糖尿病性胃轻瘫.pptx

糖尿病性胃轻瘫糖尿病性胃轻瘫糖尿病性胃轻瘫第1页糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis，DGP)糖尿病常见消化道慢性并发症，是以胃动力下降、胃排空延迟、胃节律紊乱等为主要特点，但不伴有机械性梗阻一组综合征。糖尿病性胃轻瘫第2页1937年 Ferroir 观察到糖尿病(DM)患者X线检验显示胃动力减弱，而胰岛素可减轻胃动力障碍。1945年 Rundles首先报道了胃排空延迟与DM相关，自主神经病变是DM胃动力障碍原因。1958年Kassander提出“糖尿病性胃轻瘫(gastroparesisdiabeticorum)”一词，指出DM患者胃排空延迟并不少见，多见于无症状者，且对血糖控制有不利影响。之后相关这方面报道不停增多，胃动力障碍是近年来研究DM胃轻瘫一个热点。糖尿病性胃轻瘫第3页国外文件报道30501型和2型糖尿病门诊患者出现胃排空延迟，在一家三级医院转诊病例中，近三分之一胃轻瘫病例是糖尿病所致。国内文件报道2型糖尿病住院患者胃排空延迟发生率为50，其中伴有胃肠道症状和心血管自主神经病变糖尿病患者胃轻瘫发病率分别高达69.9和80。1 Parkman HP，Hasler WL，Fisher RSAmerican gastroenterological Associ-ation medicalposition statement：diagnosis and treatment 0f gastroparesisJ.GastroenteroIogy，127(5)：1589一15912 姚东英,刘菲.糖尿病胃轻瘫发病机制研究进展J.国际消化病杂志,2(31):16-17糖尿病性胃轻瘫第4页临床表现临床表现普通包含餐后饱胀感、恶心、呕吐、早饱、上腹痛等；但这些症状往往是非特异性，其它疾病如功效性消化不良、幽门螺杆菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性溃疡等均可有上述症状。与上腹痛相比，早饱、餐后饱胀感、恶心、呕吐与胃排空延迟相关性更大。糖尿病性胃轻瘫第5页发生发生机制机制1自主神经病变自主神经病变高血糖症高血糖症23胃肠激素异常胃肠激素异常 幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染654微血管及胃肠平滑肌病变Cajal间质细胞（ICC）病变糖尿病性胃轻瘫第6页1.1.自主神经病变自主神经病变神经细胞变性，对动力协调有主要影响内源性抑制性神经元数目降低迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘病变，使胃基本电节律传输减慢，胃底担心性收缩减弱胃排空延迟3 Gols on M L,Loom es KM,Oakey R,et al.Du ct al malformat ion and pancreati ti s in mice cau sed by condit ional Jag1 del et ion J.Gast roen terology,136:761-771.胃蠕动和分泌功效下降糖尿病性胃轻瘫第7页发生发生机制机制1自主神经病变自主神经病变高血糖症高血糖症23胃肠激素异常胃肠激素异常 幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染654微血管及胃肠平滑肌病变Cajal间质细胞（ICC）病变糖尿病性胃轻瘫第8页 2.高血糖症高血糖症胃排空延迟胃排空延迟抑制消化间期移行性复合运动产生和胃窦部动力影响迷走神经传出功效引发自主神经病变胃窦收缩振幅频率降低，胃窦收缩振幅频率降低，幽门收缩幽门收缩4刘云,孙岩,薛绮萍,等.糖尿病胃轻瘫诊疗及发病机制J.世界华人消化杂志,15:290-293.糖尿病性胃轻瘫第9页发生发生机制机制1自主神经病变自主神经病变高血糖症高血糖症23胃肠激素异常胃肠激素异常 幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染654微血管及胃肠平滑肌病变Cajal间质细胞（ICC）病变糖尿病性胃轻瘫第10页 胃泌素 生长抑素 对照组 糖尿病组 单纯胃轻瘫组 DGP组5吴波,杜强,郑长青,等.胃泌素和生长抑素在糖尿病胃轻瘫中作用研究J.中国医科大学学报,38:783-785.胃泌素升高、生长抑素降低是DGP发生、发展主要原因。3.胃肠激素异常胃肠激素异常糖尿病性胃轻瘫第11页发生发生机制机制1自主神经病变自主神经病变高血糖症高血糖症23胃肠激素异常胃肠激素异常 幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染654微血管及胃肠平滑肌病变Cajal间质细胞（ICC）病变糖尿病性胃轻瘫第12页幽门螺旋杆菌感染（Hp）ICC数目降低，ICC间、ICC与平滑肌细胞以及神经末梢之间缝隙连接降低毛细血管壁结构破坏,造成胃肠道缺血,胃肠细胞功效受损平滑肌病变，肠道收缩与传递功效受到影响、松弛性增加胃肠动力下降胃电节律紊乱6赵宏贤，陈霞，杨燕，等.糖尿病胃轻瘫大鼠胃平滑肌细胞超微结构改变J.当代预防医学，35（11）：1764-1766.7钱秋海,王志程,魏建萍,等.糖胃安对糖尿病胃轻瘫模型大鼠超微结构影响J.中国临床药理学杂志,23:311-312.8孙士东,王淑芳,倪永泽,等.根除幽门螺杆菌对糖尿病胃轻瘫疗效观察J.当代消化及介入诊疗,14:24-25.4.Cajal间质细胞（ICC）病变5.微血管及胃肠平滑肌病变6.幽门螺旋杆菌感染糖尿病性胃轻瘫第13页1234胃轻瘫临胃轻瘫临床表现：床表现：存在连续存在连续性嗳气、性嗳气、早饱、饱早饱、饱胀、腹痛、胀、腹痛、厌食、恶厌食、恶心、呕吐心、呕吐等临床症等临床症状状糖糖尿尿病病病病史史内窥镜内窥镜和钡剂和钡剂检验排检验排除机械除机械性梗阻性梗阻同位素标识同位素标识试验、胃排试验、胃排空试验、实空试验、实时时B超、胃超、胃压测定术、压测定术、胃电图胃电图（EGG)描描记技术确定记技术确定胃排空延迟。胃排空延迟。DGP诊疗诊疗糖尿病性胃轻瘫第14页110 0Camilleri M,Parkman HP.Clinical Guideline:Management of GastroparesisJ.J Camilleri M,Parkman HP.Clinical Guideline:Management of GastroparesisJ.J American College of GastroenterologyAmerican College of Gastroenterology，108(1):18-37.108(1):18-37.指南中诊疗胃排空延迟方法：指南中诊疗胃排空延迟方法：固体试餐闪烁摄影是评定胃排空、诊疗胃轻瘫标准方法，无线自动型胶囊（WMC）和稳定同位素呼吸试验（13C呼气试验）能够作为评定胃排空其它检测伎俩。1.闪烁摄影2.无线动力胶囊（WMC）内镜3.呼气试验糖尿病性胃轻瘫第15页DGPDGP治疗治疗治疗1.饮食 治疗2.药品治疗5.中医治疗3.胃电起搏4.外科治疗6.干细胞移植糖尿病性胃轻瘫第16页1.饮食治疗饮食治疗低脂、低纤维饮食少食多餐 确保肠道供给主动控制血糖以饮食治疗为主，其它伎俩为辅严格控制血糖可减轻胃轻瘫部分症状，改进自主神经功效，改进胃肠道激素异常分泌糖尿病性胃轻瘫第17页DGPDGP治疗治疗治疗1.饮食 治疗2.药品治疗5.中医治疗3.胃电起搏4.外科治疗6.干细胞移植糖尿病性胃轻瘫第18页药品治疗3.3.改进胃动力改进胃动力药品药品4.4.止吐药止吐药5.5.抗抑郁药抗抑郁药中枢及周围多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂胃动素受体激动剂三环类多巴胺D2受体拮抗剂a.甲氧氯普胺（胃复安）b.多潘立酮（吗丁啉）组胺H1受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂a.莫沙必利红霉素吩噻嗪类丁酰苯类异丙嗪（非那根）昂丹司琼格拉司琼1.1.神经营养药神经营养药甲钴胺、C肽、肌醇、亚麻酸6.6.抗幽门螺杆抗幽门螺杆菌药品菌药品质子泵抑制剂联合抗生素2.2.改进神经微改进神经微循环药循环药山莨菪碱、活血化瘀中成药10廖勇.糖尿病性胃轻瘫诊治进展J.中国医学创新,3(9):142-144.糖尿病性胃轻瘫第19页新型药品新型药品1.米坦西诺（Mitemcinal，GM-611）是一个新型大环内酯类胃动素激动剂。研究结果显示，口服米坦西诺7周后，患者胃残留量均较服药前降低，提醒米坦西诺含有促进胃排空作用。2.新一代有高选择性5-HT4受体激动剂主要包含普卢卡必利能有效促进胃排空及结肠运动；Velusetrag（TD-5108）是一个含有高度内源活性5-HT4受体激动剂，结合5-HT4 受体活性约是其它 5-HT 受体 500倍。研究发觉，该药是一个潜在胃肠促动力药品；ATI-7505是一个苯甲酰胺类5-HT4受体激动剂，是含有与西沙比利类似效果，且不延长QT问期。3.Ghrelin 及其类似物Ghrelin 是一个生长激素促分泌素受体内源性配体，在胃迷走神经传人纤维和肠神经元都有表示，含有促进胃排空作用。4.肠促胰素类药品：当前发觉肠促胰素主要包含葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样肽-GLP-1。GLP-1受体激动剂含有延缓胃排空作用。5.胰淀粉样多肽类似物普兰林肽是胰淀粉样多肽类似物，适合用于使用胰岛素控制血糖不佳患者辅助治疗，但不能替换胰岛素。但糖尿病胃轻瘫患者对普兰林肽耐受性还有待深入研究。11周亮，成金罗.糖尿病胃轻瘫诊疗及治疗进展 J.国际内分泌代谢杂志，32（6）：379-382.糖尿病性胃轻瘫第20页DGPDGP治疗治疗治疗1.饮食 治疗2.药品治疗5.中医治疗3.胃电起搏4.外科治疗6.干细胞移植糖尿病性胃轻瘫第21页3.3胃电起搏治疗胃电起搏治疗指南认为：如遇难治性症状，尤其是恶心、呕吐，能够考虑采取胃电刺激疗法；但该疗法仅在DGP患者中能够改进症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。原理：经过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃正常慢波，也可促进乙酰胆碱释放及Ca2+通道开放，造成峰电位出现而加强平滑肌收缩。胃电起搏胃电起搏糖尿病性胃轻瘫第22页DGPDGP治疗治疗治疗1.饮食 治疗2.药品治疗5.中医治疗3.胃电起搏4.外科治疗6.干细胞移植糖尿病性胃轻瘫第23页4 4.外科治疗外科治疗a.手术方法有幽门成形术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发觉胃切除术能显著缓解DGP所致难治性呕吐，且无反弹。b.胰腺移植术不但能够改进自主神经及视网膜并发症出现，消化道症状也有对应改进。c.指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，（仅用于一些经过慎重选择患者）。糖尿病性胃轻瘫第24页DGPDGP治疗治疗治疗1.饮食 治疗2.药品治疗5.中医治疗3.胃电起搏4.外科治疗6.干细胞移植糖尿病性胃轻瘫第25页5 5.中医中药治疗中医中药治疗含有促动力作含有促动力作用中药制剂能用中药制剂能改进患者消化改进患者消化道症状道症状针灸作为治疗选择针灸作为治疗选择之一，可增加胃排之一，可增加胃排空、减轻症状，但空、减轻症状，但在指南中证据等级在指南中证据等级和推荐级别不高和推荐级别不高。针刺足三里等针刺足三里等穴位能增强患穴位能增强患者胃肌电活动者胃肌电活动规律性规律性糖尿病性胃轻瘫第26页DGPDGP治疗治疗治疗1.饮食 治疗2.药品治疗5.中医治疗3.胃电起搏4.外科治疗6.干细胞移植糖尿病性胃轻瘫第27页糖尿病胃轻瘫患者常伴有 Cajal 间质细胞降低。首次报道了神经元型一氧化氮合酶基因敲除小鼠接收神经干细胞移植后，其胃排空得到显著改进。尽管干细胞移植可能成为糖尿病胃轻瘫最有效治疗伎俩，但当前尚局限于动物试验。6.干细胞移植糖尿病性胃轻瘫第28页 总总 结结糖尿病胃轻瘫作为一个糖尿病并发症，其发病机制尚不清楚，中国2型糖尿病防治指南将其归到自主神经病变下，认为消化系统并发症主要与自主神经病变相关。糖尿病胃轻瘫诊疗需含有胃轻瘫症状、排除幽门部器质性病变等造成机械性梗阻。糖尿病胃轻瘫治疗没有特异性药品，当前使用治疗药品多是对症治疗。糖尿病胃轻瘫预防主要是控制血糖，如有胃轻瘫症状，食用易消化、脂肪和纤维含量低食物，少食多餐。糖尿病性胃轻瘫第29页谢谢！糖尿病性胃轻瘫第30页