消化性溃疡病诊断与治疗规范.pptx

中华消化杂志编委会中华消化杂志编委会 消化性溃疡病消化性溃疡病 诊疗与治疗规范诊疗与治疗规范消化性溃疡病诊断与治疗规范1/31定义与流行病学病因与发病机制诊疗治疗复发及预防消化性溃疡病诊断与治疗规范2/31 消化性溃疡病消化性溃疡病指在各种致病因子作用下，粘指在各种致病因子作用下，粘膜发生炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，膜发生炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌相关消化道黏膜，其中以胃、常发生于胃酸分泌相关消化道黏膜，其中以胃、十二指肠为最常见。十二指肠为最常见。消化性溃疡病消化性溃疡病 定义定义消化性溃疡病诊断与治疗规范3/31 近年来消化性溃疡病病发病即使有下降近年来消化性溃疡病病发病即使有下降趋势，但当前依然是最常见消化系疾病之一。趋势，但当前依然是最常见消化系疾病之一。普通认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡病。但在不一样国家、不一样地域，其发病率有较大差异。本病可见于任何年纪，以2050岁居多，男性多于女性，其百分比为25:1。临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，二者之比约为3:1。消化性溃疡病消化性溃疡病 流行病学流行病学消化性溃疡病诊断与治疗规范4/31 消化性溃疡病发病机制主要与胃十二指肠粘消化性溃疡病发病机制主要与胃十二指肠粘膜损害原因和粘膜本身防御膜损害原因和粘膜本身防御修复原因之间失平修复原因之间失平衡相关。其中，衡相关。其中，H.pyloriH.pylori感染、感染、NSAIDNSAID和阿司匹林和阿司匹林广泛应用是引发消化性溃疡病最常见病因。广泛应用是引发消化性溃疡病最常见病因。消化性溃疡病消化性溃疡病 病因与发病机制病因与发病机制消化性溃疡病诊断与治疗规范5/31胃酸在消化性溃疡病发病中起主要作用。胃酸在消化性溃疡病发病中起主要作用。n“无酸，无溃疡”观点、抑酸剂对消化性溃疡病良好效果，提醒胃酸在消化性溃疡病发病中关键作用。n胃酸对消化道黏膜损害作用普通只有在正常粘膜防御和修复功效遭受破坏时才发生。n非H.pylori、非NSAID-消化性溃疡病与胃酸分泌关系尚待更多研究进行论证。消化性溃疡病消化性溃疡病 病因与发病机制病因与发病机制消化性溃疡病诊断与治疗规范6/31 H.pylori H.pylori感染为消化性溃疡病最主要发病原感染为消化性溃疡病最主要发病原因和复发原因之一。因和复发原因之一。n 它致病能力取决于引发组织损伤细菌毒力、宿主遗传易感性和环境原因。消化性溃疡病消化性溃疡病 病因与发病机制病因与发病机制消化性溃疡病诊断与治疗规范7/31 NSAID NSAID和阿司匹林是消化性溃疡病主要病因之和阿司匹林是消化性溃疡病主要病因之一，而且在上消化道出血中起主要作用。一，而且在上消化道出血中起主要作用。n服用NSAID和阿司匹林人群中15%30%可患消化性溃疡病。nNSAID和阿司匹林使溃疡并发症危险性增加46倍，而老年人中消化性溃疡及并发症发生率和死亡率约25%与NSAID和阿司匹林相关。消化性溃疡病消化性溃疡病 病因与发病机制病因与发病机制消化性溃疡病诊断与治疗规范8/31 其它药品，如糖皮质激素药品、抗肿瘤药品和抗其它药品，如糖皮质激素药品、抗肿瘤药品和抗凝药广泛使用也可诱发消化性溃疡病，亦是上消化道凝药广泛使用也可诱发消化性溃疡病，亦是上消化道出血不可忽略原因之一。尤其应重视当前已广泛使用出血不可忽略原因之一。尤其应重视当前已广泛使用抗血小板药品能增加消化道出血风险，如噻吩吡啶类抗血小板药品能增加消化道出血风险，如噻吩吡啶类药品氯吡格雷等。药品氯吡格雷等。吸烟、饮食原因、遗传、胃十二指肠运动异常、吸烟、饮食原因、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理原因等在消化性溃疡病发生中也起一定作应激与心理原因等在消化性溃疡病发生中也起一定作用。用。消化性溃疡病消化性溃疡病 病因与发病机制病因与发病机制消化性溃疡病诊断与治疗规范9/31 中上腹痛，反酸是消化性溃疡病经典症状，中上腹痛，反酸是消化性溃疡病经典症状，腹痛与餐后关系认为是判别胃与十二指肠溃疡主腹痛与餐后关系认为是判别胃与十二指肠溃疡主要临床依据。要临床依据。因为NSAID和阿司匹林有较强镇痛作用，临床上NSAID-溃疡以无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状，或表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。消化性溃疡病消化性溃疡病 诊疗诊疗消化性溃疡病诊断与治疗规范10/31 胃镜检验是诊疗消化性溃疡病最主要方法。胃镜检验是诊疗消化性溃疡病最主要方法。对消化性溃疡病提议常规做尿素酶试验、组对消化性溃疡病提议常规做尿素酶试验、组织学检测或核素标识织学检测或核素标识13 13 C C 14 14 C C呼气等试验，以明确呼气等试验，以明确是否存在是否存在H.pyloriH.pylori感染。感染。细菌培养可用于药品敏感试验和细菌学研究。细菌培养可用于药品敏感试验和细菌学研究。血清抗体检测只应用于人群普查，不能反应是否血清抗体检测只应用于人群普查，不能反应是否现症感染和治疗后复查是否根除。国际共识认为现症感染和治疗后复查是否根除。国际共识认为粪便抗原检测方法准确性与呼气试验相同。粪便抗原检测方法准确性与呼气试验相同。消化性溃疡病消化性溃疡病 诊疗诊疗消化性溃疡病诊断与治疗规范11/31 消化性溃疡病主要并发症为上消化道出血、消化性溃疡病主要并发症为上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变，当前穿孔和幽门梗阻已穿孔、幽门梗阻和癌变，当前穿孔和幽门梗阻已降低，此可能与临床上根除降低，此可能与临床上根除H.pyloriH.pylori和应用和应用PPIPPI治治疗相关。十二指肠溃疡发生癌变风险很小，而慢疗相关。十二指肠溃疡发生癌变风险很小，而慢性胃溃疡恶变观点还有争议。性胃溃疡恶变观点还有争议。消化性溃疡病消化性溃疡病 诊疗诊疗消化性溃疡病诊断与治疗规范12/31 消化性溃疡病还需与胃癌、结核、消化性溃疡病还需与胃癌、结核、CD CD、淋、淋巴瘤、巨细胞病毒感染所继发上消化道溃疡相巴瘤、巨细胞病毒感染所继发上消化道溃疡相判别。判别。消化性溃疡病消化性溃疡病 诊疗诊疗消化性溃疡病诊断与治疗规范13/31 消化性溃疡病是自愈性疾病，在针对可能病消化性溃疡病是自愈性疾病，在针对可能病因治疗同时，要注意饮食、休息等普通治疗。因治疗同时，要注意饮食、休息等普通治疗。消化性溃疡病消化性溃疡病 普通治疗普通治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范14/31 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡最主要办法。疡最主要办法。PPIPPI是首选药品。是首选药品。n治疗通常采取标准剂量PPI，每日一次，早餐前半小时服药。n治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为6-8周，通常内镜下溃疡愈合率均在90%以上。消化性溃疡病消化性溃疡病 抑酸治疗抑酸治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范15/31 PPI PPI治疗胃泌素瘤或治疗胃泌素瘤或G G细胞增生等致胃泌素分细胞增生等致胃泌素分泌增多而引发消化性溃疡病效果优于泌增多而引发消化性溃疡病效果优于H2H2受体拮抗受体拮抗剂。剂。对胃泌素瘤治疗，通常应用两倍标准剂量PPI，分为每日2次用药。消化性溃疡病消化性溃疡病 抑酸治疗抑酸治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范16/31 其它抑酸药与抗酸药亦有利于缓解消化性溃其它抑酸药与抗酸药亦有利于缓解消化性溃疡病腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。疡病腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。nH2受体拮抗剂常规采取标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡需要8周，用于治疗胃溃疡时应该更长。nH2受体拮抗剂在非酸溃疡中应与胃黏膜保护药联用。n抗酸药含有中和胃酸作用，在用于治疗消化道溃疡病时提议与抑酸药联合应用。消化性溃疡病消化性溃疡病 抑酸治疗抑酸治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范17/31 根除根除H.pyloriH.pylori应成为消化性溃疡病基本治疗，应成为消化性溃疡病基本治疗，它是溃疡愈合及预防复发有效防治办法。它是溃疡愈合及预防复发有效防治办法。消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗H.PyloriH.Pylori治疗治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范18/31HP根除治疗方案改变。n 我国HP感染率总体上仍很高，成人到达40-60%，推荐根除HP6种药品中，甲硝唑耐药率已到达60-70%，克拉霉素到达20-30%，左氧氟沙星到达30-38%。所以标准三联疗法（PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素）及（PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。共识推荐铋剂+PPI+2种抗菌药品组成四联疗法。消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗H.PyloriH.Pylori治疗治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范19/31其中抗生素组成方案：羟氨苄青霉素+克拉霉素；羟氨苄青霉素+左氧氟沙星；羟氨苄青霉素+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素过敏者推荐抗菌药品组成方案为：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑。消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗H.PyloriH.Pylori治疗治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范20/31疗程为10d或14d，放弃7d方案，不再细分一线和二线方案，可选择其中1种方案作为首次治疗，如首次治疗失败，可在剩下方案中选择1种方案进行补救治疗。补救治疗提议间隔2-3个月。上述四联方案中2中方案治疗，疗程均为10d或14d。两次正规治疗方案失败时，如需第3次治疗，应先评定根除治疗风险-获益比。另外，抑酸剂在根除方案中起主要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小PPI，可提升根除率。消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗H.PyloriH.Pylori治疗治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范21/31序贯疗法与伴同疗法新认识。序贯疗法与伴同疗法新认识。序贯疗法与标准三联疗法相比在我国现有多中心随机对照研究中并未显示出优势。国外推荐伴同疗法需同时服用3种抗生素，不但有可能增加抗菌药品不良反应，还使治疗失败后抗菌药品选择余地减小。所以，除非没有铋剂，或有铋剂使用禁忌时考虑序贯疗法或伴同疗法。详细方法以下：序贯疗法：前5天，PPI+羟氨苄青霉素 后5天，PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天 伴同疗法：同时服用PPI和3种抗生素（如PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗H.PyloriH.Pylori治疗治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范22/31 联合应用黏膜保护剂可提升消化性溃疡病愈联合应用黏膜保护剂可提升消化性溃疡病愈合质量，有利于降低复发。合质量，有利于降低复发。中医药治疗消化性溃疡病也是一个有效方法。中医药治疗消化性溃疡病也是一个有效方法。消化性溃疡病消化性溃疡病 其它药品治疗其它药品治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范23/31 消化性溃疡病合并活动性出血首选治疗方法消化性溃疡病合并活动性出血首选治疗方法是内镜下止血，同时使用大剂量是内镜下止血，同时使用大剂量PPIPPI可有效预防再可有效预防再出血，降低外科手术率与死亡率。出血，降低外科手术率与死亡率。无条件行胃镜检验或胃镜治疗失败时，也能无条件行胃镜检验或胃镜治疗失败时，也能够考虑放射介入治疗或外科手术治疗。够考虑放射介入治疗或外科手术治疗。消化性溃疡病消化性溃疡病 并发出血治疗并发出血治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范24/31 PPI PPI是治疗是治疗NSAID-NSAID-溃疡首选药品。溃疡首选药品。胃黏膜保护剂可增加胃黏膜保护剂可增加PGPG合成、去除并抑制自合成、去除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAID-NSAID-溃疡有溃疡有一定治疗作用。一定治疗作用。NSAID-NSAID-溃疡并发症预防可依据不一样风险程溃疡并发症预防可依据不一样风险程度采取不一样方案。度采取不一样方案。消化性溃疡病消化性溃疡病 NSAIDNSAID溃疡防治溃疡防治消化性溃疡病诊断与治疗规范25/31消化性溃疡病消化性溃疡病 NSAIDNSAID溃疡防治溃疡防治消化性溃疡病诊断与治疗规范26/31 H.pylori H.pylori感染、长久服用感染、长久服用NSAIDNSAID和阿司匹林是和阿司匹林是造成消化性溃疡病复发主要原因，其它原因还有造成消化性溃疡病复发主要原因，其它原因还有吸烟、饮酒等不良生活习惯。吸烟、饮酒等不良生活习惯。消化性溃疡病消化性溃疡病 复发及预防复发及预防消化性溃疡病诊断与治疗规范27/31 对复发性溃疡治疗，应首先分析其原因，作对复发性溃疡治疗，应首先分析其原因，作出对应处理。出对应处理。H.pylori感染是造成溃疡复发主要原因，这其中包含未进行H.pylori根除治疗和根除治疗后H.pylori再次转为阳性者，后者包含再燃（recrudescence）和再感染（reinfection）两种可能，近年来多个研究表明再燃可能是H.pylori感染复发主要原因，应再次进行根除治疗。消化性溃疡病消化性溃疡病 复发及预防复发及预防消化性溃疡病诊断与治疗规范28/31 对非对非H.pyloriH.pylori感染、感染、H.pylori H.pylori根除失败，及根除失败，及其它不明原因复发性消化性溃疡预防，提议应用其它不明原因复发性消化性溃疡预防，提议应用PPIPPI或或H2H2受体拮抗剂进行维持治疗。受体拮抗剂进行维持治疗。消化性溃疡病消化性溃疡病 复发及预防复发及预防消化性溃疡病诊断与治疗规范29/31 长久服用长久服用NSAIDNSAID和阿司匹林是造成消化性溃疡和阿司匹林是造成消化性溃疡病复发另一主要原因，如因原发病需要不能停药病复发另一主要原因，如因原发病需要不能停药者可更换为者可更换为COX-2COX-2抑制剂，并同时服用抑制剂，并同时服用PPIPPI。对不能停用NSAID和阿司匹林药品者，长久使用PPI预防溃疡复发效果显著优于H2受体拮抗剂。选择性COX-2抑制剂可防止NSAID和阿司匹林对环氧化酶非选择性抑制，降低消化道黏膜损伤发生。消化性溃疡病消化性溃疡病 复发及预防复发及预防消化性溃疡病诊断与治疗规范30/31 谢谢！消化性溃疡病诊断与治疗规范31/31