维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版.pptx

维生素维生素D与成年人骨骼健康应用指南与成年人骨骼健康应用指南（标准版）（标准版）维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版1/36中国老年学学会骨质疏松委员会维生素学科组教授委员会中国老年学学会骨质疏松委员会维生素学科组教授委员会廖祥鹏*张增利张红红 朱汉民 周建烈 黄琪仁 汪之顼王亮 刘忠厚中国骨质疏松杂志 年 9月第 20 卷第 9 期维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版2/36序言序言维生素 对人体健康产生广泛作用，维生素 缺乏症（Vitamin deficiency）可能会造成骨质疏松症进展、跌倒和骨折；同时，在西方国家出现了不一致维生素 标准和实践方案。鉴于此，中国老年学会骨质疏松委员会相关专业人员，制订了维生素 与成年人骨骼健康应用指南。主要证据起源于英国骨质疏松学会指南、美国健康研究院汇报，以及国内文件。该指南适合用于成年人骨骼疾病，或有骨病风险患者维生素 缺乏症管理。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版3/36维生素维生素D D 在骨骼健康中作用在骨骼健康中作用维生素 缺乏症主要表现在成人为软骨病，在儿童为佝偻病；不严重维生素 缺乏症，称为维生素 不足，可能会造成中老年继发性甲状旁腺功效亢进症、骨质流失、肌肉无力、跌倒和脆性骨折。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版4/36维生素维生素D D 和甲状旁腺激素和甲状旁腺激素当前评定维生素 状态最正确方法为检测血清25OHD。因为血清25OHD与甲状旁腺激素（PTH）之间呈负相关关系，血清25OHD低于阈值时造成甲状旁腺激素高于正常范围，此阈值作为定义维生素 不足生化标准。荷兰学者Lips 分类维生素 不足为轻度不足（25OHD 25 50 nmol/L）、中度不足（12.525nmol/L）和重度不足（12.5 nmol/L），此时，PTH分别增加大约为 30%。相比之下，北美研究提醒，最正确血清25OHD浓度可能需高达80 100 nmol/L。北美内分泌学会、国际骨质疏松基金会、美国骨质疏松症基金会、加拿大骨质疏松委员会认为，维生素 不足时，25OHD 75nmol/L。转换系数2.5nmol/L血清25OHD=1ng/ml血清25OHD10g（微克）维生素D=400IU 维生素D维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版5/36维生素维生素D D 和骨密度和骨密度AHRQ 渥太华组发觉充分证据支持血清25OHD与BMD 改变相关。血清25OHD低于一定水平时，髋部骨质流失增加。AHRQ塔夫茨组依据他们随机对照试验（RCTs）得出结论：有很好证据支持维生素 和钙剂联合补充能够适度增加BMD。AHRQ（The Agency for Health Research and Quality）：美国医疗保健研究与质量局维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版6/36血清血清25OHD与骨骼健康综合结果相互关系（依据英国骨质疏松学会示意图改编）与骨骼健康综合结果相互关系（依据英国骨质疏松学会示意图改编）维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版7/36维生素维生素D D、跌倒和骨折、跌倒和骨折关于补充维生素 对骨折效果随机对照试验，荟萃分析表明：钙和维生素 联合补充，可适度降低髋关节和其它非脊椎骨折风险。AHRQ塔夫茨组结论认为，维生素 和钙剂联合补充，能够降低群居机构老年人骨折风险。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版8/36中国成年人群维生素中国成年人群维生素D D 情况分析情况分析维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版9/36中国成年人群维生素中国成年人群维生素D D 情况分析情况分析维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版10/36中国成年人群维生素中国成年人群维生素D D 情况分析情况分析维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版11/36中国成人维生素中国成人维生素D D 参考值提议参考值提议针对中国成人骨骼健康，推荐维生素 参考值采取美国健康研究院、英国骨质疏松学会和澳大利亚骨质疏松学会标准，即25OHD 50 nmol/L，能够认为维生素足够；同时，维生素“适宜”状态测定值可能需5075 nmol/L或更高。即使在纬度较低和日光照射较为充分地域，许多人群依然25OHD 50 nmol/L。一些大样本研究显示人群中25OHD 75 nmol/L者不足5%。因为维生素 水平受多原因影响，并可能存在25OHD检测差异，在推荐比美国健康研究院汇报提出维生素 补充剂量和25OHD浓度更高时，也并不会产生毒性；同时，日光高曝露人群旧石器时代模型提醒，我们祖先正常25OHD浓度改变在大约20 70 ng/ml范围；而且，维生素 还存在许多非骨骼效应；所以，许多教授认可血清25OHD 30 ng/ml（75nmol/L）才是适当。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版12/36小结小结血清25OHD 30 nmol/L，维生素 缺乏。血清25OHD 30 49.9 nmol/L，在一些人群中为维生素 不足。血清25OHD 50 nmol/L，在几乎全部些人群中为维生素 足够。因为在临床中对于普通个体维生素 实际需求量并不清楚，为了确保个体维生素 情况足够或潜在益处，医生也可提议使个体维生素达“适宜”状态，血清25OHD可能需50 75 nmol/L或更高。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版13/36应该怎样评定维生素应该怎样评定维生素D D 状态状态维生素 代谢产物已证实超出40 种。实际上，绝大多数代谢产物在循环中半衰期很短，因而极少引发注意。即使前维生素 半衰期靠近24h，但相对短于25OHD半衰期（21 30）；所以，测量25OHD是反应体内由日光和膳食起源维生素 贮备很好指标。人体内最有生理活性维生素 循环代谢物是1，25(OH)2D，其半衰期为4 15。同时，25OHD需降低约10nmol/L时，1，25(OH)2D 才会有显着降低。25OHD缺乏引发血钙稳态改变时，PTH 检测可反应25OHD缺乏；但PTH 改变受25OHD影响外，还有很多其它原因；同时，多原因能够造成甲状旁腺功效亢进症。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版14/36维生素代谢维生素代谢25OH维生素维生素D D代谢（依据英国骨质疏松学会改编）代谢（依据英国骨质疏松学会改编）维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版15/36维生素维生素 生化状态评定生化状态评定25OHD测量时需要考虑以下原因：血浆中维生素 结合蛋白（VDBP），以及与维生素 结合白蛋白浓度。血液循环中25OHD（骨化二醇）包含起源于植物膳食或真菌衍生25OHD2，以及起源于日光和动物食品25OHD3。对于多数人群，大部分（80%90%）循环中25OHD由日光紫外线照射皮肤中脱氢胆固醇，经25羟化酶作用在肝脏中产生，其余（10%20%）25OHD来自饮食。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版16/36维生素维生素 生化状态评定生化状态评定评定25OHD主要方法是免疫分析法，同时还有高效液相色谱（HPLC）荧光法、串联质谱法（Tandem MS）。免疫法测量常兼自动化特点，并联合大型分析仪器操作，显示出良好功效并能够定时处理大量样品。它能检测得出总25OHD值，不能定量分辨维生素D2和维生素D3。然而，免疫法不一定需要单独检测出血中全部维生素D2，因为在大多数样品中，维生素D2检测值通常很低或测不出，除非患者接收维生素D2治疗或添加剂。串联质谱法能同时检测25OHD2 和25OHD3，它比免疫法更敏感，但测量工作量更大，并需更多专业知识。即使串联质谱法采取半自动化样品处理，它天天检测样本量仍显著少于自动免疫法。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版17/36小结小结尽管检测维生素 需考虑一些技术原因，但从临床角度，可简化考虑以下方面：检测血清25OHD是评价维生素 状态最好方法。专业人员应该知道所使用维生素 检验方法变异范围，能否检测出25OHD3、25OHD2 或25OHD异构体等。若需要检测出各种形式25OHD（D2 或D3 等），这就意味着应该使用高效液相色谱法，甚至串联质谱法。免疫测量法无法分别汇报不一样形式25OHD数值。有些试验室当发觉病人校正血钙、PTH 和碱性磷酸酶异常时，不进行25OHD测量；然而，这些改变在维生素 缺乏症后期才表现出来，同时，它们作为生化指标，在维生素 缺乏症后期也不够敏感。所以，当有临床证据怀疑维生素 缺乏症时，就应该进行25OHD检测，而无须先进行其它替换检测。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版18/36谁应该检测维生素谁应该检测维生素D D 缺乏缺乏有利于临床思维和决议人群分类示意图（依据英国骨质疏松学会改编）有利于临床思维和决议人群分类示意图（依据英国骨质疏松学会改编）维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版19/36维生素维生素D D 治疗可能改进病情或特殊治疗之治疗可能改进病情或特殊治疗之前，需矫正维生素前，需矫正维生素D D 缺乏骨病患者缺乏骨病患者此组病人主要包含软骨病和骨质疏松症患者。软骨病患者常感觉到不一样症状，包含骨骼关节和肌肉疼痛、痛觉过敏、肌肉无力和步态蹒跚。有很好证据支持矫正维生素 对软骨病十分必要。有些骨病在药品治疗之前，宜先矫正维生素 缺乏。应用高效抗吸收药品（唑来膦酸Zoledronate 或狄诺塞麦Denosumab）开始治疗骨质疏松症之前，也需矫正维生素 缺乏症，以防止发生低钙血症。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版20/36患者含有肌肉骨骼症状，可能归因于维生患者含有肌肉骨骼症状，可能归因于维生素素D D缺乏缺乏维生素 缺乏症症状常含糊不经典，同时，难以确定血清低25OHD水平、或其它生化标识物是否与症状含有因果关系。然而，假如怀疑患者症状由软骨病造成，或有慢性全身疼痛，此时，该患者临床和试验评定中应该包含检测血清25OHD。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版21/36含有维生素含有维生素D D 缺乏症高风险无症状个体缺乏症高风险无症状个体无症状个体中有许多原因造成25OHD水平较低，更可能有维生素 缺乏，相关人群包含：全部孕妇和哺乳期妇女（尤其是青少年和年轻妇女）；65岁及以上老年人；日光暴露不足或缺乏人群，比如一些人群因为文化原因遮盖皮肤、足不出户、或长时间居于室内；肤色较深人群。中国老年学学会骨质疏松委员会提议这些人群需较高维生素 摄入量。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版22/36谁将得到治疗谁将得到治疗血清25OHD 30 nmol/L，提议治疗。血清25OHD 30 49.9 nmol/L，含有以下高危原因者提议治疗：脆性骨折、有骨质疏松病史或骨折高风险；应用抗骨吸收药品治疗骨病；含有症状疑为维生素 缺乏症所造成；含有发生维生素 缺乏症相关风险原因，如日光曝露不足、宗教或文化着装、黑皮肤，等等；甲状旁腺素升高；应用抗癫痫药品或口服糖皮质激素；吸收不良相关情况。血清25OHD 50 nmol/L，说明维生素 在安全范围；并提出提议，经过日光曝露和饮食维持充分维生素 水平。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版23/36怎样治疗维生素怎样治疗维生素D D 缺乏症缺乏症基本标准和目标维生素 缺乏症治疗，应该依据患者特征、病情情况，同时结合维生素 制剂和剂型、维生素检测、以及季节等原因，综合考虑治疗方案。在初级保健中，维生素 治疗实践应该是任何临床管理指南关键。维生素 缺乏症骨病患者治疗主要目标：使用足够剂量，以确保矫正维生素 缺乏（到达理想情况25OHD 50 nmol/L）；及时改进维生素 缺乏症临床后果；防止维生素 中毒。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版24/36怎样治疗维生素怎样治疗维生素D D 缺乏症缺乏症下述给药方法已证实无效，或无效和中毒风险增加，所以不推荐：使用活性维生素 制剂（骨化三醇和阿法骨化醇）。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版25/36监测监测多数研究显示约3个月后25OHD到达新稳定状态。鉴于25OHD半衰期，此结果与预期结果相符；但最近一项研究发觉治疗后6个月，25OHD也没有到达稳态水平。所以，在治疗后很快开始测量维生素 水平将造成资源浪费；连续治疗3个月后进行维生素 检测，更慎重方案可能要等候治疗6个月。提议：没必要常规监测血清25OHD，但患者有维生素 缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清25OHD。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版26/36维生素维生素D D 中毒中毒当维生素D连续抵达高水平，如25OHD 150 nmol/L（60ng/ml），有可能出现潜在副作用；连续血清25OHD 500 nmol/L（200ng/ml）可认为是潜在维生素 中毒。维生素D中毒可引发非特异性症状，如食欲不振、体重减轻、多尿、心律失常等；同时，显著症状包含因慢性连续血钙水平升高造成血管和组织钙化，影响心脏、血管和肾脏。除非维生素D剂量非常高，维生素D中毒罕见。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版27/36维生素维生素D D 中毒中毒美国医学研究院指出当25OHD 500nmol/L时，没有发觉因高钙血症造成维生素D中毒。维生素D2和维生素D3过多摄入均可因高钙血症造成毒性。血清钙过高可能造成软组织钙化，并由此造成肾脏和心血管损害。有证据表明，维生素D2过量比维生素D3过量更轻易耐受。有观察研究显示，摄入钙剂增加肾结石风险，而摄入膳食起源钙却能够防止肾结石。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版28/36维生素维生素D D 缺乏症预防缺乏症预防维生素D 起源维生素D起源包含日光照射皮肤合成、食物和补充添加。在通常情况下，皮肤受B簇紫外线（UltravioletB：波长290 315nm）照射合成维生素D是最主要起源（80%90%）。缺乏户外活动、防晒霜或服装等遮盖日光接触是影响皮肤维生素D合成主要原因；因为对皮肤癌关注，人们也降低日光曝露。含维生素D天然食物极少，单靠食物，几乎不能取得足够维生素D。假如从日光照射和食物中取得维生素D不足，需进行维生素D添加补充。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版29/36从日光中取得维生素从日光中取得维生素D D当今人类比历史上任何时期都花费较少时间接触日光，这是维生素D缺乏最主要原因。普通窗玻璃能阻挡90%以上波长300nm以下光线，隔着玻璃晒太阳显著影响皮肤合成维生素D。防晒霜能够降低绝大多数维生素D3皮肤合成。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版30/36健康个体维生素健康个体维生素D D 日常添加补充日常添加补充假如个体极少曝露日光，应该从食物和添加剂中取得足量维生素，进行维生素 添加补充。在无症状健康人群中，极少数个体取得推荐摄入量维生素 水平，依然会出现维生素 不足。若发觉相关不足，应该同维生素 缺乏症高危人群一样，适量增加维生素摄入含量或进行治疗。负荷量方案中维生素 不应起源于钙维生素 组合，这可造成钙剂量过高。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版31/36主要提议主要提议检测血清25OHD是评价维生素 状态最好方法。当有临床证据怀疑患者有维生素 缺乏症时，就应该进行25OHD检测。血钙、甲状旁腺素和碱性磷酸酶异常时，通常在维生素 缺乏症后期才表现出来。推荐进行血清25OHD检测对象：经过维生素 治疗可能改进病情骨病患者；在特殊治疗之前，需矫正维生素 缺乏骨病患者；因为维生素 缺乏造成肌肉骨骼症状患者。普通不需常规监测血清25OHD，但一些情况需进行维生素 检测，包含患者有维生素 缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等。假如个体极少曝露日光，应该从食物和添加剂中取得足量维生素，进行维生素 添加补充。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版32/36依据维生素 检测需要，将人群对象分为四类（需矫正维生素 缺乏症骨病患者、有肌肉骨骼症状维生素 缺乏症疑诊患者、维生素 缺乏高危人群和无症状健康个体），分别进行维生素 检测、治疗、监测和预防。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版33/36维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版34/36维生素 推荐摄入量（RNI）能够满足健康人群中绝大多数（97%98%）个体需要；长久摄入推荐摄入量水平，能够维持组织中有适当维生素贮备。鉴于国外相关组织推荐维生素摄入需要量高于中国人同时，国内相关研究还很缺乏；关于维生素 缺乏症高危人群，维生素 推荐摄入量可能需更高。维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版35/36Thank you！维生素D与成年人骨骼健康应用指南标准版36/36