癌痛滴定专题知识宣讲专家讲座.pptx

癌痛规范化治疗癌痛滴定专题知识宣讲第1页疼痛治疗过程疼痛治疗过程评定评定治疗治疗剂量滴定剂量滴定再评定治疗再评定治疗癌痛滴定专题知识宣讲第2页 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度数字分级法（数字分级法（NRSNRS）癌痛滴定专题知识宣讲第3页主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度轻度疼痛疼痛有疼痛，但能够忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度中度疼痛疼痛疼痛连续出现，无法忍受，要求使用止痛药品，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药品来控制疼此时需开始使用强阿片类药品来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）痛，如美施康定、奥施康定等）重度重度疼痛疼痛疼痛猛烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位癌痛滴定专题知识宣讲第4页世界卫生组织三阶梯治疗标准世界卫生组织三阶梯治疗标准按阶梯治疗按阶梯治疗口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意详细细节注意详细细节癌痛滴定专题知识宣讲第5页1.按阶梯给药NSAIDs/APAP辅助性药品辅助性药品 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛弱阿片类药品弱阿片类药品非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药品辅助药品奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片类药品强阿片类药品非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药品辅助药品美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）疼痛疼痛轻度中度重度疼痛消失疼痛消失这是指止痛药品选择应依据疼痛程度这是指止痛药品选择应依据疼痛程度由弱到强按次序提升。由弱到强按次序提升。另外，对有特殊适应另外，对有特殊适应症患者如特殊性神症患者如特殊性神经或精神症状患者，经或精神症状患者，均应加用辅助药品均应加用辅助药品。癌痛滴定专题知识宣讲第6页癌痛控制标准 三个三个“3”标准标准 1.数字评定法疼痛强度数字评定法疼痛强度3分分 2.患者患者24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3（24小时内需要小时内需要 解救药品次数解救药品次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内天内 摘自孙燕摘自孙燕三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展讲话稿讲话稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊摘自刘淑俊让中国癌痛患者无痛让中国癌痛患者无痛 癌痛滴定专题知识宣讲第7页使用药品使用药品吗啡片5mg/片（短效），吗啡针10mg/支，奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mg 40mg癌痛滴定专题知识宣讲第8页奥施康定独特奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放控释技术：双相释放1h快速起快速起效效12h连续镇痛连续镇痛羟考酮羟考酮ACROCONTINTM技术技术奥施康定奥施康定癌痛滴定专题知识宣讲第9页阿片类药品剂量滴定阿片类药品剂量滴定 癌痛滴定专题知识宣讲第10页阿片耐受定义：1.按时2.一周以上3.吗啡 60mg/日；羟考酮 30mg/日癌痛滴定专题知识宣讲第11页剂量滴定需熟练掌握数据剂量滴定需熟练掌握数据口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h:30mg Q12h：20mg Q12h癌痛滴定专题知识宣讲第12页剂量滴定需熟练掌握数据（二）剂量滴定需熟练掌握数据（二）静脉注射15分钟时评定皮下注射30分钟时评定口服60分钟时评定癌痛滴定专题知识宣讲第13页药品剂量滴定方法药品剂量滴定方法疼痛评分疼痛评分4（建疼痛强度评分（建疼痛强度评分PAIN-A）或）或出现未控疼痛临床指征出现未控疼痛临床指征（未到达患者目标）（未到达患者目标）口服口服（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）由医护人员进行静脉推注由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间（镇痛作用时间15分钟达峰）分钟达峰）或患者自控疼痛或患者自控疼痛静脉给予静脉给予25mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药品或等效药品口服口服515mg短效硫酸吗啡短效硫酸吗啡或等效药品或等效药品给药给药60分钟后再评定疗效分钟后再评定疗效和不良反应和不良反应给药给药15分钟后分钟后再评定疗效和再评定疗效和反应不良反应不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药品总量，小时所需药品总量，给予总量给予总量10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药品总量，小时所需药品总量，转化为等效静脉转化为等效静脉给予总量给予总量10%20%癌痛滴定专题知识宣讲第14页口服口服给药60分分钟后后再再评估估疗效和不良反效和不良反应疼痛疼痛评分分未未变或增加或增加疼痛疼痛评分分降至降至46疼痛疼痛评分分降至降至13剂量增加量增加50%100%重复相同重复相同剂量量最初最初24小小时按照按照当前有效当前有效剂量量按需按需给药如果如果23个个剂量周期后量周期后疗效不佳，考效不佳，考虑静脉滴定静脉滴定和和/或后或后续疼痛疼痛处理和治理和治疗癌痛滴定专题知识宣讲第15页静脉静脉给药15分分钟后后再再评估估疗效和不良反效和不良反应疼痛疼痛评分分未未变或增加或增加疼痛疼痛评分分降至降至46疼痛疼痛评分分降至降至13剂量增加量增加50%100%重复相同重复相同剂量量最初最初24小小时按照按照当前有效当前有效剂量量按需按需给药如果如果23个个剂量周期后量周期后疗效不佳，考效不佳，考虑静脉滴定静脉滴定和和/或后或后续疼痛疼痛处理和治理和治疗癌痛滴定专题知识宣讲第16页在长期有效阿片类药品维持治疗期间出现暴发痛应给与短效阿片类药品解救治疗。短效阿片类药品计量应为前24小时长期有效药品（换算为等量吗啡）总量10%-20%。癌痛滴定专题知识宣讲第17页奥施康定滴定方法奥施康定滴定方法癌痛滴定专题知识宣讲第18页奥施康定奥施康定(OXY)剂量选择剂量选择10mgOXY 38%即释羟考酮,即3.8mg相当于吗啡5.7mg7.6mg癌痛滴定专题知识宣讲第19页奥施康定剂量滴定方法（第一步）奥施康定剂量滴定方法（第一步）口服奥施康定口服奥施康定10mg（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛临床指征出现未控疼痛临床指征（未到达患者目标）（未到达患者目标）阿片类药品未耐受阿片类药品未耐受阿片类药品耐受阿片类药品耐受给药给药60分钟后分钟后再评定镇痛疗效再评定镇痛疗效和不良反应和不良反应计算前计算前24小时小时所需阿片类药品总量，所需阿片类药品总量，转化为等效奥施康定再除以转化为等效奥施康定再除以2癌痛滴定专题知识宣讲第20页给药给药60分钟后分钟后再评定镇痛疗效再评定镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13增加（增加（奥施康定即释部分）剂量50%100%速释吗啡速释吗啡重复重复（奥施康定即释部分）相同剂量相同剂量速释吗啡速释吗啡12小时后小时后重复相同剂量重复相同剂量奥施康定奥施康定假如假如23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定方法（第二步）奥施康定剂量滴定方法（第二步）疼痛评分疼痛评分控制至控制至13癌痛滴定专题知识宣讲第21页癌痛规范化治疗注意事项癌痛规范化治疗注意事项1注射剂不宜长久用于慢性癌痛,比如:杜冷丁等杜冷丁等2非甾体类抗炎药不宜长久用于慢性癌痛3两个非甾体类抗炎药品不宜联合应用4复方制剂不宜长久用于慢性癌痛,比如:氨酚羟考酮片等5两个长久有效阿片类药品不宜联合使用6芬太尼贴仅适合用于阿片耐受或不能口服患者7阿片类药品应尽早和足量使用8阿片类药品不良反应要尽早预防和主动处理癌痛滴定专题知识宣讲第22页关注阿片类药品不良反应癌痛滴定专题知识宣讲第23页阿片类药品不良反应处理便秘阿片类药品不良反应处理便秘预防办法预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药品加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼假如出现便秘-评定便秘原因和严重程度-除外肠梗阻，并治疗其它病因-依据需要调整大便软化剂或泻药剂量-给予辅助镇痛治疗以降低阿片类药品用量假如便秘连续存在-重新评定，排除肠梗阻，检验是否存在粪便嵌塞-增加胃肠动力药或其它药品，灌肠-考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来降低阿片类剂量癌痛滴定专题知识宣讲第24页阿片类药品不良反应处理恶心阿片类药品不良反应处理恶心强调预防 对于有阿片类药品引发恶心病史患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评定恶心其它原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺假如应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需慎重使用DXM假如恶心连续1周以上或更换几个阿片药品并采取办法后，恶心依然存在时重新评定恶心病因和严重程度阿片类药品更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能降低阿片类药品用量癌痛滴定专题知识宣讲第25页呼吸抑制呼吸抑制需慎重使用解救药品。如需要解救半衰期长药品，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮假如出现呼吸异常（8次/分）针尖样瞳孔或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改进一旦呼吸稳定，降低或停用，防止疼痛危象假如10分钟内无效，而纳洛酮总剂量到达了1mg，考虑造成神智改变其它原因癌痛滴定专题知识宣讲第26页癌痛管理流程癌痛管理流程癌痛滴定专题知识宣讲第27页病历中相关问题病历中相关问题入院后入院后8小时完成疼痛评定小时完成疼痛评定病历中对疼痛统计，包含部位、性质、病历中对疼痛统计，包含部位、性质、NRS评分，评分，滴定剂量，口服缓释片剂量，暴发痛处理及处理滴定剂量，口服缓释片剂量，暴发痛处理及处理后评分，有没有不良反应。后评分，有没有不良反应。签署阿片类药品知情同意书签署阿片类药品知情同意书癌痛滴定专题知识宣讲第28页患者患者:XXX，女性，75岁。病史病史：因左侧臀部疼痛3月余，加重1月余入院,行骨盆CT示左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。查体查体：浅表淋巴结未及肿大，左侧臀部可及直径约10cm质硬骨性肿块，高出皮面。入院诊疗入院诊疗：左臀部占位，左侧骨盆转移癌痛滴定专题知识宣讲第29页1常规评定：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病理性骨折急症所致疼痛。2量化评定：24小时最严重程度NRS9分，最轻 程度3分，平均程度6-7分。3全方面评定：伤害感受性疼痛（躯体痛)，表现 为酸痛，活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和 活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家眷 及患者要求主动治疗。癌痛滴定专题知识宣讲第30页患者门诊口服羟考酮镇痛，疼痛控制欠佳，仍有连续性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛，诉最痛时NRS 9分左右，为酸痛，影响睡眠及食纳癌痛滴定专题知识宣讲第31页NRS 4-6：10mg Q12h羟考酮羟考酮NRS 7-10：20mg Q12h羟考酮羟考酮10mg10mg羟考酮即释部分相当于羟考酮即释部分相当于5.77.6mg5.77.6mg即释吗啡即释吗啡癌痛滴定专题知识宣讲第32页每12小时给予基础量奥施康定；总结24小时阿片药品总体用量，转化成等效奥施康定，即为第二天奥施康定全天用量；如疼痛控制理想维持原剂量；如仍疼痛用奥施康定作为基础量，即释吗啡处理暴发痛，滴定同第一天。癌痛滴定专题知识宣讲第33页34羟考酮20mg羟考酮20mg吗啡片15mg吗啡片15mg吗啡片15mg癌痛滴定专题知识宣讲第34页第二天 1、疼痛滴定后NRS评分由原来9分降至1-2分，轻微头晕，无头痛呕吐及便秘。2、第二日羟考酮总量=前24小时基础用量+处理暴发痛用量=20*2+35mg吗啡=60mg 羟考酮，折算盐酸羟考酮缓释片30mg q12h维持，同时予盐酸吗啡片备用，处理暴发痛。3、护理宣传教育，适当运动促进胃肠动力，进高纤维素饮食，多饮水。癌痛滴定专题知识宣讲第35页第三天 盐酸羟考酮30mg q12h止痛治疗，但服药11小时后患者左侧臀部疼痛加重，NRS6分，连续性，考虑剂量末疼痛，原剂量不足，暂时给予15mg吗啡片口服(按处理暴发痛剂量为盐酸羟考酮日剂量60mg=盐酸吗啡片120mg10%-20%即12mg-24mg)，1小时再次评定NRS降至1分。癌痛滴定专题知识宣讲第36页L/O/G/O谢谢！谢谢！癌痛滴定专题知识宣讲第37页