病毒性心肌炎宣讲专家讲座.pptx

病毒病毒性心肌炎Viral myocarditis病毒性心肌炎宣讲第1页定义定义 病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致，以心肌炎性病变为主要表现疾病，有可伴有心包或心内膜炎症改变。本病临床表现轻重不一，预后大多良好，但少数可发生心力衰竭(heart failure)、心源性休克(cardiogenic shock)、甚至猝死(sudden death)。病毒性心肌炎宣讲第2页病因及发病机制病因及发病机制Coxsackie virus(CVB3)ECHO virus,Poliovirus,Adenovirus,Influenza virus 变态反应变态反应 血液循环直接血液循环直接 本身免疫反应本身免疫反应 （潜伏期后）（潜伏期后）（鼻、咽、粪便中（鼻、咽、粪便中V）（抗心肌抗体）（抗心肌抗体）侵犯心肌细胞产生病理改变侵犯心肌细胞产生病理改变病毒性心肌炎宣讲第3页症状心肌受累症状：心前区不适胸闷心悸头晕及乏力腹痛前驱症状：发烧周身不适咽痛肌痛腹泻及皮疹1.2.3新生儿 高热 反应低下病毒性心肌炎宣讲第4页临床表现轻者无症状轻者无症状暴暴发发型型可可在在数数小小时时或或数数天天猝猝死死（早早期期ECGECG类类似似心心肌肌梗梗塞塞，且且改改变变快快，可可出出现现严严重重心心律律失失常）。常）。暴暴发发型型VMCVMC，都都有有上上感感史史，以以精精神神萎萎糜糜，显显著著乏乏力力，面面色色极极度度苍苍白白，多多汗汗为为主主症症，极极短短时时间间发发生生阿阿-斯斯综综合合征征、心心源源性性休休克克及及心心功功效效不不全全。重重复复惊惊厥厥为为首首要要表表现现，临临床误为癫痫。床误为癫痫。病毒性心肌炎宣讲第5页体征n n心动过速、心动过缓、心律不齐n n心尖区第一心音低钝，可有奔马律，无显无显著器质性杂音著器质性杂音。n n合并心包炎时：心界扩大（球形），心包摩擦音。n n危重时：脉搏微弱，血压下降，两肺出现罗音和肝脾肿大，提醒循环衰竭。病毒性心肌炎宣讲第6页分型 症状体征ECG改变循环衰竭病程预后轻型中型重型数周数月1年多年数小时数日死亡或猝死良好可差病毒性心肌炎宣讲第7页病毒性心肌炎临床分型病毒性心肌炎临床分型轻轻型型：多多数数有有心心脏脏自自觉觉症症状状如如心心悸悸、胸胸闷闷、心心前前区区不不适适等等。体体检检心心音音低低钝钝。多多数数心心电电图图无无显显著著改改变变或或呈呈一一过过性性异异常常。心心脏脏大大小小正正常常，无心力衰竭和心源性休克。无心力衰竭和心源性休克。中中型型：心心电电图图显显著著异异常常，或或有有奔奔马马律律，或或有有气气促促、心心累累、乏乏力力和和其其它它充充血血性性心心力力衰衰竭竭表表现。现。重型即暴发型重型即暴发型 病毒性心肌炎宣讲第8页ECG检验检验心电图不正常低电压STT改变QT间期延长AVB病毒性心肌炎宣讲第9页病毒性心肌炎宣讲第10页可有各种可有各种ECGECG改变，缺乏特异性改变，缺乏特异性ECGECG异异常常，诊诊疗疗VMCVMC主主要要指指标标之之一一；儿儿童童VMCVMC常常见见ECGECG异异常常：异异位位节节律律（室室早早最最多多），ST-ST-T T改变，房室传导阻滞等改变，房室传导阻滞等ECGECG异常异常 VMCVMCECGECG正常，诊疗正常，诊疗VMCVMC应慎重应慎重病毒性心肌炎宣讲第11页2 24 4小小时时动动态态改改变变心心电电图图异异常常，对对VMCVMC诊诊疗疗意意义更大：义更大：提升心律失常检出率提升心律失常检出率对心律失常定性，定量分析对心律失常定性，定量分析发觉一过性或潜在危险性心律失常发觉一过性或潜在危险性心律失常监监测测心心律律失失常常昼昼夜夜改改变变规规律律及及其其与与活活动动关关系系24h24h监监测测，更更多多心心电电信信息息（10-1610-16万万个个心心动动周周期期）病毒性心肌炎宣讲第12页X线检验线检验病毒性心肌炎宣讲第13页超声心动图诊疗价值超声心动图诊疗价值常规常规常规常规EchoEchoEchoEcho监测心脏大小及心功效监测心脏大小及心功效监测心脏大小及心功效监测心脏大小及心功效观察局部室壁厚度及运动观察局部室壁厚度及运动观察局部室壁厚度及运动观察局部室壁厚度及运动彩色多普勒组织成像（彩色多普勒组织成像（彩色多普勒组织成像（彩色多普勒组织成像（DTIDTIDTIDTI）监测心肌运动速度以反应心功效新技术（监测心肌运动速度以反应心功效新技术（监测心肌运动速度以反应心功效新技术（监测心肌运动速度以反应心功效新技术（1993199319931993）94949494例例例例VMCVMCVMCVMC常常常常规规规规EchoEchoEchoEcho显显显显示示示示16161616例例例例（17%17%17%17%）局局局局部部部部室室室室壁壁壁壁运运运运动动动动减减减减弱弱弱弱；而而而而DTIDTIDTIDTI与正常儿比较都有不一样程度减弱与正常儿比较都有不一样程度减弱与正常儿比较都有不一样程度减弱与正常儿比较都有不一样程度减弱可监测可监测可监测可监测VMCVMCVMCVMC治疗和预后治疗和预后治疗和预后治疗和预后有否心包积液有否心包积液有否心包积液有否心包积液病毒性心肌炎宣讲第14页试验室检验n n普通化验普通化验：急性期WBC，N为主，ESR（轻度）n n血清酶测定血清酶测定：CK、CK-MB、SGOT、AST、LDH n n心肌肌钙蛋白测定n n病毒学诊疗病毒学诊疗：可在咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒用ELISA法等进行血清抗体测定；用免疫荧光技术及免疫电子显微镜检验等方法证实心肌标本中病毒存在；用PCR查心肌或血中病毒核酸。病毒性心肌炎宣讲第15页临床诊疗依据临床诊疗依据v急慢性心功效不全急慢性心功效不全,心源性休克心源性休克/心脑综心脑综合征合征v心脏扩大，有奔马律心脏扩大，有奔马律/心包摩擦音心包摩擦音vECG改变：心律失常改变：心律失常/显著显著ST-T改变改变v早期早期CK、CK-MB，CTnL、CTnT病毒性心肌炎宣讲第16页病原学诊疗依据病原学诊疗依据n n确准指标:（自心内膜、心肌、心包活检，心包穿刺液检验发觉以下之一者）n n1.病毒n n2.病毒核酸n n3.特异性病毒抗体阳性n n参考依据:(以下之一者+临床表现)1.病毒 (粪便、咽拭子、血）2.早期特异性IgM阳性（血）3.病毒核酸（血）病毒性心肌炎宣讲第17页确诊依据确诊依据n n临床诊疗：具备临床诊疗依据两项者。n n确定诊疗：具备临床诊疗依据两项 +病原学确诊依据之一 临床诊疗：具备病原学参考依据之一者。病毒性心肌炎宣讲第18页应除外：风风湿湿性性心心肌肌炎炎/中中毒毒性性心心肌肌炎炎/先先天天性性心心脏脏病病 结缔组织病以及代谢性疾病心肌损害结缔组织病以及代谢性疾病心肌损害 甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 原原发发性性心心肌肌病病、原原发发性性心心内内膜膜弹弹力力纤纤维维增增生症生症 先天性房室传导阻滞先天性房室传导阻滞 心心脏脏自自主主神神经经功功效效异异常常、受受体体功功效效亢亢进进及药品或电解质紊乱引发心电图改变及药品或电解质紊乱引发心电图改变病毒性心肌炎宣讲第19页n n 心肌炎诊疗标准当前仍缺乏特异性诊疗指标，主要靠临床综合分析，轻易误诊或漏诊。对本诊疗标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全方面分析才能作出正确诊疗。病毒性心肌炎宣讲第20页判别诊疗判别诊疗 受体功效亢进症受体功效亢进症受体功效亢进症受体功效亢进症学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见 具交感神经兴奋症状，多样性，易变性具交感神经兴奋症状，多样性，易变性具交感神经兴奋症状，多样性，易变性具交感神经兴奋症状，多样性，易变性ECGECGECGECG多为窦性心动过速及多为窦性心动过速及多为窦性心动过速及多为窦性心动过速及STSTSTST T T T T改变改变改变改变HolterHolterHolterHolter监监监监测测测测，有有有有显显显显著著著著昼昼昼昼夜夜夜夜规规规规律律律律，白白白白天天天天活活活活动动动动时时时时ECGECGECGECG改变显著，夜间入睡后减轻或消失改变显著，夜间入睡后减轻或消失改变显著，夜间入睡后减轻或消失改变显著，夜间入睡后减轻或消失心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性除外其它器质性心脏病除外其它器质性心脏病除外其它器质性心脏病除外其它器质性心脏病病毒性心肌炎宣讲第21页判别诊疗判别诊疗心脏神经症心脏神经症心脏神经症心脏神经症学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见 较较较较多多多多心心心心血血血血管管管管功功功功效效效效失失失失调调调调症症症症状状状状，其其其其中中中中以以以以呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，心悸、胸痛、乏力为常见心悸、胸痛、乏力为常见心悸、胸痛、乏力为常见心悸、胸痛、乏力为常见常同时有神经官能症及植物神经功效紊乱表现常同时有神经官能症及植物神经功效紊乱表现常同时有神经官能症及植物神经功效紊乱表现常同时有神经官能症及植物神经功效紊乱表现与症状繁多相反，常缺乏有意义阳性体征与症状繁多相反，常缺乏有意义阳性体征与症状繁多相反，常缺乏有意义阳性体征与症状繁多相反，常缺乏有意义阳性体征未发觉器质性心脏病及其它疾病试验证据未发觉器质性心脏病及其它疾病试验证据未发觉器质性心脏病及其它疾病试验证据未发觉器质性心脏病及其它疾病试验证据病毒性心肌炎宣讲第22页判别诊疗判别诊疗心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症 多见于婴儿多见于婴儿以以重重复复及及难难以以纠纠正正心心衰衰为为主主要要表表现现，也也可发生心源性休克，心脏显著扩大可发生心源性休克，心脏显著扩大超超声声心心动动图图显显示示心心内内膜膜增增厚厚，弹弹力力纤纤维维增生增生本病也可能是本病也可能是VMCVMC发展结果发展结果病毒性心肌炎宣讲第23页判别诊疗判别诊疗原发性扩张性心肌病原发性扩张性心肌病慢性起病，无急性心肌炎病史慢性起病，无急性心肌炎病史以以心心功功效效不不全全为为主主要要表表现现，以以左左室室大大心心腔，小开口为主要特征腔，小开口为主要特征心肌酶谱多正常心肌酶谱多正常多认为是多认为是VMCVMC迁延演变而致，迁延演变而致，12%12%与与VMCVMC相相关关C C病毒性心肌炎宣讲第24页治疗n n1.休息n n2.药品治疗n n (1)抗病毒治疗n n (2)改进心肌营养n n (3)大剂量丙种球蛋白n n (4)皮质激素n n (5)心律失常治疗n n (6)其它治疗病毒性心肌炎宣讲第25页改进心肌营养 1 1,6,6二磷酸果糖二磷酸果糖二磷酸果糖二磷酸果糖:n n作用机制：改进心肌代谢，促进受损细胞修复作用机制：改进心肌代谢，促进受损细胞修复n n剂量：剂量：100250mg/kg,100250mg/kg,静脉滴注，疗程静脉滴注，疗程7-147-14天。天。大剂量大剂量大剂量大剂量VitCVitC：作用机制：去除自由基，增加冠状动脉血流作用机制：去除自由基，增加冠状动脉血流 量，量，改改进心肌代谢。进心肌代谢。剂量：剂量：100100200 mgkg200 mgkg-1-15 51010分钟分钟 Qd Qd 疗程疗程1 1个月，休克个月，休克者者2 21212小时一次小时一次泛醌泛醌泛醌泛醌(CoQ10),VitE(CoQ10),VitE和和和和ViVi 中药：生脉饮，黄芪口服中药：生脉饮，黄芪口服中药：生脉饮，黄芪口服中药：生脉饮，黄芪口服液液液液。病毒性心肌炎宣讲第26页大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白n n机制：经过免疫调整作用减轻心肌细胞 损害。n n使用方法：2g/kg,23天内分次静脉滴注。病毒性心肌炎宣讲第27页皮质激素轻症病例不主张应用 机制：提升心肌糖原含量，促进心肌中酶活力，改进心肌功效，同时，可减轻心肌炎症反应，并有抗休克作用。剂量：prednisone 11.5mgkg11.5mgkg-1-1dd-1-1 口服23周 dexamethasone 0.20.4 mgkg0.20.4 mgkg-1-1dd-1-1 prednisolone 1520 mgkg1520 mgkg-1-1dd-1-1 病毒性心肌炎宣讲第28页控制心力衰竭n nDigitalis:惯用地高辛或毛甙丙（西地兰）普通有效剂量2/3n nDiuretics:速尿，安体舒通n n镇静剂 烦燥不安者给予苯巴比妥 ，安定病毒性心肌炎宣讲第29页抢救心源性休克1.大剂量肾上腺皮质激素，静脉滴注2.静脉推注大剂量Vitc3.调整血管担心度药品：多巴胺异丙肾上腺素阿拉明4.血管扩张剂(Vasodilators)：硝普钠 酚妥拉明病毒性心肌炎宣讲第30页 药品静脉输注速率换算方法药品静脉输注速率换算方法n n使用微泵给药时：n n 输液速度(ml/h)=n n6X体重(KG)X 药品输注速率mg或ug/kg.minn n-n n 药品百分比浓度（g或mg/100ml)病毒性心肌炎宣讲第31页再见再见病毒性心肌炎宣讲第32页