美国心衰管理指南更新要点.pptx

AHA/ACC/HFSAAHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新关键点心衰管理指南更新关键点美国心衰管理指南更新要点第1页年年4月，月，ACC/AHA/HFSA联合更新公布了心力衰竭管理指南联合更新公布了心力衰竭管理指南Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新公布了心力衰竭管理指南，该指南在年心衰指南基础上进行了更新指南集中更新内容包含生物生物标志物，志物，C期期HFrEF新新治疗治疗，HFpEF进展，主要合展，主要合并症并症(包含睡眠呼吸包含睡眠呼吸暂停，停，贫血和高血血和高血压等等)，心衰，心衰预防新看法防新看法美国心衰管理指南更新要点第2页17年指南对年指南对B、C级证据级别深入细分级证据级别深入细分B-R：随机B-NR：非随机C-LD：有限数据C-EO：教授观点Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第3页 ACC/AHA/HFSA ACC/AHA/HFSA心衰指南关键点心衰指南关键点生物生物标志物志物主要并主要并发症症药品治品治疗美国心衰管理指南更新要点第4页心心脏原因原因非心非心脏原因原因心衰(包含右心室综合征)急性冠脉综合征心肌病，包含左室肥厚瓣膜性心脏病心包疾病心房颤动心肌炎心脏手术心脏复律心肌毒性药品(包含化疗药品)高龄贫血肾衰肺部原因：阻塞性睡眠呼吸暂停，重度肺炎肺动脉高血压危重症细菌性脓毒症严重烧伤指南指出：各种原因均可引发利钠肽水平升高指南指出：各种原因均可引发利钠肽水平升高Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第5页生物标志物可用于预防心衰生物标志物可用于预防心衰对存在心衰风险患者，推荐基于利钠肽进行筛查，然后开展包含心血管专科医生优化指南指导药品治疗(GDMT)在内团体管理，从而预防左室收缩或舒张功效不全或新发心衰。(IIa,B-R)更新：更新：新证据提醒利钠肽筛查和早期干预可能能够预防心衰Yancy CW,et alCirculation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第6页生物标志物可用于诊疗心衰生物标志物可用于诊疗心衰对于存在呼吸困难患者，推荐测定利钠肽，以诊疗或排除心衰(I,A)(修修订)Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第7页生物标志物可用于预测预后或附加风险分层生物标志物可用于预测预后或附加风险分层预测预后后深入危深入危险分分层推荐慢性心衰患者测量BNP或NT-proBNP来明确预后或疾病严重程度推荐急性失代偿性心衰患者在入院时测量基线利钠肽和/或心脏肌钙蛋白以明确预后修修订推荐患者在心衰住院期间测量出院前利钠肽水平以明确出院后预后情况对于慢性心衰患者，测定其它临床可用指标，比如心肌损伤或纤维化生物标志物，可用于深入危险分层更新更新修修订延续13年指南推荐Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第8页Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.心衰A/B期心衰C/D期急性心衰/住院心衰危险预防诊疗BNP或NT-proBNP(IIa级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP及肌钙蛋白(I级推荐)评定预后或深入危险分层其它心肌损伤或纤维化标志物*(IIb级推荐)出院前BNP或NT-proBNP(IIa级推荐)门诊新发呼吸困难患者NYHA II-IV急性呼吸困难急诊诊治ADHF住院治疗其它心肌损伤或纤维化标志物*(IIb级推荐)生物标志物应用指征生物标志物应用指征*包含可溶性ST2受体、半乳凝素-3、高敏肌钙蛋白美国心衰管理指南更新要点第9页小结小结各种原因均可引发利钠肽水平升高生物标志物可用于预防心衰、诊疗心衰、预测预后或附加风险分层指南对各种生物标志物在心衰各阶段应用指征也有详细推荐美国心衰管理指南更新要点第10页 ACC/AHA/HFSA ACC/AHA/HFSA心衰指南关键点心衰指南关键点生物生物标志物志物主要并主要并发症症药品治品治疗美国心衰管理指南更新要点第11页HFrEF CHFrEF C期药品治疗推荐期药品治疗推荐(一一)：Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI I,A、ARB I,A、ARNI I,B-R)联合基于证据受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率(更新更新)美国心衰管理指南更新要点第12页HFrEF CHFrEF C期药品治疗推荐期药品治疗推荐(二二)：ARNIARNIYancy CW,et al.Circulation.Apr 28.对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB慢性有症状HFrEF患者，推荐以ARNI替换ACEI或ARB，以深入降低发病率和死亡率(更新更新)ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最终一次用药时间最少间隔36h(更新更新)ARNI不应用于有血管性水肿病史患者(更新更新)美国心衰管理指南更新要点第13页沙库巴曲缬沙坦是首个血管担心素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦是一个新型药品，可同时抑制NEP和阻断AT1R1-3沙库巴曲缬沙坦是以下两种成份以1:1摩尔百分比结合而成盐复合物晶体：2,3-沙库巴曲 一个前体药品，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657-缬沙坦 AT1R阻断剂沙库巴曲缬沙坦 3D结构1,4 AT1R=血管担心素1型受体；ARNI=angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管担心素受体-脑啡肽酶抑制剂；NEP=脑啡肽酶1.Bloch and Basile.J Clin Hypertens;12:809122.Gu et al.J Clin Pharmacol;50:40114 3.Langenickel and Dole.Drug Discov Today:Ther Strateg 012;9:e13194.Feng et al.Tetrahedron Lett;53:2756 美国心衰管理指南更新要点第14页6沙库巴曲 缬沙坦沙库巴曲/缬沙坦 2D 结构1沙库巴曲缬沙坦经化学反应结合而成，最小晶体结构单元由以下组成2 6个沙库巴曲分子(阴离子)6个缬沙坦分子(阴离子)18个钠离子(阳离子)15个水分子缬沙坦分子基团与沙库巴曲分子基团以氢键相结合电子显微镜下晶体形态形态是超薄六边形晶体组成白色晶体粉末沙库巴曲缬沙坦是一个新型盐复合物晶体1.Novartis Data on File:沙库巴曲缬沙坦 Investigators Brochure Edition 16,March 25,;2.Feng et al.Tetrahedron Lett;53:2756;电子显微镜下沙库巴曲缬沙坦晶体形态2 美国心衰管理指南更新要点第15页血管担心素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦同时作用于利钠肽系统和RAAS 血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 心肌纤维化 心肌肥大 利钠/利尿非活性片段脑啡肽酶ANP,BNP,CNP,其它血管活性肽*AT1 R血管收缩 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 心肌纤维化 心肌肥大 水钠潴留血管担心素原(肝脏分泌)Ang I Ang IIRAAS沙库巴曲缬沙坦沙库巴曲(AHU377;前体药品)抑制增强LBQ657(NEP 抑制剂)OHOHNOHOO缬沙坦NNHNNNOOHO*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶亲和力排序)：ANP,CNP,Ang II,Ang I,肾上腺髓质素,P物质,缓激肽,内皮素-1,BNPANP=心房利钠肽;BNP=B型利钠肽;CNP=C型利钠肽;NEP=脑啡肽酶;1.Levin ER,et al.Natriuretic peptides.N Engl J Med.1998;339:3218;2.Nathisuwan S,Talbert RL.Pharmacotherapy.;22:2742;3.Schrier RW,Abraham WT.N Engl J Med.1999;341:57785;4.Langenickel H,Dole WP.Drug Discovery Today:Ther Strateg.;9:e131e135;5.Feng L,et al.Tetrahedron Letters.:53:275276.美国心衰管理指南更新要点第16页PARADIGM-HF PARADIGM-HF 研究P Prospective comparison of rospective comparison of ARARNI with NI with A ACEI to CEI to DDetermine etermine I Impact on mpact on G Global lobal MMortality and morbidity in ortality and morbidity in HHeart eart F Failureailure17主要终点：心血管死亡或因心衰住院复合终点累积发生率美国心衰管理指南更新要点第17页研究设计1周1-2周2-4 周单盲导入期双盲期N=8442(1:1 随机分配)依那普利 10 mg BID100 mgBID200 mgBID依那普利10 mg BID(n=4212)沙库巴曲缬沙坦 200 mg BID(n=4187)驱动性结局(心血管死亡)：中位随访27个月停用既往ACEI/ARB主要终点：心血管死亡或住院复合终点McMurray JJ,et al.N Engl J Med.Sep 11;371(11):993-1004.美国心衰管理指南更新要点第18页累积主要终点发生率418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236沙库巴曲缬沙坦依那普利含有风险患者随机后时间(天)HR=0.80(95%CI:0.73-0.87)P0.00100.13607201080018054090012600.20.30.40.5主要终点：沙库巴曲缬沙坦较ACEI(依那普利)深入降低主要终点风险20%McMurray et al.N Engl J Med;371:9931004沙库巴曲缬沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)20%美国心衰管理指南更新要点第19页累积f发生率累积f发生率沙库巴曲缬沙坦较依那普利深入降低心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%McMurray et al.N Engl J Med;371:9931004心血管死亡风险 首次因心衰住院风险 36072010800180540900126000.20.40.30.1随机后时间(天)HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P 0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236含有风险患者随机后时间(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80(95%CI:0.71-089)P 0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279沙库巴曲缬沙坦依那普利含有风险患者沙库巴曲缬沙坦依那普利沙库巴曲缬沙坦依那普利20%21%36072010800180540900126000.20.1HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P 0.001沙库巴曲缬沙坦依那普利21%美国心衰管理指南更新要点第20页随机治疗期间不良事件*随机治疗期间不良事件,n(%)沙库巴曲缬沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)P值低血压症状性588(14.0)388(9.2)0.001症状性且收缩压90 mm Hg112(2.7)59(1.4)5.5 mmol/L674(16.1)727(17.3)0.156.0 mmol/L181(4.3)236(5.6)0.007咳嗽474(11.3)601(14.3)0.001血管性水肿未治疗或仅用抗组胺药品10(0.2)5(0.1)0.19未住院，使用儿茶酚胺类或糖皮质激素6(0.1)4(0.1)0.52住院无气道阻塞3(0.1)1(30 mL/min&K+1年，心梗超出40天)NYHA II-IVLVEF35%,窦律&QRS150ms,LBBB醛固酮受体拮抗剂(COR I)停用ACEI或ARB，改为ARNI治疗(COR I)硝酸异山梨酯(COR I)ICD(COR I)CRT或CRT-D(COR I)顽固性NYHA III-IV级症状(D期)心衰症状改进姑息治疗(COR I)心脏移植(COR I)LVAD(COR IIa)参加临床试验COR,推荐级别；CrCl,肌酐去除率；CRT-D,心脏再同时治疗装置；GDMT,指南指导管理及治疗；ICD,植入型心律转复除颤器；LBBB,左束支传导阻滞；LVAD,左心室辅助装置；NSR,正常Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第24页HFrEF CHFrEF C期惯用药品期惯用药品(一一)：药品起始起始剂量量最大最大剂量量临床试验中平均剂量ACEI卡托普利625 mg TID50 mg TID122.7 mg QD依那普利2.5 mg BID10-20 mg BID16.6 mg QD福辛普利5-10 mg QD40 mg QDN/A赖诺普利2.5-5 mg QD20-40 mg QD32.5-35.0 mg QD培哚普利2 mg QD8-16 mg QDN/A喹那普利5 mg BID20 mg BIDN/A雷米普利1.25-2.5 mg QD10 mg QDN/A群多普利1 mg QD4 mg QDN/AARB坎地沙坦4-8 mg QD32 mg QD24 mg QD氯沙坦25-50 mg QD50-150 mg QD129 mg QD缬沙坦20-40 mg BID160 mg BID254 mg QDARNI沙库巴曲/缬沙坦100 mg BID(可能以50mg BID起始治疗)200 mg BID375 mg QD；Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第25页HFrEF CHFrEF C期惯用药品期惯用药品(二二)：其它：其它药品起始起始剂量量最大最大剂量量临床试验中平均剂量If通道阻滞通道阻滞剂伊伐布雷定5 mg BID7.5 mg BID6.4 mg BID(28天时)6.5 mg BID(1年时)醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂螺内酯12.5-25 mg QD25 mg QD或BID26 mg QD依普利酮25 mg QD50 mg QD42.6 mg QD受体阻滞受体阻滞剂比索洛尔1.25 mg QD10 mg QD8.6 mg QD卡维地洛3.125 mg BID50 mg BID37 mg QD卡维地洛 CR10 mg QD80 mg QDN/A琥珀酸美托洛尔CR/XL12.5-25 mg QD200 mg QD159 mg QD硝酸异山梨硝酸异山梨酯和和肼屈屈嗪固定剂量组合20 mg硝酸异山梨酯/37.5 mg肼屈嗪 TID40 mg硝酸异山梨酯/75 mg肼屈嗪 TID90 mg硝酸异山梨酯/175 mg肼屈嗪 QD硝酸异山梨酯+肼屈嗪20-30 mg硝酸异山梨酯/25-50 mg肼屈嗪 TID或QD40 mg硝酸异山梨酯 TID+100 mg肼屈嗪 TIDN/AYancy CW,et al.Circulation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第26页HFpEF CHFpEF C期药品治疗期药品治疗(一一)应依据现有指南控制HFpEF患者SBP和DBP，以预防发病对于HFpEF患者，利尿剂可用于改进容量过分负荷所致症状 冠脉疾病患者，尽管遵照了GDMT，症状(心绞痛)或心肌缺血仍会对症状性HFpEF产生不利影响，进行冠脉血运重建是合理 依据现有指南对HFpEF患者房颤进行管理，对于改进症状性心衰是合理 HFpEF患者使用受体阻滞剂ACEI和ARB来控制血压是合理 对于合理选择HFpEF患者(EF45%，BNP升高或1年内因心衰入院，eGFR30 mL/min，肌酐2.5mg/dL，血钾30 mL/min，肌酐2.5mg/dL，血钾5.0 mEq/L)，或许能够考虑醛固酮受体拮抗剂以降低入院风险HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改进生活质量，是无效 美国心衰管理指南更新要点第29页 ACC/AHA/HFSA ACC/AHA/HFSA心衰指南关键点心衰指南关键点生物生物标志物志物主要并主要并发症症药品治品治疗美国心衰管理指南更新要点第30页贫血管理贫血管理对于NYHA II-III级心衰伴铁缺乏铁蛋白100 ng/mL，或者铁蛋白为100-300 ng/mL，转铁蛋白饱和度20%)患者，静脉注射铁替换疗法可能有利于改进功效状态和生活质量(更新更新)对于心衰和贫血患者，不推荐使用红细胞生成素刺激因子来改进发病率和死亡率(更新更新)Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第31页高血压管理高血压管理(新增章节新增章节)治治疗高血高血压以降低心衰以降低心衰发病率病率HFrEF C期患者高血期患者高血压治治疗HFpEF C期患者高血期患者高血压治治疗对于风险增加心衰A期高血压患者，最正确血压水平应低于130/80mmHg(更新更新)HFrEF伴高血压患者应该遵照GDMT，以到达SBP130mmHg(更新更新)HFpEF且处理容量过分负荷后仍存在连续性高血压患者，应该遵照GDMT，以到达SBP130mmHgYancy CW,et al.Circulation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第32页睡眠呼吸障碍管理睡眠呼吸障碍管理NYHA II-IV级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过分嗜睡患者，进行睡眠评定是合理(更新更新)存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停患者，连续正压通气(CPAP)可能有利于改进睡眠质量和日间嗜睡情况(更新更新)NYHA II-IV级伴中枢性睡眠呼吸暂停患者，适应性支持通气治疗是有害(更新更新)Yancy CW,et al.Circulation.Apr 28.美国心衰管理指南更新要点第33页小结小结 ACC/AHA/HFSA心衰指南针对心衰主要并发症(包含贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了更新推荐，其中，高血压管理为17版指南新增章节。意在更加好地优化心衰及心衰并发症管理美国心衰管理指南更新要点第34页总结总结 ACC/AHA/HFSA心衰指南在年心衰指南基础上进行了更新指南集中更新内容包含生物标志物，C期HFrEF新治疗，HFpEF进展，主要合并症(包含睡眠呼吸暂停，贫血和高血压等)，心衰预防新看法-生物标志物可用于预防心衰、诊疗心衰、预测预后或附加风险分层-推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)及伊伐布雷定治疗-指南针对心衰主要并发症(包含贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了更新推荐美国心衰管理指南更新要点第35页Thank you for your listening.感激您聆听！美国心衰管理指南更新要点第36页