消化性溃疡专业知识教育专家讲座.pptx

第二章 消化性溃疡消化性溃疡专业知识教育第1页 有各种原因，其中酸性胃液对粘膜消化作用是溃疡形成基本原因，所以得名。酸性胃液接触任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及含有异位胃粘膜梅克尔(Meckel)憩室，均可发生溃疡。绝大多数溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。溃疡是指粘膜缺损超出粘膜肌层而言，不一样于糜烂。胃溃疡(gastric ulcer)GU 十二指肠溃疡(duodenal)DU消化性溃疡专业知识教育第2页 流行病学流行病学 消化性溃疡是全球性多发病，但在不一样国家、不一样地域，其发病率可相差悬殊。本病在我国人群中患病率尚无确切资料。依据上海16所大、中型医院资料分析，经X线钡餐和(或)内镜检验证实消化性溃疡患病率为58。北京协和医院从19781991年，经胃镜检验证实消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数033。据国外资料预计，大约10人一生中患过消化性溃疡。消化性溃疡专业知识教育第3页 消化性溃疡均好发于男性。国内资料显示，男女之比在十二指肠溃疡为4.46.8:1，胃溃疡为3.64.7:1。十二指肠溃疡比胃溃疡多见，二者之比为1.55.6:1，但在胃癌高发区则胃溃疡多于十二指肠溃疡。绝大多数西方国家中也以十二指肠溃疡多见；但日本胃溃疡多于十二指肠溃疡。溃疡病可发生在不一样年纪，但十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，前者发病高峰普通比后者早10年。自80年代以来，消化性溃疡者中老年人比率呈增高趋势。这与国外报道相同。消化性溃疡专业知识教育第4页 病因和发病机制病因和发病机制 本病病因与发病机制还未完全说明。研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等原因是引发消化性溃疡主要步骤。药品原因、胃排空延缓解胆汁反流、遗传原因、环境原因和精神原因等，都和消化性溃疡发生相关。消化性溃疡专业知识教育第5页(一一)胃酸分泌过多胃酸分泌过多 盐酸是胃液主要成份，由壁细胞分泌，受神经、体液调整。已知壁细胞膜含有3种受体，即组胺受体，胆碱能受体和胃泌素受体，分别接收组胺、乙酰胆碱和胃泌素激活。当壁细胞表面受体一旦被对应物质结合后细胞内第二信使便激活，进而影响胃酸分泌。壁细胞受体兴奋，不论接收哪种刺激，最终均经过第二信使-cAMP和Ca2，影响壁细胞顶端分泌性膜结构及质子泵-HKATP酶，使H分泌增加或降低。消化性溃疡专业知识教育第6页 十二指肠溃疡十二指肠溃疡患者胃酸分泌增多，主要与以下一些原因相关：1壁细胞数量增多 正常人平均胃粘膜内大约有10亿个壁细胞，而十二指肠溃疡患者壁细胞数量平均为19亿，比正常人高出约一倍。2壁细胞对刺激物质敏感性增强 3胃酸分泌正常反馈抑制机制发生缺点 正常人胃窦部G细胞分泌胃泌素功效受到胃液pH负反馈调整，当胃窦部pH降至25以下时，G细胞分泌胃泌素功效就受到显著抑制。4迷走神经张力增高 迷走神经释放乙酰胆碱，后者兼有直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌胃泌素作用。消化性溃疡专业知识教育第7页 胃溃疡胃溃疡患者基础和刺激后胃酸排出量多属正常或甚至低于正常，仅发生于幽门前区或伴有十二指肠溃疡者胃溃疡患者胃酸排量可高于正常。所以胃酸分泌量改变在胃溃疡发生中似乎不很显著。消化性溃疡专业知识教育第8页(二二)幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 1983年Marshall和War-ren在微氧条件下从人体胃粘膜活检标本中找到幽门螺杆菌(Hp)。10多年来研究表明，Hp感染是慢性胃炎主要病因，是引发消化性溃疡主要病因。1消化性溃疡中Hp感染率 排除近期服用抗生素、铋剂或非皮质激素类抗炎药NSAID)者后，Hp在十二指肠溃疡患者中检出率为95100。胃溃疡为70一85，但亦有高达90100报道。消化性溃疡专业知识教育第9页 2Hp根除降低了消化性溃疡复发率，改变了消化性溃疡自然史。频繁复发曾是消化性溃疡自然史主要特点，用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗愈合溃疡，停药后一年复发率为5090，胃溃疡复发率稍低于十二指肠溃疡。而根除Hp可缩短溃疡愈合时间和提升溃疡愈合率，显著地降低胃、十二指肠溃疡复发率并降低溃疡并发症发生。根除Hp后溃疡一年复发率可降至10以下(多数在5以下)，如患者无Hp重复感染，在5年或更长时期中，可继续保持溃疡不复发。消化性溃疡专业知识教育第10页 3Hp致病机制 Hp是一个微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋形。人胃粘膜是它自然定植部位。Hp能在酸性胃液中存活是因为它含有尿素酶，分解尿素产生氨，在菌体周围形成保护层。现已发觉了一些可能致病原因，如尿素酶、致空泡样变细胞毒素、脂多糖内毒素、蛋白酶、脂酶和磷脂酶A2等，这些产物皆可作为炎性介质。消化性溃疡专业知识教育第11页(三三)胃粘膜保护作用胃粘膜保护作用 正常情况下，各种食物理化原因和酸性胃液消化作用均不能损伤胃粘膜而造成溃疡形成，乃是由正常胃粘膜含有保护功效，包含 1.粘液分泌 粘液HCO3屏障位于十二指肠球部，中和肠道弥散来H，胃窦粘膜分泌粘液能力远差于十二指肠，DU患者常有胃窦上皮化生使易受胃酸侵袭，同时为HP借居创造条件。2.胃粘膜屏障完整性、丰富粘膜血流和上皮细胞再生等。3.前列腺素E(PGE）DU活动期，PGE缺乏，使十二指肠球部分泌HCO3能力下降，必定使粘膜对胃酸侵袭易感性增强。(PGE作用：对粘膜有保护作用，促进血液循环，促进分泌HCO3及DNA合成。)消化性溃疡专业知识教育第12页(四四)药品原因药品原因 一些解热镇痛药、抗癌药等，如消炎痛、保泰松、阿司匹林、肾上腺皮质激素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等曾被列为致溃疡原因。有些人指出，规律性应用阿司匹林者较之不用阿司匹林者胃溃疡患病率约高3倍。在心肌梗死病人中随机指定每日服用阿司匹林1.0g，连续3年较指定服用抚慰剂者胃溃疡发病率高6倍。服用阿司匹林并不引发十二指肠溃疡发病率增高。阿司匹林最少经过两个主要机制损害胃粘膜：破坏胃粘膜屏障；抑制前列腺素合成，已经证实前列腺素能够保护胃粘膜免遭许多外源性原因损伤。消化性溃疡专业知识教育第13页(五五)胃排空延缓解胆汁反流胃排空延缓解胆汁反流 胃溃疡时多有胃排空延缓，研究表明胃溃疡患者，胃窦和幽门有形态学改变胃窦肌肉显著肥厚，自主神经节细胞损伤或降低，肌纤维变性和纤维化。这些改变也见于十二指肠溃疡，但胃溃疡更为常见，病变也更为显著。胃溃疡患者胃窦和幽门区域这种退行性变可使胃窦收缩失效，从而影响食糜向前推进。胃排空延缓可能是胃溃疡发病机制中一个原因.十二指肠内容物中一些成份，如胆汁酸和溶血卵磷脂能够损伤胃上皮。十二指肠内容物反流人胃能够引发胃粘膜慢性炎症。受损胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶破坏。从而推想胆汁反流入胃可能在胃溃疡发病机制中起主要作用。消化性溃疡专业知识教育第14页(六六)遗传原因遗传原因 现已一致认为消化性溃疡发生含有遗传素质，而且证实胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干。胃溃疡患者家族中，胃溃疡发病率较正常人高3倍；而在十二指肠溃疡患者家族中，较多发生是十二指肠溃疡而非胃溃疡。消化性溃疡专业知识教育第15页(七七)环境原因环境原因 本病发病率含有显著地理环境差异，如在美、英等国，十二指肠溃疡比胃溃疡多见，但在日本则相反。本病发病有显著季节性，国内消化性溃疡好发季节为秋冬和冬春之交。吸烟可刺激胃酸分泌增加，普通比不吸烟者可增加91.5；食物对胃粘膜可引发理化性质损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是本病发生相关原因。消化性溃疡专业知识教育第16页(八八)精神原因精神原因 心理原因可影响胃液分泌，如愤恨常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌降低。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成心理影响，往往可引发应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等原因，与消化性溃疡发病也有一定关系。当机体处于高度精神担心或应激状态时，可产生一系列生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功效和心理行为等方面改变，从而引发胃酸分泌增加或(和)减弱胃十二指肠粘膜抵抗力，增加对消化性溃疡易感性发消化性溃疡，甚至出现并发症。消化性溃疡专业知识教育第17页 病理病理 1部位 胃溃疡多发生于胃小弯，尤其是胃小弯最低处胃角。十二指肠溃疡主要见于球部，约5见于球部以下部位，称球后溃疡。胃和十二指肠都有溃疡者，称复合性溃疡。2数目 消化性溃疡绝大多数是单个发生，少数可有23个溃疡并存，称多发性溃疡。3大小 十二指肠溃疡直径普通lcm；胃溃疡直径普通25cm一4cm巨大溃疡并非罕见。4形态 经典溃疡呈圆形或卵圆形，深而壁硬，呈“打洞”或“漏斗”形，溃疡边缘常有增厚或充血水肿。溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以纤维素膜或纤维脓性膜而呈灰白或灰黄色(苔膜)。消化性溃疡专业知识教育第18页 临床表现临床表现 本病患者少数可无症状，或以出血，穿孔等并发症发生作为首次症状，但绝大多数患者是以中上腹疼痛起病。疼痛机制尚不十分清楚，食物或制酸药能稀释或中和胃酸，呕吐或抽出胃液能去除胃内酸性胃液刺激，均可使疼痛缓解，提醒疼痛发生与胃酸相关。消化性溃疡专业知识教育第19页 (一一)消化性溃疡疼痛特点消化性溃疡疼痛特点 1长久性 因为溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长久重复发作特点。整个病程平均67年，有可长达一、二十年，甚至更长。2周期性 上腹疼痛呈重复周期性发作为溃疡特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。中上腹疼痛发作可连续几天、几周或更长，继以较长时间缓解。整年都可发作，但以春、秋季节发作者多见。消化性溃疡专业知识教育第20页3节律性 溃疡疼痛与饮食之间关系含有显著相关性和节律性。在一天中，凌晨3点至早餐一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内极少发生疼痛。十二指肠溃疡疼痛好在二餐之间发生，连续不减直至下餐进食或服制酸药品后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，因为夜间胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生午夜疼痛。胃溃疡疼痛发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经12小时后逐步缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。n胃溃疡 进食 疼痛 舒适n十二指肠溃疡 进食 舒适 疼痛消化性溃疡专业知识教育第21页 4疼痛部位 十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏疼痛在体表上定位普通不十分确切，所以，疼痛部位也不一定准确反应溃疡所在解剖位置。5疼痛性质 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，普通较轻而能耐受，连续性剧痛提醒溃疡穿透或穿孔。消化性溃疡专业知识教育第22页 6影响原因 疼痛常因精神刺激、过分疲劳、饮食不慎、药品影响、气候改变等原因诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。(二二)消化性溃疡其它症状与体征消化性溃疡其它症状与体征 1其它症状 本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其它胃肠道症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症表现，或有缓脉、多汗等自主神经系统不平衡症状。2体征 溃疡发作期，中上腹部可有不足压痛；程度不重，其压痛部位多与溃疡位置基本相符消化性溃疡专业知识教育第23页(三三)特殊类型消化性溃疡特殊类型消化性溃疡 1老年人消化性溃疡 胃溃疡多见，直径常可超出25cm，常表现为无规律中上腹痛、呕血和(或)黑粪、消瘦，极少发生节律性痛、夜间痛及反酸。易并发大出血，经常难以控制。2幽门管溃疡 较为少见，常伴胃酸分泌过高，其主要表现有：餐后马上出现中上腹疼痛，其程度较为猛烈而无节律性，并可使病人畏食，制酸药品可使腹痛缓解；好发呕吐，呕吐后疼痛随即缓解。腹痛、呕吐和饮食降低可造成体重减轻。这类消化性溃疡内科治疗效果较差。消化性溃疡专业知识教育第24页 3球后溃疡 约占消化性溃疡5，球后溃疡是指发生于十二指肠球部以下溃疡，多位于十二指肠乳头近端。球后溃疡夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见，内科治疗效果较差。4复合性溃疡 指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠发生在先，胃溃疡在后。本病病情较顽固，并发症发生率高。5巨大溃疡 巨大胃溃疡指X线胃钡餐检验测量溃疡直径超出25cm者。疼痛常不经典，往往不能为抗酸药所完全缓解。呕吐与体重减轻显著，并可发生致命性出血。巨大溃疡症状较顽固，治疗效果差，往往需要手术治疗。消化性溃疡专业知识教育第25页 溃疡深入发展，穿透浆膜层即引发穿孔。前壁穿孔多引发急性腹膜炎；后壁穿孔往往和邻近器官如肝、胰、横结肠等粘连，而称穿透性溃疡。当溃疡基底血管尤其是动脉受到侵蚀时，会引发大出血。屡次复发或破坏过多，愈合后可留有瘢痕，瘢痕收缩可成为溃疡病变局部畸形和幽门梗阻原因。消化性溃疡专业知识教育第26页 并发症并发症 (一一)上消化道出血上消化道出血 是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者2025，也是上消化道出血最常见原因。以十二指肠溃疡多于胃溃疡，而球后溃疡更为多见。并发出血者，其消化性溃疡病史大多在一年以内，但一次出血后，轻易发生再次出血。还有10一15患者以大量出血为消化性溃疡首见症状。消化性溃疡出血临床表现取决于出血部位速度和出血量。如十二指肠后壁溃疡，常可溃穿其毗邻胰十二指肠动脉而致异常迅猛大量出血；而其前壁因无粗大动脉与之毗邻，故较少发生大量出血。溃疡基底部肉芽组织渗血或溃疡周围粘膜糜烂性出血，普通只致小量而暂时出血。消化性溃疡专业知识教育第27页(二二)穿孔穿孔 溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即造成急性穿孔；如溃疡穿透与邻近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔较小者只引发不足腹膜炎时，称亚急性穿孔 急性穿孔发生率约占消化性溃疡病例510。以男性和十二指肠溃疡多见，因为胃内容物量多大于十二指肠，故一旦胃溃疡穿孔，则更为严重。消化性溃疡专业知识教育第28页 急性穿孔时，因为十二指肠或胃内容物流人腹腔，造成急性弥漫性腹膜炎，临床上突然出现猛烈腹痛。腹痛常起始于右上腹或中上腹，连续而较快蔓延至脐周，以至全腹。如漏出内容物沿肠系膜根部流人右下盆腔时，可致右下腹疼痛而酷似急性阑尾炎穿孔。腹痛可因翻身、咳嗽等动作而加剧，故病人常卧床，两腿卷曲而不愿移动。腹痛时常伴恶心和呕吐病人多烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心动过速。周围血白细胞总数和中性粒细胞增多。腹部X线透视多可发觉膈下有游离气体，但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。严重穿孔病人或溃疡穿透累及胰腺时，血清淀粉酶亦可增高，但普通不超出正常值5倍。消化性溃疡专业知识教育第29页(三三)幽门梗阻幽门梗阻 大多由十二指肠溃疡引发，但也可见于幽门及幽门管溃疡。经常是因为溃疡活动期，溃疡周围组织炎性充血、水肿或反射性地引发幽门痉挛。这类幽门梗阻属暂时性，可随溃疡好转而消失，内科治疗有效，故称之功效性或内科性幽门梗阻。反之，由溃疡愈合，瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者，则属持久性，非经外科手术而不能自动缓解，称之器质性和外科性幽门梗阻。呕吐是幽门梗阻主要症状。呕吐次数不多，约每隔12天一次。内含发酵宿食。病人可感上腹饱胀不适，并常伴食欲减退、嗳气、反酸等消化道症状，尤以饭后为甚。病人可因长久、屡次呕吐和进食降低而致体重显著减轻。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动胃型以及上腹部振水音，是幽门梗阻特征性体征消化性溃疡专业知识教育第30页(四四)癌变癌变 胃溃疡癌变至今仍是个争论问题。普通预计，胃溃疡癌变发生率不过2一3，但十二指肠球部溃疡并不引发癌变。凡中年以上胃溃疡患者出现以下情况，均应警觉胃溃疡癌变可能性：严格内科治疗46周，症状无好转者；无并发症而疼痛节律性消失，食欲减退、体重显著减轻者;粪便隐血试验连续阳性并出现贫血者；胃镜检验或X线检验不能排除恶变者应定时复查。消化性溃疡专业知识教育第31页 试验室检验试验室检验 (一)内镜检验 作为确诊消化性溃疡主要方法，内镜直视下可确定溃疡部位、大小、形态与数目，结合活检病理结果,可判断良恶性胃溃疡以及溃疡生命周期。在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基底光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围粘膜充血、水肿，略隆起 消化性溃疡专业知识教育第32页 (二)X线钡餐检验 消化性溃疡主要X线征象是壁龛或龛影，指钡悬液填充溃疡凹陷部分所造成。在正面观，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围炎性水肿而形成环形透亮区。在切面观，壁龛突出胃壁轮廓以外，呈半圆形、乳头形或长方形。浅小溃疡或愈合中溃疡呈漏斗型。胃溃疡龛影多见于胃小弯，且常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。十二指肠溃疡龛影常见于球部,通常比胃龛影小。龛影是溃疡存在直接征象。因为溃疡周围组织炎症和局部痉挛等，X线钡餐检验时可发觉局部压痛与激惹现象。消化性溃疡专业知识教育第33页 (三)Hp感染检测 Hp感染检测方法大致分为四类：直接从胃粘膜组织中检验Hp，用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶活性；血清学检验抗Hp抗体；应用聚合酶链反应(PCR)技术测定Hp-DNA。尿素呼吸试验，先让病人服用一定剂量已用放射性核素13或14C标识尿素，假如胃内有Hp存在，其尿素酶即能将尿素分解，释放出放射性核素标识二氧化碳(13CO2或14CO2)，后者进入血液循环，再经肺内气体交换后经呼吸道排出，搜集呼出13CO2或14CO2，再用质谱仪或闪烁记数器检测。此方法非侵人性，易为病人接收。消化性溃疡专业知识教育第34页 (四)胃液分析 正常男性和女性基础酸排出量(BAO)平均分别为2.5和1.3mmolh，男性和女性十二指肠溃疡病人BAO平均分别为5.0和3.0mmolh。当BAO10mmolh，常提醒胃泌素瘤可能。五肽胃泌素按6pgkg注射后，最大酸排出量(MAO)，十二指肠溃疡者常超出40mmolh。因为各种胃病胃液分析结果显示胃酸幅度与正常人有重合，所以对溃疡病诊疗仅作参考。消化性溃疡专业知识教育第35页（五）其它 粪OB试验：活动期有少许渗血，使OB(+),但短暂，经治疗12周转阴，如连续阳性，应怀疑癌肿可能。消化性溃疡专业知识教育第36页 诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗 (一)诊疗 病史是诊疗消化性溃疡主要依据，依据本病含有慢性病程、周期性发作和节律性 中上腹疼痛等特点，可作出初步诊疗。但确诊需要依靠内镜检验和X线钡餐检验。内镜检验可确定溃疡部位、形态、大小和数目，结合活检病理可判别恶性溃疡。X线检验发觉壁龛或龛影是诊疗唯一依据，其它征象作为参考，胃液分析有利于诊疗。消化性溃疡专业知识教育第37页(二二)本病应与以下疾病作判别本病应与以下疾病作判别：1.胃癌胃癌 二者判别有时比较困难。判别关键点见下表。以下情况应该尤其重视：中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血；胃溃疡患者临床表现发生显著改变或抗溃疡药品治疗无效；胃溃疡活检病理有肠化生或不经典增生者。2.功效性消化不良功效性消化不良(或称非溃疡性消化不良或称非溃疡性消化不良)。这些患者常有上腹疼痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，易与消化性溃疡相混同。部分患者可有经典消化性溃疡症状，但内镜检验并无溃疡病灶。判别诊疗主要依靠内镜检验。消化性溃疡专业知识教育第38页良性溃疡良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡n年纪青中年偏多多见于中年以上病史较长较短临床表现n周期性胃痛显著n无上腹包块n全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好n呈进行性发展n可有上腹包块n全身表现（如消瘦）显著，制酸药效果差，内科治疗无效或仅暂效粪便隐血可暂时阳性n连续阳性胃液分析胃酸正常或偏低，但无真性缺酸缺酸者较多nX-线钡餐检验龛影直径2.5cm，边不整，位于胃腔轮廓之内n胃镜检验溃疡圆或椭圆形，底平滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可有皱襞向溃疡集中溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润而增厚，强直，可有结节、糜烂、易出血消化性溃疡专业知识教育第39页 3.慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症 对疼痛与进食油腻相关、位于右上腹、并放射至背部、伴发烧、黄疸经典病例不难与消化性溃疡作出判别。对不经典病人，判别需借助腹部B超或内镜下逆行胆管造影检验。4.胃泌素瘤胃泌素瘤 本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位溃疡，胃次全切除术后轻易复发，多伴有腹泻和显著消瘦。患者胰腺有非p细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高胃液和胃酸分泌显著增多。消化性溃疡专业知识教育第40页 治疗治疗 本病确诊后普通采取综合性治疗办法，包含内科基本治疗、药品治疗、并发症治疗和外科治疗。治疗消化性溃疡目标在于：缓解临床症状；促进溃疡愈合；预防溃疡复发，降低并发症。但当前现有各种疗法尚不能改变消化性溃疡自然病程和彻底根治溃疡。(一)内科基本治疗 1生活生活 乐观情绪、规律生活、防止过分担心与劳累，不论在发作期或缓解期均很主要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至12周，尤其对胃溃疡患者，常可使疼痛等症状缓解。较长时间不能缓解者，应怀疑并发症(如穿透性溃疡)存在，或者病 因仍在起作用(如精神原因)。消化性溃疡专业知识教育第41页 2饮食饮食 当前对消化性溃疡患者饮食持以下观 点：细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和 中和胃酸，并可能含有提升粘膜屏障作用；有规律 定时进食，以维持正常消化活动节律；急性活动期 以少吃多餐为宜，天天进餐45次即可，但一但症状得到控制，应勉励较快恢复到平时一日3餐；注意营养，但无需要求特殊食谱；餐间防止零食，睡前不宜进食；在急性活动期，应戒烟酒，并防止咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒、酸醋等刺激性调味品或辛辣饮料，以及损伤胃粘膜药品；不过饱，以预防胃窦部过分扩张而增加胃泌素分泌。消化性溃疡专业知识教育第42页 3镇静镇静 对少数伴有焦虑、担心、失眠等症状病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。如苯巴比妥、氯氮桌(利眠宁)、地西泮(定安)等，可选取其中一个，日服3次或睡前一次。4防止应用致溃疡药品防止应用致溃疡药品 应劝阻病人停用诱发或引发溃疡病加重或并发出血相关药品，包含：水杨酸盐及非皮质激素抗炎药（NSAIDS)；肾上腺皮质激素；利血平等。假如因风湿病或类风湿病必须用上述药品，应该尽可能采取肠溶剂型或小剂量间断应用。同时使用抗酸治疗和粘膜保护剂。研究表明，前列腺素E衍生物对NSAIDs引发胃溃疡有良好防治效果。消化性溃疡专业知识教育第43页 (二)降低胃酸药品应用 1制酸药品制酸药品 制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁三硅酸镁等，其治疗作用在于：结合和中和H，从而降低H向胃粘膜反弥散，同时也可降低进入十二指肠胃酸；提升胃液pH，降低胃蛋白酶活性。胃液pH l.52.5时，胃蛋白酶活性最强；当pH4.0时，其活性就很弱或消失。故制酸药不但可缓解疼痛，而且能促进溃疡愈合。至于能否预防溃疡复发，则尚不能必定。胃酸测定结果发觉，如空腹服制酸药，其中和胃酸作用仅能连续约半小时，如改为餐后12小时服用，其作用则可连续34小时。消化性溃疡专业知识教育第44页 制酸药分可溶性和不溶性两大类，碳酸氢钠属于可溶性，其它属于不溶性。前者止痛效果快，但长久和大量应用时，副作用较大。含钙、铋、铝制酸剂可致便秘，镁制剂可致腹泻，常将二种或各种制酸药制成复合剂，以抵消其副作用。制酸药剂型以液体(如凝胶溶液)最好，粉剂次之，片剂较差。制酸药尚可引发其它副作用：长久大量服用碳酸氢钠可引发代谢性碱中毒与钠潴留，甚至造成肾损害。含钠制酸药可引发水、钠潴留而致水肿，加重高血压或促进和加重心力衰竭。部分制酸药如氢氧化铝可妨碍洋地黄、四环素、异烟肼、铁剂等药品吸收。消化性溃疡专业知识教育第45页 2组胺组胺H2受体拮抗剂应用受体拮抗剂应用 组胺H2受体拮抗剂选择性竞争结合H2受体，从而使壁细胞内cAMP产生及胃酸分泌降低，故对治疗消化性溃疡有效。已进入市场品种有西咪替丁(Cimetidine，商品名泰胃美Tagamet)、雷尼替丁(Ranitidine，商品名善卫得Zantac)、法莫替丁(Famotidine，商品名高舒达Caster)、尼扎替丁(Rizatidine)和罗沙替丁(Roxatidine)等。西咪替丁西咪替丁是第一代组胺H2受体拮抗药，一次300mg剂量西咪替丁可使空腹和进餐后胃酸分泌降低95和75，但其作用连续时间较短(6小时)，因而最初标准治疗方案是一日用药四次，即每次进餐时服200mg，睡前服400mg，一日总量1000mg。以后证实一日两个剂量(400mg，早晚各二次)与一日四个剂量治疗效果完全相同。消化性溃疡专业知识教育第46页 用药四面能够使约80十二指肠溃疡愈合。长久西咪替丁治疗能够出现副作用，可引发男子乳房发育和阳痿；可延缓一些药品，如华法林、地西泮(安定)、氯氮草(利眠宁)、吲哚美辛(消炎痛)、普萘洛尔(心得安)、茶碱、苯妥英钠去除。西咪替丁治疗常可造成血肌酐轻度升高。一些病人能够出现一过性血清氨基转移酶水平升高，但极少发生药品性肝炎。还有发生血小板降低性紫癜和粒细胞缺乏，甚至致命性骨髓增生低下报道。肾脏是西米替丁代谢主要部位，它去除随年纪增加而降低，肾功效衰竭病人去除也降低。所以，在老年病人应降低剂量以防中毒性精神错乱发生。消化性溃疡专业知识教育第47页 雷尼替丁雷尼替丁是第二代H2受体拮抗剂。它抗分泌效能比西米替丁强510倍，且作用时间长，因而用药剂量和频度均较西米替丁少。副作用亦少。它不含有抗雄性激素作用，不影响肾功效。它经过血脑屏障量小，从而不造成精神错乱。它虽对细胞色素P-450系统影响小，但也可影响药品代谢。对十二指肠溃疡疗效与西米替丁相同消化性溃疡专业知识教育第48页 法莫替丁法莫替丁是第三代组胺H2受体拮抗药。抑酸分泌效能较雷尼替丁强7倍多，较西米替丁强30倍以上。所以，其用量更小。研究表明，治疗二周和四面十二指肠溃疡愈合率为64和94。它不抑制细胞色素P-450药品代谢酶系统，因而无显著药品相互作用。副作用轻微，包含头痛、头晕、便秘、腹泻、口干、恶心、呕吐、腹胀、腹部不适等。消化性溃疡专业知识教育第49页 3质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)应用应用 胃酸分泌最终一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H与小管内K交换，质子泵即H、KATP酶。质子泵抑制剂可显著降低任何刺激激发酸分泌。奥美拉唑奥美拉唑(Omeprazole，OME)，商品名洛赛克，商品名洛赛克(Losec)OME在通常剂量(2040mgd)下，可抑制24小时酸分泌90。可快速控制症状和使溃疡病愈合。十二指肠溃疡治疗2周愈合率为70，4周为90，68周几乎全部愈合。消化性溃疡专业知识教育第50页 OME治疗无并发症消化性溃疡惯用剂量为20mgd，连用48周。也可用40mgd或更高剂量。有些人主张40mg qd连用2周，疗效与20mgd效果一样，而疗程可缩短二分之一。OME是胃食管反流病和Zollinger-Ellison综合征首选药品。对Zollinger-Ellison综合征患者，治疗后基础泌酸量(BAO)应降至lOmmolL或更低，可从60mgd开始，按治疗反应渐增剂量。如需80mgd或更高，可分次给药。有用至160mgd者。消化性溃疡专业知识教育第51页 OME长久应用安全性一直是受关注问题。文件汇报1133例长久维持治疗患者，剂量10360mg qd，疗程最长达52年，其中948例在5年中无一例因发生副反应而停药。但在临床上应用通常剂量OME(2040mgd)治疗病人，血清胃泌素水平仅中度升高(达正常23倍)。对长久应用OME(最少几年)病例进行随访，还未发觉显著ECL增生类癌者。OME所造成缺酸状态可诱发胃内菌群过分繁殖，肠道感染，但临床上尚无可信汇报OME也能抑制细胞色素P450微粒体酶系统，从而影响经过该系统进行代谢药品，但这种影响临床意义尚待证实。消化性溃疡专业知识教育第52页 兰索拉唑兰索拉唑(Lansoprazole)、商品名达克普隆、商品名达克普隆(Takepron)是另一个质子泵抑制剂。对酸相关性胃病如消化性溃疡和反流性食管炎等，也有很好疗效。文件汇报，兰索拉唑30mgd，治疗十二指肠溃疡第2、4、6、8周愈合率分别为31 80、75 100、90 100、97100。对胃十二指肠溃疡疗程普通为48周。副作用发生率低于2，主要是腹泻、头痛、恶心、皮疹等。在动物试验中，长久(3月一1年)给予超剂量(惯用量100倍)可发生壁细胞肥大、空泡和坏死，胃腺体膨胀，出现高胃泌素血症，ECL细胞增生，产生类癌。但在临床应用中，天天剂量自15mg至80mg，疗程8周以上，未发觉上述改变。消化性溃疡专业知识教育第53页 潘托拉唑潘托拉唑(Pantoprazole)商品名潘托唑商品名潘托唑(Pantoz01)其药理作用与OME相同，但其化学稳定性很好，在酸性条件下较OME和兰索拉唑稳定，生物利用度更高，与肝脏细胞色素P450无相互作用。本品适合用于溃疡病、反流性食管炎和胃泌素瘤治疗。据欧洲临床汇报，剂量40mgd,对十二指肠和胃溃疡治疗4周和8周，治愈率均96，副作用极少，偶有头痛、头晕和皮肤刺激等消化性溃疡专业知识教育第54页(三)Hp感染治疗 1 对Hp感染治疗主要是应用含有杀菌作用药品。去除指药品治疗结束时Hp消失，根除指药品治疗结束后最少4周无Hp复发。临床上要求到达Hp根除，使消化性溃疡复发率大大降低。2 当前国内推荐采取一个抑酸剂(质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂加二种抗生素三联疗法)。见下表：消化性溃疡专业知识教育第55页 PPI和胶体铋剂和胶体铋剂n抗菌药品奥美拉唑40mg/d克拉霉素5001000mg/d兰索拉唑60mg/dn阿莫西林1000mg/d枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）480mg/d甲硝唑800mg/dn选择一个选择两种上述剂量分2次服，疗程7天消化性溃疡专业知识教育第56页 3晚近研制成功枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁(ranitidinebismuthcitrate，RBC)是一个新型制剂，RBC800mg含有雷尼替丁300mg和CBS 240mg，对Hp含有抑菌和杀菌双重活性。剂量为800mg bid，4周后有62一77去除，根除率为25如与阿莫西林500mg qid，或克拉霉素250mg qid适用，根除率可分别达89和83。而且依从性要比三联治疗好得多。消化性溃疡专业知识教育第57页 4抗Hp治疗对象 就消化性溃疡而言，抗Hp主要治疗对象是：Hp相关性胃、十二指肠溃疡；难治性或复发性胃、十二指肠溃疡；已经有出血、穿孔等并发症需要手术胃、十二指肠溃疡。消化性溃疡专业知识教育第58页(四)胃粘膜保护药应用 1硫糖铝硫糖铝 硫糖铝是硫酸化二糖和氢氧化铝复合物，在酸性胃液中，凝聚成糊状粘稠物，可附着于胃、十二指肠粘膜表面，与溃疡面附着作用尤为显著。硫糖铝抗溃疡作用机制之一是因为它覆盖于溃疡面上之后，阻止胃酸、胃蛋白酶继续侵袭溃疡面，有利于粘膜上皮细胞再生和阻止氢离子向粘膜内逆弥散，促进溃疡愈合。最近研究发觉，硫糖铝含有吸附胃液中胆盐作用，这对促进溃疡愈合有一定意义。本药宜在每次进餐前1小时服1g，连服46周为一疗程。副作用轻微且少见，如便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等。消化性溃疡专业知识教育第59页 2前列腺素前列腺素E 近年来用于治疗消化性溃疡。米索前列醇(Misoprost01)即喜克溃(Cytotec)是当前应用较广泛制剂。前列腺素含有细胞保护作用，能加强胃肠粘膜防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌抑制。3其它 用于保护胃粘膜药品还有胶态铋(德诺)、得乐、胃达喜、罗内、施维舒、麦滋林S、思密达、生长抑素、表皮生长因子等，以上药品除后二者外在临床上应用较多，有一定疗效。消化性溃疡专业知识教育第60页(五)胃肠动力药品应用 如消化性溃疡病例中，如患者有显著恶心、呕吐和腹胀，提醒有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流者，可同时给予促进胃动力药品，如甲氧氯普胺(Metoclopramide，胃复安，灭吐灵)、多潘立酮(Domperidone，吗丁啉，Motilium)等。消化性溃疡专业知识教育第61页(六)药品治疗选择 1药品选取标准 组胺H2受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡首选药品。抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药品治疗，但疗效不及H2受体拮抗剂。Misoprostol主要预防NSAIDS相关性溃疡发生。奥美拉唑可用作第一线药品，但在更多情况下，用于其它药品治疗失败顽固性溃疡。Hp阳性病例，应采取双联或三联疗法根除Hp感染。消化性溃疡专业知识教育第62页 2难治性和顽固性溃疡治疗 经正规内科治疗无显著效果，包含溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复发，或发生并发症者，称难治性溃疡；难治性溃疡；十二指肠溃疡经8周，胃溃疡12周治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡顽固性溃疡。这时，可尝试增加H2受体拮抗剂剂量，或应用奥美拉唑，后者可使90顽固性溃疡愈合。铋剂和抗生素联合治疗根除Hp感染，对一些顽固性溃疡也有一定效果。假如药品治疗失败宜考虑手术。消化性溃疡专业知识教育第63页 3NSAIDs相关性溃疡治疗 尽可能停用NSAIDs，或减量，或换用其它制剂。H2受体拮抗剂对此种溃疡疗效较差。有些人认为奥美拉唑(40mgd)有良好效果，不论是否停用NSAIDs，均可使溃疡愈合。Misoprostol单用或与H2受体拮抗剂适用，有利于溃疡愈合。4溃疡复发防治 消化性溃疡是一慢性复发性疾病，约30一50溃疡病治愈后在一年内复发，五年内复发率有高达100汇报。吸烟、胃高分泌、长久病史和以前有过并发症、使用致溃疡药品、幽门螺杆菌感染是造成溃疡复发主要危险原因，应尽可能地消除或降低上述危险原因。消化性溃疡专业知识教育第64页 5消化性溃疡维持治疗维持治疗 因为消化性溃疡治愈停药后复发率甚高，并发症发生率较高，而且自然病程长达810年，所以药品维持治疗是主要。有以下三种方案可供选择：正规维持治疗：适合用于重复复发、症状持久不缓解、合并各种危险原因或伴有并发症者。维持方法：西咪替丁西咪替丁400mg，或雷尼替丁或雷尼替丁150mg，睡前一次服用，睡前一次服用 法莫替丁法莫替丁20mg，正规长程维持疗法理想时间尚难定，多数主张最少维持12年，对于老年人、预期溃疡复发可产生严重后果者，可终生维持。消化性溃疡专业知识教育第65页 间隙全剂量治疗：在病人出现严重症状复发或内镜证实溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗，据汇报约有70以上病人可取得满意效果。这种方法简便易行，易为多数病人所接收。按需治疗：本法系在症状复发时给予短程治疗，症状消失后即停药。对有症状者，应用短程药品治疗，目标在于控制症状，让溃疡自发愈合。按需治疗即使溃疡愈合较慢，但总疗效与全程治疗并无不一样。但60岁以上，有溃疡出血或穿孔史，每年复发2次以上以及合并其它严重疾病者不宜采取。消化性溃疡专业知识教育第66页(七)并发症治疗 1大量出血 参见“消化道出血”。2急性穿孔 禁食并放置胃管抽吸胃内容物，预防腹腔继发感染。无腹膜炎发生小穿孔，可采取非手术疗法。饱食后发生穿孔，常伴有弥漫性腹膜炎，需在612小时内施行急诊手术。慢性穿孔进展较迟缓，穿孔毗邻脏器，可引发粘连和瘘管形成，必须外科手术。3幽门梗阻 功效性或器质性幽门梗阻早期，其治疗方法基本相同，包含：静脉输液，以纠正水、电解质代谢紊乱和代谢性碱中毒；放置胃管连续抽吸胃内潴留物72小时后，以解除胃潴留；消化性溃疡专业知识教育第67页 经胃灌洗术后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已靠近正常，可给流质饮食；消瘦和营养情况极差者，宜及早给予全肠外营养疗法；口服或注射组胺H2受体拮抗剂；应用促进胃动力药，禁用抗胆碱能药品如阿托品、颠茄类，因这类药品能使胃松弛和胃排空减弱而加重胃潴留。消化性溃疡专业知识教育第68页(八)外科治疗 外科治疗主要适合用于：急性溃疡穿孔；穿透性溃疡；大量或重复出血，内科治疗无效者；器质性幽门梗阻；胃溃疡癌变或癌变不能除外者；顽固性或难治性溃疡