物流行病学专题宣讲.pptx

第13章 药品流行病学物流行病学专题宣讲第1页主要内容1.药品流行病学定义、诞生与发展。2.药品流行病学研究方法：描述性研究、分析性研究、随机临床试验等。3.药品流行病学研究内容：药品不良反应监测、药品疗效研究、药品利用研究、药品经济学研究等。4.药品流行病学特殊问题与发展前景。物流行病学专题宣讲第2页药品流行病学定义药品流行病学定义药品流行病学是应用流行病学原理药品流行病学是应用流行病学原理和方法，研究人群中药品利用及其和方法，研究人群中药品利用及其效应一门应用学科。效应一门应用学科。物流行病学专题宣讲第3页药品流行病学诞生和发展，主要基于以下原因1.药品不良反应盛行。2.上市前药品临床试验不足。3.不一样人种对一些药品反应性差 异显著。4.卫生资源有限与医药费用快速增 大矛盾日益突出。5.重大药害事件不停出现。物流行病学专题宣讲第4页物流行病学专题宣讲第5页第一节 药品流行病学研究方法药品流行病学研究方法物流行病学专题宣讲第6页惯用研究方法分 析 性 研究研究方法原 始 研究二 次 研究观 察 性 研究描述性研究横断面研究病例汇报，病例系列生态学研究监测病例对照研究队列研究试验研究随机对照试验非随机对照试验Meta-分析系统综述非系统综述评论指南决议分析经济学分析用于产生假设用于检验假设物流行病学专题宣讲第7页描述性研究（descriptive study）经过对疾病和健康情况在时间、地点、人群方面基本分布特征描述，取得病因假设启发，进而建立病因假设，为开展分析性研究提供线索。用于药品流行病学惯用方法包含病例汇报、系列病例综合分析、长久趋势分析等。物流行病学专题宣讲第8页病例汇报 （anecdotal reporting）病例汇报是临床工作者对所观察到单个病例汇报是临床工作者对所观察到单个病例进行简明汇报。病例进行简明汇报。药品上市后引发罕见不良反应，甚至药药品上市后引发罕见不良反应，甚至药源性疾病首次报道多来自医生病例汇报。源性疾病首次报道多来自医生病例汇报。物流行病学专题宣讲第9页病例汇报存在不足 病例汇报极少作为因果关系判断直接证据1.临床病例汇报是以临床医师个人临床观察中发觉、看法为依据，往往带有随意性，有时偏于过分必定。2.临床观察有时可能失于粗疏、视而不见，或低估药品不良反应，易于漏报。3.病例汇报只能提供不良反应发生例数即只能提供分子，不能提供分母，不能计算该不良反应发生率。物流行病学专题宣讲第10页系列病例综合分析 把不一样时期、不一样地域所报道个例综合起来，加以分析，以期总结某个药品不良反应发生规律，起到预警作用。药品上市后，病例系列研究有两个目标：一是定量研究某种不良反应发生率；再是发觉某种特殊不良反应，以期发觉某种特殊不良反应。病例系列研究在确定关联方面不太有用，但可提供患者接收某种暴露后疾病情况或患者情况详细临床描述。物流行病学专题宣讲第11页长久趋势分析 长久趋势分析有时亦称“生态学研究”，是对某个假定病因（暴露）趋势进行研究，同时也对某项假定结果（疾病）进行观察，进而考查趋势一致性。长久趋势研究能较快地为确定或否定某个假说提供依据。然而，这类研究使用仅为群体数据（如分析某一特定区域年销售量与该地域某特定病因年病死率之间联络），缺乏对详细个体描述。物流行病学专题宣讲第12页物流行病学专题宣讲第13页温州医学院例子温州医学院郑荣远教授“脑炎研究组”进行了咪唑类驱虫药与“脑炎”关系研究，经过20余年观察与研究，发觉温州地域“脑炎”散发流行演变规律，完全受市场上咪唑类驱虫药应用消长所制约，从而证实了该类驱虫药是“脑炎”流行主要病因。物流行病学专题宣讲第14页分析性研究（analytic study）包含两类，一类是观察性研究中病例对照研究、队列研究等，另一类是试验性研究如随机临床试验。物流行病学专题宣讲第15页 病例对照研究 （case-control study）研究ADR时，将研究对象按ADR有没有分成病例和对照两组，调查既往可疑药品服用情况，以判断药品暴露与不良反应有没有关联以及关联程度大小。物流行病学专题宣讲第16页母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌物流行病学专题宣讲第17页队列研究 (cohort study)将固定人群按假说原因有没有或多少分开，以观察所研究疾病新发生情况，就药品流行病学而言，就是将固定人群分为所要研究药品组和对照组，以观察药品引发事件。物流行病学专题宣讲第18页队列研究优缺点 优点：可搜集到全部资料；患者随访可连续进行；相对和绝对危险度能够估价；假设可产生，亦可得到检验。缺点：资料可能偏性；轻易漏查；假若不良反应发生率低，为了得到经得起统计学上检验病例数，就要扩大对象人群或延长观察时间，但有时不易做到；费用较高。物流行病学专题宣讲第19页随机临床试验 (randomised clinical trials，RCT)研究者随机在组间或组内分配受试对象。随机临床试验所确定因果关联可信度更高。随机临床试验亦存在其本身问题：有时研究极难开展；随机临床试验花费较高且人为原因多。物流行病学专题宣讲第20页Meta分析在药品流行病学中应用 Meta分析很适用以下几个方面：在了解疗法罕见不良结局时可防止非试验性研究中固有混杂和偏倚；探索先前研究结果不一致原因；对亚组患者疗效更有效或无效不一致结果作原因探索；新疗法认证过程中合并研究结果；疗法阳性效应研究；已经有疗法新适应证调查，尤其用在研究结局不常见或过去研究样本比较小时候。物流行病学专题宣讲第21页第二节药品流行病学研究内容主要研究内容：1.药品不良反应监测。2.药品疗效研究。3.药品利用研究。4.药品经济学研究。物流行病学专题宣讲第22页药品不良反应监测监测方法监测方法自发呈报系统自发呈报系统医院集中监测医院集中监测记录联结记录联结牛津记录联结研究牛津记录联结研究 COMPASS 处方处方-事件监测事件监测 正式自发呈报监测正式自发呈报监测 非正式自发呈报监测非正式自发呈报监测 物流行病学专题宣讲第23页正式自发呈报系统正式自发呈报系统 指国家或地域设有专门药品不良反应登记处，成立相关药品不良反应专门委员会或监测中心，以搜集、整理分析自发呈报药品不良反应资料，并负责反馈。正式自发呈报优点是监测范围广，时间长。药品上市后就自然而然地加入被监测行例，且没有时间限制。能够及早形成假说，使药品不良反应得到早期警告。汇报者得到反馈后能够改进处方以合理用药。缺点是资料偏差和漏报。据预计，自发呈报药品不良反应占药品不良反应发生1 10。物流行病学专题宣讲第24页“黄卡系统”（yellow card system）：英国1964年由药品安全委员会负责成立不良反应登记处，印统一表格发给医生，如发觉可疑药品不良反应就填写呈报，此即“黄卡系统”。“蓝卡系统”（blue card system）：澳大利亚药品评价委员会于1963 年成立，对药品安全性和有效性进行评价，1964年要求医生汇报可疑药品不良反应，其统一表格为蓝色即“蓝卡系统”。物流行病学专题宣讲第25页世界卫生组织 世界卫生组织于1963年号召各国建立药品不良反应监测汇报制度，设置对应机构并开展国际间交流。到1968年，世界上已经有10个国家建立了这么制度，设置了国家一级监测中心。1970年世界性大会正式决定设置国际药品监测协作中心。各组员国每年定时把本国发生药品不良反应病例，用WHO统一制订印发药品不良反应汇报表或磁盘汇报给中心，该中心及时地把各国资料进行存放、分析整理，并反馈给组员国。这些资料在加强药品管理、指导临床合理用药方面发挥主要作用。物流行病学专题宣讲第26页我国不良反应监测 我国不良反应监测工作于1988年在北京和上海试点，1989年成立药品不良反应监察中心。年我国加入WHO国际药品监测合作组织，年原国家药监局与卫生部联合公布药品不良反应监测管理方法（试行），经重新修订，年月正式公布药品不良反应汇报和监测管理方法。截至年底，全国已经建立国家级药品不良反应监测中心1个；省级药品不良反应监测中心34个。当前由国家食品药品监督管理局药品评价中心负责。物流行病学专题宣讲第27页非正式自发呈报监测非正式自发呈报监测 我国过去相关药品不良反应资料起源主要是经过医、药学杂志期刊报道。国外一些著名杂志（如美国医学协会杂志、英国医学杂志等）对药品不良反应都较重视。为了提升登载标准，有些杂志要求形式统一并编写了指导手册。文件报道主要是由医生在临床实践中把观察到现象综合起来。加以整理，基本上能排除其它原因，得出结论较可靠。这是其优点，缺点是延误时间较长。物流行病学专题宣讲第28页药品流行病学杂志是药品流行病学这一新兴边缘学科在我国乃至整个亚洲最早公开发行专业期刊。由中国药学会与武汉医药(集团)股份有限企业共同主办，双月刊,大16开，56页。主要报道药品在人群中作用和利用情况研究结果及方法，经过对药品有效性、安全性、经济性、适用性评价，为医药科研、生产、经营、使用和管理等方面提供全方面信息。物流行病学专题宣讲第29页集中监测系统集中监测系统 在一定时间（如数月、多年）、一定范围（某一地域、几个医院或几个病房）内依据研究目标详细统计药品和药品不良反应发生情况，即集中监测。依据监测对象不一样可分为住院患者和门诊患者监测。依据研究目标又可分为患者源性（patient-oriented）和药品源性（drug-oriented）监测。物流行病学专题宣讲第30页集中监测优缺点 集中监测优点是统计可靠、病例数多、随访方便、能够计算药品不良反应发生率以及进行流行病学研究。缺点是费用高，因为监测范围受到局限，所以代表性不强。物流行病学专题宣讲第31页波斯顿药品监测协作计划 最成功医院集中监测是波斯顿药品监测协作计划（Boston Collaborative Drug Surveillance Programme，BCDSP）BCDSP结果显著，确定了住院患者中药品不良反应发生率。以BCDSP资料为基础，对静脉注射依他尼酸引发胃肠道出血假说进行了回顾性病例对照研究。结果发觉依他尼酸使用和胃肠道出血有显著相关性。经过监测发觉了苯妥英钠可使血尿素氮增高，水合氯醛增加华法林活性，肝素在妇女尤其是老年妇女更易引发出血等。物流行病学专题宣讲第32页上海医院药品不良反应监测物流行病学专题宣讲第33页统计联结统计联结 人一生中，发生于个人事件都有档案并储存于许多地方。如出生、死亡、婚姻、住院情况、处方等。经过一个独特方式把各种信息联结起来，可能会发觉与药品相关事件，即统计联结。统计联结是药品不良反应监测一个很好方法。计算机应用将有利于统计联结实施。物流行病学专题宣讲第34页药品不良反应因果关系判断 判断药品不良反应因果关系标准主要依据以下5个条件：开始用药时间与可疑ADR出现有没有合理先后关系；可疑ADR是否符合该药品已知ADR类型；可疑ADR能否用并用药品作用、患者临床情况或其它治疗方法影响来解释；停药或减量后可疑ADR是否消失或减轻（撤药反应）；再次使用同一药品后，一样反应是否重新出现（激发试验）。物流行病学专题宣讲第35页必定必定很可能很可能可能可能条件条件可疑可疑时 间 次序合理与 已 知ADR相符停 药 后反应停顿重 新 用药反应再现时间次序合理与已知ADR相符停药后反应停顿无法用患者疾病来合了解释时间次序合理与已知ADR相符患者疾病或其他治疗也可造成这么结果时 间 次 序合理与已知ADR相符不 能 合 理地以患者疾病来解释不 符 合前 述 各项标准ADRADR因果关系评定五级标准因果关系评定五级标准(Karch和和Lasagna评定方法评定方法)物流行病学专题宣讲第36页国内药品不良反应因果关系判断判定条件判定条件1.用药与不良反应/事件出现有没有合理时间关系？2.反应是否符合该药已知不良反应类型？3.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？4.再次使用可疑药品后是否再次出现一样反应/事件？5.反应/事件是否可用并用药作用、患者病情进展、其它治疗影响来解释？判定结果判定结果 为6级：必定；很可能；可能；可能无关；待评价；无法评价。物流行病学专题宣讲第37页药品疗效研究 药品上市后继续开展药品监察和药品流行病学研究十分必要；阿司匹林降低患者心肌梗死发生率；噻嗪类利尿剂治疗或预防骨质疏松，降低骨折发生。物流行病学专题宣讲第38页药品利用研究studies of drug utilization 药品利用研究对全社会药品市场、供给、处方及其使用研究，重点是药品使用所引发医药、社会和经济后果以及各种药品和非药品原因对药品使用影响。物流行病学专题宣讲第39页药品利用研究主要参数 1.每日限定剂量（defined daily dose,DDD）是指某一特定药品为治疗主要适应证而设定平均日剂量。2.处方日剂量（prescribed daily dose,PDD）是用于论证DDD合理性另一个衡量单位，是从有代表性处方样本中得出日平均处方剂量。3.药品利用指数（drug utilization index，DUI）指用DDD数除以患者用药天数来测量医生使用某药日处方量。DUI总DDD数/总用药天数。总DDD数可经过药品总剂量除以对应DDD值求得。物流行病学专题宣讲第40页药品利用研究应用 1.药品市场研究 2.医院用药调查 3.处方用药研究 4.患者用药研究 物流行病学专题宣讲第41页第三节 药品流行病学特殊问题与发展前景物流行病学专题宣讲第42页药品流行病学研究特殊性近年来大量开展药品流行病学研究，尤其是关于药品不良反应或效益调查研究经常出现一些矛盾研究结果，加之传媒不够充分和全方面报道，都曾引发社会轰动效应和医学界广泛争论，究其原因主要是调查研究人员对流行病学标准掌握不够，尤其对药品流行病学研究一些特殊性认识不够，从而在研究设计、方法选择、资料起源、对药品暴露和结局指标定义、混杂原因处理、资料分析及结果解释等方面处理不妥所致。物流行病学专题宣讲第43页充分注意药品流行病学研究特殊性是十分必要（一）设计好坏是研究成败关健（二）明确定义药品暴露（三）要明确定义异常结局（四）要注意控制混杂原因和偏倚（五）正确使用统计分析方法（六）慎重解释研究结果物流行病学专题宣讲第44页药品流行病学发展前景 数据管理现代化数据管理现代化企业投入企业投入管理部门重视管理部门重视新研究领域新研究领域方法学进展方法学进展发展前景发展前景物流行病学专题宣讲第45页