处理标准和处理标准消化道出血的诊疗和治疗第2页概概 念念n n上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血:TreitzTreitzTreitzTreitz 韧带以上消化道引发韧带以上消化道引发韧带以上消化道引发韧带以上消化道引发出血出血出血出血:食管食管食管食管,胃胃胃胃,十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠,胰胰胰胰,胆胆胆胆,胃空肠吻合术胃空肠吻合术胃空肠吻合术胃空肠吻合术后空肠病变后空肠病变后空肠病变后空肠病变n n下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血:TreitzTreitzTreitzTreitz 韧带以下消化道引发韧带以下消化道引发韧带以下消化道引发韧带以下消化道引发出血出血出血出血n n上消化道出血引发大量出血较下消化道更为常上消化道出血引发大量出血较下消化道更为常上消化道出血引发大量出血较下消化道更为常上消化道出血引发大量出血较下消化道更为常见见见见n n大量出血大量出血大量出血大量出血:短期内失血超出短期内失血超出短期内失血超出短期内失血超出1000100010001000mlmlmlml或循环血量或循环血量或循环血量或循环血量20%20%20%20%消化道出血的诊疗和治疗第3页常见病因常见病因n n消化性溃疡消化性溃疡(十二指肠和胃十二指肠和胃)33-51%n n食管和胃静脉曲张食管和胃静脉曲张 23-33%n nMallory-Weiss 综合征综合征 3-10%n n胃或十二指肠出血性糜烂胃或十二指肠出血性糜烂 1-19%n n血管瘤血管瘤 0-7%n n肿瘤肿瘤 1-5%消化道出血的诊疗和治疗第4页胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血消化道出血的诊疗和治疗第5页Dieulafoy溃疡溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血合并出血，内镜下钛铗夹闭止血消化道出血的诊疗和治疗第6页27岁男性岁男性服用服用NSAIDs药品造成出血糜烂性胃炎药品造成出血糜烂性胃炎消化道出血的诊疗和治疗第7页吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血消化道出血的诊疗和治疗第8页胃底曲张静脉出血，胃底曲张静脉出血，内镜下硬化剂注射止血治疗内镜下硬化剂注射止血治疗消化道出血的诊疗和治疗第9页临床表现临床表现v呕血与黑便呕血与黑便v失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭v血象改变血象改变v发烧发烧v氮质血症消化道出血的诊疗和治疗第10页诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停顿了吗出血停顿了吗?什么原因引发出血什么原因引发出血?消化道出血的诊疗和治疗第11页上消化道出血确实立上消化道出血确实立呕血和黑便呕血和黑便,失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,血和粪便血和粪便 检验检验早期识别早期识别:直肠指诊直肠指诊排除消化道以外病因排除消化道以外病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、事物或药品事物或药品消化道出血的诊疗和治疗第12页出血量预计出血量预计粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑便黑便 50100ml 呕血呕血 250300ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值标准标准:周围循环衰竭临床表现周围循环衰竭临床表现v动态观察血压和动态观察血压和心率心率消化道出血的诊疗和治疗第13页出血是否停顿出血是否停顿继续出血或再出血表现继续出血或再出血表现:重复呕血或黑粪重复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改进或波动周围循环衰竭经治疗后无改进或波动HbRBC继续下降继续下降,Ret连续升高连续升高补液与尿量足够情况下补液与尿量足够情况下,血尿素氮连续或血尿素氮连续或 再次升高再次升高出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、此次出血量大、二十四小时内重复大量既往有大出血史、此次出血量大、二十四小时内重复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有显著高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有显著高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大消化道出血的诊疗和治疗第14页出血病因出血病因v病史病史v试验室检验试验室检验v胃镜胃镜:首选首选;推畅急诊胃镜检验推畅急诊胃镜检验(2448hr)vX线钡餐线钡餐 v其它其它:选择性动脉造影选择性动脉造影消化道出血的诊疗和治疗第15页治治 疗疗标准标准:抗休克抗休克,主动补充血容量主动补充血容量v普通抢救办法普通抢救办法:禁食禁食,卧床休息卧床休息,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅严密监测生命体征严密监测生命体征消化道出血的诊疗和治疗第16页v主动补充血容量主动补充血容量:马上配血马上配血,输足量全血输足量全血q紧急输血指征紧急输血指征:改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥,血压下降血压下降1520mmHg,心率上升心率上升10次次/分分收缩压收缩压90mmHg(或较基础下降或较基础下降25%)Hb7g/L或或Hct25%治治 疗疗消化道出血的诊疗和治疗第17页v止血办法止血办法q食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血 -出血量大出血量大,再出血率高再出血率高,死亡率高死亡率高治治 疗疗药品止血药品止血血管加压素血管加压素(vasopressin)机制机制:收缩内脏血管收缩内脏血管,降低门静脉血流降低门静脉血流,降低门降低门静脉静脉 及侧枝循环压力及侧枝循环压力用量用量:0.2U/分连续静脉滴注分连续静脉滴注不良反应不良反应:腹痛腹痛,血压升高血压升高,心律失常心律失常,心绞痛心绞痛,心肌梗死心肌梗死提议提议:与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者 消化道出血的诊疗和治疗第18页药品止血药品止血生长抑素生长抑素(somatostatin)机制机制:降低内脏血流降低内脏血流,降低奇静脉血流降低奇静脉血流优点优点:疗效确实疗效确实,无全身血流动力学改变无全身血流动力学改变缺点缺点:价格昂贵价格昂贵用量用量:14肽天然生长抑素肽天然生长抑素:首剂首剂250ug静脉缓注静脉缓注,继以继以250ug/h静脉滴注静脉滴注o 注意注意:该药半衰期短该药半衰期短,中止超出中止超出5分钟须再次首剂分钟须再次首剂8肽生长抑素肽生长抑素:首剂首剂100ug静脉缓注静脉缓注,继以继以2550ug/h连续静脉滴注连续静脉滴注治疗治疗消化道出血的诊疗和治疗第19页气囊压迫止血气囊压迫止血治治 疗疗三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗办法不推荐作为首选治疗办法消化道出血的诊疗和治疗第20页内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎治治 疗疗优点优点:止血确实止血确实可有效预防早期再出血可有效预防早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张主要伎俩是治疗食管胃底静脉曲张主要伎俩并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定消化道出血的诊疗和治疗第21页外科治疗外科治疗外科手术外科手术o适应症适应症:内科治疗无效内科治疗无效o应尽可能防止应尽可能防止经颈静脉门体静脉分流术经颈静脉门体静脉分流术o尤其适合用于准备肝移植患者尤其适合用于准备肝移植患者治疗治疗消化道出血的诊疗和治疗第22页v止血办法止血办法q非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血 -消化性溃疡胃最常见病因消化性溃疡胃最常见病因治治 疗疗抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂(优于优于H2受体拮抗剂受体拮抗剂)内镜治疗内镜治疗:活动性出血活动性出血;暴露血管溃疡暴露血管溃疡方法方法:激光激光,热探头热探头,高频电灼高频电灼,微波微波,注射疗法注射疗法手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗消化道出血的诊疗和治疗第23页下消化道出血诊疗和下消化道出血诊疗和处理标准处理标准n n下消化道下消化道空肠下段，回肠，结肠。空肠下段，回肠，结肠。n n临床特征临床特征便血为主，呕血罕见。便血为主，呕血罕见。消化道出血的诊疗和治疗第24页小肠出血常见病因小肠出血常见病因n n血管发育异常：急性,重复发作。n n憇室：发生率为31。n n良性肿瘤：罕见。消化道出血的诊疗和治疗第25页小肠出血辅助检验小肠出血辅助检验n n小肠镜检验和胶囊内镜小肠镜检验和胶囊内镜 n n选择性肠系膜选择性肠系膜A A造影造影n nCTCT及术中内鏡检验及术中内鏡检验n nX X线钡餐检验线钡餐检验n n核素扫描核素扫描消化道出血的诊疗和治疗第26页结肠出血常见病因结肠出血常见病因n n结肠癌结肠癌n n结肠憇室结肠憇室n n溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n nCrohnCrohn氏病氏病n n痔疮痔疮消化道出血的诊疗和治疗第27页结肠出血辅助检验结肠出血辅助检验n n纤维结肠镜检验（诊疗率纤维结肠镜检验（诊疗率7070）n n钡灌肠检验钡灌肠检验n n肠系膜肠系膜A A造影造影消化道出血的诊疗和治疗第28页16岁男性，跌倒岁男性，跌倒2天后出现大量血便，天后出现大量血便，APTT显著延长，显著延长，PT正常，内镜下见血肿破裂出血。正常，内镜下见血肿破裂出血。确诊：确诊：血友病甲血友病甲 消化道出血的诊疗和治疗第29页消化道出血的诊疗和治疗第30页