眼耳鼻喉手术的麻醉专家讲座.pptx

第 21章眼耳鼻喉手术麻醉眼耳鼻喉手术的麻醉第1页第一节 眼科手术麻醉 Anesthesia of 0phthalmic眼耳鼻喉手术的麻醉第2页一.特点和对麻醉要求麻醉要求麻醉要求（普通）（普通）眼科手术麻醉要求眼科手术麻醉要求（特殊）（特殊）镇静镇静充分平静合作充分平静合作镇痛镇痛镇痛完全镇痛完全肌肉松弛肌肉松弛眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中不动。眼球固定在正中不动。防治并发症出现防治并发症出现眼内压稳定眼内压稳定眼心反射眼心反射眼耳鼻喉手术的麻醉第3页Intraocular pressure(IOP)normally ranges：1021mmHg IOP波动危害：升高：干扰眼内血供 角膜代谢 视网膜血流降低 角膜混浊 降低：视网膜脱离 玻璃体出血眼耳鼻喉手术的麻醉第4页Anaesthetic factors increasing 高血压 二氧化碳蓄积 气管插管反应 呕吐 咳嗽 屏气 麻醉药（SCC,KTM)眼耳鼻喉手术的麻醉第5页Anaesthetic factors decreasing Anaesthetic factors decreasing 过分通气过分通气 低温低温 神经阻滞药神经阻滞药 多数麻醉药多数麻醉药 非去极化肌松药非去极化肌松药 甘露醇甘露醇 （review review ICP)ICP)眼耳鼻喉手术的麻醉第6页oculocardiac reflex,OCR 眼心反射 是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引发由迷走神经中介心动过缓或心律紊乱。眼耳鼻喉手术的麻醉第7页oculocardiac reflex,OCR起因：压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌 病人焦虑，全麻过浅，缺氧，高CO2 经过：神经-迷走神经反射 传入支为三叉神经睫状长、短神经;传出支为迷走神经心支和心内神经节。结果：心动过缓或心律紊乱眼耳鼻喉手术的麻醉第8页Prevention and treatment术前应用阿托品可降低儿童眼心反射程度，但对年长者则不显著；球后阻滞有预防作用，但其本身也可引发眼心反射；当出现眼心反射时应暂停手术刺激；加深麻醉；静注阿托品，如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注。眼耳鼻喉手术的麻醉第9页二.麻醉前准备和麻醉前用药（一）麻醉前访视与准备围绕医学生物心理学进行：心理学准备：特殊部位眼（视力障碍，怕暗）特殊年纪老年人多虑解释 小儿不合作哄骗扮亲法对学龄前儿童术前合作程度影响扮亲法对学龄前儿童术前应激反应影响眼耳鼻喉手术的麻醉第10页生物学：高半胱氨基酸尿Marfan氏综合症Halleman-Strieff综合症小儿先天性疾病眼耳鼻喉手术的麻醉第11页医学：（整体观念）其它疾病眼部一个表现形式：眼肌型重症肌无力 脑瘤阵发性视物不清 血液病结膜出血 甲亢糖尿病眼耳鼻喉手术的麻醉第12页内科疾病调整：呼吸系统循环系统内分泌系统眼耳鼻喉手术的麻醉第13页注意眼科用药全身作用：缩瞳药毛果芸香碱心动过缓，分泌物增加抗胆碱酯酶药新斯明延长琥珀胆碱肌松时间，并可抑制酯类局麻药代谢，易发生毒性反应。抑制房水生成药乙酰唑胺（Diamox低血钾和代谢性酸中毒 眼耳鼻喉手术的麻醉第14页（二）麻醉前用药麻醉过程平稳1.镇静2.镇痛3.降低并发症（呼吸系统）4.预防中毒5.IOP稳定眼耳鼻喉手术的麻醉第15页三.麻醉选择（一）局部麻醉适应症：成年人外眼手术和简单内眼手术方 法：表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞、球周阻滞 眼耳鼻喉手术的麻醉第16页优点：对眼内压影响小 术后恶心呕吐少 缺点：球后出血 注射到眼内 心律失常眼耳鼻喉手术的麻醉第17页（二）全身麻醉药品选择镇痛药镇静药肌松药其它心血管药品影响眼耳鼻喉手术的麻醉第18页四.麻醉操作及注意事项1.呼吸道通畅2.减轻围术期IOP波动3.氧化亚氮对眼内压影响4.眼内用药对全身影响眼耳鼻喉手术的麻醉第19页眼科麻醉进展 1.喉罩通气在眼科麻醉中应用不需要术中使用肌松剂控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全。气管内插管操作刺激较大 眼耳鼻喉手术的麻醉第20页2.监测下麻醉管理(MAC)与镇静术在眼科麻醉中应用相当一部分手术可在局麻下完成。局部麻醉虽可完成手术，但不能消除病人恐惧和焦虑。眼耳鼻喉手术的麻醉第21页镇静术特点可与病人保持语言交流；遗忘，消除焦虑；止痛。镇静术要求镇静止痛术给药必须是渐进性，在病人舒适和安全之间取得一个满意平衡点。眼耳鼻喉手术的麻醉第22页3.吸入麻醉诱导，经喉罩辅助呼吸用于婴幼儿眼科手术麻醉婴儿外周静脉穿刺和固定较困难 眼耳鼻喉手术的麻醉第23页第二节 耳鼻咽喉科手术麻醉眼耳鼻喉手术的麻醉第24页一.特点和对麻醉要求1.1.麻醉和手术医师需共用一个通气道麻醉和手术医师需共用一个通气道2.2.病变累及气道影响气道通畅病变累及气道影响气道通畅3.3.气管拔管气管拔管4.4.诱发心律失常诱发心律失常5.5.中耳压力改变中耳压力改变眼耳鼻喉手术的麻醉第25页二.麻醉前访视和麻醉前用药1.麻醉前访视普通访视内容特殊访视内容 困难气道（airway difficult）程度预计 眼耳鼻喉手术的麻醉第26页2.麻醉前用药麻醉过程平稳镇静镇痛降低并发症眼耳鼻喉手术的麻醉第27页三.麻醉选择局部麻醉适应症：时间短，操作简单，病人合作手术表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。眼耳鼻喉手术的麻醉第28页全身麻醉常选取气管内麻醉 为降低局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常。控制性降压应用眼耳鼻喉手术的麻醉第29页四.麻醉操作及注意事项1.1.喷射通气在气道内手术应用喷射通气在气道内手术应用 支气管镜检验和异物取出术支气管镜检验和异物取出术 喉显微手术喉显微手术 声带息肉声带息肉 高频喷射通气惯用频率为高频喷射通气惯用频率为6060120120次次/分分 驱动压于成年人控制呼吸时驱动压于成年人控制呼吸时0.80.81.2kg/cm21.2kg/cm2，辅，辅助呼吸时助呼吸时0.50.50.6kg/cm20.6kg/cm2，儿童控制呼吸时，儿童控制呼吸时0.60.61.0kg/cm21.0kg/cm2，辅助呼吸时，辅助呼吸时0.30.30.5kg/cm20.5kg/cm2 吸呼比为吸呼比为1 1：2 2。眼耳鼻喉手术的麻醉第30页2.控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中应用可显著降低出血，使术野清楚，缩短手术时间，降低手术并发症。惯用药品为硝普钠。如吸入麻醉维持，可选取异氟醚，有浓度依赖性降压作用，可与硝普钠适用，降低硝普钠用量。眼耳鼻喉手术的麻醉第31页五.耳鼻喉科常见手术麻醉处理 1.耳科手术麻醉氧化亚氮应控制在50，防治鼓室压力过高。保持自主呼吸，便于观察面神经状态。防治术后呕吐。眼耳鼻喉手术的麻醉第32页2.鼻腔及副鼻窦手术麻醉 控制性降压可降低术中出血，保持术野清楚 术中惯用肾上腺素棉片止血，注意对心血管系统影响 术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血待清醒后拔除气管导管，确保经口呼吸通畅 氯胺酮-咪唑安定镇静止痛换药术 静注咪唑安定0.03mg/kg，3min后静注氯胺酮0.3mg/kg眼耳鼻喉手术的麻醉第33页3.扁桃腺摘除术 病人多为儿童，挤切法速度快，但痛刺激较强，病人难免恐惧。氯胺酮0.20.3mg/kg静脉注射可起到良好镇痛作用，注药前2min先注枢丹4mg可预防恶心呕吐。术中应注意不要抑制保护性反射，术后不影响进食冷饮。眼耳鼻喉手术的麻醉第34页4.全喉或部分喉切除术麻醉喉切除创伤大，范围广，刺激强。困难插管；术后气管切开管理眼耳鼻喉手术的麻醉第35页5.内镜检验及内镜手术 气管异物取出术 咪唑安定0.050.07mg/kg，镇静；芬太尼24g/kg镇痛；氯胺酮预防支气管痉挛利多卡因1mg/kg抑制呛咳异丙酚麻醉诱导和维持。眼耳鼻喉手术的麻醉第36页6.6.喉显微激光手术麻醉喉显微激光手术麻醉特点：手术时间较短，对咽喉部刺激强，术毕要特点：手术时间较短，对咽喉部刺激强，术毕要求尽早清醒求尽早清醒 要求：要求：注意眼睛保护；注意眼睛保护；安全安应用激光；安全安应用激光；防治气道燃烧；防治气道燃烧；气管导管要求阻燃。气管导管要求阻燃。眼耳鼻喉手术的麻醉第37页病例讨论眼耳鼻喉手术的麻醉第38页Case 1除夕夜一7岁患儿左眼被鞭炮炸伤，急诊入院手术，请做好麻醉医师处理。眼耳鼻喉手术的麻醉第39页Case 2患者,男,75岁,全喉切除术,怎样处理?眼耳鼻喉手术的麻醉第40页Case 3 患儿,男,10岁,拟行扁桃体切除术,怎样麻醉处理?眼耳鼻喉手术的麻醉第41页