痛风的诊治和调护专家讲座.pptx

痛风诊治及调护痛风诊治及调护刘子桃痛风的诊治和调护第1页痛风定义痛风定义n连续、显著高尿酸血症，在各种原因影响下，过饱和状态单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征一个疾病。n痛风属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 2痛风的诊治和调护第2页发病机制发病机制 尿酸产生过多尿酸排泄降低 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风3痛风的诊治和调护第3页发病机制发病机制 痛风性急性关节炎痛风 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石4痛风的诊治和调护第4页痛风与尿酸痛风与尿酸高尿酸与痛风亲密相关高尿酸血症是痛风最主要生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关5痛风的诊治和调护第5页痛风与尿酸痛风与尿酸高尿酸不等于痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸一直不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病6痛风的诊治和调护第6页尿酸产生尿酸产生7痛风的诊治和调护第7页高尿酸血症产生高尿酸血症产生n排出降低n合成增加n混合排出降低占排出降低占90成年人成年人高尿酸血症高尿酸血症8痛风的诊治和调护第8页流行病学流行病学n亚洲地域发病率逐年升高，30岁以上成年人高尿酸血症患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5男性和3女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾19911992）n痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）1.33%（南京）朱深银等，医药导报，朱深银等，医药导报，邵继红等邵继红等.疾病控制杂志疾病控制杂志,9痛风的诊治和调护第9页流行病学流行病学n高尿酸血症高尿酸血症：欧美2%-18%成都地域成都地域13.2 南京市小区南京市小区13.3n痛风：痛风：欧美0.13%-0.37%南京市小区南京市小区1.33n其中男性占其中男性占95%，初发年纪，初发年纪40岁以后岁以后n国内报道，国内报道，17.2痛风发病年纪小于痛风发病年纪小于40岁岁10痛风的诊治和调护第10页痛风临床分期痛风临床分期无症状高尿酸血症期关节炎急性发作期关节炎间歇发作期慢性痛风石病变期11痛风的诊治和调护第11页痛风临床分期痛风临床分期n血尿酸升高，但无任何临床症状状态。血尿酸升高，但无任何临床症状状态。n 男性男性210-416umol/L（3.57.0 mg/dl）n 女性女性150-357umol/L（2.56.0 mg/dl）n 血尿酸血尿酸416umol/L为高尿酸血症。为高尿酸血症。n病人一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾结石病人一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症终等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症终止。止。常在体检时发觉常在体检时发觉12痛风的诊治和调护第12页痛风临床分期痛风临床分期最常见、最初临床表现最常见、最初临床表现n夜间发作急性单关节炎夜间发作急性单关节炎n诱发原因有饱餐、饮酒、过分疲劳、担心、关诱发原因有饱餐、饮酒、过分疲劳、担心、关节局部损伤、手术、受冷节局部损伤、手术、受冷、受潮等。受潮等。n经典表现是凌晨痛醒，疼痛进行性加重，如刀经典表现是凌晨痛醒，疼痛进行性加重，如刀割样或咬噬样，于割样或咬噬样，于2448 h到达高峰，关节局到达高峰，关节局部发烧、红肿、显著触痛，酷似关节急性感染部发烧、红肿、显著触痛，酷似关节急性感染表现表现13痛风的诊治和调护第13页痛风临床分期痛风临床分期最常见、最初临床表现最常见、最初临床表现n6070是在第一跖趾关节，且是在第一跖趾关节，且90病人重病人重复受累；复受累；n足弓、踝、膝、腕、肘关节等部位也可受累足弓、踝、膝、腕、肘关节等部位也可受累n中轴骨骼和髋、肩等关节极少被累及中轴骨骼和髋、肩等关节极少被累及n特点：连续数天或数周后可自行缓解（戏剧性）特点：连续数天或数周后可自行缓解（戏剧性）n少数：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝组织炎，伴有发少数：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝组织炎，伴有发烧、头痛、恶心、心悸、寒战和白细胞升高、烧、头痛、恶心、心悸、寒战和白细胞升高、血沉增快等。血沉增快等。14痛风的诊治和调护第14页痛风临床分期痛风临床分期n一生中仅发作一次一生中仅发作一次n多数患者在首次发作后有数月至多数患者在首次发作后有数月至2 年间歇期，年间歇期，且伴随病情进展痛风发作间歇期逐步缩短。且伴随病情进展痛风发作间歇期逐步缩短。n不防治：每年发作频次增加、症状连续时间延不防治：每年发作频次增加、症状连续时间延长且受累关节增多，重复发作后可出现进行性长且受累关节增多，重复发作后可出现进行性软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎和永久性关节功效障碍。和永久性关节功效障碍。发作与缓解交替发作与缓解交替15痛风的诊治和调护第15页痛风临床分期痛风临床分期发作与缓解交替发作与缓解交替 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损16痛风的诊治和调护第16页痛风临床分期痛风临床分期病情纤延及慢性病情纤延及慢性n尿酸盐重复沉积使局部组织发生慢性异物样反尿酸盐重复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。石。n慢性标志慢性标志n多数患者起病后才出现。多数患者起病后才出现。n高尿酸血症患者，若未治疗高尿酸血症患者，若未治疗5 5年后年后12%12%可出现痛可出现痛风石，后出现痛风石百分比为风石，后出现痛风石百分比为55%55%。17痛风的诊治和调护第17页痛风临床分期痛风临床分期慢性痛风标志慢性痛风标志18痛风的诊治和调护第18页痛风病程分期痛风病程分期n痛风性肾病：痛风性肾病：n慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，：早期蛋白尿和镜下血尿，逐步出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮逐步出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。质血症发展为尿毒症。n急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度快速：短期内出现血尿酸浓度快速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。n尿酸性肾结石尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。19痛风的诊治和调护第19页痛风性关节炎痛风性关节炎尿尿酸酸盐盐微微结结晶晶可可趋趋化化白白细细胞胞，吞吞噬噬后后释释放放炎炎性性因因子子（如如IL-1等等）和和水水解解酶酶造造成成细细胞胞坏坏死死释释放放出出更更多多炎炎性性因因子子引引发发关节软骨溶解和软组织损伤关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。急性发作。发病机制发病机制20痛风的诊治和调护第20页痛风性关节炎痛风性关节炎饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤药品药品手术手术放疗放疗21痛风的诊治和调护第21页痛风性关节炎痛风性关节炎 1 1、急性关节炎一次以上发、急性关节炎一次以上发作作 2 2、1 1天内炎症达高峰天内炎症达高峰 3 3、单关节炎发作、单关节炎发作 4 4、发红复盖关节、发红复盖关节 5 5、1MTP1MTP疼痛或肿胀疼痛或肿胀 6 6、单侧、单侧1MTP1MTP关节发作关节发作 7、单侧跗关节发作、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑）、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中、发作时关节液中MSUM微结晶微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性、发作时关节液微生物培养阴性须满足最少须满足最少6条或以上标准条或以上标准诊疗标准诊疗标准22痛风的诊治和调护第22页痛风性关节炎痛风性关节炎不经典，如不经典，如314首次发作时即为多首次发作时即为多关节炎，上肢关节一样能够受累，急性发作期关节炎，上肢关节一样能够受累，急性发作期血尿酸水平正常等。另外，急性化脓性关节炎血尿酸水平正常等。另外，急性化脓性关节炎和一些其它疾病表现为第一跖趾关节急性炎症。和一些其它疾病表现为第一跖趾关节急性炎症。诊疗标准诊疗标准所以，所以，抽取受累关节滑液进行革兰染色、抽取受累关节滑液进行革兰染色、细菌培养、偏振光显微镜检验等，排除感染和细菌培养、偏振光显微镜检验等，排除感染和其它晶体性关节炎，偏振光显微镜观察到双折其它晶体性关节炎，偏振光显微镜观察到双折光阳性针状晶体即可确诊。光阳性针状晶体即可确诊。23痛风的诊治和调护第23页痛风性关节炎综合治疗痛风性关节炎综合治疗24痛风的诊治和调护第24页痛风性关节炎综合治疗痛风性关节炎综合治疗n改进生活方式n主动治疗与血尿酸升高相关代谢性危险原因 n防止应用使血尿酸升高药品 n应用降低血尿酸药品无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治提议中国教授共识25痛风的诊治和调护第25页痛风性关节炎综合治疗痛风性关节炎综合治疗1.膳食n热量：控制体重、防止肥胖。n酒及饮料：严格忌酒，尤其是啤酒。国内有学者报道，嗜茶者高尿酸血症检出率为不饮茶者2.7倍，故提倡高尿酸血症患者少饮或不饮茶。n饮水：多饮水，以利于尿酸排出，预防结石形成，每日饮水应在 ml以上。26痛风的诊治和调护第26页痛风性关节炎综合治疗痛风性关节炎综合治疗2.防止诱因n抑制尿酸排泄药品，如噻嗪类利尿剂，小剂量阿司匹林、维生素B1、B12、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴、环胞素A等。n防止过分疲劳、精神担心、受凉受潮、穿鞋过紧、关节损伤等诱发急性痛风性关节炎原因。27痛风的诊治和调护第27页痛风性关节炎综合治疗痛风性关节炎综合治疗3.防治伴发疾病 欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治提议强调，主动控制与HUA相关心血管危险原因如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗主要组成部分28痛风的诊治和调护第28页痛风性关节炎综合治疗痛风性关节炎综合治疗4.碱化尿液n为防治尿酸结石主要办法。n碱化尿液可使尿酸结石溶解。n尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐形式存在 n将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。n惯用碱性药品为碳酸氢钠。29痛风的诊治和调护第29页痛风性关节炎综合治疗痛风性关节炎综合治疗5.使用促进尿酸排泄药品n包含苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药品为苯溴马隆（立加利仙）。n丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功效正常HUA患者n苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min肾功效不全患者 30痛风的诊治和调护第30页痛风性关节炎综合治疗痛风性关节炎综合治疗5.使用促进尿酸排泄药品 苯溴马隆n使用方法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后依据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功效不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。31痛风的诊治和调护第31页痛风性关节炎综合治疗痛风性关节炎综合治疗5.使用促进尿酸排泄药品 苯溴马隆a.应用时须碱化尿液应用时须碱化尿液，尤其已经有肾功效不全，将晨尿PH维持在6.2-6.9之间。同时确保每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功效。c.该类药品因为促进尿酸排泄，可能引发尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值到达357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常 32痛风的诊治和调护第32页痛风性关节炎综合治疗痛风性关节炎综合治疗6.使用抑制尿酸合成药品别嘌醇n使用方法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每七天可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。nCcr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日nCcr啤酒普通黄酒白酒。n没有直接证据证实吸烟能升高血尿酸水平或诱发痛风性关节炎急性发作52痛风的诊治和调护第52页营养与痛风营养与痛风n碳水化合物为痛风病人热能主要起源，热量不足造成脂肪分解动员，产生酮体等酸性代谢产物，抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。n能量摄入增多，嘌呤代谢加速造成血尿酸浓度升高 n蛋白质摄入应以植物蛋白为主，有肾脏病变者应采取低蛋白饮食。动物蛋白可选取不含核蛋白牛奶、奶酪、脱脂奶粉、蛋类蛋白部分53痛风的诊治和调护第53页新鲜果蔬好处新鲜果蔬好处n蔬菜水果多属碱性食物，能够增加体内碱储量，使体液pH值升高。预防尿酸结晶形成并促使其溶解，增加尿酸排出量，预防形成结石并使已形成结石溶解。n蔬菜水果多富含钾元素，而钾能够促进肾脏排出尿酸，降低尿酸盐沉积。n新鲜蔬菜和水果摄入与高尿酸血症呈显著负相关，是高尿酸血症保护原因54痛风的诊治和调护第54页食盐食盐n钠盐有促使尿酸沉淀作用,n痛风多并有高血压病、冠心病及肾病变等,所以痛风患者应限制每日钠盐摄入。55痛风的诊治和调护第55页n低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成降低。试验表明采取无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降6072mol/L（1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量降低1/4n低热量摄入以消除超重或肥胖n低盐饮食n大量饮水，每日尿量应到达ml以上，有利于尿酸排泄，预防尿酸在肾脏沉积 56痛风的诊治和调护第56页健康饮食习惯健康饮食习惯n限制热量。防止营养过剩、热量摄取过多n维持理想体重，预防超重、肥胖。n限制嘌呤摄人n均衡营养素摄人n养成多饮水习惯。n尽可能少喝酒，努力戒酒57痛风的诊治和调护第57页健康饮食习惯健康饮食习惯n严格限制嘌呤摄人。选择低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物n维持基本热量，均衡摄取碳水化合物、蛋白质、脂肪。n摄取充分水分。n多食蔬菜、水果以供给丰富维生素B、C 及矿物质。尤其是碱性水果、蔬菜可提升尿酸盐溶解度，有利于尿酸排出。n禁饮酒及食用刺激性食品。n限盐。每日食盐量不超出10g，以天天56g为好。58痛风的诊治和调护第58页健康饮食习惯健康饮食习惯n饮食关键点：此期饮食治疗目标是将血尿酸值长久控制在正常范围内。n嘌呤限制可适当放宽，因为过分限制会造成蛋白质摄人不足而造成营养不良。养成多喝水习惯，尽可能戒酒。n限制热量，控制体重，有利于减轻关节负荷，保护关节功效。n低盐、优质蛋白饮食，保护肾功效。59痛风的诊治和调护第59页60痛风的诊治和调护第60页