眩晕诊治新进展专家讲座.pptx

n眩晕诊治眩晕诊治新进展新进展(二二)眩晕诊治新进展第1页（四）试验室和辅助检验（四）试验室和辅助检验MRI：与CT相比对脑干、桥小脑角、小脑病变显示更含有优势。膜迷路内淋巴液，利于水成像显示内耳结构薄层扫描可显示内耳结构，但不如HRCT清楚。后颅凹解剖后颅凹解剖位听神经位听神经膜迷路水成像膜迷路水成像眩晕诊治新进展第2页（五）定位和定性诊疗标准（五）定位和定性诊疗标准n1耳源性n2桥小脑角n3脑干n4 小脑n5 大脑迷路中毒胆脂瘤梅尼埃病颅底骨折额叶肿瘤小脑脓肿脑干型多发性硬化听神经瘤后循环缺血内耳炎症眩晕定位及常见病因眩晕定位及常见病因眩晕诊治新进展第3页（五）定位和定性诊疗标准（五）定位和定性诊疗标准病变性质诱因、起病、进展形式伴随临床表现代表疾病感染n急性或亚急性起病，于数日或数周内抵达高峰n发烧史、神经体征较广泛。血常规和CSF炎性反应迷路炎、脑炎、脑膜炎血管性疾病n起病急骤，于数分钟、数小时或数天抵达高峰n脑血管病多重危险原因，对应临床表现和影像改变缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞外伤n显著颅脑/耳部外伤史，起病急n对应临床表现和影像改变颞骨骨折、迷路震荡眩晕定性诊疗标准眩晕诊治新进展第4页（五）定位和定性诊疗标准（五）定位和定性诊疗标准病变性质诱因、起病、进展形式伴随临床表现代表疾病肿瘤n起病迟缓，进行性加重n对应颅神经、脑干、小脑、大脑病变表现桥小脑、脑干、小脑、大脑肿瘤中毒n明确毒物/药品使用史。急性中毒起病急骤，慢性中毒起病隐袭耳蜗/前庭损伤表现n耳毒药品中毒性迷路炎先天性疾病n起病迟缓，多起病幼年，少数成年后发病n对应脑干、小脑受压迫表现和影像改变扁平颅底、Arnold-Chiari 畸形眩晕定性诊疗标准眩晕诊治新进展第5页四、眩晕疾病介绍四、眩晕疾病介绍n这是一个小测试：椎基底动脉供血不足诊疗被“广泛”用于老年眩晕患者，但存在个体症状差异，怎样诊疗？1 起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊疗？2 整天都有眩晕感伴呕吐，逐步加重1年，什么病？3 1周前有感冒，发病时猛烈眩晕，无耳鸣，什么病？4 眩晕伴视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解，什么诊疗？5 眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？眩晕诊治新进展第6页四、眩晕疾病介绍四、眩晕疾病介绍n结合病位和病因介绍：（一）耳源性病因：外耳、中耳、内耳疾病（二）神经源性病因：小脑脑桥角、脑干、小脑、大脑病变。（三）眼源性病因（四）本体源性病因（五）先天源性病因（六）其它躯体疾病源性病因（七）神经症源性病因眩晕诊治新进展第7页（一）耳源性病因（一）耳源性病因系由内耳前庭迷路受刺激或病损所致。既往常有耳病史，临床仅有耳病症状，而无其它颅神经和脑实质受损表现。外耳外耳中耳中耳内耳内耳眩晕诊治新进展第8页（一）耳源性病因（一）耳源性病因n外耳疾病：如耵聍或异物阻塞外耳道可造成眩晕。耵聍眩晕诊治新进展第9页（一）耳源性病因（一）耳源性病因n中耳疾病：严重鼓膜内陷或钙化、中耳炎、耳硬化症、耳咽管堵塞等。鼓膜内陷鼓膜内陷鼓室硬化症鼓室硬化症耳硬化海绵样变眩晕诊治新进展第10页（一）耳源性病因（一）耳源性病因中耳炎左侧胆脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染眩晕诊治新进展第11页（一）耳源性病因（一）耳源性病因n鼓室负压性眩晕鼓室负压性眩晕：在咽部急慢性炎症病因，咽鼓管或/和其咽口肿胀、通气不畅或完全梗阻，鼓室内空气吸收，时间稍长将造成鼓膜内陷、内耳迷路水肿而出现眩晕等症状。咽鼓管咽鼓管眩晕诊治新进展第12页（一）耳源性病因（一）耳源性病因n内耳疾病：1 梅尼埃病 2 Lermoyez（莱莫瓦耶）综合征 3 迷路炎 4 动晕病 5 丹迪综合征 6 良性发作性位置性眩晕 7 缺血性迷路卒中 8 迷路外伤（含空气震荡伤）眩晕诊治新进展第13页1梅尼埃病梅尼埃病n约占眩晕5.9%。n植物神经功效失调造成膜迷路积水，压迫和刺激前庭神经末梢而产生眩晕等前庭症状；压迫和刺激耳蜗神经末梢则产生耳鸣、耳聋和耳闷等耳蜗症状。n含有突发性、重复性特点，多连续数分钟至数小时，发作后或睡醒后症状快速消失。耳蜗耳蜗耳蜗神经 前庭部分前庭部分前庭神经内耳膜迷路及前庭耳蜗神经眩晕诊治新进展第14页2 Lermoyez（莱莫瓦耶）综合征（莱莫瓦耶）综合征n耳蜗、半规管、前庭内淋巴相通。联合管调整蜗管和球囊间内淋巴压。n联合管受阻：蜗管内内淋巴压升高，出现耳鸣、耳聋耳蜗症状。蜗管内淋巴压力继续升高而冲开联合管阻塞部，耳蜗症状快速缓解。随即流入前庭、半规管内内淋巴压力骤升而致眩晕发作。n临床症状出现次序恰与梅尼埃病相反，有其病了解剖学发病机制。球囊球囊蜗管蜗管联合管联合管眩晕诊治新进展第15页3 迷路炎迷路炎n迷路炎：细菌、病毒、药品等各种病因引发一组迷路炎性或变性疾病。临床前庭和耳蜗症状多较严重。n迷路周围炎：骨迷路周围炎性过程，多因附近中耳和/或乳突等部位炎症扩展所致，膜迷路仅受刺激而无病理改变。若炎症腐蚀骨迷路则为不足迷路炎。诊疗强调中耳感染史和局部病灶影像学异常。正常乳突气房正常乳突气房半规管半规管骨蜗管骨蜗管中耳中耳迷路（半规管、前庭、耳蜗）迷路（半规管、前庭、耳蜗）与中耳、乳突解剖和病理相关与中耳、乳突解剖和病理相关位听神经位听神经眩晕诊治新进展第16页3 迷路炎迷路炎n如一例慢性中耳乳突炎，病理为 胆脂瘤与肉芽组织形成。nCT可见 乳突气房降低或消失、鼓室内软组织密度影、骨组织破坏，骨迷路受到涉及而致眩晕，即不足迷路炎。正常乳突气房正常乳突气房外半规管外半规管乳突气房降低或消失乳突气房降低或消失骨组织破坏骨组织破坏眩晕诊治新进展第17页3 迷路炎迷路炎n耳毒药品中毒性迷路炎耳毒药品中毒性迷路炎：迷路受到外来耳毒药品（经血液、滴耳）侵袭致中毒变性过程。耳毒药品主要为：链霉素、新霉素、卡拉霉素、庆大霉素、万古霉素、水杨酸、速尿等。毛细胞纤维消失，胞体肿胀、萎缩、壶腹嵴和囊斑上皮空泡和功效丧失Corti器坏变，外毛细胞首先受损双耳进行性耳鸣和耳聋，早期低频听力下降逐步高频听力下降，呈神经性耳聋眩晕多出现在用药数日或数月后眩晕诊治新进展第18页3 迷路炎迷路炎n弥漫性浆液性迷路炎：多因中耳和乳突部位急性感染（非化脓性）或细菌毒素侵入迷路所致。n弥漫性化脓性迷路炎：多因溶血性链球菌或肺炎球菌置急性化脓性中耳炎，感染侵入迷路产生化脓性病变。n病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-带疱等病毒感染，因与内淋巴较强亲和力，造成耳蜗和前庭神经及其神经节不一样程度炎症、变性和坏死。上述三种迷路炎均在感染（尤其是中耳感染）后急性发病，前庭（眩晕、恶心、呕吐）和耳蜗（听力障碍）症状显著。影像学含有价值。眩晕诊治新进展第19页4 动晕病动晕病n系指人体随车、船和飞机等交通工具在空间移动，因为加速、减速运动或不一样方向颠簸起伏运动，对前庭末梢感受器（半规管和囊斑耳石）产生刺激，超出了个体所能耐受程度而造成一系列眩晕、恶心、呕吐等。即晕车、晕船、晕机。n其实患者前庭系统在先天或后天很多病因作用下已遭受了功效损伤，部分病人自小就有不敢原地转圈史。眩晕诊治新进展第20页5 Dandy（丹迪）综合征（丹迪）综合征n即前庭性视觉障碍性头晕综合征，为囊斑耳石膜功效障碍造成。n病因为内耳终末动脉血供差、先天母体原因致胎儿内耳囊斑耳石膜损伤。后天脑动脉硬化、血压异常、高粘血等。n主诉以头位、体位变动中突现头晕、眩晕、不稳和视力含糊等症状，一旦活动停顿症状即消失。眩晕诊治新进展第21页5 Dandy（丹迪）综合征（丹迪）综合征n病理机制一：人行、立、坐、蹲而不倒，系双侧囊斑耳石向大脑、小脑及脊髓前角等结构不停发出神经冲动，促使头颈、躯干和四肢伸屈、内收和外展肌群张力相互拮抗和不停调整而维持平衡所致。n囊斑耳石膜功效受损，前庭反射性平衡功效破坏，出现头晕，行、立、坐、蹲不稳，甚至倾倒等平衡障碍。体位改变与囊斑耳石膜改变眩晕诊治新进展第22页5 Dandy（丹迪）综合征（丹迪）综合征n病理机制二：囊斑耳石膜存在广泛纤维联络。头直线运动时，双眼球将反方向同向斜视和出现视物不清，此时大脑皮层反射地促使双侧眼球快速地反回到新正视位置，以确保头动中能及时看清新前方景物。n耳石膜功效受损，前庭反射性眼动减弱，视线不能快速对准前方新景物，因而视物不清。三个眼动核团三个眼动核团前庭眼动反射前庭眼动反射眩晕诊治新进展第23页6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕n前庭周围性眩晕中最常见，约占25%，但长久未得到应有重视。n病理机制：椭圆囊和球囊 斑内耳石变性与脱落，漂浮在内淋巴液中耳石伴随头或体位改变，这些脱落耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。囊斑耳石膜结构耳石（碳酸钙结晶）耳石（碳酸钙结晶）电镜图眩晕诊治新进展第24页6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕n椭圆囊是耳石脱落最常见部位，后半规管因位置最低而最轻易受到影响。n椭圆囊或球囊囊斑斑是原始发病部位，并不引发症状。而半规管受到继发性受攻击而引发眩晕。n主诉为头位/体位改变（如起床、翻身）后突发眩晕，连续时间绝大部分不超出60秒，片刻消失。间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间头重脚轻及漂浮感（头晕）。椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管耳石碰撞壶腹嵴电镜图耳石碰撞壶腹嵴电镜图眩晕诊治新进展第25页良性阵发性位置性眩晕诊疗标准（，草案）良性阵发性位置性眩晕诊疗标准（，草案）nn一、定义良性阵发性位置性眩晕：是与头部或身体姿势变动相关短暂眩晕发作，是一个常见内耳自限性疾病。5070%属于原发性，3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。n二、BPPV临床类型后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。n三、诊疗BPPV变位检验（1）Dix-Hallpike检验：是确定后或上半规管BPPV惯用检验。（2）滚转检验(roll maneuver)：是确定水平半规管最惯用检验。四、BPPV眼震特点：眼震有以下共同特点：短潜伏期（普通15秒）；重复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）眩晕诊治新进展第26页6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕nDix-Hallpike 试验（如检验左侧后半规）：让患者端坐在检验床上，检验者将病人头部向下垂于床边45度，再将头朝向检验耳侧旋转45度，注意观察眼震和眩晕。n原理：后半规管壶腹处于各个半规管最低部分，随头后垂和转动45度，内淋巴液以及耳石离开壶腹运动，对壶腹嵴产生兴奋刺激，产生眼震和眩晕，多连续数秒钟。能够确认朝向地面耳存在着耳石脱落。左侧后半规左侧后半规Dix-Hallpike 试验试验后半规管耳石随头位改变而变动后半规管耳石随头位改变而变动眩晕诊治新进展第27页7 缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中n内听动脉解剖：起自基底动脉或小脑前下动脉，进入内听道后分为前庭支和耳蜗支，再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊等处。分支均为终末动脉，因为内耳血供存在较多先天性缺点和不足，故易遭受先天和后天很多原因损害。n迷路缺血性循环障碍造成一个迷路血管性疾病。老年患者多有高血压、动脉硬化、微栓塞等病因所致。年轻患者多由低血压和贫血等病因所致。基底动脉基底动脉小脑前下动脉小脑前下动脉内听动脉内听动脉前庭支耳蜗支眩晕诊治新进展第28页7 缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中n迷路供血低灌注压和灌注量不足，造成迷路缺血缺氧，神经细胞病变，耳蜗和前庭功效受损而产生对应临床表现。n临床表现为：短暂性缺血发作型；进行性卒中型；完全卒中型。内听动脉内听动脉耳蜗支缺血：耳鸣、耳聋前庭支缺血：眩晕眩晕诊治新进展第29页8 迷路外伤迷路外伤n显著颅脑或/和耳部外伤史，起病急，大多在外伤后马上或稍后出现眩晕发作。n发病机制：颞骨骨折：损伤内耳迷路，尤其是横行骨折。迷路震荡：外力作用和内淋巴强烈运动，致前庭迷路出血、水肿及耳石脱落。迷路窗破裂：淋巴瘘形成。内听动脉内听动脉正常颞骨与内耳迷路正常颞骨与内耳迷路颞骨横行线性骨折损伤内耳迷路颞骨横行线性骨折损伤内耳迷路眩晕诊治新进展第30页（二）神经源性病变（二）神经源性病变n1小脑桥脑角病变n2 脑干病变n3 小脑病变n4 大脑病变12344眩晕诊治新进展第31页