瘢痕妊娠医疗专家讲座.pptx

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治 瘢痕妊娠医疗第1页概 况1978年larson.JV首次报道国外报道约1：18001：2226，占有剖宫产史妇女1.15,占前次剖宫产史妇女异位妊娠6.1%严重危害女性身心健康，甚至危及生命中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第2页CSP发病率上升原因1、剖宫产率显著上升2、采取长期有效避孕办法妇女降低3、临床医生对CSP认识及重视性显著提升4、超声水平提升和MRI应用中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第3页定义剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregenancy,CSP）：受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处1种异位妊娠。中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第4页中华医学会妇产科学分会计划生育组病因及发病机制病因至今不明：可能与剖宫产损伤了子宫峡部内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大相关。发病机制：因为底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处子宫肌层，并不停生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。因为此处缺乏肌纤维，加之手术瘢痕不能有效止血，从而发生难以控制大出血。瘢痕妊娠医疗第5页剖宫产次数与子宫下段肌层厚度和瘢痕缺损关系组别下段肌层厚度（mm）瘢痕缺损发生率顺产11.601次剖宫产8.361%2次剖宫产6.781%3次剖宫产4.7100%中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第6页诊 断中华医学会妇产科学分会计划生育组 剖宫产史早孕期表现，无特异性阴道流血：停经后阴道流血不停 人工流产术中或术后 药品流产后妇科检验：（无特殊）B超(彩超)是关键，MRI HCG：波动范围大，无助于CSP诊疗，主要用于监测治疗效果 瘢痕妊娠医疗第7页超声检验B超：1、宫腔内无孕囊2、颈管内无孕囊3、在子宫前壁峡部见胚囊，有或无胚 芽及胎心4、膀胱和孕囊之间肌层微弱、变薄、消失。中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第8页临床分型既往采取是年Vial分型（内生型和外生型）当前采取是依据超声显示着床于子宫前壁瘢痕处妊娠囊生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度来进行分型。I、II、III 型中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第9页临床分型型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至达宫底部宫腔；妊娠囊显著变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄、厚度3mm;CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第10页临床分型中华医学会妇产科学分会计划生育组I型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至达宫底部宫腔；妊娠囊显著变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄、厚度 3mm;CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）瘢痕妊娠医疗第11页临床分型型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向突出；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱间子宫肌层显著变薄、甚至缺失，厚度3mm;CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第12页临床分型型（包块型)：位于子宫下段瘢痕处混合包块回声，向膀胱方向凸起；宫腔及子宫颈管内空虚；包块与膀胱间子宫肌层显著变薄、甚至缺失，CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第13页治 疗中华医学会妇产科学分会计划生育组标准：早诊疗 早终止 早去除目标：终止妊娠，去除病灶，保留生育功效治疗方案：个体化治疗标准方案目标瘢痕妊娠医疗第14页药品治疗药品保守治疗:甲氨蝶呤、米非司酮适应症：无痛、血流动力学稳定、未破、孕周8周，妊娠物距浆膜层3mmCSP，尤其是血-HCG 5000m Iu/ml 中华医学会妇产科学分会计划生育组药品治疗优点：无创伤或微创缺点：治疗时间长，失败机会大瘢痕妊娠医疗第15页药品治疗CSP 药品治疗用于以下三个方面：单用药品到达治愈目标手术前期采取药品治疗，降低术中出血作为手术治疗后血-HCG下降迟缓补充治疗 中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第16页保守性药品治疗子宫动脉栓塞 （UAE）适应症：紧急大出血情况下快速而有效止血方法预防大出血发生，几乎适合用于全部CSP中华医学会妇产科学分会计划生育组一个新型微创诊疗治疗方法单纯子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞联合MTX子宫动脉栓塞联合清宫术瘢痕妊娠医疗第17页手术治疗 中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第18页手术治疗1、清宫术:仅用于药品治疗或UAE后患者治疗灾难性大出血，威胁患者生命（死亡有所闻）术前做好子宫动脉栓塞术或开腹手术准备有认为：绝对禁忌 中华医学会妇产科学分会计划生育组禁止无准备、盲目标刮宫术瘢痕妊娠医疗第19页手术治疗在药品或UAE后是否行清宫术，需依据l 子宫前壁瘢痕水平肌层完整性而定l 如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已凸向膀胱，则为禁忌清宫需在超声或腹腔镜监视下进行有经验医师实施手术中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第20页手术治疗2、宫腔镜下CSP妊娠物去除术:I型、妊娠囊直径小、血HCG低 危险、慎用 中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第21页手 术 治 疗3、腹腔下或开腹、经阴妊娠物切除术:、型CSP，去除病灶同时修补子宫缺损，降低再次瘢痕妊娠风险。中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第22页手术治疗中华医学会妇产科学分会计划生育组4、子宫切除术接诊时患者已处于异常危险状态，来不及采取其它保守方法经保守治疗发生不能控制阴道大出血及不要求保留生育功效CSP患者可作为CSP最终选择瘢痕妊娠医疗第23页诊治流程中华医学会妇产科学分会计划生育组既往剖宫产史停经史、HCG提醒妊娠超声检验，了解孕囊与剖宫产瘢痕关系可疑CSP患者，马上收入院治疗了解病人情况，明确诊疗，必要时MRI检验充分通知风险，选择个体化治疗方案瘢痕妊娠医疗第24页CSP 疗效评价中华医学会妇产科学分会计划生育组-HCG三维超声多普勒系统彩超（B超）CSP疗效评价瘢痕妊娠医疗第25页CSP疗效评价-HCG是对疗效评价最为关键原因保留生育功效患者，需严密随访-HCG-HCG转为正常时间与治疗方法相关病灶切除或清宫术后-HCG下降最快（15-55天）药品保守治疗需时间长（56-188天）中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第26页病例：二次剖宫产术史，药品流产后阴道流血1个月，B超发觉瘢痕妊娠入院血HCG（-9-2）:2244iui/l，给予MTX及米非司酮治疗5天后复查血HCG（-9-7）:524iu/l，9月8日行宫腔镜检验+清宫术，术中大出血，急症行UAE后血止，5天后复查血HCG46iu/l，超声无特殊，出院。瘢痕妊娠医疗第27页小结剖宫产史孕妇，早孕期超声诊疗排除CSP一旦确诊CSP，尽快终止妊娠依据CSP超声分型决定CSP治疗方法强调CSP治疗不以血HCG高低为标准治疗标准个体化中华医学会妇产科学分会计划生育组瘢痕妊娠医疗第28页中华医学会妇产科学分会计划生育组谢 谢！瘢痕妊娠医疗第29页