消化科常用化疗药物毒性反应专家讲座.pptx

消化科惯用化疗药品毒性反应消化科惯用化疗药品毒性反应消化科常用化疗药物毒性反应第1页l化疗药品在杀灭肿瘤同时，对增生活跃骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器都有不一样程度损伤。l据美国统计，因化疗副反应及并发症引发死亡率为3%10%。消化科常用化疗药物毒性反应第2页lWHO(1979年)推荐化疗药品副反应分度为0级、级、级、级、级。消化科常用化疗药物毒性反应第3页一、造血系统毒性反应血液学0度度度度度血红蛋白(g/L)11095109809465794.033.92.02.91.01.92.01.51.91.01.40.50.910075995074254925出血无瘀点轻度出血严重失血出血致衰弱消化科常用化疗药物毒性反应第4页二、胃肠道毒性反应胃肠道0度度度度度胆红素10NSGOT/SGPT10N碱性磷酸酶10N口腔无红斑、疼痛红斑、溃疡、可进食溃疡，只进流食不能进食恶心、呕吐无恶心暂时性呕吐呕吐，需治疗l难控制呕吐腹泻无短暂性(2天)不能耐受，需治疗血性腹泻消化科常用化疗药物毒性反应第5页三、泌尿系统毒性反应肾、膀胱0度度度度度尿素氮10N肌酐10N蛋白尿无+，1g/100ml肾病综合征血尿无镜下血尿严重血尿严重血尿伴血块泌尿道梗阻消化科常用化疗药物毒性反应第6页四、呼吸系统0度度度度度肺无症状轻微 活动后呼吸困难休息时呼吸困难需完全卧床消化科常用化疗药物毒性反应第7页五、发烧（药品所致）0度度度度度l发烧无低于38384040l发烧伴低血压消化科常用化疗药物毒性反应第8页六、过敏0度度度度度过敏无水肿支气管痉挛，无需注射治疗支气管痉挛，需注射治疗过敏反应消化科常用化疗药物毒性反应第9页七、皮肤0度度度度度皮肤无红斑干性脱皮，水疱，瘙痒湿性脱皮、溃疡剥脱性皮炎，坏死，需手术消化科常用化疗药物毒性反应第10页八、脱发0度度度度度脱发无轻度脱发中度、斑状脱发完全脱发，可再生脱发，不能再生消化科常用化疗药物毒性反应第11页九、感染(特殊部位)0度度度度度感染(特殊部位)无轻度感染中度感染重度感染重度感染伴低血压消化科常用化疗药物毒性反应第12页十、心血管系统心脏0度度度度度节律正常窦性心动过速，休息心率100次/分单灶PVC（室早），房性心律失常多灶性PVC室性心律不齐l心功效正常无症状，但有异常心脏征象l短暂心功不足，但无需治疗l有症状，心功效不足，治疗有效l有症状，心功效不足，治疗无效心包炎无有心包积液，无症状有症状，但无需抽水心包填塞，需抽水心包填塞，需手术消化科常用化疗药物毒性反应第13页十一、神经系统神经系统0度度度度度神志清醒短暂时间嗜睡l嗜睡，时间不到清醒50l嗜睡时间多于清醒50昏迷周围神经正常感觉异常及或腱反射减退严重感觉异常及或轻度无力l不能耐受感觉异常及或显著运动障碍瘫痪便秘无轻度中度腹胀腹胀消化科常用化疗药物毒性反应第14页十二、疼痛0度度度度度疼痛无轻度中度严重难控制消化科常用化疗药物毒性反应第15页希罗达（卡培他滨）l手足综合征：手足综合征（手掌-足底感觉迟钝或化疗引发肢端红斑，中位出现时间为79天，范围从11到360天）。1度：手和/或足麻木、感觉迟钝/感觉异常、麻刺感、无痛性肿胀或红斑和/或不影响正常活动不适；2度：手和/或足疼痛性红斑和肿胀和/或影响患者日常生活不适；3度：手和/或足湿性脱屑、溃疡、水疱或严重疼痛和/或使患者不能工作或进行日常活动严重不适。消化科常用化疗药物毒性反应第16页l腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状1度腹泻：天天4次以下；2度腹泻：天天4到6次或夜间排便；3度腹泻：天天7到9次或排便失禁及吸收障碍；4度腹泻：天天10次或全程血性腹泻或需要胃肠外营养支持。消化科常用化疗药物毒性反应第17页l口腔炎l皮肤色素从容（亚洲）l骨髓抑制消化科常用化疗药物毒性反应第18页处理治疗过程中下一疗程剂量调整（%起始剂量）l1度维持原剂量维持原剂量l2度-第一次出现中止用药，直至恢复到0-1度100%-第二次出现中止用药，直至恢复到0-1度75%-第三次出现中止用药，直至恢复到0-1度50%-第四次出现永久中止治疗l3度-第一次出现中止用药，直至恢复到0-1度75%-第二次出现中止用药，直至恢复到0-1度50%-第三次出现永久中止治疗l4度-第一次出现永久中止治疗或假如医师认为继续治疗对患者最有利，则中止用药，直至恢复到0-1度后继续治疗。50%消化科常用化疗药物毒性反应第19页l预防性应用VitB610-100mg3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚热水浸泡30，绵羊油l易蒙停、呕贝l口泰、金因肽l喜疗妥外用可减轻色素从容，防止紫外线直射，防晒护肤用具l升白细胞、抗感染消化科常用化疗药物毒性反应第20页泰素（紫杉醇）l过敏反应:严重过敏反应，通常于开始输注第一个小时中出现严重症状，最常见有呼吸困难、低血压和胸痛。过敏反应轻微表现包含潮红、皮疹。（100例，皮疹发生率为4.2%,荨麻疹发生率为3.8%,低血压发生率为0.5%）中国肿瘤临床与康复,7(2):6567消化科常用化疗药物毒性反应第21页l骨髓抑制剂量相关性，75可出现白细胞降低，有22%患者可出现严重中性粒细胞降低，有14%患者出现血小板降低，22%可出现贫血癌症，21（12）：1365-1367消化科常用化疗药物毒性反应第22页l恶心、呕吐（33）l周围神经炎（48）:手足麻木和便秘l肌肉关节疼痛(40%)：手臂或腿部大关节轻微疼痛癌症，21（12）：1365-1367消化科常用化疗药物毒性反应第23页处理l全部患者在接收紫杉醇治疗之前均须预防性用药，以预防严重过敏反应发生。每一治疗周期前须预防性用药以下:地塞米松20mg紫杉醇开始输注前12小时和6小时，口服异丙嗪25-50mg紫杉醇开始输注前30分钟，静脉输注雷尼替丁50mg紫杉醇开始输注前30分钟，静脉输注消化科常用化疗药物毒性反应第24页乐沙定（奥沙利铂）l1.神经系统毒性反应：以末梢神经炎为特征周围性感觉神经病变，表现为肢体末端感觉障碍或/和感觉异常，伴或不伴有痛性痉挛（口周、上呼吸道、上消化道），通常遇冷会激发。消化科常用化疗药物毒性反应第25页 急性神经毒性反应急性神经毒性反应l发生率85%95%l与剂量相关,135mg/m2比85mg/m2更易引发l神经毒性症状出现与输液速度相关,如输液连续时间从2h增至6h可预防急性假性喉痉挛发生中国康复理论与实践，10（2）：81-83消化科常用化疗药物毒性反应第26页迟发性感觉神经毒性反应迟发性感觉神经毒性反应l剂量累积到780850mg/m2，约10%-15%患者逐步出现迟发性感觉神经毒性症状。累积剂量相当于使用乐沙定130mg/m2达6个周期或85mg/m2达9个周期，剂量相关性。l类似使用顺铂后出现神经症状,即最初表现为肢体感觉麻木和感觉异常,随即可发生感觉障碍、感觉协调障碍或出现扣钮扣、书写等精细感觉、运动协调障碍。中国康复理论与实践，10（2）：81-83消化科常用化疗药物毒性反应第27页l神经毒性发生率比顺铂低,且停药后更易于恢复。3度神经毒性可逆性研究提醒,75%患者可在治疗终止后35个月内恢复至1度以下。与顺铂类似,乐沙定引发神经毒性不累及运动神经元;与顺铂不一样是,乐沙定极少引发耳毒性。中国康复理论与实践，10（2）：81-83消化科常用化疗药物毒性反应第28页乐沙定神经毒性分级标准分级临床表现一级l能在下一化疗周期前完全缓解感觉迟钝或感觉异常二级l化疗期间连续存在感觉迟钝或感觉异常三级l两治疗周期间存在感觉迟钝或感觉异常引发功效障碍中国康复理论与实践，10（2）：81-83消化科常用化疗药物毒性反应第29页l2.消化系统：恶心、呕吐、腹泻，较5-氟脲嘧啶单药为轻,与5-氟脲嘧啶联适用药后,两药胃肠道毒副作用没有相加,仅是略有增多而已。l3.造血系统：较弱血液毒性，主要为中性粒细胞降低，单药中性粒细胞降低发生率仅为5%,联合化疗发生率则较高,而且在使用5-氟脲嘧啶/四氢叶酸钙方案时尤其显著，该方案可有41.7%患者出现3-4级粒细胞降低,而对照组则只有5.3%。中国康复理论与实践，10（2）：81-83消化科常用化疗药物毒性反应第30页乐沙定神经毒性处理l补充钙剂和镁剂可促进细胞钠通道关闭,减轻乐沙定刺激效应。一项在晚期结肠癌患者中预防性使用葡萄糖酸钙和硫酸镁治疗研究(其抗肿瘤方案包含5-Fu/CF和乐沙定)显示,加用钙、镁患者有27%出现神经毒性症状,而对照组(未加用钙、镁)达75%,而且前者接收治疗时间相对更长。l卡马西平是一个钠通道拮抗剂,对各种神经损伤有治疗作用，可试用。消化科常用化疗药物毒性反应第31页顺铂l1.胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐，急性呕吐普通发生于给药后12小时，可连续一周左右。消化科常用化疗药物毒性反应第32页l2.肾毒性：普通剂量每日超出90mg/m2即为肾毒性危险原因。主要为肾小管损伤。急性损害普通见于用药后1015天，血BUN、Cr增高，肌酐去除率降低，多为可逆性，重复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。当前除水化外尚无有效预防本品所致肾毒性伎俩；消化科常用化疗药物毒性反应第33页l3、神经毒性：神经损害如听神经损害所致耳鸣、听力下降较常见。末梢神经毒性与累积剂量增加相关，表现为不一样程度手、脚套样感觉减弱或丧失，有时出现肢端麻痹、躯干肌力下降等，普通难以恢复。消化科常用化疗药物毒性反应第34页l4、骨髓抑制：骨髓抑制（白细胞和/或血小板下降）普通较轻，发生率与每疗程剂量相关，若100mg/m2，发生率约1020，若剂量120mg/m2，约40，但亦与联合化疗中其它抗癌药骨髓毒性重合相关。消化科常用化疗药物毒性反应第35页5-Fu（5-氟脲嘧啶）l1.胃肠道反应食欲减退、恶心、呕吐，普通剂量多不严重。偶见口腔黏膜炎或溃疡，腹部不适或腹泻。l2.骨髓抑制周围血白细胞降低常见（大多在疗程开始后23周内达最低点，约在34周后恢复正常），血小板降低罕见。l3.心脏毒性心率加紧,ST段抬高,心酶谱升高，可能为冠状动脉痉挛造成心肌缺血缺氧,心肌受损。l4.长久应用可造成神经系统毒性四肢末端麻木、无力，VitB6治疗陕西肿瘤医学，9（2）：124-125消化科常用化疗药物毒性反应第36页表阿霉素（表柔比星）l骨髓抑制:正常剂量治疗方案下白细胞降低通常是暂时，于用药后第1014天下降至最低值，到第21天时恢复正常。l心脏毒性：消化科常用化疗药物毒性反应第37页u比阿霉素小，表阿霉素和阿霉素引发相同程度心功效减退蓄积剂量之比为2:1，蓄积剂量超出1g/m2时才出现充血性心力衰竭。治疗期间应严密监测心功效，如测量射血分数，以降低发生心力衰竭危险（这种心力衰竭甚至能够在终止治疗几周后发生，并可能对对应药品治疗无效）。u表阿霉素所引发心肌病，在心电图上表现为QRS波群连续性低电压，收缩间期延长超出正常范围,以及射血分数减低。u对当前或既往接收纵隔、心包区合并放疗病人，表阿霉素心脏毒性潜在危险可能增加。u在每个疗程前后都应进行心电图检验，心电图改变诸如T波低平或倒置、ST段压低或一过性可逆心律失常均无需作为停药指征。消化科常用化疗药物毒性反应第38页足叶乙甙（依靠泊苷）l1.可逆性骨髓抑制，包含白细胞及血小板降低，多发生在用药后7-14d，20d左右后恢复正常。l2.食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎等消化道反应，脱发亦常见。消化科常用化疗药物毒性反应第39页丝裂霉素 l1.骨髓抑制是最严重毒性，可致白细胞及血小板降低，白细胞降低常发生于用药后2842d，普通在4256d恢复。l2.恶心、呕吐发生于给药后12h，呕吐在34h内停顿，而恶心可连续23d。l3.对局部组织有较强刺激性，若药液漏出血管外，可引发局部疼痛、坏死和溃疡。l4.少见副作用有间质性肺炎、不可逆肾功效衰竭等。l5.心脏：本品与阿霉素同时应用可增加心脏毒性，提议阿霉素总量限制在按体表面积450mg/m2以下。消化科常用化疗药物毒性反应第40页开普拓（伊立替康）l1.迟发性腹泻：单药出现迟发性腹泻中位时间为第5天，每七天方案出现迟发性腹泻中位时间为第11天，迟发性腹泻普通只会连续几天，无蓄积性，仅有2%患者因为迟发性腹泻而停顿治疗。消化科常用化疗药物毒性反应第41页l2.中性粒细胞降低症 通常在注射开普拓后8天到达高峰，无蓄积性，可逆性，并发症少消化科常用化疗药物毒性反应第42页l二者都是短暂，经常同时发生，开普拓毒性反应总结为三“可”一“无”:可预测、可控制、可逆转，无蓄积消化科常用化疗药物毒性反应第43页中性粒细胞降低症处理中性粒细胞降低症处理l降低用药剂量l推荐使用G-CSF（集落刺激因子）l如并发腹泻需口服广谱抗生素l合并发烧需住院治疗并静脉给予广谱抗生素l使用开普拓治疗期推荐每七天进行全血细胞计数l中性粒细胞恢复到1,500个/mm3以前不能再使用开普拓消化科常用化疗药物毒性反应第44页迟发性腹泻处理方法迟发性腹泻处理方法l应用大剂量洛哌丁胺(易蒙停)进行治疗：首次剂量4 mg，以后每2小时一次，一次2 mg，维持12小时，最多48小时，夜间每4小时服4mgl抗生素+补液治疗 消化科常用化疗药物毒性反应第45页其它副作用与处理其它副作用与处理l急性胆碱能综合征开普拓注射24小时之内可能引发短暂急性胆碱能综合征，包含：早期出现腹泻、出汗、腹痛、潮红、流涕、流泪。l处理：需用硫酸阿托品皮下注射0.25mg治疗和预防。l其它副作用：恶心呕吐、虚弱、脱发、厌食、粘膜炎。l处理：每次注射开普拓前推荐进行止吐治疗。消化科常用化疗药物毒性反应第46页健择（吉西他滨）l骨髓抑制作用（30）多为中性粒细胞、血小板降低l恶心、呕吐、便秘、腹泻（25）l皮疹并伴瘙痒，脱皮、水泡（23）l流感样症状（18）发烧、头痛、背痛、寒战、肌痛、乏力，水杨酸类药品可减轻症状消化科常用化疗药物毒性反应第47页美国临床肿瘤学会（ASCO，）肿瘤患者止吐药应用指南肿瘤患者止吐药应用指南l临床医生应依据患者呕吐风险分级及其它特征应用对应止吐药品消化科常用化疗药物毒性反应第48页l一、急性呕吐（治疗24小时内发生呕吐）l1.抗肿瘤药品致吐风险分级l致吐风险l（不用止吐药时呕吐发生危险）l药品高（90）顺铂中（3090）奥沙利铂，卡铂，阿霉素，表阿霉素，伊立替康低（1030）紫杉醇，丝裂霉素，吉西他滨，氟脲嘧啶，西妥昔单抗，曲妥珠单抗极低（90%）5-HT3受体拮抗剂：d1地塞米松：d1-3阿瑞吡坦：d1-3中（30%-90%）5-HT3受体拮抗剂：d1地塞米松：d1（阿瑞吡坦：d1-3）*低（10%-30%）地塞米松：d1极低（10%）按需用药预防由不一样致吐风险药品所致呕吐用药方案*仅用于接收蒽环类药品患者消化科常用化疗药物毒性反应第52页l止吐药品化疗前单次用药剂量l天天单次用药剂量5-HT3格拉司琼昂丹司琼口服：2mg静脉：1mg或0.01mg/kg口服：24mg静脉：8mg或0.15mg/kg地塞米松口服:12mg（与阿瑞吡坦联用）口服：20mg口服：8mg，d2,3阿瑞吡坦口服：125mg口服：80mg，d2,3预防由高致吐风险抗肿瘤药品所致呕吐用药方案消化科常用化疗药物毒性反应第53页l止吐药品化疗前单次用药剂量l天天单次用药剂量5-HT3格拉司琼昂丹司琼口服：2mg静脉：1mg或0.01mg/kg口服：16mg（8mg每日两次）静脉：8mg或0.15mg/kg地塞米松静脉：8mg口服:12mg（与阿瑞吡坦联用）口服：8mg，d2,3阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg，d2,3预防由中致吐风险抗肿瘤药品所致呕吐用药方案*仅用于接收蒽环类药品患者消化科常用化疗药物毒性反应第54页l5.用药提议联适用药：依据最高致吐风险级别化疗药給予止吐药。多日连续化疗：按照化疗药致吐风险级别天天给予对应止吐药。消化科常用化疗药物毒性反应第55页l二.迟发性呕吐（化疗24小时后发生呕吐）1.造成迟发性呕吐化疗药顺铂及其它2.预防迟发性呕吐药品地塞米松地塞米松24天，不会影响肾上腺及电解质，可作为预防顺铂迟发性呕吐药品阿瑞吡坦阿瑞吡坦 能有效预防顺铂迟发性呕吐甲氧氯普胺和甲氧氯普胺和5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 口服甲氧氯普胺和地塞米松联合应用有效，而5-HT3受体拮抗剂疗效存在争议。消化科常用化疗药物毒性反应第56页l3.迟发性呕吐预防提议高致吐风险药高致吐风险药：推荐地塞米松和阿瑞吡坦联适用药中致吐风险药中致吐风险药：蒽环类药品，推荐单用阿瑞吡坦；其它药品，推荐单独应用地塞米松或5-HT3受体拮抗剂低和极低致吐风险药低和极低致吐风险药：不推荐常规应用止吐药预防迟发性呕吐消化科常用化疗药物毒性反应第57页l三.给予推荐预防治疗后仍出现恶心和呕吐对危险、止吐药、化疗药、肿瘤、合并症和其它药品原因等进行详细评定；确定已给予了最正确止吐治疗方案；考虑在治疗方案中加入劳拉西泮（罗拉，苯二氮卓类，抗焦虑和镇静催眠）或阿普唑伦（佳静安定，苯二氮卓类）；考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替换5-HT3受体拮抗剂，或方案中加入多巴胺受体拮抗剂。消化科常用化疗药物毒性反应第58页