清创缝合的原则和方法专家讲座.pptx

清创缝合标准及方法清创缝合的原则和方法第1页清创缝合术，清创术清创缝合术，清创术清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、去除血块和异物、切除失去生机组织、缝合伤口，使之尽可能降低污染，甚至变成清洁伤口，到达一期愈合，有利受伤部位功效和形态恢复。清创缝合的原则和方法第2页开放性伤口分类清洁切口，用“”表示，指无菌切口。可能污染切口，用“”表示，指手术时可能带有污染切口。e.g胃大部手术，胆囊手术。污染切口，用“”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区切口。e.g穿孔阑尾切除术，肠梗阻肠坏死手术。清创缝合的原则和方法第3页愈合等级甲级，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应。乙级，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，但未化脓。丙级，用“丙”表示，指切口化脓，需切开引流等处理。清创缝合的原则和方法第4页清创时间严格地讲，清洁伤口是极少；意外创伤伤口难免有程度不一样污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。清创缝合的原则和方法第5页重视清创术是一个外科基本手术操作。伤口早期处理好坏，对伤口愈合、受伤部位组织功效和形态恢复起决定性作用，应给予重视。清创缝合的原则和方法第6页适应证 各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1.伤后68h以内者。2.伤口污染较轻，不超出伤后12h者。3.头面部伤口，普通在伤后2448h以内，争取清创后一期缝合。清创缝合的原则和方法第7页术前准备 1.1.清创前须对伤员进行全方面进行，如有清创前须对伤员进行全方面进行，如有休休克克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.2.如颅脑、胸、腹部有如颅脑、胸、腹部有严重损伤严重损伤，应先予处，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折骨折，摄，摄X X线片帮助诊疗。线片帮助诊疗。3.3.应用止痛和术前镇痛药品。应用止痛和术前镇痛药品。4.4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前生素，在术前1 1小时，如手术小时，如手术时间时间4h4h术中追加，术中追加，术毕分别用一定量抗生素。术毕分别用一定量抗生素。清创缝合的原则和方法第8页术前准备 5.5.注射注射破伤风抗毒素破伤风抗毒素：轻者用：轻者用1500U1500U，重者用，重者用3000U.3000U.6.6.了解、熟悉病人病情。与病人或家眷谈话，做好了解、熟悉病人病情。与病人或家眷谈话，做好各各种解释工作，如行一期缝合标准。若一期缝合发生感染可种解释工作，如行一期缝合标准。若一期缝合发生感染可能性和局部表现，若不缝合下一步处理方法，解释伤合功能性和局部表现，若不缝合下一步处理方法，解释伤合功效、美容影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知效、美容影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。情同意书。7.7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%3%双氧水、碘伏及双氧水、碘伏及l l：50005000新洁尔灭溶液、无菌注射器、新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。8.8.戴帽子、口罩、手套。戴帽子、口罩、手套。清创缝合的原则和方法第9页麻醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅伤口可使用局麻；较大复杂严重则可选取全麻。清创缝合的原则和方法第10页手术步骤 1.清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成）。清创缝合的原则和方法第11页手术步骤 2.手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围皮肤，继以无菌盐水冲洗，普通重复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗屡次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。清创缝合的原则和方法第12页手术步骤 3.清洗、检验伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖清洗、检验伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以伤口无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布海绵钳轻轻擦拭伤口内组织，用夹持小纱布海绵钳轻轻擦拭伤口内组织，用3%3%过过氧化氢溶液冲洗，待创面展现泡沫氧化氢溶液冲洗，待创面展现泡沫后，再用无菌后，再用无菌生理盐水冲洗洁净。擦干伤口内冲洗液及伤口周生理盐水冲洗洁净。擦干伤口内冲洗液及伤口周围皮肤，检验伤口内有没有血凝块及异物，并检围皮肤，检验伤口内有没有血凝块及异物，并检验伤口深度，有没有合并神经、血管、筋腱与骨验伤口深度，有没有合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大出血点，应给予骼损伤，在此过程中若遇有较大出血点，应给予止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并统计上血带统计上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。清创缝合的原则和方法第13页手术步骤 4.皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以以0.75%0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。清创缝合的原则和方法第14页手术步骤 5.清理伤口清理伤口 术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪去除伤口周围不整齐皮肤边缘手术剪去除伤口周围不整齐皮肤边缘l l一一2mm2mm，失去活力，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色皮肤应给予去除。若切口过小，呈灰白色或不出血呈紫色皮肤应给予去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。普通从伤口两端沿纵轴延长（有时应扩大切口充分暴露。普通从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功效和外观选择延长切口方向），深筋膜也应该做对须据功效和外观选择延长切口方向），深筋膜也应该做对应切开，彻底止血，小渗血可压追止血，较大出血给予结应切开，彻底止血，小渗血可压追止血，较大出血给予结扎，尽可能取净伤口内异物，剪除伤口内失去活力组织，扎，尽可能取净伤口内异物，剪除伤口内失去活力组织，由浅人深仔细去除，但不应将不该切除组织一并切除。对由浅人深仔细去除，但不应将不该切除组织一并切除。对于手、面部及关节附近伤口更应尤其注意。脂肪组织易发于手、面部及关节附近伤口更应尤其注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力筋膜会影响伤口愈合，生坏死、液化而至感染，失去活力筋膜会影响伤口愈合，均应尽可能给予切除。均应尽可能给予切除。清创缝合的原则和方法第15页手术步骤 6.去除坏死和失去活力肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染显著与骨膜分离小碎骨片能够去除，较大游离骨片或与软组织相连小骨片，给予保留，放回原位，以恢复解剖形态及功效，关节囊内小游离骨片必须彻底去除，并将关节囊缝合。清创缝合的原则和方法第16页手术步骤 7血管伤处理不影响伤口血液循环断裂血管，可给血管伤处理不影响伤口血液循环断裂血管，可给予结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静予结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤血管近、远端剥离清楚，脉吻合或修补。将损伤血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝正当缝合前壁，翻转血将两缝线牵紧，用连续缝正当缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检验吻合管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检验吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。复血运。清创缝合的原则和方法第17页手术步骤 8.缝合伤口遵照清创缝合标准完成符合缝合要求伤缝合伤口遵照清创缝合标准完成符合缝合要求伤口，经上述步骤处理伤口则为清洁伤口，口，经上述步骤处理伤口则为清洁伤口，再用无再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部解剖层次进行缝合。防止遗留无效腔，预防形成解剖层次进行缝合。防止遗留无效腔，预防形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝正当缝合皮下组织后，采取用间断缝正当缝合皮下组织后，采取70%70%乙醇消乙醇消毒伤口周围毒伤口周围皮肤，间断缝正当缝合皮肤。对齐皮皮肤，间断缝正当缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用缘，挤出皮下积血，再次用70%70%乙醇消毒皮肤，乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。清创缝合的原则和方法第18页手术步骤 9.伤口表浅，止血良好，缝合后没有没有效腔时，普通无须放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。清创缝合的原则和方法第19页缝线拆除时间普通：头面颈，术后45d，下腹、会阴6 7d，胸、上腹部、背部、臀部7 9d，四肢10 12d（近关节处可适当延长），减张缝线14d。青少年病人可适当缩短，年老、营养不良病人可延迟，有时（如切口较长）可先间隔拆线，1 2d后再拆余下线。清创缝合的原则和方法第20页图1 伤口 清创缝合的原则和方法第21页刷洗皮肤 图2 刷洗皮肤 清创缝合的原则和方法第22页 冷开水冲洗皮肤 清创缝合的原则和方法第23页 生理盐水冲洗伤口 清创缝合的原则和方法第24页 切除伤口皮缘 清创缝合的原则和方法第25页 切除失去活力筋膜 清创缝合的原则和方法第26页 止血后缝合、引流 清创缝合的原则和方法第27页术中注意事项 1.1.伤口清洗是清创术主要步骤，必须重复用伤口清洗是清创术主要步骤，必须重复用大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创，务必使伤口清洁后再作清创术。选取局麻者，术。选取局麻者，只能在清洗伤口后麻醉只能在清洗伤口后麻醉只能在清洗伤口后麻醉只能在清洗伤口后麻醉。2.2.清创时既要彻底切除已失去活力组织，又清创时既要彻底切除已失去活力组织，又要尽可能爱护和保留存活组织，这么才能防止伤要尽可能爱护和保留存活组织，这么才能防止伤口感染，促进愈合，保留功效口感染，促进愈合，保留功效。3.3.组织缝合必须防止张力太大，以免造成缺组织缝合必须防止张力太大，以免造成缺血或坏死。血或坏死。清创缝合的原则和方法第28页术后处理 1.1.依据全身情况输液或输血。重症者需入依据全身情况输液或输血。重症者需入ICUICU监护。监护。2.2.合理应用抗生素，预防伤口感染，促使炎症消退。合理应用抗生素，预防伤口感染，促使炎症消退。3.3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。肉注射气性坏疽抗毒血清。4.4.抬高伤肢，促使血液回流。抬高伤肢，促使血液回流。5.5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否适当、伤口有没注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否适当、伤口有没有出血等。严防骨间膜室综合症。有出血等。严防骨间膜室综合症。6.6.伤口引流条，普通应依据引流物情况，在术后伤口引流条，普通应依据引流物情况，在术后24244848小时内拔除。小时内拔除。7.7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检验原因，伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检验原因，进行处理。进行处理。清创缝合的原则和方法第29页