病例特点医学知识培训专家讲座.pptx

病例特点病例特点n中年男性中年男性n肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，NS，肾穿，肾穿病理类型为病理类型为II期膜性肾病。期膜性肾病。n严重血栓栓塞合并症：严重血栓栓塞合并症：急性左肾静脉主干血栓形成急性左肾静脉主干血栓形成急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞n紧急溶栓（局部及全身）紧急溶栓（局部及全身）+抗凝治疗抗凝治疗n成功地挽救病人生命成功地挽救病人生命病例特点医学知识培训第1页病例特点病例特点n患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病病史或症、心脑血管疾病及血栓性疾病病史或家族史。家族史。病例特点医学知识培训第2页What we learn from this casenNS是造成该患者血栓栓塞主要原因是造成该患者血栓栓塞主要原因n严重血栓严重血栓/栓塞是非常危险合并症，大面栓塞是非常危险合并症，大面积肺栓塞常可造成猝死积肺栓塞常可造成猝死n提升警觉，及时诊疗并处理非常主要提升警觉，及时诊疗并处理非常主要n多科协作主要性多科协作主要性病例特点医学知识培训第3页肾病综合征血栓栓塞合并症肾病综合征血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科）科巡诊（肾内科）病例特点医学知识培训第4页血栓栓塞血栓栓塞(Thromboembolism)n血栓形成血栓形成(thrombosis)静脉：以肾静脉血栓（静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见最常见动脉：少见动脉：少见n栓塞（栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血血栓栓子脱落，随血流至远端血管，造成远端血管腔阻塞）流至远端血管，造成远端血管腔阻塞）以肺动脉栓塞（以肺动脉栓塞（PE)最常见最常见病例特点医学知识培训第5页NS时血栓栓塞并发症发生率时血栓栓塞并发症发生率n深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）40-60%n肾静脉血栓（肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在，多数在20-30%。n肺栓塞（肺栓塞（PE）total 59%，有临床症状，有临床症状者仅者仅7%n普通人群中下肢静脉血栓发病率仅为普通人群中下肢静脉血栓发病率仅为0.2%/年年病例特点医学知识培训第6页累及部位累及部位n肾静脉肾静脉n下肢深静脉下肢深静脉n动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等）脉等）n肺动脉栓塞肺动脉栓塞病例特点医学知识培训第7页病理类型病理类型n膜性肾病发生率最高。可高达膜性肾病发生率最高。可高达62%。n其次为膜增生型其次为膜增生型GNn微小病变，微小病变，FSGS。n继发性继发性NS，尤其是狼疮性肾炎（，尤其是狼疮性肾炎（LN）及）及淀粉样变亦经常合并血栓形成淀粉样变亦经常合并血栓形成病例特点医学知识培训第8页疾病分类疾病分类例数例数RVT%膜性肾病膜性肾病261246.2 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎221045.5 IgA肾病肾病10440 微小病变肾病微小病变肾病14750 膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎30 肾局灶硬化肾局灶硬化21 肾增生硬化或局灶增生硬化肾增生硬化或局灶增生硬化22n 其它原发肾小球病41 狼疮肾炎狼疮肾炎11654.5 肾淀粉样变肾淀粉样变32 过敏性紫癜过敏性紫癜31n累计1004646肾病综合征血栓栓塞发生率肾病综合征血栓栓塞发生率病例特点医学知识培训第9页疾病分类疾病分类nRVT分布1个个II度分度分支支2个个II度分度分支支2个以上分支或主干个以上分支或主干膜性肾病膜性肾病606系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎442IgA肾病肾病211微小病变肾病微小病变肾病331肾增生硬化或局灶硬化肾增生硬化或局灶硬化310过敏性紫癜过敏性紫癜100肾淀粉样变肾淀粉样变101狼疮肾炎狼疮肾炎123n累计211114肾静脉血栓形成分布肾静脉血栓形成分布病例特点医学知识培训第10页发生机制发生机制nNS时存在高凝状态时存在高凝状态n局部血流障碍局部血流障碍n血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤n遗传原因遗传原因病例特点医学知识培训第11页NS高凝状态发生机制高凝状态发生机制n血小板数血小板数，反应性，反应性n凝血因子水平凝血因子水平（如（如FIB，因子，因子V，VII等）等）n抗凝物质水平抗凝物质水平（如（如AT III，蛋白，蛋白S，蛋白，蛋白C等）等）n纤溶作用不足纤溶作用不足n血液粘滞度血液粘滞度（血液浓缩，高脂血症，高（血液浓缩，高脂血症，高FIB血血症）症）n药品原因（如利尿剂，激素）药品原因（如利尿剂，激素）病例特点医学知识培训第12页临床表现临床表现其临床表现与血栓形成速度、累及血管大其临床表现与血栓形成速度、累及血管大小及血管堵塞程度相关小及血管堵塞程度相关DVT发生率发生率76%，但有临床表现者仅为，但有临床表现者仅为14.8%.PE发生率为发生率为59.25%，有症状，有症状者仅为者仅为7.4%。（。（data from 上海瑞金上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，年）医院，张文等，中国实用内科杂志，年）病例特点医学知识培训第13页临床表现临床表现n肾静脉血栓（肾静脉血栓（RVT）急性完全性急性完全性RVT：猛烈腰痛，伴血尿（能够：猛烈腰痛，伴血尿（能够为一过性肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，能为一过性肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，能够有够有SCr和和BUN增高，累及双侧者甚至可出增高，累及双侧者甚至可出现少尿和现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。超可见肾脏增大。慢性慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿连续不缓可仅表现为水肿、蛋白尿连续不缓解。解。病例特点医学知识培训第14页临床表现临床表现n下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVT）受累部位肢体疼痛、跛行，两侧下肢周受累部位肢体疼痛、跛行，两侧下肢周径差异径差异病例特点医学知识培训第15页临床表现临床表现n肺栓塞肺栓塞急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。甚至发生晕厥、猝死。病例特点医学知识培训第16页影像学诊疗影像学诊疗n金标准：血管造影（有创，有并发症，金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等）如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等）nCTnMRIn血管彩超血管彩超Dopplern放射性核素检验（血管及肺通气灌注显放射性核素检验（血管及肺通气灌注显像）像）病例特点医学知识培训第17页其它检验其它检验n血纤维蛋白原（血纤维蛋白原（FIB）n血纤维蛋白降解产物（血纤维蛋白降解产物（FDP）nD-Dimern抗凝血酶抗凝血酶-III（AT-III）n血小板黏附聚集试验血小板黏附聚集试验n血粘度血粘度病例特点医学知识培训第18页血栓栓塞疾病治血栓栓塞疾病治疗疗n第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解或尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止阻止血栓深入形成，解救受累器官功效血栓深入形成，解救受累器官功效n第二个阶段第二个阶段：（华法令：（华法令/LMWH？）继续抗？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成n第三个阶段：（华法令）长久使用，预第三个阶段：（华法令）长久使用，预防血栓再发防血栓再发病例特点医学知识培训第19页治疗伎俩治疗伎俩n溶栓（局部、全身）溶栓（局部、全身）最必定适应征为伴有血液动力学障碍急最必定适应征为伴有血液动力学障碍急性大面积肺栓塞性大面积肺栓塞n抗凝抗凝最基本治疗方式最基本治疗方式n抗血小板抗血小板n手术取栓手术取栓病例特点医学知识培训第20页北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科NS合并合并RVT时溶栓治疗提议时溶栓治疗提议n急性急性RVT，发生时间，发生时间 6小时小时n即使即使RVT发生时间已经超出发生时间已经超出6小时，但临小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓塞或合并急性肺栓塞n治疗方法多采取小剂量尿激酶（治疗方法多采取小剂量尿激酶（25万单万单位位/天）静脉滴注，连续天）静脉滴注，连续10-14天天病例特点医学知识培训第21页北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科NS合并血栓抗凝治疗提议合并血栓抗凝治疗提议n方案：方案：LMWH Qd/Q12h，连续使用，连续使用10-14天，改用华法令继续维持治疗天，改用华法令继续维持治疗n疗程：最少疗程：最少3个月。普通要求六个月或更个月。普通要求六个月或更长，达长，达1年。年。n用药期间监测用药期间监测PT，要求延长，要求延长2倍倍.INR1.5-2.0.病例特点医学知识培训第22页抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程（suggestion from DVT）针对初发针对初发DVT治疗治疗n对于存在对于存在一过性血栓形成危险原因一过性血栓形成危险原因患者，患者，给予给予3个月维持华法令抗凝治疗。个月维持华法令抗凝治疗。n无明确危险原因无明确危险原因特发性特发性DVT需最少需最少6个月个月抗凝治疗抗凝治疗n对于存在对于存在连续性血栓形成危险原因或重连续性血栓形成危险原因或重复发作患者复发作患者应给予最少应给予最少1年或更长时间抗年或更长时间抗凝治疗凝治疗病例特点医学知识培训第23页抗凝治疗强度抗凝治疗强度（suggestion from DVT）n一项华法令抗凝一项华法令抗凝RCT研究结果显示：在研究结果显示：在预防血栓复发上，预防血栓复发上，INR2.0-2.5与与 3.0相相比，效果相同；但出血发生率则较低。比，效果相同；但出血发生率则较低。N Eng J Med,1982,307:1676-81病例特点医学知识培训第24页抗凝治疗强度抗凝治疗强度(suggestion from DVT)nINR target value of 1.5-2.0对患者给与小剂量华法令长久维持治疗，使其对患者给与小剂量华法令长久维持治疗，使其INR在在1.5-2.0。观察。观察4.3年。结果显示，与抚年。结果显示，与抚慰剂组相比，华法令能够显著降低血栓再发风慰剂组相比，华法令能够显著降低血栓再发风险（降低险（降低64%。7.2每每100人人-年年vs2.6每每100人人-年，年，p 0.001）。而大出血发生率两组间）。而大出血发生率两组间无显著性差异。无显著性差异。N Eng J Med,348:1425-1434病例特点医学知识培训第25页预防性抗凝治疗（预防性抗凝治疗（?）n血浆白蛋白血浆白蛋白20g/Ln血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（FIB）6g/L?n血血D-Dimer1mg/L?nAT-III活性活性70%?病例特点医学知识培训第26页NS预防性抗凝治疗效果？预防性抗凝治疗效果？n国内一篇回顾性研究显示：国内一篇回顾性研究显示：114例例NS分别使用华法令（分别使用华法令（32）、潘生）、潘生丁（丁（31）、无抗凝治疗（）、无抗凝治疗（51）。结果显）。结果显示下肢血栓发生率华法令组示下肢血栓发生率华法令组0，潘生丁组，潘生丁组2，无治疗组，无治疗组15例。例。病例特点医学知识培训第27页NS合并血栓抗凝治疗合并血栓抗凝治疗n没有大规模没有大规模RCT研究能够提供循证医学研究能够提供循证医学证据证据n应该针对每个病人采取个体化方案应该针对每个病人采取个体化方案n注意权衡抗凝效果与出血并发症关系注意权衡抗凝效果与出血并发症关系(efficacy and safety)病例特点医学知识培训第28页Risk factors for recurrent VTEFor hemorrhageHyperhomocysteinemiaAge(over 40)Antiphospholipid AbscancerAntithrombin deficiencyProtein C&S deficiencyCancerHistory of recurrent VTE病例特点医学知识培训第29页MOST IMPORTANT!nNS是血栓栓塞性疾病主要发病原因之一是血栓栓塞性疾病主要发病原因之一有相当一部分病人以血栓栓塞为首发有相当一部分病人以血栓栓塞为首发临床表现临床上要注意进行肾脏疾病临床表现临床上要注意进行肾脏疾病相关检验相关检验nNS发生了血栓栓塞并发症对病人治疗及发生了血栓栓塞并发症对病人治疗及预后有很大影响经常是预后有很大影响经常是NS意外猝死主意外猝死主要原因之一应提升警觉！要原因之一应提升警觉！n及时诊疗处理、多科协作非常主要！及时诊疗处理、多科协作非常主要！病例特点医学知识培训第30页Thanks病例特点医学知识培训第31页抗凝治疗药品抗凝治疗药品n普通肝素（普通肝素（经过AT-III起作用。半衰期短，小剂量静脉滴注或皮下注射。需监测APTT，或试管法CT，最好测定AT-III）n低分子肝素低分子肝素（抗 Xa因子起作用。半衰期长，可每日使用2次甚至1次。无须监测）n双香豆素类（华法令）双香豆素类（华法令）（拮抗Vit K。起效慢，24小时起效，3天才抵达稳定高峰，作用可维持4天。监测PT）病例特点医学知识培训第32页