百草枯中毒教学查房专家讲座.pptx

百草枯中毒教学查房百草枯中毒教学查房第1页内容浏览11 介绍、机制、分型介绍、机制、分型2 临床表现临床表现3 诊疗及治疗标准诊疗及治疗标准4 病史汇报病史汇报5 护理诊疗及办法护理诊疗及办法6 新进展新进展百草枯中毒教学查房第2页百草枯(Paraquat,PQ),又名对草快，国内商品名为克芜踪，“龙卷风”“天除”“迅达”“迅锄”“一把火”“一扫光”“草枯宁”联吡啶类 除草剂，20%百草枯溶液为绿色，不会损害植物根部，环境保护农药，广泛应用。百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后快速失活百草枯中毒教学查房第3页百草枯中毒机制当前尚不完全清楚。普通认为它是一电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，生成大量活性自由基，引发细胞损伤。可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以口服中毒多见。口服：吸收率为515%，吸收后2小时到达血浆浓度峰值，并快速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等，口服5ml一小口即为致死量，病程进展快且尚无特效解毒药品，临床上病死率很高。百草枯中毒教学查房第4页百草枯中毒机制肺泡细胞对百草枯含有主动摄取和蓄积特征，肺含量较高，存留时间较久。故肺脏损伤为最突出表现。百草枯大部分在2日内以原形经肾脏排泄。百草枯中毒教学查房第5页轻轻 型型 摄入百草枯量摄入百草枯量20mg/kg20mg/kg，无临，无临床症状或仅有口床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕疡，可出现呕吐、腹泻吐、腹泻 摄入百草枯量摄入百草枯量20mg/kg20mg/kg，部分，部分患者可存活，患者可存活，但多数患者但多数患者2 23 3周内死于肺功周内死于肺功效衰竭效衰竭摄入百草枯量摄入百草枯量40mg/kg40mg/kg。1 14 4日内死于多器官日内死于多器官衰竭衰竭PQPQ严重程度分型严重程度分型暴发型暴发型 中到重型中到重型 百草枯中毒教学查房第6页临床表现-消化系统口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、溃疡，吞咽困难。猛烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后23日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功效异常。百草枯中毒教学查房第7页临床表现-呼吸系统肺损伤是最严重表现。小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。大剂量服毒者可于2448h出现肺水肿、肺出血，常在13日因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。经抢救存活者，部分患者12周后可发生肺间质纤维化，肺功效障碍造成顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，造成呼吸衰竭死亡。百草枯中毒教学查房第8页临床表现-肾脏中毒后1-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。严重者发生急性肾功效衰竭。早期肾损害预示预后不良。百草枯中毒教学查房第9页临床表现-中枢神经系统、皮肤粘膜可表现为头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。皮肤接触百草枯后，局部可出现暗红斑、水泡、溃疡，高浓度百草枯液接触指甲后，可致指甲脱色、断裂，甚至脱落。眼部接触后可引发结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等。其它：可有发烧、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻出血、贫血等。百草枯中毒教学查房第10页PQ早期诊疗有百草枯服毒史和早期临床表现。毒物检测可见不一样程度百草枯成份。X线片、CT可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。血检验示白细胞升高，肝功效下降。ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现。血气分析示低氧血症、呼碱或呼酸，尿定性检测：尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高百草枯中毒教学查房第11页PQ处理标准早诊疗、早治疗是治疗成功关键！无特效解毒剂无特效解毒剂，必须在中毒早期必须在中毒早期控制根治病情控制根治病情发展，阻止发展，阻止肺纤维发生肺纤维发生阻止毒物继续吸收阻止毒物继续吸收 加速毒物排泄加速毒物排泄 预防肺纤维化预防肺纤维化 对症与支持疗法对症与支持疗法 百草枯中毒教学查房第12页PQ治疗及处理阻止毒物深入吸收！应尽早洗胃，洗毕胃管内注入15%漂白土（白陶土）溶液300500ml（儿童15mg/kg）或活性碳100g（儿童2g/kg）。现有报导泥浆水也能够。泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g，与吸附剂同时应用。（以上办法应在半小时内完成）百草枯中毒教学查房第13页PQ治疗及处理加速毒物排泄！除常规输液、使用利尿剂外，血液净化治疗：选择灌流加透析方法，尽早开始，应于就诊后2小时开始，间断12小时一次，连续6次如在恢复期间出现WBC16109/L，可行透析当前没有证据证实连续床旁血滤有更多优势 百草枯中毒教学查房第14页PQ治疗及处理预防肺纤维化！肾上腺皮质激素和免疫抑制剂：一旦口服达致死量(1g)即应予甲基强松龙80mg静滴q6h7天，之后减量80mg静滴q8h7天，逐步减量，疗程不少于2周。环磷酰胺：能够选择0.3静滴1/日7天，肺部出现不足病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，普通总量不超4g。抗氧化剂及抗纤维化药品：VitC、E，银杏叶提取物，丹参，迟缓静点甘露醇等，疗程不少于15天。百草枯中毒教学查房第15页PQ治疗及处理对症与支持疗法!止吐：氯丙嗪、昂丹司琼，不用胃复安，可減弱多巴胺对肾功效恢复作用。维生素B2：与PQ化学结构类似，有些人认为拮抗肺组织对PQ摄取。普奈洛尔（心得安）阻止百草枯与肺组织结合。应用质子泵抑制剂保护消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔患者外，均应与流质饮食，保护消化道粘膜，预防食管粘连、缩窄。百草枯中毒教学查房第16页PQ治疗及处理 防治并发症!对于百草枯造成胃肠道或皮肤等多部位腐蚀损伤，能够应用抗生素防治感染，推荐用不造成肾毒性抗生素。不提议吸氧，早期吸氧加重肺损害，若病人PaO2 40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气百草枯中毒教学查房第17页空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小时血中浓度大，1.8mg%WBC上升早/数值大心、肝、肾功效损伤出现早肺中病变出现早，发展快预后不良预告指标预后不良预告指标百草枯中毒教学查房第18页病史汇报 患者于年6月26日21点50分由咸宁从属二医院120送入我科抢救室,代诉:患者自服“百草枯”三小时,详细量不详,在他院无法顺利插入胃管速转我院,来时患者神志含糊,双侧瞳孔无法观察(白内障),来时带入一组静脉通道,滴入不畅,局部肿胀,马上重新建立静脉通道BSS500ML以40滴/分输入,上心电监护,测血氧饱和度,示BP141/84mmHg HR76次/分,SPO2 96%,在喉镜和开口器辅助下顺得置入胃管,并重复屡次洗胃百草枯中毒教学查房第19页病史汇报病史汇报直至洗出无色无味液体,用温开水40ML稀释思密达9克经胃管注入,用甘露醇125ML经胃管注入导泻,由专员护送ICU深入疗,ICU医生提议转入武汉深入治疗,患者家眷拒绝,并签字离院.百草枯中毒教学查房第20页讨论内容1.遇这类患者急诊应怎样处理？遇这类患者急诊应怎样处理？2.该患者现存主要护理问题有哪些该患者现存主要护理问题有哪些？3.针对所提护理问题应采取哪些护针对所提护理问题应采取哪些护理办法？理办法？百草枯中毒教学查房第21页急诊处理入院后完善相关检验，请专科医生,ICU医生会诊洗胃,促排泻,给予思密达和甘露醇吸附导泻以降低毒物吸收.建立静脉通道,给予药品治疗,如甲强龙抑制炎症反应，预防非纤维化形成，维生素C等去除氧自由基，同时加强支持治疗；心电监护.护理上床上洗头、全身檫洗，亲密观察生命体征及呕吐物、排泄物、尿量等改变。给予心理护理。百草枯中毒教学查房第22页PQ护理诊疗低效性呼吸型态疼痛 消化道损伤并发症-MODS体液不足 有感染危险 有再次自杀危险焦虑、恐惧护理诊疗护理诊疗百草枯中毒教学查房第23页护理诊疗、办法、评价 P：I:O:低效型呼吸形态低效型呼吸形态与肺功效差、气胸相关与肺功效差、气胸相关预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难亲密观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色；腔闭式引流是否通畅，并妥善固定，预防抓脱；保持呼吸道通畅，亲密监测血氧饱和度和血气分析,综合判断有没有缺氧及其程度，及时处理肺部并发症；遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药品，并观察药品疗效；普通不予吸氧，只有在PO240mmHg并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气评价：患者因呼吸衰竭死亡评价：患者因呼吸衰竭死亡百草枯中毒教学查房第24页护理诊疗、办法、评价 P：I:O:疼痛疼痛与中毒造成消化道灼伤相关与中毒造成消化道灼伤相关预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难洗胃时动作轻柔,预防出血穿孔，负压小于0.03Mpa,；做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有没有感染及出血；进食后应勉励患者进餐若因口咽疼痛不能进食者，可用生理盐水200ml加利多卡因100mg,让患者含漱，或者留置胃管鼻饲，以减轻痛；给予温水檫洗减轻烧灼感；必要时给予镇痛药；给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼痛敏感。评价：患者疼痛显著评价：患者疼痛显著百草枯中毒教学查房第25页护理诊疗、办法、评价 P：I:O:消化道损伤消化道损伤与百草枯腐蚀性相关与百草枯腐蚀性相关预期目标：患者无消化道损伤，黏膜完好预期目标：患者无消化道损伤，黏膜完好亲密观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，及时了解有没有消化道出血，如出现腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血药品，若有严重消化道出血穿孔时禁用导泻剂；保持口腔清洁，用生理盐水天天2次口腔护理，用5%碳酸氢钠或口腔含漱液每日三次漱口；插管和洗胃时动作应轻柔，负压不能超出0.03Mpa,防止损伤消化道；不出血或出血停顿后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等，也可给予酸果汁和高碳水化合物类，如进食困难行鼻饲；评价：患者出现消化道损伤评价：患者出现消化道损伤百草枯中毒教学查房第26页护理诊疗、办法、评价 P：I:O:并发症并发症-MODS与中毒引发与中毒引发相关相关预期目标：患者各器官功效良好，未发生预期目标：患者各器官功效良好，未发生MODS亲密观察患者生命体征和尿量，准确统计24小时出入量，及时准确采集标本，发觉异常及时汇报医生，并及时处理；遵医嘱按时补液，并观察药品疗效和副作用，防止使用对肝脏有损害药品，监测肝肾功效、电解质、血气分析等情况，并随时调整改疗方案；严密观察患者有没有黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色等必要时行血液灌流，评价：患者出现呼吸衰竭、肾衰、肝功效严重害。评价：患者出现呼吸衰竭、肾衰、肝功效严重害。百草枯中毒教学查房第27页护理诊疗、办法、评价 P：I:O:体液不足体液不足与呕吐、导泻体液丢失过多相关与呕吐、导泻体液丢失过多相关预期目标：患者维持正常体液平衡预期目标：患者维持正常体液平衡亲密观察患者意识和生命体征改变，监测中心静脉压；定时监测患者血气分析和水电解质，遵医嘱补液，补充分够水、电解质，观察补液疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱及时准确统计出入量，监测尿量和尿比重，为补液提供有效依据；观察患者黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度；加强基础护理，做好皮肤护理。评价：患者水、电解质，酸碱严重失衡评价：患者水、电解质，酸碱严重失衡百草枯中毒教学查房第28页护理诊疗、办法、评价 P：I:O:有感染危险有感染危险与与PQ腐蚀粘膜、留置各导管相关腐蚀粘膜、留置各导管相关预期目标：患者感染得到控制，预期目标：患者感染得到控制，严格无菌操作，做好各导管护理，遵医嘱按时使用抗生素，并亲密观察药品疗效；亲密监测体温，体温过高给予物理降温；定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；天天两次口腔护理，做好各项基础护理；评价：患者体温正常，未做细菌培养评价：患者体温正常，未做细菌培养百草枯中毒教学查房第29页护理诊疗、办法、评价 P：I:O:有再次自杀危险有再次自杀危险与患者心理相关与患者心理相关预期目标：患者情绪稳定，主动配合治疗预期目标：患者情绪稳定，主动配合治疗亲密观察患者心理改变，了解其内心情感反应，依据患者个性特征对其实施对应心理疏导，帮助树立战胜疾病信心；加强防护，24h专员护理，床旁加护栏，必要时用约束带加以固定，做好探视者工作，采取和善可亲、乐观豁达态度，切忌对服毒原因寻根问底，使患者心理取得一定慰藉；医务人员及家眷尽可能不要在患者面前谈论病情和预后，及时将良性信息反馈给患者，使其树立对生活信念和战胜疾病信心。主动配合治疗和护理。评价：患者能主动配合治疗，评价：患者能主动配合治疗，百草枯中毒教学查房第30页护理诊疗、办法、评价 P：I:O:皮肤完整性受损危险皮肤完整性受损危险-与导泻、消化道损伤相关与导泻、消化道损伤相关预期目标：患者皮肤组织完好预期目标：患者皮肤组织完好及时清水冲洗头发及皮肤，更换清洁衣物，预防毒物继续吸收及皮肤灼伤亲密观察有没有消化道出血、穿孔、气胸等情况，患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫，保持床单位清洁平整；亲密观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理，可外涂金霉素软膏；按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。评价：患者消化道穿孔、气胸评价：患者消化道穿孔、气胸百草枯中毒教学查房第31页护理诊疗、办法、评价 P：I:O:焦虑、恐惧焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后相关与对疾病恐惧、担心预后相关预期目标：患者情绪精神状态良好，主动配合治疗预期目标：患者情绪精神状态良好，主动配合治疗护理人员应同情了解并尊重患者，耐心倾听患者述说，了解其焦虑恐惧原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求；向患者介绍病情和救治成功病例，使其树立战胜疾病信心，主动配合治疗和护理；争取家眷支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活信心；利用娴熟护理技术和精湛医术使患者信任并配合治疗。评价：患者焦虑减轻，因疾病发展有显著恐惧感评价：患者焦虑减轻，因疾病发展有显著恐惧感百草枯中毒教学查房第32页百草枯中毒治疗研究进展新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改进微循环，去除氧自由基，维护器官功效，降低病死率，取得了很好疗效；还有使用去铁敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。吸入含一氧化氮氧气，改进肺部气体交换。血液灌流加血液透析，采取早期联合并连续炭血灌注 疗法。百草枯中毒教学查房第33页百草枯中毒治疗研究进展血必净注射液、乌司他丁含有显著抗炎作用，我们研究表明，它能够抑制百草枯引发细胞因子PDGF、IGF-1、IL-10、IL-1升高，对于百草枯中毒肺损伤含有一定疗效 其它 试验研究表明，氨溴索含有一定促进肺表面活性物质相关蛋白A合成及分泌作用,能减轻百草枯中毒所致急性肺损伤 肺移植治疗百草枯中毒引发肺纤维化，迄今为止仅瑞士有1例成功地报道，其余全部死亡，成功移植困难很大 百草枯中毒教学查房第34页百草枯中毒治疗研究进展水杨酸钠含有调整炎症信号系统和氧化应激作用，用水杨酸钠治疗百草枯染毒大鼠，可显著降低百草枯造成氧化应激、血小板聚集和肺内核因子(NF)-B 激活 黄芩甙可抑制肺间质巨噬细胞肿瘤坏死因子（TNF）表示水平，降低肺组织中血红素氧合酶1基因和蛋白表示升高，从而减轻百草枯造成肺损伤 最近发觉退黑激素和硫代硫酸钠对于百草枯造成细胞损伤含有一定保护作用百草枯中毒教学查房第35页结语因为百草枯对人、畜猛烈毒性和中毒后治疗无奈，其广泛使用一直存在争议，因为接触方便，中毒事件日渐增多，已成为急诊科常见急症，危害甚至超出了有机磷农药中毒。所以，相关部门应加强百草枯产品监测，确保加入恶臭剂和致吐剂合格，从而降低误服后吸收，可采取5%百草枯稀释液，而非销售20%百草枯原液。在农村广泛开展百草枯安全用药知识宣传，中毒自救常识及中毒后所带来严重后果健康教育，并加强基层医院中毒后救治技术。百草枯中毒教学查房第36页谢谢聆听！谢谢聆听！敬请指导！敬请指导！请珍惜生命请珍惜生命百草枯中毒教学查房第37页