盆部会阴解剖和临床专家讲座.pptx

PELVIS AND PERINEUM盆部盆部骨盆骨盆盆壁盆壁盆膈盆膈盆腔器官盆腔器官血管血管神经神经盆部会阴解剖和临床第1页盆部会阴解剖和临床第2页盆壁肌肉盆壁肌肉男性女性盆部会阴解剖和临床第3页骨盆侧壁内面观外面观盆部会阴解剖和临床第4页男性女性盆部会阴解剖和临床第5页盆筋膜盆筋膜盆壁筋膜盆壁筋膜骶前筋膜骶前筋膜闭孔筋膜闭孔筋膜梨状肌筋膜梨状肌筋膜盆隔上筋膜盆隔上筋膜盆部会阴解剖和临床第6页盆部会阴解剖和临床第7页盆脏筋膜盆脏筋膜前列腺鞘前列腺鞘膀胱筋膜膀胱筋膜直肠筋膜直肠筋膜直肠膀胱隔直肠膀胱隔直肠阴道隔直肠阴道隔膀胱阴道隔膀胱阴道隔尿道阴道隔尿道阴道隔盆部会阴解剖和临床第8页盆筋膜间隙盆筋膜间隙耻骨后隙耻骨后隙骨盆直肠隙骨盆直肠隙直肠后隙直肠后隙盆部会阴解剖和临床第9页盆内脏器盆内脏器腹膜陷凹腹膜陷凹女性侧面观女性侧面观盆部会阴解剖和临床第10页女性上面观女性上面观盆部会阴解剖和临床第11页男性侧面观盆部会阴解剖和临床第12页男性上面观男性上面观盆部会阴解剖和临床第13页膀胱膀胱位置和毗邻位置和毗邻形态形态内面结构内面结构膀胱三角膀胱三角 trigon of bladder输尿管间襞输尿管间襞 interureteric fold盆部会阴解剖和临床第14页五叶：前叶、中叶、后叶和两侧叶前列腺前列腺盆部会阴解剖和临床第15页直肠直肠两个弯曲两个弯曲直肠横襞直肠横襞:中横襞中横襞骶曲骶曲会阴曲会阴曲盆部会阴解剖和临床第16页6)肛管内面结构肛柱肛瓣肛窦齿状线肛梳/痔环白线外面结构肛门内括约肌肛门外括约肌盆部会阴解剖和临床第17页子宫子宫uterusuterus形态形态壁：壁：浆膜、肌层、内膜浆膜、肌层、内膜分部：底、体、颈分部：底、体、颈子宫内腔：子宫内腔：子宫腔、子宫颈管子宫腔、子宫颈管阴道上部阴道上部阴道部阴道部位置：位置：固定装置固定装置阴道和盆底组织阴道和盆底组织韧带韧带子宫阔韧带子宫阔韧带子宫圆韧带子宫圆韧带子宫主韧带子宫主韧带骶子宫韧带骶子宫韧带盆部会阴解剖和临床第18页盆部血管盆部血管盆部会阴解剖和临床第19页1.1.闭孔闭孔 A A2.2.臀上臀上 A A3.3.臀下臀下 A A髂内动脉髂内动脉:壁支壁支1)2)3)盆部会阴解剖和临床第20页1.1.膀胱上膀胱上A A2.2.膀胱下膀胱下A A3.3.子宫子宫A A4.4.直肠下直肠下A A5.5.阴部内阴部内A A 髂内动脉髂内动脉:脏支脏支盆部会阴解剖和临床第21页盆部会阴解剖和临床第22页子宫动脉子宫动脉盆部会阴解剖和临床第23页盆部会阴解剖和临床第24页直肠上、下动脉直肠上、下动脉直肠中直肠中A A发自髂内发自髂内A A或或其分支，大小不定，其分支，大小不定，多数小或者缺如。这多数小或者缺如。这是旧命名，实际是现是旧命名，实际是现在直肠下在直肠下A A，旧命名，旧命名把肛把肛A A称为直肠下称为直肠下A A。因为过去只有直肠，因为过去只有直肠，没肛管这名称没肛管这名称盆部会阴解剖和临床第25页盆部会阴解剖和临床第26页直肠静脉丛曲张直肠静脉丛曲张盆部会阴解剖和临床第27页盆部会阴解剖和临床第28页盆部会阴解剖和临床第29页盆部会阴解剖和临床第30页淋巴结淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结髂外淋巴结骶淋巴结骶淋巴结髂总淋巴结髂总淋巴结盆部会阴解剖和临床第31页盆部神经：盆部神经：1.1.交感神经：交感神经：腰骶交感干形成：腰骶交感干形成：骶前丛骶前丛(上腹下丛上腹下丛)盆盆 丛丛(下腹下丛下腹下丛)2.2.副交感神经：副交感神经：S2S4S2S4神经神经盆部会阴解剖和临床第32页关于骨盆 骨盆解剖特点和骨盆骨折 骨盆能够承受相当大外力，但暴力能够引发骨盆骨折。骨盆微弱区为：骶髂部、髂骨翼、耻骨支。耻骨闭孔区骨折比较常见，而且常很复杂。当发生挤压伤时，从前、后方向压迫骨盆，常使耻骨支骨折。严重病例也可使邻近骨骨折。当下坠时，脚或坐骨结节着地，耻骨弓可能骨折，髋臼也可受伤，股骨头可经过髋臼窝穿入骨盆内而损伤盆内脏器。17岁以下伤员，髋臼骨折可能使髂、耻、坐3骨分离，也可能撕裂髋臼缘。直接外力可使骶骨、髂嵴或骨盆任何其它部分骨折，并伴盆内脏器等损伤。如膀胱或尿道破裂可引发尿外渗；如伴盆腔大血管损伤可造成广泛内出血。盆部会阴解剖和临床第33页两条韧带：两条韧带：骶结节韧带骶结节韧带骶棘韧带骶棘韧带两个孔：两个孔：坐骨大、小孔坐骨大、小孔骨盆下口：骨盆下口：即骨盆出口，与即骨盆出口，与会阴境界一致会阴境界一致骨盆下口盆部会阴解剖和临床第34页骨盆口径骨盆口径:1.入口前后径入口前后径:骶岬与耻骨联合骶岬与耻骨联合上缘之间。上缘之间。11cm，910cm，7.5cm，5.5cm。2.入口正中斜径：骶岬与耻骨入口正中斜径：骶岬与耻骨联合下缘之间。联合下缘之间。3.入口横径：两侧弓状线之间入口横径：两侧弓状线之间最大距离。最大距离。1314cm4.入口斜径：骶髂关节到时对入口斜径：骶髂关节到时对侧髂耻隆起之间。侧髂耻隆起之间。12.5cm,9.5cm5.出口横径出口横径:两侧坐骨结节之间。两侧坐骨结节之间。1012cm出口矢状径：尾骨尖到耻骨联出口矢状径：尾骨尖到耻骨联合下缘。合下缘。9cm盆部会阴解剖和临床第35页 关于膀胱关于膀胱1.膀胱解剖特点与膀胱手术和膀胱镜检：膀胱膨胀时，腹前外侧壁与膀胱之间腹膜反折线移至耻骨联合以上，故沿耻骨上缘穿刺膀胱，可不经过腹膜腔。当进行膀胱肿瘤切除/膀胱切开取石时，如先用无菌生理盐水充盈膀胱，再作耻骨联合上膀胱造口术，可在腹膜外进行，不污染腹膜腔。经尿道插入膀胱镜至膀胱内进行镜检，可观察膀胱粘膜(尤其是膀胱三角)情况，也可经过膀胱镜取活检组织或结石。盆部会阴解剖和临床第36页2.膀胱静脉丛与膀胱、前列腺癌转移：临床上，膀胱静脉丛与椎静脉丛之间联络很主要。大而无瓣静脉由膀胱静脉丛注入无瓣椎静脉丛。因为血液在其间能够双向流动，当咳嗽、喷嚏或用力而致腹压增高时，下腔静脉受压，迫使膀胱静脉丛内静脉血液注入椎静脉丛。血流一旦进入椎静脉丛，即可进入节段性肋间后和腰静脉，并由此进入奇静脉。所以，假如下腔静脉阻塞，从膀胱和前列腺来静脉血，可经过上腔静脉系回流至心。膀胱、前列腺癌细胞可经过此路径转移至脊柱，侵犯椎骨，造成继发性癌。另外，带有肿瘤细胞静脉血，甚至无须经过肺、体循环，直接经由椎静脉丛侵入颅内或其它远隔器官。盆部会阴解剖和临床第37页 关于直肠关于直肠1.直肠毗邻与直肠指检与直肠下部毗连结构，均可经过直肠指检隔着肠壁）而触及。向前可扪得膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹、子宫颈等器官；向后可触及骶、尾骨盆面；两侧则可触及输卵管、卵巢、坐骨棘和坐骨结节等。另外，一些临床病理情况，如输尿管盆部病理性增粗、坐骨直肠窝脓肿、直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹积液等，均可经过直肠指检触及。2.直肠癌局部扩展和手术中应保护邻近脏器和结构直肠癌向后扩展可累及骶丛，引发下肢痛或会阴痛；向前蔓延，可涉及膀胱、前列腺、子宫、阴道等盆内脏器。因直肠癌而作直肠手术分离直肠时，应慎勿损伤其前方脏器；也须谨防损伤盆丛，以免引发尿潴留和阳萎；而且须保护骶前筋膜，防止伤及骶前静脉丛而造成出血。3.直肠弯曲与直肠镜检用直肠/乙状结肠镜检观察直肠、乙状结肠内面和取活检标本。当将窥镜插进直肠时，应顺直肠会阴曲、直肠骶曲及直肠与乙状结肠连接处弯曲推进，以免产生不适感觉或损伤直肠横襞。盆部会阴解剖和临床第38页盆部会阴解剖和临床第39页 关于子宫关于子宫1.子宫脱垂解剖学原因 因为难产等原因而损伤了子宫固定装置和支持结构，如子宫韧带、盆膈、尿生殖膈、会阴中心腱等，可引发子宫脱垂。其它如老年性结缔组织松弛、子宫后倾等，也易使子宫脱垂。子宫脱垂是指子宫位置沿阴道向下移动，子宫颈低于坐骨棘水平，严重时全部子宫可脱出阴道口外。2.直肠指检测定子宫口扩张程度 因为子宫颈阴道部只由阴道穹后部和直肠子宫陷凹与直肠前壁分离，所以，在分娩期间，当胎头抵达子宫颈管外口时，经过直肠指检（不经由阴道内触摸以预防感染），就能够比较准确地测定子宫扩张程度。3.腹膜外剖腹取胎解剖学基础 因为子宫峡前面无腹膜覆盖，故当产妇不能自然分娩时，常在子宫下段作剖腹取胎术，无须打开腹膜腔，能够防止腹膜腔术后合并症。盆部会阴解剖和临床第40页盆部会阴解剖和临床第41页盆部会阴解剖和临床第42页 关于输卵管关于输卵管1.异位妊娠解剖学基础 女性生殖道（阴道、子宫、输卵管）经过输卵管腹腔口与腹膜腔通连，卵巢排出卵经此口进入输卵管。卵受精部位通常在输卵管壶腹部。因为双侧输卵管炎而致管腔阻塞，常引发女性不育。如输卵管腔狭窄，并未完全阻塞，则精子可经过狭窄处使卵受精，但受精卵却不能经过狭窄处进入子宫而造成输卵管植入。在极少情况下，精子可经过输卵管腹腔口而在腹膜腔内使卵受精，造成腹膜腔植入或卵巢植入。以上各种情况统称异位妊娠，以输卵管妊娠较常见，其中又以输卵管壶腹部妊娠发生率最高。输卵管妊娠常引发输卵管破裂大出血而危及孕妇生命。盆部会阴解剖和临床第43页盆部会阴解剖和临床第44页2.输卵管结扎术中寻找输卵管可靠方法 输卵管结扎术是女性计划生育有效办法之一。手术中要快速有效地找到输卵管，防止错扎其它结构，可沿子宫角向外寻找，必须看到输卵管伞后再确定。在子宫角处寻找输卵管时，须与卵巢固有韧带和子宫圆韧带区分，前者连于卵巢与子宫之间；后者则在子宫阔韧带前层内走向前外。输卵管结扎多在输卵管峡进行。3.输卵管通气和造影 为了确定输卵管是否通畅，临床上常将CO2导入子宫，进行输卵管通气，看气体是否进入腹膜腔；或将造影剂注入子宫腔和输卵管内行X线摄影，以资诊疗。输卵管通气也可用来扩张输卵管狭窄部，使其通畅，以治疗女性不育。盆部会阴解剖和临床第45页 关于阴道关于阴道1.阴道瘘解剖学基础 阴道上部前方以膀胱阴道隔膀胱阴道隔与膀胱后面及输尿管终末部相邻，阴道下部与尿道后壁间有尿道阴道隔尿道阴道隔紧密相贴，并与耻骨联合后方邻近。阴道穹后部有12cm为直肠子宫陷凹直肠子宫陷凹腹膜覆盖，并与小肠袢为邻，阴道后壁下部则以直肠阴道隔直肠阴道隔与直肠壶腹前壁相连，内下邻近会阴中心腱会阴中心腱。当难产和滞产时，阴道前壁对耻骨弓有一定压力，使长时间处于压力之下膀胱后壁或尿道后壁发生压迫性缺血、坏死而造成瘘道产生，依据发生部位不一样而有膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘尿道阴道瘘之分。难产时也可因破坏直肠阴道隔而造成直肠阴道瘘直肠阴道瘘发生。在普通情况下，子宫颈癌蔓延至阴道，并穿通直肠阴道隔进入直肠时，也会产生通道，即直肠阴道瘘。盆部会阴解剖和临床第46页盆部会阴解剖和临床第47页2.阴道临床联络 日常阴道前、后臂相贴。不过，作为分娩时产道，胎头可使阴道在前后方向上显著地扩张；向两侧扩张则受坐骨棘和骶结节韧带限制。阴道内面和子宫颈阴道部可用阴道窥器或手指触检。直肠子宫陷凹积血（如输卵管妊娠破裂时），可经阴道穹后部穿刺抽液以供诊疗；腹、盆腔脏器一些疾病，有时可经阴道穹后部插入腹腔镜，经陷凹至腹膜腔或盆腔内进行观察诊疗。进行上述技术操作时，应谨防损伤血管和脏器，防止感染。盆部会阴解剖和临床第48页 关于前列腺关于前列腺前列腺增生所致排尿障碍 男性在50岁后前列腺良性增生是引发尿道阻塞常见原因。肿大腺体凸向膀胱，抬高尿道内口，并使尿道前列腺部变长、变形而妨碍排尿。另外，前列腺中叶增生过快，在尿道口处形成瓣状机制，当患者用力排尿时，可堵住膀胱出口（即尿道内口），也可妨碍排尿。前列腺因增生或肿瘤需要切除时，通常有4条手术入路：耻骨上入路：为切开膀胱进行腺体摘除；耻骨后入路：为经耻骨后间隙、不切开膀胱而行腺体摘除；会阴入路：为经会阴尿生殖膈进入前列腺区；尿道内入路：经过膀胱镜插入电切刀，作前列腺部分切除。盆部会阴解剖和临床第49页盆部会阴解剖和临床第50页