现代医学休克讲述.pptx

休 克 s h o c k现代医学休克讲述第1页休克研究历史17311731年年Henry Francios Le DranHenry Francios Le Dran将将shockshock应用于医学应用于医学 1919世纪，世纪，CrileCrile提出提出“休克是因为血管运动中枢麻痹休克是因为血管运动中枢麻痹”2020世纪世纪6060年代，年代，LilleheiLillehei提出了休克微循环学说提出了休克微循环学说当代研究：当代研究：在已经有研究基础上深入细胞分子水平在已经有研究基础上深入细胞分子水平现代医学休克讲述第2页休克休克概念概念n休克系各种致病原因作用于机休克系各种致病原因作用于机体，使其循环功效紊乱，组织体，使其循环功效紊乱，组织器官器官微循环微循环灌流严重不足，以灌流严重不足，以致主要生命器官机能、代谢严致主要生命器官机能、代谢严重障碍全身性危重病理过程。重障碍全身性危重病理过程。现代医学休克讲述第3页 休克病因与分类一、病因二、分类 按 病因病因 分类 按 始动步骤始动步骤 分类现代医学休克讲述第4页 微循环微循环 障障 碍碍失血失血 失液失液烧伤烧伤创伤创伤感染感染过敏过敏心脏和大血管病变心脏和大血管病变强烈神经刺激强烈神经刺激SHOCK现代医学休克讲述第5页休克按休克按始动步骤始动步骤分类分类|低血容量低血容量性休克|血管血管源性休克|心心源性休克现代医学休克讲述第6页休克按休克按血流动力学特点血流动力学特点分类分类|高排低阻型高排低阻型休克|低排高阻型低排高阻型休克|低排低阻型低排低阻型休克现代医学休克讲述第7页休克分期与发病机制 微循环微循环 缺血性缺氧期缺血性缺氧期 淤血性缺氧期淤血性缺氧期 微循环衰竭期微循环衰竭期现代医学休克讲述第8页 微 循 环 microcirculation微动脉微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管网 直捷通路 动静脉短路 微静脉微静脉 现代医学休克讲述第9页 缺血性缺氧期 （代偿期 休克早期）一、微循环改变二、微循环障碍机制三、缺血性缺氧期微循环改变代偿机制现代医学休克讲述第10页缺血性缺氧期微循环改变 毛细血管前后阻力增加（以前阻力增加为著）真毛细血管网关闭 动静脉短路开放 微循环灌流降低（少灌少流）现代医学休克讲述第11页 微 循 环 microcirculation微动脉微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管网 直捷通路 动静脉短路 微静脉微静脉 现代医学休克讲述第12页缺血性缺氧期微循环障碍机制 交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增多（）血管担心素、血管加压素、血栓素、内皮素等增多现代医学休克讲述第13页缺血性缺氧期微循环改变代偿意义 血液重新分布血液重新分布 自我输血自我输血 自我输液自我输液 现代医学休克讲述第14页 淤血性缺氧期 （可逆性失代偿期 休克期）一、微循环改变二、微循环障碍机制三、淤血性缺氧期微循环改变代偿机制现代医学休克讲述第15页淤血性缺氧期微循环改变 毛细血管前阻力降低 真毛细血管网开放 血细胞（白细胞、红细胞和血小板）黏附或聚集 微循环灌多于流（多灌少流）现代医学休克讲述第16页 微 循 环 microcirculation微动脉微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管网 直捷通路 动静脉短路 微静脉微静脉 现代医学休克讲述第17页淤血性缺氧期微循环障碍机制 CO2、乳酸增多致酸中毒 局部舒血管物质增多组胺、腺苷 血管平滑肌细胞膜超极化 内毒素作用NO 血液流变学改变现代医学休克讲述第18页淤血性缺氧期微循环改变失代偿后果 本身输血、本身输液停顿本身输血、本身输液停顿 恶性循环形成恶性循环形成现代医学休克讲述第19页大出血大出血心输出量心输出量BP交感神经兴奋交感神经兴奋微动脉微动脉微静脉微静脉收缩收缩组织缺氧组织缺氧毛细血管大量开放毛细血管大量开放组织低灌流组织低灌流回心血量锐减回心血量锐减微循环淤血微循环淤血现代医学休克讲述第20页 微循环衰竭期 （不可逆期 DIC期）一、微循环改变二、微循环障碍机制三、休克难治期微循环改变代偿机制现代医学休克讲述第21页微循环衰竭期微循环改变 微血管反应性显著下降 真毛细血管内血液淤滞 DIC发生 微循环麻痹（不灌不流）现代医学休克讲述第22页微循环衰竭期 微循环障碍机制 DIC(disseminated or diffuse intravascular coagulation)发生 全身炎症反应综合征（SIRS,systemic inflammatory response syndrome）现代医学休克讲述第23页休克与 DIC 关系 休克与DIC相互因果 休克不一定合并DIC 若休克合并DIC则必定难治 DIC不是休克难治唯一原因现代医学休克讲述第24页全身炎症反应综合征（SIRS）感染或非感染原因作用于机体而引感染或非感染原因作用于机体而引发失控自我连续放大和自我破坏炎发失控自我连续放大和自我破坏炎症。表现为播散性炎症细胞活化和症。表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引发全身炎症引发全身炎症现代医学休克讲述第25页SIRS判定标准具备以下二项或二项以上：具备以下二项或二项以上：体温体温3838或或 36 36 心率心率9090次次/分分 呼吸呼吸2020次次/分或分或PaCOPaCO2 2 32mmHg 32mmHg 白细胞记数白细胞记数121012109 9/L/L，或，或 4.010 4.0109 9/L/L或幼稚粒细胞或幼稚粒细胞10%10%现代医学休克讲述第26页促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡器官功效障碍免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS现代医学休克讲述第27页微循环衰竭期 微循环改变后果 循环衰竭循环衰竭 毛细血管无复流毛细血管无复流 多器官功效衰竭多器官功效衰竭现代医学休克讲述第28页 多器官功效障碍和衰竭 MODS（mutiple organ dysfunction syndrome）在严重创伤、感染和休克时，原无在严重创伤、感染和休克时，原无器官功效障碍患者在短时间内相继出现两器官功效障碍患者在短时间内相继出现两个以上器官系统功效障碍个以上器官系统功效障碍现代医学休克讲述第29页分期分期分期分期程度程度程度程度血血血血压压压压脉搏脉搏脉搏脉搏尿量尿量尿量尿量皮肤粘皮肤粘皮肤粘皮肤粘膜色膜色膜色膜色泽泽泽泽神志神志神志神志缺血性缺血性缺血性缺血性缺氧期缺氧期缺氧期缺氧期代代代代偿偿偿偿期期期期 可正常可正常可正常可正常细细细细速速速速降低苍苍苍苍白白白白烦烦烦烦躁躁躁躁不安不安不安不安淤淤淤淤血性血性血性血性缺氧期缺氧期缺氧期缺氧期失代失代失代失代偿偿偿偿期期期期降低降低降低降低细细细细弱弱弱弱少尿少尿少尿少尿发绀发绀发绀发绀表情冷淡微循环微循环微循环微循环衰竭衰竭衰竭衰竭期期期期不可逆不可逆不可逆不可逆期期期期测测测测不出不出不出不出 摸不清摸不清摸不清摸不清无尿无尿无尿无尿出出出出现现现现淤斑淤斑淤斑淤斑意识含糊现代医学休克讲述第30页休克细胞代谢改变 供氧不足、糖酵解加强 能量不足、钠泵失灵、钠水内流 局部酸中毒 细胞损伤（膜、线粒体、溶酶体）细胞凋亡现代医学休克讲述第31页休克时体液因子改变与全身反应 影响血管担心性 影响血管通透性 直接损伤细胞现代医学休克讲述第32页休克肺休克肺内毒素内毒素白细胞白细胞微聚物微聚物氧自由基氧自由基炎症介质炎症介质过滤过滤肺肺血管内皮细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞损伤损伤淤血、水肿淤血、水肿透明膜形成透明膜形成灶性肺不张灶性肺不张DICDIC通气障碍通气障碍弥散障碍弥散障碍通气通气/换气百分比失换气百分比失调调PaO2呼吸困难呼吸困难现代医学休克讲述第33页休克肾休克肾 早期肾缺血早期肾缺血GFR功效性肾衰功效性肾衰肾毒素肾毒素肾小管坏死、堵塞肾小管坏死、堵塞器质性肾衰器质性肾衰 少尿少尿血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒现代医学休克讲述第34页休克肝、肠休克肝、肠休克休克肠屏障功效降低肠屏障功效降低肝功效严重受损肝功效严重受损内毒素入血内毒素入血肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症酸中毒酸中毒DICDIC恶性循环恶性循环腹痛、消化不良腹痛、消化不良呕血、黑便、黄疸呕血、黑便、黄疸现代医学休克讲述第35页心功效障碍心功效障碍原发：心源性休克原发：心源性休克继发：休克中、晚期继发：休克中、晚期血压进行性下降血压进行性下降受体兴奋受体兴奋心率增快心率增快收缩性增加收缩性增加耗氧增加耗氧增加酸中毒、高血钾、内毒素、心肌抑制因子等酸中毒、高血钾、内毒素、心肌抑制因子等脑功效障碍脑功效障碍脑水肿脑水肿颅内压增高颅内压增高现代医学休克讲述第36页休克防治病理生理基础一、病因学防治二、发病学治疗 纠正酸中毒 扩充血容量 合理使用血管活性药品 细胞损失防治 体液因子拮抗剂作用 预防器官功效衰竭现代医学休克讲述第37页