糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略.pptx

糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略1/63风湿科常见风湿性疾病叶志中,等.中国误诊学杂志.年;6(4)：786-787.风湿科常见疾病痛风患病率约为0.42%，男性高于女性类风湿性关节炎(RA)患病率约为患病率约为0.44%系统性红斑狼疮(SLE)患病率约为0.08%，女性更为常见一项纳入一项纳入16岁岁6684例调研对象，结果显示：例调研对象，结果显示：类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑、系统性红斑狼疮狼疮(SLE)和痛风是风湿科常见疾病且发病率高和痛风是风湿科常见疾病且发病率高糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略2/63糖皮质激素在风湿科含有主要临床价值国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不一样类型风湿科疾病国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不一样类型风湿科疾病欧洲抗风湿病联盟中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华医学会风湿病学分会 美国风湿病学会英国风湿病学会英国风湿病卫生专业人员协会糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略3/63年开始，EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病管理策略EULAR提出中中-大剂量大剂量糖皮质激素治疗风湿性疾病管理，共十条提议2年年年年EULAR提出全身用糖皮质激素治疗风湿性疾病管理11.Hoes JN,et al.Ann Rheum Dis.Dec;66(12):1560-1567.2.Duru N,et al.Ann Rheum Dis.Dec;72(12):1905-1913.EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病管理主要包含提出糖皮质激素治疗风湿性疾病管理主要包含2主要遵照证据多集中于低剂量糖皮质激素低剂量糖皮质激素患者教育与预防患者教育与预防剂量及风险剂量及风险-收益比收益比监测监测怎样进行糖皮质激怎样进行糖皮质激素治疗风湿性疾病素治疗风湿性疾病全程管理全程管理糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略4/63给药方案管理不良反应预防糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理定义定义全程管理是以权威指南、共识为导向，结合临床实际，在疾病不一样进程中糖皮质激全程管理是以权威指南、共识为导向，结合临床实际，在疾病不一样进程中糖皮质激素给药方案素给药方案(给药时机、剂量、给药路径、疗程给药时机、剂量、给药路径、疗程)及不良反应预防，使糖皮质激素在临及不良反应预防，使糖皮质激素在临床得到合理应用管理方法床得到合理应用管理方法静脉给药序贯治疗冲击治疗小剂量口服极重度 重度 中度 轻度糖皮质激素糖皮质激素不良反应防治办法不良反应防治办法病情管理糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理流程目标促进糖皮质激素在临床规范应用，更加好服务患者促进糖皮质激素在临床规范应用，更加好服务患者糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略5/63目目 录录糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应管理糖皮质激素常见不良反应管理常见糖皮质激素药品特征常见糖皮质激素药品特征糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略6/63SLE患者病情管理：病情严重程度评定SLE按病情严重程度进行分期定义轻度轻度SLESLE严重程度诊疗明确，主要靶器官*未受累中度中度SLESLE有显著主要脏器累及且需要治疗重度重度SLESLE狼疮累及主要脏器狼疮危象狼疮危象危及生命急重症SLE1.中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.;53(6):502-504.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.;14(5)：342-346.全部系统BILAG*评分为C或D类，SLEDAI*积分2系统到达B类者，或SLEDAI15分BILAG评分B类(2系统)，或SLEDAI积分在10-14分如：急进性LN、严重中枢神经系统损害、严重溶血性贫血、血小板降低性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重血管炎等*包含肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统*BILAG：英国狼疮评定小组*SLEDAI：SLE疾病活动指数糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略7/63SLE应用糖皮质激素治疗管理标准l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)是一高度异质性疾病，治疗应依据是一高度异质性疾病，治疗应依据病情轻重程度病情轻重程度进行个体进行个体化治疗化治疗轻型SLE：小剂量或不用激素中型SLE：激素是必要，且需要联用其它免疫抑制剂重型SLE：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和维持治疗，并需大剂量激素联合免疫抑制剂出现狼疮危象：大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以及针对受累脏器对症和支持治疗，后继治疗可按照重型SLE 标准，继续诱导缓解和维持巩固治疗卫生部激素类药品临床应用指导标准.中华内分泌代谢杂志.;28(2):21-33.糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略8/63轻型SLE应用激素治疗方案管理提议非甾体抗炎药、抗疟药非甾体抗炎药、抗疟药轻型轻型SLE小剂量激素小剂量激素甲泼尼龙8mg/d，有利于控制病情治疗无效后首先选取中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.;53(6):502-504.糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略9/63中度活动型中度活动型SLE维持治疗维持治疗甲泼尼龙8mg/d有利于控制病情4-8周后口服激素口服激素甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，晨起顿服如需控制连续高热等急性症状可分次服用，需同时加用免疫抑制剂每1-2周减原剂量10%，减至甲泼尼龙0.4mg/kg/d后，减药速度依病情适当减慢小剂量激素暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗减量如病情不稳定中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.;53(6):502-504.中度活动型SLE应用激素治疗方案管理提议诱导缓解糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略10/63重型SLE应用激素治疗方案管理提议诱导缓解治疗方案重型重型SLE维持治疗方案维持治疗方案甲泼尼龙8mg/d有利于控制病情病情稳定后2周或疗程8周内口服激素口服激素甲泼尼龙0.8mg/kg/d，晨起顿服每1-2周减原剂量10%，减至甲泼尼龙0.4mg/kg/d后，减药速度依病情适当减慢小剂量激素小剂量激素如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗减量减量强调个体化联合方案，强调个体化联合方案，并需要连用其它免疫并需要连用其它免疫抑制剂抑制剂中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.;53(6):502-504.糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略11/63SLEDAI-2K值*甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”方案，治疗儿童重症SLE，远期(9月后)SLEDAI-2K值#有效控制，临床症状更少甲甲泼尼龙联合环磷酰胺泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗双冲诱导治疗”治疗重治疗重症症SLE临床疗效更优临床疗效更优MPMP联合联合CTXCTX双冲击治疗双冲击治疗MPMP冲击后冲击后,小剂量泼尼松维持治疗小剂量泼尼松维持治疗糖皮质激素糖皮质激素(GC)GC)治疗治疗胡坚,等.中华儿科杂志.;41(6):430-434.#：年SLE 病情活动指数，综合评定SLEDAI-2K：10为高度活动。发作：SLEDAI-2K增加3；好转：SLEDAI-2K降低3；连续活动：SLEDAI-2K改变在3；长久静止：SLEDAI-2K=0，1年。以同期SLEDAI-2K连续活动例数占同组比计算临床状态不稳定率重重症症SLE管理提议循管理提议循证医学证据证医学证据糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略12/63SLEDAI-2K不稳定率(%)*甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”方案，治疗儿童重症SLE，SLEDAI-2K不稳定率低，病情得到有效控制，患者临床病情更为稳定甲泼尼龙联合环磷酰胺甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗双冲诱导治疗”治疗重症治疗重症SLE临床稳定性高临床稳定性高胡坚,等.中华儿科杂志.;41(6):430-434.1992年1月年10月，我院收治30例JOSLE。观察其近期、远期疗效和临床转归。依据不一样治疗方法，分为3组：A组18例，大剂量MP冲击治疗；B组7例，大剂量MP冲击治疗后，口服泼尼松1.5-2.0mg/(kg.d);c组5组，仅用泼尼松治疗重重症症SLE管理提议循管理提议循证医学证据证医学证据糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略13/63减量减量冲击治疗狼疮危象狼疮危象口服激素口服激素甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，疗程4-8周冲击治疗后甲泼尼龙500-1000 mg，天天1次，迟缓静脉滴注1-2h，连续3d为1个疗程逐步减量，到达控制病情最小剂量甲泼尼龙冲击疗法能处理急性期症状，后续治疗必须应用激素，并与其它免疫抑制剂配合使用病情控制后疗程间隔期5-30d，再次冲击治疗狼疮危象未狼疮危象未得到控制得到控制中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.;53(6):502-504.狼疮危象SLE应用激素治疗方案管理提议糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略14/63小 结激素管理激素管理推荐方案推荐方案糖皮质激素在系统性红斑狼疮中管理轻度轻度SLESLE中度中度SLESLE重度重度SLESLE狼疮危象狼疮危象小剂量激素甲泼尼龙8mg/d，有利于控制病情口服激素：诱导缓解：甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，晨起顿服，4-8周维持治疗：迟缓减量，甲泼尼龙8mg/d维持治疗冲击治疗大剂量甲泼尼龙500-1000mg/d,冲击治疗，3d后口服甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，病情控制后逐步减量，到达控制病情最小剂量口服激素：诱导缓解治疗：甲泼尼龙0.8mg/kg/d，晨起顿服，8周维持治疗：迟缓减量，甲泼尼龙8mg/d维持治疗患者病情患者病情管理管理糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略15/63目目 录录糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应管理糖皮质激素常见不良反应管理常见糖皮质激素药品特征常见糖皮质激素药品特征糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略16/63类风湿性关节炎(RA)患者病情管理：病情评定RA按病程进行分期1早期早期RA患者患者(病程6个月)已确诊已确诊RA患者患者(病程6个月或满足1987年ACR RA分类标准)病程1.Singh JA et al.Arthritis Care Res(Hoboken).May;64(5):625-639.2.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988 Mar;31(3):315-324.注：以上7条满足4条或4条以上并排除其它关节炎可诊疗RA，条件1-4必须连续最少6周1987 ACR RA分类标准分类标准21 晨僵2 3个以上关节区关节炎3 手关节炎5 类风湿结节6 RF阳性7 影像学改变4 对称性关节炎糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略17/63RARA治疗治疗方案方案变迁变迁历程历程Jacobs JW,et al.Clin Exp Rheumatol.Sep-Oct;29(5 Suppl 68)S59-62.前前DMARDs时期时期基础治疗时期基础治疗时期阿司匹林阿司匹林注射金制剂注射金制剂羟氯喹羟氯喹糖皮质激素糖皮质激素d-青青霉霉胺胺硫唑硫唑嘌呤嘌呤柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶氨甲喋氨甲喋呤呤口服金制剂口服金制剂糖皮质激素糖皮质激素DMARDs来氟米特来氟米特英利昔单抗英利昔单抗依那西普依那西普阿那白滞阿那白滞素素阿达木单抗阿达木单抗利妥昔单抗利妥昔单抗阿贝西普阿贝西普联合联合DMARDs治疗时期治疗时期严格控制严格控制RA病情时代病情时代RA“机遇治疗窗机遇治疗窗”假设理论提出假设理论提出生物制剂时代生物制剂时代糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略18/63在近期发觉糖皮质激素可改进RA患者骨破坏糖皮质激素在治疗RA中含有主要地位尽管靶向生物制剂被大力发展，糖皮质激素仍被广泛用于治疗RACaporali R,et,al.Drugs.;73:3143.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗RA临床效果重新受到关注临床效果重新受到关注历史历史糖皮质激素用于治疗RA患者可追溯至20世纪50年代中期现实状现实状况况新发觉新发觉糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略19/63对不一样病程RA患者，详细怎样选择糖皮质激素治疗？早期早期RA患者患者已确诊已确诊RA患者患者按病程分类，按病程分类，对对RA应用应用糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗管理管理病程病程6个月个月病程病程6个月个月或满足1987年ACR RA分类标准Singh JA et al.Arthritis Care Res(Hoboken).May;64(5):625-639.糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略20/63早期RA(或疑似RA)患者，在以下条件中，能够应用糖皮质激素治疗：应用低或中等剂量应用低或中等剂量疾病活动期患者疾病活动期患者非甾体抗炎药和非甾体抗炎药和(或或)局部治疗无效后局部治疗无效后联合联合DMARDs治疗治疗在特定阶段应用，如等候在特定阶段应用，如等候DMARDs完全起效时起桥梁作用完全起效时起桥梁作用但当临床病情允许时，应逐步减量或停顿应用激素但当临床病情允许时，应逐步减量或停顿应用激素教授提议：早期RA患者糖皮质激素应用指征石亚妹,武丽君.中华风湿病学杂志.15(1):64.来自糖皮质激素治疗早期关节炎/类风湿关节炎六项教授提议，研究人员共检索2851篇文件，其中36篇符合纳入标准。经过教授(共84位,70位风湿病教授和14位科学委员会组员)，产生和验证出6项有效提议，证据等级为A、B、C、D。6项提议中3项是A级，基于高质量研究(通常为随机双盲对照研究)，且教授一致性高(74.1%-98%)证据级别：证据级别：A教授一致性：教授一致性：8.59(最高最高9.8)早期RA糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略21/63抓住和利用RA早期“机遇窗”RA治疗存在一个治疗存在一个”机遇窗机遇窗“，提醒，提醒早期早期RA有较少有较少许许“病变细胞病变细胞”，对其对其及时治疗更易起反应及时治疗更易起反应施桂英.中华风湿病学杂志.;17(1):1-4.改变RA预后最有效方法，是在关节关节X线未受损伤之线未受损伤之前前这个有利机遇期即开始即开始主动治疗主动治疗，充分控制疾病活动并应维持较长时间在此时期主动治疗比晚期以在此时期主动治疗比晚期以一样治疗更有可能取得成功一样治疗更有可能取得成功使用使用“机遇窗机遇窗”改变预后改变预后早期RA糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略22/631989年5月-1991年5月，在英国进行一项随机双盲对照研究，观察口服GCs(泼尼松)治疗早期RA患者疗效。研究共纳入128例早期RA患者(病程2年)，一组给予GCs75mg/d，另一组给予抚慰剂Kirwan JR.New England Journal of Medicine.1995;333:142-146.2年后放射学骨破坏Larsen评分*平均值(U)2年后健康手骨(69.3%，147/212)侵蚀情况P=0.004P=0.007骨糜烂发生率(%)15/6836/79早期活早期活RA患者患者经糖皮质激素经糖皮质激素(泼尼松泼尼松)7.5mgd治疗治疗2年，并联合其它药品治疗，年，并联合其它药品治疗，显著显著降低放射学疾病进展率降低放射学疾病进展率小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者，显著降低放射学疾病进展率*Larsen评分：关节破坏评分，分值越关节破坏越严重早期RA糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略23/631992年-1995年期间，荷兰学者Jacobs等对原一项连续2年随机对照研究结束后原GCs(泼尼松)组及原抚慰剂组患者，进行长达3年手和足关节X线病变追踪观察。共追踪患者52例(GCs组24例)，GCs用量10mg/dJacobs WG,et al.Arthritis Rheum.;54:1422-1428.放射学评分改变(年)(年)发生骨糜烂患者百分比(%)放射学评分得分关节损伤进展情况糖皮质激素组糖皮质激素组疾病放射学进展较抚慰剂组少，未加速疾病放射学进展较抚慰剂组少，未加速进展进展早期早期RA患者应用小患者应用小剂量糖皮质激素治疗剂量糖皮质激素治疗2年，停药后依然维持有效年，停药后依然维持有效GCs(泼尼松)抚慰剂GCs(泼尼松)抚慰剂P=0.007小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者，关节X线抑制作用可连续至停用后早期RA糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略24/63小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者，有效控制疾病活动度年1月-年1月，在意大利进行一项随机对照研究，目标在于证实低剂量口服糖皮质激素(泼尼松)治疗RA患者疗效。研究中糖皮质激素剂量6.5mg/d，共纳入220例早期RA患者(病程1年)Montecucco C,et al.Arthritis Res Ther.;14(3)R112患者百分比(%)注：MTX甲氨蝶呤；PDN：糖皮质激素泼尼松：糖皮质激素泼尼松)；LDA：低疾病活动度；DAS28R：依据28关节疾病活动度评分，患者临床症状缓解；PDneg：能量多普勒显像阴性*：两组差异：两组差异P0.05治疗早期治疗早期RA患者患者，联用小剂量口服糖皮质激素，可取得较高，联用小剂量口服糖皮质激素，可取得较高临床缓解率及能临床缓解率及能量量多普勒显像阴性率更高多普勒显像阴性率更高，有利于更加好地控制疾病活动度，有利于更加好地控制疾病活动度早期RA糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略25/63在荷兰进行一项为期2年前瞻性、随机、空白对照、双盲、多中心临床研究，评定MTX联合GCs(泼尼松)紧控策略，即在诊疗后即启用MTX，同时联用小剂量。共纳入236例早期RA患者(病程1年),GCs剂量10mg/d小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者，降低致残风险，改进预后Bakker MF,et al.Ann Intern Med.Mar 6;156(5):329-39.RA早期采取早期采取MTX联合小联合小剂量糖皮质激素，剂量糖皮质激素，可更有效地可更有效地降低疾病活动度，降低致残降低疾病活动度，降低致残风险，并建立维持缓解以防止其它药品联用，有利于控制疾病，改进风险，并建立维持缓解以防止其它药品联用，有利于控制疾病，改进预后预后2年后，糖皮质激素组患者关节侵蚀范围局限，且侵蚀程度显著低于抚慰剂组其它主要结果累计患者百分比糜烂评分2年后仍无关节侵蚀患者百分比MTX+抚慰剂MTX+GCs(泼尼松)早期RA糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略26/63中小剂量糖皮质激素治疗已确诊RA循证证据年，一篇Cochrane Review，对1966-1998年间发表评价中小剂量糖皮质激素(泼尼松)治疗RA有效性(泼尼松 12mg/d，疗程最少3个月)研究进行分析，共纳入7项研究Criswell LA,et al.Cochrane Database Syst Rev.;2CD001158.*甲泼尼龙等效剂量已确诊RA糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略27/63中小剂量糖皮质激素治疗已确诊RA循证证据Criswell LA,et al.Cochrane Database Syst Rev.;2CD001158.关节压痛指数结果对比关节压痛指数结果对比研究方案研究方案研究组研究组GCs(泼尼松泼尼松)用量用量RA患者病程患者病程Harris 19835mg/d平均GCs(泼尼松)组6.9年，抚慰剂组7.4年Kirwan 19957.5mg/d平均GCs(泼尼松)组1.28年，抚慰剂组1.34年Millin 198420mg/d2-24个月Stenberg 199220mg/d(d1-5),10mg/d(d6-10),5mg/d(d11-14)平均9.6年(范围2-22年)Van Gestel 199520mg/d(d1-5),10mg/d(d6-10),5mg/d平均9.6年(范围2-22年)倾向于倾向于GCs(GCs(泼尼松泼尼松)倾向于抚慰剂倾向于抚慰剂已确诊RA糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略28/63中小剂量糖皮质激素用于治疗病程较长RA患者EULAR提议：病程较长提议：病程较长RA患者应用患者应用中小剂量糖皮质激素中小剂量糖皮质激素(12mg/d*)，可，可能提升临床疗效能提升临床疗效Gorter SL,et al.Ann Rheum Dis.Jun;69(6)1010-4*甲泼尼龙等效剂量证据起源已确诊RA糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略29/63糖皮质激素静脉冲击治疗RA患者患者：患者：30例活动性RA患者冲击治疗药品：冲击治疗药品：甲泼尼龙1000mg，第一周每隔一天应用一次治疗例数：10例结论：甲泼尼龙冲击治疗可作为结论：甲泼尼龙冲击治疗可作为MTX治疗和治疗和响应前响应前“桥梁桥梁”1患者：患者：病程5年活动性RA患者冲击治疗药品冲击治疗药品：静注：静注地塞米松200mg(相当于甲泼尼龙1000mg)，在5天内隔日给药治疗例数：共66例结论：短期结论：短期GCs冲击疗法对于已确诊冲击疗法对于已确诊RA活动活动期患者，可取得同传统期患者，可取得同传统DMARD治疗早期治疗早期RA患者长久缓解患者长久缓解作用请作用请补充两种冲击疗法补充两种冲击疗法疗程疗程21.van der Veen MJ,et al.Clin Rheumatol.1993 Dec;12(4):500-5.2.Jacobs JW,et al.Ann Rheum Dis.;60(1)614.其它给药方案糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略30/63糖皮质激素肌肉注射治疗已确诊RA患者在英国进行一项为期2年随机双盲对照研究，评定肌肉注射GCs治疗已确诊RA患者(病程2-10年)风险和利益。共纳入91例患者，随机分组，一组接收120mg甲泼尼龙肌肉注射，一组接收抚慰剂Choy EH,et al.Ann Rheum Dis.;64(9)128893.抚慰剂甲泼尼龙月24个月内DAS评分改变P0.01发生率(%)研究药品相关不良反应发生情况肌肉肌肉注射注射120mg甲甲泼尼龙可在泼尼龙可在短期内改进疾病活动度，并能降低骨侵蚀，但短期内改进疾病活动度，并能降低骨侵蚀，但显著增加不良反应显著增加不良反应DAS其它给药方案糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略31/63糖皮质激素关节腔内注射治疗RA患者英国学者Grigor C等在Lancet上发表文章，将关节腔内注射关节腔内注射GCs作为作为RA当代严格紧控策略当代严格紧控策略一部分，该策略能显著改进疾病活动度、放一部分，该策略能显著改进疾病活动度、放射学进展、机体功效及生活质量，而且不增射学进展、机体功效及生活质量，而且不增加治疗费用加治疗费用3单关节或少关节型单关节或少关节型RA患者，可应用关节腔内患者，可应用关节腔内GCs治疗治疗1虽有利于减轻关节炎症状，但过频关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎21.石亚妹,武丽君.中华风湿病学杂志.15(1)64.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.14(4)265-270.3.Grigor C,et al.Lancet.;364(9430)263-9.其它给药方案糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略32/63最新关于最新关于DMARDsDMARDs联合治疗方案比较研究联合治疗方案比较研究年在年在Ann Rheum DisAnn Rheum Dis发表双盲发表双盲，随机对照，随机对照研究研究(IDEA(IDEA研究研究)意在比较意在比较生物制剂生物制剂(英英利昔利昔单抗单抗)与与高剂量高剂量激素激素(甲甲泼泼尼龙尼龙)联合联合DMARDsDMARDs进行进行目标治疗早期、未经治疗目标治疗早期、未经治疗RARA患者临床疗效患者临床疗效Nam JN,er al.Ann Rheum Dis.Aug 2.doi 10.1136annrheumdis-203440IDEA研究RA分阶段治疗方案中强调DMARDs单药治疗方案或DMARDs联合激素或生物制剂治疗方案但两种联合治疗方案是否有差异，还待验证.糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略33/63IDEA研究：治疗治疗5050、7070周后，两种治疗方案临床疗效好周后，两种治疗方案临床疗效好治疗治疗50周时，周时，X光片显示关节损伤无进展患光片显示关节损伤无进展患者者(mTSS2.0)百分比高百分比高P=0.328OR:1.77(0.56-5.61)关节损伤无进展发生率(%)n=57n=55Nam JN,er al.Ann Rheum Dis.Aug 2.doi 10.1136annrheumdis-203440英利昔单抗+甲氨蝶呤组甲泼尼龙+甲氨蝶呤组P=0.082OR：2.13(0.91-5.00)DAS44缓解率(%)P=0.792OR：1.12(0.47-2.68)治疗治疗50,7050,70周后，两种治疗方案周后，两种治疗方案DAS44*缓解率相当缓解率相当*DAS44(44关节疾病活动性评分)2.4IDEA研究糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略34/63甲泼尼龙联合甲泼尼龙联合DMARDDMARD较生物制剂较生物制剂联合联合DMARDDMARD更含有经济更含有经济-成本效应成本效应联合DMARD早期治疗未经治疗RA患者，甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙治疗对于甲泼尼龙治疗对于RA疾病含有良好控制作用，仅伴有较小损伤疾病含有良好控制作用，仅伴有较小损伤与甲氨蝶呤联合英利昔单抗相比，甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙对于治疗尼龙对于治疗RA目标治疗结果，无显著差异目标治疗结果，无显著差异Nam JN,er al.Ann Rheum Dis.Aug 2.doi 10.1136annrheumdis-203440IDEA研究因为生物制剂临床费用非常高，故甲泼尼龙更含有经济因为生物制剂临床费用非常高，故甲泼尼龙更含有经济-成本效应成本效应糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略35/63国内外权威指南推荐糖皮质激素治疗RA方案1.Gorter SL,et al.Ann Rheum Dis.Jun;69(6)1010-42.Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis.Mar;73(3)492-5093.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.;14(4):265-270国家及机构发表年份治疗方案早期RA患者联用DMARDs和小剂量GCs(等效甲泼尼龙6mg/d)，可降低放射学上骨关节破坏进展小剂量激素可联合DMARDs作为初始治疗RA方案，连续6个月后,要尽早、尽快减药重症RA伴有心、肺或神经系统等受累患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(等效甲泼尼龙6mg/d)仅适适用于少数RA患者中华医学会风湿病学分会欧洲抗风湿病联盟注：也可参考年ACR提议，小剂量为8mg甲泼尼龙等效剂量/d糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略36/63小 结糖皮质激素治疗RA管理早期早期RARA患者患者(病程6个月)已确诊已确诊RARA患者患者(病程6个月或满足1987年ACR RA分类标准)小剂量激素低剂量糖皮质激素可作为初始治疗一部分，与1种或各种sDMARDs联用，最长6个月，在临床可行情况下，应尽快降低剂量中小剂量糖皮质激素：EULAR提议病程较长RA患者应用中小剂量糖皮质激素(甲泼尼龙12mg/d)，可能提升临床疗效1.Gorter SL,et al.Ann Rheum Dis.Jun;69(6)1010-42.Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis.Mar;73(3)492-509.3.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.;14(4):265-270激素管理激素管理推荐方案推荐方案患者病情患者病情管理管理糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略37/63目目 录录糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应管理糖皮质激素常见不良反应管理常见糖皮质激素药品特征常见糖皮质激素药品特征糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略38/63痛风急性发作按病情严重程度进行分级诊疗轻轻/中度中度急性发作急性发作重度重度急性发作急性发作病程轻度发作：疼痛视觉模拟评分(VAS)4，受累关节，一个或几个小关节，1-2个大关节中度发作：VAS：5-6，受累关节，一个或几个小关节，1-2个大关节VAS评分7-10，急性多关节炎，1-2个大关节Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).Oct;64(10):1431-1446.痛风痛风患者病情管理：病情评定病情评定糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略39/63痛风轻/中度发作治疗Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).Oct;64(10):1431-1446.严重程度严重程度治疗方案治疗方案轻/中度发作单药治疗口服泼尼松剂量为0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d),疗程为510d，直接停药;或0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d),，25d，然后逐步减量，710d停药重度发作联合治疗口服糖皮质激素+口服秋水仙碱关节腔内注射糖皮质激素+其它治疗方法注：关节腔内注射：剂量由关节大小决定；可单独使用(1-2个大关节单独受累时)，也可配合口服糖皮质激素、秋水仙碱或NSAID痛风轻痛风轻/中度发作中度发作口服激素口服激素泼尼松0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d),疗程为510d激素单药治疗泼尼松0.5mg/kg/d等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d)，25d直接停药逐步减量，710d停药糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略40/63痛风重度发作治疗Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).Oct;64(10):1431-1446.严重程度严重程度治疗方案治疗方案轻/中度发作单药治疗口服泼尼松剂量为0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d),疗程为510d，直接停药;或0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d),，25d，然后逐步减量，710d停药重度发作联合治疗口服糖皮质激素+口服秋水仙碱关节腔内注射糖皮质激素+其它治疗方法注：关节腔内注射：剂量由关节大小决定；可单独使用(1-2个大关节单独受累时)，也可配合口服糖皮质激素、秋水仙碱或NSAID痛风重度发作痛风重度发作口服激素口服激素口服糖皮质激素+口服秋水仙碱激素联合治疗关节腔内注射糖皮质激素+其它治疗方法关节腔内注射：剂量由关节大小决定；可单独使用(1-2个大关节单独受累时)，也可配合口服糖皮质激素、秋水仙碱或NSAID关节腔内注射激素关节腔内注射激素糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略41/63RCT研究(Lancet)：糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状研究显示：口服糖皮质激素治疗痛风，可快速改进患者临床症状，可快速改进患者临床症状，90h疼痛评疼痛评分降低分降低44.7mm(疼痛视觉评分)疼痛视觉评分(mm)时间(h)口服GCs口服萘普生一项随机双盲对照研究，纳入120例痛风患者，随机给予口服GCs和口服萘普生治疗，意在评定GCs和萘普生治疗痛风疗效和安全性Janssens HJ,et al.Lancet.May 31;371(9627):1854-1860.糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略42/63糖皮质激素治疗痛风急性发作安全性好Clinically relevant differences between the studied systemic corticosteroids and the comparator drugs were not found;important safety problems attributable to the used corticosteroids were not reported纳入包含全身用激素治疗急性痛风RCT研究，意在评定全身用糖皮质激素治疗急性痛风与抚慰剂组、NSAIDs、秋水仙碱、其它活性药品、其它疗法或无治疗间疗效和安全性RCT研究结果显示：研究结果显示：糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗痛风急性痛风急性发作无重大安全问题发作无重大安全问题Janssens HJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.Apr 16;(2):CD005521.糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略43/63年ACR*指南对痛风预防及疗程提议Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).Oct;64(10):1431-46.患者类型患者类型指南推荐提议指南推荐提议预防预防对秋水仙碱和NsAIDs不能耐受、有禁忌证、或无效患者小剂量强松或强松龙(10 mg/d)预防痛风复发疗程疗程普通患者最少6个月体检没有痛风石患者在抵达尿酸目标值后3个月以前有痛风石患者体检痛风石消失，并抵达尿酸目标值后6个月ACR*：美国风湿病学会糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略44/63小结糖皮质激素在痛风急性发作管理轻轻/中度中度急性发作急性发作重度重度急性发作急性发作疼痛视觉模拟评分(VAS)0-6，受累关节，一个或几个小关节，1-2个大关节VAS评分7-10，急性多关节炎，1-2个大关节口服激素(单药治疗)泼尼松初始剂量最少为0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙0.4 mg/kg/d)，5-10d，马上停药；或足量服用2-5d后逐步减量，7-10d后停药口服或关节腔内注射激素(联合治疗)推荐口服激素+口服秋水仙碱关节腔内注射激素+其它治疗方法注：关节腔内注射：剂量由关节大小决定；可单独使用（1-2个大关节单独受累时），也可配合口服激素、秋水仙碱或NSAID激素管理激素管理推荐方案推荐方案患者病情患者病情管理管理糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略45/63目目 录录糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应管理糖皮质激素常见不良反应管理常见糖皮质激素药品特征常见糖皮质激素药品特征糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略46/63风湿性疾病患者使用激素后不良反应不良反应不良反应发生率发生率【%,%,中位数中位数(范围范围)】心血管系统(血脂异常、水电解质失衡、水肿、心肾功效不全、高血压)15(328)感染感染(病毒性、细菌性、皮肤感染)15(315)消化系统消化系统(消化性溃疡、胰腺炎)10(420)内分泌及代谢内分泌及代谢(糖耐量异常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干扰)7(334)骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统(骨质疏松症、骨坏死、肌病)4(39)l风湿性疾病患者使用激素后常见不良反应及发生情况以下：戴冽等.中华内科杂志.;48(6):513-515.糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略47/63常见不良反应防治办法心血管系统水钠潴留水钠潴留应用激素前评定患者水钠潴留情况并评定患者水钠潴留情况并给予适当处理给予适当处理适当使用利尿剂利尿剂合并高血压患者应用激素前应首先控制血压首先控制血压，控制不理想患者，防