病历书写本科教学专家讲座.pptx

病历书写病历书写病历书写本科教学第1页n 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。历。病历书写本科教学第2页n病历书写主要性病历书写主要性n病历书写基本要求病历书写基本要求n病历书写格式与内容病历书写格式与内容n病历书写应尤其注意问题病历书写应尤其注意问题病历书写本科教学第3页n病历是患者临床诊治经过完整统计病历是患者临床诊治经过完整统计n是临床医、教、研原始素材是临床医、教、研原始素材n是医疗质量、医疗水平、医院管理详细表达是医疗质量、医疗水平、医院管理详细表达n是医疗纠纷处理和责任认定主要依据；是医疗纠纷处理和责任认定主要依据；n是保险报销和伤害赔付依据是保险报销和伤害赔付依据n病历书写是每一位临床医生必须掌握基本功。病历书写是每一位临床医生必须掌握基本功。病历书写本科教学第4页病历包括相关法律法规n中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法n医疗机构管理条例医疗机构管理条例n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n病历书写基本规范病历书写基本规范n医疗机构病历管理要求医疗机构病历管理要求n侵权责任法之医疗损害责任侵权责任法之医疗损害责任病历书写本科教学第5页n怎样写好病历？怎样写好病历？遵章行事，真正做到：遵章行事，真正做到：n客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写本科教学第6页n病历书写主要性n病历书写基本要求n病历书写格式与内容n病历书写应尤其注意问题病历书写本科教学第7页病历书写基本要求n墨水墨水n住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水；住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水；n需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。n门诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色门诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔。油水圆珠笔。病历书写本科教学第8页n文字、语句文字、语句n应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确；准确，语句通顺，标点正确；n采取汉字书写病历，不能汉字外文混写；采取汉字书写病历，不能汉字外文混写；n不以诊疗名词描写疾病症状和体征；不以诊疗名词描写疾病症状和体征；n从病史采集中取得诊疗病名须加引号；从病史采集中取得诊疗病名须加引号；n通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等可使用外文。名称等可使用外文。病历书写本科教学第9页n错误修改错误修改n病历书写出现错字时，应该用双线划在错字上，病历书写出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名人署名n不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。病历书写本科教学第10页n书写者书写者n各相关医疗文书（包含辅助检验汇报）应有对应各相关医疗文书（包含辅助检验汇报）应有对应医务人员署名。医务人员署名。n首次病程统计、抢救统计、麻醉统计、死亡统计首次病程统计、抢救统计、麻醉统计、死亡统计及死亡讨论统计等必须由经过本医疗机构注册及死亡讨论统计等必须由经过本医疗机构注册/正正当执业医务人员书写；当执业医务人员书写；n实习人员、试用期医务人员书写病历，应该经过实习人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册本医疗机构注册/正当执业医务人员审阅、修改并正当执业医务人员审阅、修改并署名。署名。病历书写本科教学第11页n手术统计标准上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审阅后署名负责。n进修医务人员应依据其在本院胜任本专业工作实际情况，经认定后方可书写病历。病历书写本科教学第12页n上级医师修改上级医师修改n一律用红墨水笔，应注意保持原统计清楚、可辨。一律用红墨水笔，应注意保持原统计清楚、可辨。n上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改日期。日期。n病历普通每页不超出病历普通每页不超出5 5处修改，每处最长不超出二处修改，每处最长不超出二分之一行，如修改过多，必须重新誊写。分之一行，如修改过多，必须重新誊写。病历书写本科教学第13页n格式格式n 眉栏应逐一填写；无此项目写“”n因书写内容要求需另起页者，如当页有空白，应 在空白处第一行以括号标识“以下空白”字样，标识后不能再添加其它文字内容。n辅助检验汇报单应按化验检验和其它检验分开，依检验汇报日期次序贴在专用粘贴纸上，并在每张汇报单左上方标识检验日期、项目名称，阳性结果用红笔标识病历书写本科教学第14页n时间统计时间统计n统一采取24小时制，用阿拉伯数字统计；如-11-11-02 0902 09：2323n入院统计在患者入院入院统计在患者入院2424小时内完成小时内完成；n首次病程统计在患者入院首次病程统计在患者入院8 8小时内完成；小时内完成；n病程统计：普通病人病程统计：普通病人2-32-3天统计天统计1 1次次/；病重最少；病重最少2 2天统计天统计1 1次；病危随时统计，最少天天统计次；病危随时统计，最少天天统计1 1次。次。病历书写本科教学第15页n抢救统计在抢救工作结束后马上抢救统计在抢救工作结束后马上/最少在最少在6 6小时内小时内补记并加以说明。补记并加以说明。n出院统计在患者出院出院统计在患者出院2424小时候内完成。小时候内完成。n死亡统计在患者死亡后死亡统计在患者死亡后2424小时内完成小时内完成n死亡讨论在患者死亡后一周内完成。死亡讨论在患者死亡后一周内完成。n门（急）诊病历在患者就诊时完成。门（急）诊病历在患者就诊时完成。病历书写本科教学第16页n患者知情权与选择权患者知情权与选择权n对按要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动对按要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动(如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等等)，应该由，应该由患者本人患者本人签署同意书。签署同意书。n患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定定代理人代理人签字。签字。n患者因病无法签字时，应该由其患者因病无法签字时，应该由其授权授权人员人员。病历书写本科教学第17页n为抢救患者，在法定代理人或被授权人为抢救患者，在法定代理人或被授权人或近亲属、或近亲属、关系人关系人无法及时签字情况下，可由无法及时签字情况下，可由医疗机构责任医疗机构责任人或者被授权责任人人或者被授权责任人签字。签字。n实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。者关系人签署同意书。病历书写本科教学第18页n特殊检验、特殊治疗是指含有以下情形：特殊检验、特殊治疗是指含有以下情形：n有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗；n因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检验和治疗；临床试验性检验和治疗；n收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗、手术、试验性临床医疗等.病历书写本科教学第19页n病历书写主要性n病历书写基本要求n病历书写内容n病历书写应尤其注意地方病历书写本科教学第20页n首页普通项目首页普通项目n门诊首次就诊（主诉、简单病史、既往史和个人门诊首次就诊（主诉、简单病史、既往史和个人史、体格检验、辅助检验结果、诊疗史、体格检验、辅助检验结果、诊疗/印象、处理印象、处理（试验室检验（试验室检验/辅助检验、治疗）辅助检验、治疗）n门诊复诊：简单病史包含前期治疗反应、重点体门诊复诊：简单病史包含前期治疗反应、重点体检，处理。检，处理。病历书写内容病历书写内容门（急）诊病历门（急）诊病历病历书写本科教学第21页病历书写本科教学第22页病历书写本科教学第23页住院病历住院病历n住院病历内容：包含住院病案首页、入院统计、住院病历内容：包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书病程统计、手术同意书、麻醉同意书/麻醉统计单、麻醉统计单、输血治疗知情同意书、特殊检验输血治疗知情同意书、特殊检验(特殊治疗特殊治疗)同意同意书、病危书、病危(重重)通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。体温单、医学影像检验资料、病理资料等。病历书写本科教学第24页入院统计（完整病历）入院统计（完整病历）普通情况普通情况 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史和生育史月经史和生育史 家族史家族史 体格检验体格检验 辅助检验辅助检验 病史摘要病史摘要 初步诊疗初步诊疗 医生署名医生署名病历书写本科教学第25页入院统计（完整病历）入院统计（完整病历）n是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、是指患者入院后，由经治医师经过问诊查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。析书写而成统计。病历书写本科教学第26页病历书写本科教学第27页再次入院统计再次入院统计病历书写本科教学第28页n主诉主诉：n促使患者就诊主要症状促使患者就诊主要症状(或体征或体征)及连续时间及连续时间n普通在20字以内n若有2个主诉则按时间发生先后书写n若无症状但有入院目标明确者，可作为主诉，如体检发觉肺部肿块3天、诊疗白血病六个月，来院计划化疗病历书写本科教学第29页n现病史现病史n起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状n原因或诱因原因或诱因n主要症状特点：按发生次序描述主要症状部位、性质、主要症状特点：按发生次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因连续时间、程度、缓解或加剧原因n病情发生和发展病情发生和发展n伴随症状：与主要症状之间相互关系伴随症状：与主要症状之间相互关系n诊治经过：普通情况：诊治经过：普通情况：精神状态、睡眠食欲、大小便、精神状态、睡眠食欲、大小便、体重等。体重等。病历书写本科教学第30页n对于入院前患者在院内外诊治药名、诊疗和手对于入院前患者在院内外诊治药名、诊疗和手术名称需加引号以示区分；对与此次疾病相关术名称需加引号以示区分；对与此次疾病相关主要检验及结果应分类按检验时间次序统计检主要检验及结果应分类按检验时间次序统计检验结果，且应写明该医疗机构名称及检验号。验结果，且应写明该医疗机构名称及检验号。病历书写本科教学第31页n既往史：指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。n系统回顾：（完整病历需写，八大系统）病历书写本科教学第32页n月经史月经史：女性患者统计初潮年纪、行经期天数：女性患者统计初潮年纪、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间(或闭经年纪或闭经年纪)，月，月经量、痛经及生育等情况。经量、痛经及生育等情况。n家族史家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。病历书写本科教学第33页n体格检验体格检验：应该按照系统循序进行书写。内容：应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。肢，神经系统等。病历书写本科教学第34页n专科情况：应该依据专科需要统计专科特殊情况（大外科及神经内科需写专科情况）。n辅助检验：指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。病历书写本科教学第35页n初步诊疗初步诊疗：指经治医师依据患者入院时情况，：指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对诊疗不清待查病例应列出可应该主次分明。对诊疗不清待查病例应列出可能性较大诊疗。能性较大诊疗。n医师署名医师署名（左下方）。（左下方）。病历书写本科教学第36页n病程统计：病程统计：是指继入院统计之后，对患者病情是指继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。由、向患者及其近亲属通知主要事项等。病历书写本科教学第37页n病程统计病程统计n首次病程统计首次病程统计病史特点病史特点初步诊疗初步诊疗诊疗依据诊疗依据判别诊疗判别诊疗诊疗计划诊疗计划病历书写本科教学第38页n普通病程统计普通病程统计 指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。另起一行统计详细内容。病历书写本科教学第39页n病程统计病程统计n上级医师查房统计上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗施疗效分析当前治疗施疗效分析及下一步诊疗意见等及下一步诊疗意见等统计。包含查房医师统计。包含查房医师姓名、专业技术职务。姓名、专业技术职务。病历书写本科教学第40页n疑难病例讨论统计疑难病例讨论统计：是指由科主任或含有副主是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。人小结意见等。病历书写本科教学第41页病历书写本科教学第42页n交交(接接)班统计：班统计：是指患者经治医师发生变更之是指患者经治医师发生变更之际，交、接班医师分别对患者病情及诊疗情况进际，交、接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后后2424小时内完成。交小时内完成。交(接接)班统计内容包含入院日班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。医师署名等。病历书写本科教学第43页n转科统计：转科统计：是指患者住院期间需要转科时，由是指患者住院期间需要转科时，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外紧急情况除外)；转入统计由转入科室医师于患者转入后；转入统计由转入科室医师于患者转入后2424小小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。事项或转入诊疗计划、医师署名等。病历书写本科教学第44页n阶段小结：阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。交署名等。交(接接)班统计、转科统计可代替阶段班统计、转科统计可代替阶段小结。小结。病历书写本科教学第45页n抢救统计：抢救统计：是指患者病情危重，采取抢救办法是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后历，相关医务人员应该在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。分钟。病历书写本科教学第46页病历书写本科教学第47页n有创诊疗操作统计有创诊疗操作统计：是指在临床诊疗活动过程：是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等腹腔穿刺、骨髓穿刺等)统计。应该在操作完统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。否向患者说明，操作医师署名。病历书写本科教学第48页n会诊统计会诊统计(含会诊意见含会诊意见)：患者在住院期间需要其它科患者在住院期间需要其它科室室/医院帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书医院帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统写统计。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。计和会诊意见统计。n申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。n会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或者会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。病历书写本科教学第49页n常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后发出后4848小时内完成，小时内完成，n急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后1010分分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。病历书写本科教学第50页病历书写本科教学第51页n术前小结：术前小结：是指在是指在患者手术前，由经患者手术前，由经治医师对患者病情治医师对患者病情所作总结。内容包所作总结。内容包含简明病情、术前含简明病情、术前诊疗、手术指征、诊疗、手术指征、拟施手术名称和方拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计注意事项，并统计手术者术前查看患手术者术前查看患者相关情况等。者相关情况等。病历书写本科教学第52页n术前讨论统计术前讨论统计是指因患者病情是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。讨论内及应对办法所作讨论。讨论内容包含术前准备情况、手术指容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。期、统计者署名等。病历书写本科教学第53页n麻醉术前访视统计：麻醉术前访视统计：是指在麻醉实施前，由麻醉是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。填写日期。病历书写本科教学第54页n麻醉统计麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。麻醉统计应该另页书写，内过及处理办法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用容包含患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。名等。病历书写本科教学第55页病历书写本科教学第56页n手术统计：手术统计：是指是指手术者手术者书写反应手术普通情况、书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在该在术后术后2424小时小时内完成。内完成。特殊情况下由第一助手特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。书写时，应有手术者署名。手术统计应该另页书手术统计应该另页书写，内容包含普通项目写，内容包含普通项目(患者姓名、性别、科别、患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。理等。病历书写本科教学第57页n手术安全核查统计手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士巡回护士三方三方，在麻醉实施前、手术开始前和病在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字三方查对、确认并签字。病历书写本科教学第58页病历书写本科教学第59页n手术清点统计手术清点统计/手术护理统计：手术护理统计：是指巡回护士对手是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手术结束后即时完成。手术清点统计应该另页在手术结束后即时完成。手术清点统计应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号书写，内容包含患者姓名、住院病历号(或病案号或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。等。病历书写本科教学第60页病历书写本科教学第61页n术后首次病程统计：术后首次病程统计：是指参加手术医师在患者是指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项等。项等。病历书写本科教学第62页n出院统计：出院统计：是指经治医师是指经治医师对患者此次住院期间诊疗对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出情况总结，应该在患者出院后院后2424小时内完成。内容小时内完成。内容主要包含入院日期、出院主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医出院情况、出院医嘱、医师署名等。师署名等。病历书写本科教学第63页n麻醉术后访视统计：麻醉术后访视统计：是指麻醉实施后，由麻醉医是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。麻醉医师签字并填写日期。病历书写本科教学第64页n死亡统计：死亡统计：是指经治是指经治医师对死亡患者住院医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死统计，应该在患者死亡后亡后2424小时内完成。小时内完成。内容包含入院日期、内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过入院诊疗、诊疗经过(重点统计病情演变、重点统计病情演变、抢救经过抢救经过)、死亡原因、死亡原因、死亡诊疗等。统计死死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分亡时间应该详细到分钟。钟。病历书写本科教学第65页n死亡病例讨论统计死亡病例讨论统计：指在患者死亡一周内，由：指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含讨论日期、主持人及参加人员统计。内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。小结意见、统计者署名等。病历书写本科教学第66页病历书写本科教学第67页n病重病重(病危病危)患者护理统计患者护理统计是指护士依据医嘱和病是指护士依据医嘱和病情对病重情对病重(病危病危)患者住院期间护理过程客观统计。患者住院期间护理过程客观统计。病重病重(病危病危)患者护理统计应该依据对应专科护理患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号号(或病案号或病案号)、床位号、页码、统计日期和时间、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。统计时间应该详护理办法和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。细到分钟。病历书写本科教学第68页病历书写本科教学第69页n手术同意书手术同意书：指手术前，：指手术前，经治医师向患者通知拟经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术患者签署是否同意手术医学文书。内容包含术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医署意见并署名、经治医师和术者署名等。师和术者署名等。病历书写本科教学第70页n 麻醉同意书：麻醉同意书：指麻醉前，麻醉医师向患者通知拟指麻醉前，麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意施麻醉相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。并署名、麻醉医师署名并填写日期。病历书写本科教学第71页病历书写本科教学第72页n输血治疗知情同意书：指输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。病历书写本科教学第73页病历书写本科教学第74页n 特殊检验、特殊治疗同意书：特殊检验、特殊治疗同意书：是指在实施特是指在实施特殊检验、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署是殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意检验、治疗医学文书。内容包含特殊检否同意检验、治疗医学文书。内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。症及风险、患者署名、医师署名等。病历书写本科教学第75页病历书写本科教学第76页病历书写本科教学第77页n病危病危(重重)通知书：通知书：指因患指因患者病情危、重时，由经治者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份一份交患方保留，另一份归病历中保留。归病历中保留。病历书写本科教学第78页n医嘱：医嘱：分为长久医嘱单和暂时医嘱单。分为长久医嘱单和暂时医嘱单。n长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号号(或病案号或病案号)、页码、起始日期和时间、长久医、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。执行护士署名。n暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。医师署名、执行时间、执行护士署名等。n病历书写本科教学第79页n医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。n医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。n医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注标注“取消取消”字样并署名。字样并署名。n普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。病历书写本科教学第80页病历书写本科教学第81页n辅助检验汇报单：辅助检验汇报单：指患指患者住院期间所做各项检者住院期间所做各项检验、检验结果统计。内验、检验结果统计。内容包含患者姓名、性别、容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号年纪、住院病历号(或病或病案号案号)、检验项目、检验、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报结果、汇报日期、汇报人员署名或者印章等。人员署名或者印章等。病历书写本科教学第82页病历书写本科教学第83页病历书写本科教学第84页病历书写本科教学第85页病历书写本科教学第86页病历书写本科教学第87页n体温单：体温单：为表格式，以为表格式，以护士填写为主。内容包护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病号、入院日期、住院病历号历号(或病案号或病案号)、日期、日期、手术后天数、体温、脉手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、次数、出入液量、体重、住院周数等。住院周数等。病历书写本科教学第88页病历书写本科教学第89页n病历书写主要性n病历书写基本要求n病历书写内容n病历书写应尤其注意地方病历书写本科教学第90页正当行医正当行医n正当行医至关主要正当行医至关主要n不一样级别医生行使不一样职责，不越级不一样级别医生行使不一样职责，不越级n手术统计必须由第一手术者书写，特殊情况可手术统计必须由第一手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但第一手术者必须审阅签字；由第一助手书写，但第一手术者必须审阅签字；n抢救统计应由参加抢救人员书写抢救统计应由参加抢救人员书写病历书写本科教学第91页时间统计统一性和准确性时间统计统一性和准确性 n严格按书写时间要求统计，防止遗忘主要信息，确保严格按书写时间要求统计，防止遗忘主要信息，确保统计客观、真实和完整统计客观、真实和完整n时间统计格式应前后一致，采取时间统计格式应前后一致，采取2424小时统计式，如年小时统计式，如年5 5月月2 2日日1313：2525，n同一医疗办法在病历统计中时间应保持一致，切勿出同一医疗办法在病历统计中时间应保持一致，切勿出现相互矛盾（症状出现时间、处理时间、用药剂量、现相互矛盾（症状出现时间、处理时间、用药剂量、给药方式、医护统计等）给药方式、医护统计等）病历书写本科教学第92页重视病重重视病重/病危患者管理病危患者管理n及时通知病情及时通知病情n严密观察和及时统计严密观察和及时统计,病情发生改变时生命征病情发生改变时生命征及处理情况应详细统计及处理情况应详细统计n与患方沟通要全方面，统计应及时与患方沟通要全方面，统计应及时n有需要则应及时请相关科室会诊有需要则应及时请相关科室会诊病历书写本科教学第93页n通知问题引发纠纷