糖皮质激素的合理应用课件.pptx

从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策 激素在关节病应用激素在关节病应用激素在关节病应用激素在关节病应用 激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用 甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用糖皮质激素的合理应用课件1/60 糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广药糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广药糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广药糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广药品之一。品之一。品之一。品之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常医疗工作中积几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常医疗工作中积几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常医疗工作中积几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常医疗工作中积累了丰富经验，并形成了各自激素用药习惯。累了丰富经验，并形成了各自激素用药习惯。累了丰富经验，并形成了各自激素用药习惯。累了丰富经验，并形成了各自激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素现象却非常泛滥。然而，临床上不正确或不合理使用激素现象却非常泛滥。然而，临床上不正确或不合理使用激素现象却非常泛滥。然而，临床上不正确或不合理使用激素现象却非常泛滥。而且在激素使用方法上，确实还存在一些似是而非问题。而且在激素使用方法上，确实还存在一些似是而非问题。而且在激素使用方法上，确实还存在一些似是而非问题。而且在激素使用方法上，确实还存在一些似是而非问题。所以，激素临床利用，即使不是一个新奇问题，却是一个值得讨所以，激素临床利用，即使不是一个新奇问题，却是一个值得讨所以，激素临床利用，即使不是一个新奇问题，却是一个值得讨所以，激素临床利用，即使不是一个新奇问题，却是一个值得讨论话题。论话题。论话题。论话题。糖皮质激素的合理应用课件2/60激素应用中一些似是而非问题激素应用中一些似是而非问题 一一位位60kg60kg体体重重需需要要用用泼泼尼尼松松每每日日0.5mg/kg0.5mg/kg病病人人，有有3 3种种使使用用方方法法：（10mg10mg，每每日日3 3次次）、（30mg30mg，每每日日1 1次次）、（60mg60mg，隔隔日日1 1次次），你能说谁是谁非吗？，你能说谁是谁非吗？泼泼尼尼松松10mg 10mg q.d q.d（8Am8Am）与与地地塞塞米米松松1.5mg 1.5mg q.d q.d（8Am8Am）一一样样吗吗？一一位位需需要要静静脉脉注注射射激激素素病病人人，是是用用地地塞塞米米松松8 8 mgmg，还还是是用用甲甲基基泼尼松龙泼尼松龙40mg40mg？每每个个月月肌肌注注1 1次次康康宁宁克克通通，代代替替每每日日口口服服激激素素，非非常常方方便便，病病人人感觉也很好，这种疗法对吗？感觉也很好，这种疗法对吗？糖皮质激素的合理应用课件3/60 在在激激素素临临床床应应用用中中，就就是是有有许许许许多多多多,象象这这么么似似是是而而非非问问题。题。即即使使都都能能够够取取得得控控制制症症状状“满满意意”疗疗效效，不不过过在在长长久久激激素使用者中，却带来了不少远期不良反应问题。素使用者中，却带来了不少远期不良反应问题。所所以以，即即使使每每个个医医生生都都非非常常熟熟悉悉激激素素，但但在在日日常常医医疗疗工工作中又有许多医生在错误地或不合理地使用激素。作中又有许多医生在错误地或不合理地使用激素。糖皮质激素的合理应用课件4/60医源性肾上腺皮质功效亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后能够逐步地自行消失或减轻。多在停药后能够逐步地自行消失或减轻。多在停药后能够逐步地自行消失或减轻。多在停药后能够逐步地自行消失或减轻。这些大家都非常熟悉。这些大家都非常熟悉。这些大家都非常熟悉。这些大家都非常熟悉。糖皮质激素的合理应用课件5/60医源性肾上腺皮质功效不全：大剂量长久使用外源性激素，抑制了垂体大剂量长久使用外源性激素，抑制了垂体大剂量长久使用外源性激素，抑制了垂体大剂量长久使用外源性激素，抑制了垂体ACTHACTH分泌，使内分泌，使内分泌，使内分泌，使内源性激素分泌降低。源性激素分泌降低。源性激素分泌降低。源性激素分泌降低。连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（2030mg/d2030mg/d）2 2周以上，能够造成下丘脑周以上，能够造成下丘脑周以上，能够造成下丘脑周以上，能够造成下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺轴反应迟钝，假如突然停药，则可能出现肾上肾上腺轴反应迟钝，假如突然停药，则可能出现肾上肾上腺轴反应迟钝，假如突然停药，则可能出现肾上肾上腺轴反应迟钝，假如突然停药，则可能出现肾上腺皮质功效不全腺皮质功效不全腺皮质功效不全腺皮质功效不全撤药反应。撤药反应。撤药反应。撤药反应。w w表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。不齐、低血压等。不齐、低血压等。不齐、低血压等。这种反应强度与激素剂量、疗程和种类相关。这种反应强度与激素剂量、疗程和种类相关。这种反应强度与激素剂量、疗程和种类相关。这种反应强度与激素剂量、疗程和种类相关。糖皮质激素的合理应用课件6/60 从下丘脑从下丘脑从下丘脑从下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺轴反应角度认为，减药和撤药速肾上腺轴反应角度认为，减药和撤药速肾上腺轴反应角度认为，减药和撤药速肾上腺轴反应角度认为，减药和撤药速度依据激素疗程而定。度依据激素疗程而定。度依据激素疗程而定。度依据激素疗程而定。短疗程者可快速减药；长疗程者需迟缓减药。短疗程者可快速减药；长疗程者需迟缓减药。短疗程者可快速减药；长疗程者需迟缓减药。短疗程者可快速减药；长疗程者需迟缓减药。w w比如：激素疗程在比如：激素疗程在比如：激素疗程在比如：激素疗程在7 7天之内者，能够快速撤药，而超出天之内者，能够快速撤药，而超出天之内者，能够快速撤药，而超出天之内者，能够快速撤药，而超出7 7天天天天之内者，则需要先减药后撤药；之内者，则需要先减药后撤药；之内者，则需要先减药后撤药；之内者，则需要先减药后撤药；w w泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松30mg/d230mg/d2周者，能够每周者，能够每周者，能够每周者，能够每3535日降低泼尼松日降低泼尼松日降低泼尼松日降低泼尼松5mg/d5mg/d剂剂剂剂量，量，量，量，w w泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松50mg/d850mg/d8周者，则需要每周者，则需要每周者，则需要每周者，则需要每10141014日降低泼尼松日降低泼尼松日降低泼尼松日降低泼尼松5mg/d5mg/d剂量。剂量。剂量。剂量。w w地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药普通比较顺利。减药停药普通比较顺利。减药停药普通比较顺利。减药停药普通比较顺利。糖皮质激素的合理应用课件7/60诱发和加重感染：长久应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使长久应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在病灶扩散。潜在病灶扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶扩散。普通来说，小剂量激素（泼尼松普通来说，小剂量激素（泼尼松10mg/d10mg/d）主要起抗炎作用，）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染免疫功效；不损伤机体抗感染免疫功效；当泼尼松当泼尼松15mg/d15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提醒时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提醒其可损伤机体抗感染免疫功效。其可损伤机体抗感染免疫功效。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染危险性愈高。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染危险性愈高。糖皮质激素的合理应用课件8/60诱发和加重溃疡：诱发和加重溃疡：消化性溃疡是激素常见不良反应之一，与剂量相关。消化性溃疡是激素常见不良反应之一，与剂量相关。因为糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃粘因为糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸抵抗力。液分泌，因而减弱了胃粘摸抵抗力。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2A2，使花生四烯酸降，使花生四烯酸降低，从而前列腺素合成降低。低，从而前列腺素合成降低。不过，在风湿病抗炎镇痛时，每日不过，在风湿病抗炎镇痛时，每日2 2片激素胃肠道副作用片激素胃肠道副作用远低于各种惯用非甾体抗炎药。远低于各种惯用非甾体抗炎药。糖皮质激素的合理应用课件9/60骨质疏松与自发性骨折：骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间相关。骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间相关。尤其是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引发骨质尤其是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引发骨质疏松。疏松。所以，只要长久使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应所以，只要长久使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素常规补充钙盐及维生素D D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。糖皮质激素的合理应用课件10/60无菌性骨坏死：接收大剂量激素治疗者，有极少数病人可在接收大剂量激素治疗者，有极少数病人可在接收大剂量激素治疗者，有极少数病人可在接收大剂量激素治疗者，有极少数病人可在1 1月至多年内发生无菌月至多年内发生无菌月至多年内发生无菌月至多年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。骨折造成。骨折造成。骨折造成。骨坏死早期症状不显著，经常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不显著，经常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不显著，经常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不显著，经常被忽略，核磁共振（MRIMRI）对股骨头）对股骨头）对股骨头）对股骨头坏死早期诊疗比较敏感。坏死早期诊疗比较敏感。坏死早期诊疗比较敏感。坏死早期诊疗比较敏感。但因为激素治疗者股骨头坏死发生率并不太高，所以在医疗常规上，但因为激素治疗者股骨头坏死发生率并不太高，所以在医疗常规上，但因为激素治疗者股骨头坏死发生率并不太高，所以在医疗常规上，但因为激素治疗者股骨头坏死发生率并不太高，所以在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常要求期作核磁共振检验。并没有要求激素治疗者常要求期作核磁共振检验。并没有要求激素治疗者常要求期作核磁共振检验。并没有要求激素治疗者常要求期作核磁共振检验。但假如激素治疗者有髋关节不适主诉，则有必要作核磁共振检验，但假如激素治疗者有髋关节不适主诉，则有必要作核磁共振检验，但假如激素治疗者有髋关节不适主诉，则有必要作核磁共振检验，但假如激素治疗者有髋关节不适主诉，则有必要作核磁共振检验，方便尽早发觉和早期治疗。方便尽早发觉和早期治疗。方便尽早发觉和早期治疗。方便尽早发觉和早期治疗。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。糖皮质激素的合理应用课件11/60对生殖功效影响：糖皮质激素可引发糖皮质激素可引发月经周期紊乱月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情需要而使用，质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病治疗。激素引发月经问题普不要因为月经紊乱而影响原发病治疗。激素引发月经问题普通在停药后能够恢复。通在停药后能够恢复。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿影响问题仍有争论。普通妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿影响问题仍有争论。普通认为，泼尼松不易经过胎盘屏障，假如剂量认为，泼尼松不易经过胎盘屏障，假如剂量 30mg/d30mg/d，对胎，对胎儿影响不大；而儿影响不大；而地塞米松可经过胎盘，小剂量也会对胎儿发地塞米松可经过胎盘，小剂量也会对胎儿发育有影响。育有影响。糖皮质激素的合理应用课件12/60对儿童生长发育影响：糖皮质激素影响儿童生长发育危害是显而易见。糖皮质激素影响儿童生长发育危害是显而易见。多数患本身免疫性疾病儿童，在使用标准大剂量激素（如每多数患本身免疫性疾病儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松日泼尼松1mg/kg1mg/kg体重）治疗后，马上停顿长高。体重）治疗后，马上停顿长高。所以对于儿童本身免疫性疾病治疗，需要注意防止过分使用所以对于儿童本身免疫性疾病治疗，需要注意防止过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。程。糖皮质激素的合理应用课件13/60儿童生长发育问题：儿童生长发育问题：不少临床医生采取一个不少临床医生采取一个“朴素临床思维朴素临床思维”治疗儿童风湿病。治疗儿童风湿病。认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残摧残”，所以对重，所以对重症儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长久靠激素症儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长久靠激素维持，反而造成生长发育障碍。维持，反而造成生长发育障碍。科学临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期细胞（骨髓和生科学临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期细胞并不敏感。儿童卵巢还未发育排卵，殖细胞），而对静止期细胞并不敏感。儿童卵巢还未发育排卵，仍处于静止期，所以对环磷酰胺耐受性更佳。仍处于静止期，所以对环磷酰胺耐受性更佳。糖皮质激素的合理应用课件14/60儿童生长发育问题：儿童生长发育问题：临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，造成终生无月临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，造成终生无月经女性红斑狼疮患者。经女性红斑狼疮患者。相反，我们每年均会遇见多例因为长久依靠激素治疗，造成生相反，我们每年均会遇见多例因为长久依靠激素治疗，造成生长发育障碍儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。长发育障碍儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险原最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险原因，而免疫抑制药治疗是保护性原因。因，而免疫抑制药治疗是保护性原因。所以我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，所以我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫抑制剂应用指征放宽一点，而激素剂量和疗程限紧一点。免疫抑制剂应用指征放宽一点，而激素剂量和疗程限紧一点。糖皮质激素的合理应用课件15/60行为与精神异常：过去文件认为，有精神异常病史患者使用糖皮质激素易过去文件认为，有精神异常病史患者使用糖皮质激素易造成其复发。造成其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面，如神经质、情绪异常乃至抑郁其表现为多方面，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或躁狂或精神分裂。精神分裂。糖皮质激素的合理应用课件16/60巧妙应用激素，降低副作用巧妙应用激素，降低副作用 糖皮质激素的合理应用课件17/60当当一一个个病病人人确确实实需需要要使使用用激激素素时时，我我们们必必须须非非常常清清楚楚，激素疗程计划有多长。激素疗程计划有多长。假假如如该该疾疾病病只只需需要要很很短短疗疗程程激激素素，如如1313天天，最最多多不不超超出出5 5天天，如如偶偶然然发发生生过过敏敏性性病病变变，则则选选取取抗抗炎炎抗抗过过敏敏作作用用较较强强药药品品和和给给药药方方法法，如如每每日日3 3次次口口服服泼泼尼尼松松或或静静脉脉注注射射地地塞塞米米松松，不不需需太太多多地地顾顾及及激激素素远远期期副副作作用。用。糖皮质激素的合理应用课件18/60但但多多数数情情况况下下，临临床床使使用用激激素素需需要要一一个个漫漫长长疗疗程程，比比如如系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、肾肾病病综综合合征征、特特发发性性血血小小板板降降低低性性紫紫癜等，癜等，对对于于这这些些长长疗疗程程激激素素使使用用者者，需需要要注注意意保保护护病病人人下下丘丘脑脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。不然，不但造成日后激素减药和停药困难，不然，不但造成日后激素减药和停药困难，而而且且出出现现医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功效效不不全全后后，病病人人应应激激能能力力下下降降，在在碰碰到到感感染染、创创伤伤、手手术术等等应应激激状状态态时时，会会出出现现危险。危险。糖皮质激素的合理应用课件19/60选取哪一个激素？选取哪一个激素？激素类药品按其作用时间长短分为：激素类药品按其作用时间长短分为：w w短效激素：可松、氢化可松短效激素：可松、氢化可松w w中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙w w长期有效激素：地塞米松、倍他米松长期有效激素：地塞米松、倍他米松w w改变剂型超长期有效激素：康宁克通改变剂型超长期有效激素：康宁克通A A、得保松等、得保松等w w复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治糖皮质激素的合理应用课件20/60抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺轴危害较严重，不宜于长疗程用药，只可作为暂时性轴危害较严重，不宜于长疗程用药，只可作为暂时性用药。比如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。用药。比如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。而治疗慢性本身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用而治疗慢性本身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，假如病情地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，假如病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。不是地塞米松。长期有效激素长期有效激素 地塞米松地塞米松糖皮质激素的合理应用课件21/60短效激素（可松、氢化可松等）短效激素（可松、氢化可松等）即使对下丘脑-垂体-肾上腺轴危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不宜于治疗慢性本身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功效不全替换治疗。糖皮质激素的合理应用课件22/60临床上治疗本身免疫性疾病主要是选取中效激素 中效激素：中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。乐）。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。能发挥其生物活性。所以，对于肝功效正常者，可选取泼尼松；而肝功效严重受损所以，对于肝功效正常者，可选取泼尼松；而肝功效严重受损害者，则需选取泼尼松龙或甲基泼尼松龙害者，则需选取泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐）（美卓乐）。对于本身免疫性疾病，假如需要静脉注射激素，则应选取甲基对于本身免疫性疾病，假如需要静脉注射激素，则应选取甲基泼尼松龙。泼尼松龙。糖皮质激素的合理应用课件23/60 因为注射剂型甲基泼尼松龙（因为注射剂型甲基泼尼松龙（40mg/40mg/支）在国内上市时间甚支）在国内上市时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射地塞米松。短，许多临床医生习惯了使用静脉注射地塞米松。为了降低本身免疫性疾病使用激素远期副作用，以及降低日为了降低本身免疫性疾病使用激素远期副作用，以及降低日后激素减药难度，我们呼吁要将这种不恰当用药习惯纠正过后激素减药难度，我们呼吁要将这种不恰当用药习惯纠正过来。来。危重本身免疫性疾病（如狼疮危象），经常需要甲基泼尼松危重本身免疫性疾病（如狼疮危象），经常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量龙冲击治疗，每日剂量500mg1000mg500mg1000mg，静脉滴注，每个，静脉滴注，每个疗程疗程3 3日，然后减为标准大剂量激素疗法。日，然后减为标准大剂量激素疗法。糖皮质激素的合理应用课件24/60怎样科学地利用中效激素，才能既到达很好抗炎疗效，怎样科学地利用中效激素，才能既到达很好抗炎疗效，又降低副作用。又降低副作用。首先必须了解本身激素分泌生理曲线特征：午夜首先必须了解本身激素分泌生理曲线特征：午夜1212点钟点钟是激素水平低谷，早上是激素水平低谷，早上8 8点钟是激素水平高峰。假如外源点钟是激素水平高峰。假如外源性激素破坏了午夜生理性低谷，就不会产生次晨性激素破坏了午夜生理性低谷，就不会产生次晨8 8点钟峰点钟峰值。值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱本身激素分泌规每日三次口服中效激素，也会严重扰乱本身激素分泌规律，长久用药会损害下丘脑律，长久用药会损害下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。口服中效激素口服中效激素糖皮质激素的合理应用课件25/60中效激素中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙）夜间睡前口服一剂中效激素更是错误，风湿病病人处理夜间睡前口服一剂中效激素更是错误，风湿病病人处理夜间疼痛治疗应使用非甾体抗炎药。夜间疼痛治疗应使用非甾体抗炎药。有些人戏称：有些人戏称：“早上早上2片美卓乐，晚上片美卓乐，晚上1片西乐葆片西乐葆”。这个搭配能够到达最正确抗炎镇痛疗效和最大胃肠道安这个搭配能够到达最正确抗炎镇痛疗效和最大胃肠道安全性。全性。糖皮质激素的合理应用课件26/60Tid：假如计划短期使用激素（普通不超出2周），能够每日三次口服泼尼松。Qd：假如计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽可能不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在早晨8时左右，即激素生理曲线峰值时间顿服泼尼松。糖皮质激素的合理应用课件27/60Qod：将两日剂量泼尼松合在一起，隔日早晨8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴损害更轻，但疗效也相对较差。Tid-Qd-Qod：所以，在疾病急性期，能够每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗早期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采取。糖皮质激素的合理应用课件28/60 所以，临床上治疗本身免疫性疾病主要是选取所以，临床上治疗本身免疫性疾病主要是选取中效激素（泼尼松、美卓乐等）中效激素（泼尼松、美卓乐等），不应该选取长，不应该选取长期有效激素（地塞米松等），更不应该使用期有效激素（地塞米松等），更不应该使用“超长期超长期有效有效”激素（康宁克通等）！激素（康宁克通等）！糖皮质激素的合理应用课件29/60 临床上经常遇见一些风湿病病人，曾经重复肌肉注射泰临床上经常遇见一些风湿病病人，曾经重复肌肉注射泰必治、康宁克通必治、康宁克通A A、曲安奈德、得宝松或利美达松；、曲安奈德、得宝松或利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通宁克通A A、曲安奈德、得宝松或利美达松治疗类风湿关、曲安奈德、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮论文在会上交流。节炎或系统性红斑狼疮论文在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激素现象。我们认为，这些均是不合理使用激素现象。糖皮质激素的合理应用课件30/60康宁克通康宁克通A A、曲安奈德曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊技术处理，使之不轻易快速溶解吸收，塞米松，经特殊技术处理，使之不轻易快速溶解吸收，而是在体内迟缓释放，使药效维持而是在体内迟缓释放，使药效维持1 1个月左右。个月左右。因为每个月肌肉注射因为每个月肌肉注射1 1次，既方便用药，又可维持疗次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院医生含有吸引力。效，对许多基层医院医生含有吸引力。然而，在药效维持然而，在药效维持1 1个月同时，体内激素生理曲线也个月同时，体内激素生理曲线也被压平被压平1 1个月，假如连续肌肉注射几次，生理曲线就个月，假如连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。成了直线，其危害可想而知。糖皮质激素的合理应用课件31/60泰必治是地塞米松和保泰松复方制剂。前面谈过，抗泰必治是地塞米松和保泰松复方制剂。前面谈过，抗风湿治疗激素应选取中效激素，而非地塞米松；保泰松风湿治疗激素应选取中效激素，而非地塞米松；保泰松是一个非甾体抗炎药，虽有很强抗炎镇痛作用，但因为是一个非甾体抗炎药，虽有很强抗炎镇痛作用，但因为其严重毒副反应，早已被我国列入淘汰药品。国产保泰其严重毒副反应，早已被我国列入淘汰药品。国产保泰松早被勒令淘汰，有何理由继续使用进口保泰松。所以，松早被勒令淘汰，有何理由继续使用进口保泰松。所以，重复注射泰必治无疑是不明智选择。重复注射泰必治无疑是不明智选择。糖皮质激素的合理应用课件32/60从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策激素在关节病应用激素在关节病应用激素在关节病应用激素在关节病应用 激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用 甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用糖皮质激素的合理应用课件33/60激素在关节炎治疗有激素在关节炎治疗有2种用药路径：种用药路径：局部性用药（关节腔注射）局部性用药（关节腔注射）全身性用药（口服）全身性用药（口服）糖皮质激素的合理应用课件34/60关节腔注射激素关键点：对于对于寡关节受累顽固性滑膜炎寡关节受累顽固性滑膜炎寡关节受累顽固性滑膜炎寡关节受累顽固性滑膜炎，关节腔内注射，关节腔内注射1 12 2次次得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张重复使用。得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张重复使用。美国风湿病学会类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔美国风湿病学会类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素注射激素间隔期间隔期间隔期间隔期3 3个月以上，每年不超出个月以上，每年不超出个月以上，每年不超出个月以上，每年不超出3 3次次次次。关节腔注射激素目标在于快速控制滑膜炎，但对关节关节腔注射激素目标在于快速控制滑膜炎，但对关节软骨是一个负面影响。软骨是一个负面影响。主张用主张用得宝松，得宝松，得宝松，得宝松，而不主张用康宁克通而不主张用康宁克通A A、曲安奈德。曲安奈德。糖皮质激素的合理应用课件35/60口服激素在关节病应用口服激素在关节病应用 激素治疗类风湿关节炎历史激素治疗类风湿关节炎历史激素治疗类风湿关节炎历史激素治疗类风湿关节炎历史 必定必定必定必定否定否定否定否定再必定再必定再必定再必定 激素治疗类风湿关节炎争议激素治疗类风湿关节炎争议激素治疗类风湿关节炎争议激素治疗类风湿关节炎争议 拒绝拒绝拒绝拒绝滥用滥用滥用滥用合理使用激素合理使用激素合理使用激素合理使用激素 激素在关节病合理应用激素在关节病合理应用激素在关节病合理应用激素在关节病合理应用 过渡性用药过渡性用药过渡性用药过渡性用药必要性用药必要性用药必要性用药必要性用药糖皮质激素的合理应用课件36/60激素在关节病合理应用激素在关节病合理应用激素在关节病合理应用激素在关节病合理应用 强调小剂量激素强调小剂量激素 泼尼松泼尼松 10mg/d10mg/d，或甲基泼尼松龙（美卓乐），或甲基泼尼松龙（美卓乐）8mg/d8mg/d，进展型类风湿关节炎必须与甲氨蝶呤等慢作用药联合使用进展型类风湿关节炎必须与甲氨蝶呤等慢作用药联合使用 激素多主张作为过分性用药，不要过分依靠激素激素多主张作为过分性用药，不要过分依靠激素 最新观点：激素治疗类风湿关节炎属最新观点：激素治疗类风湿关节炎属DMARDDMARD？！？！寡关节受累者能够局部注射激素寡关节受累者能够局部注射激素糖皮质激素的合理应用课件37/60总来说，总来说，总来说，总来说，激素是一个快作用药，含有快速起效作用。激素是一个快作用药，含有快速起效作用。主要用于缓解症状和控制急性期病变。主要用于缓解症状和控制急性期病变。即使它能够延缓类风湿关节炎早期关节破坏，但真正控制即使它能够延缓类风湿关节炎早期关节破坏，但真正控制疾病，主要靠慢作用药，因为长久使用激素副作用太大。疾病，主要靠慢作用药，因为长久使用激素副作用太大。美国美国ACRACR观点也还是强调激素必须与观点也还是强调激素必须与MTXMTX适用。适用。糖皮质激素的合理应用课件38/60从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策 激素在关节病应用激素在关节病应用激素在关节病应用激素在关节病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用 甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用 甲基泼尼松龙与泼尼松区分甲基泼尼松龙与泼尼松区分甲基泼尼松龙与泼尼松区分甲基泼尼松龙与泼尼松区分糖皮质激素的合理应用课件39/60激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用：激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用：激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用：激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用：风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏结缔组织病。脏结缔组织病。脏结缔组织病。脏结缔组织病。其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板降低性其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板降低性其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板降低性其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板降低性紫癜，溶血性贫血等。紫癜，溶血性贫血等。紫癜，溶血性贫血等。紫癜，溶血性贫血等。严重哮喘等也常需要使用较大剂量激素。严重哮喘等也常需要使用较大剂量激素。严重哮喘等也常需要使用较大剂量激素。严重哮喘等也常需要使用较大剂量激素。糖皮质激素的合理应用课件40/60标准激素治疗标准激素治疗标准激素治疗标准激素治疗 大剂量激素疗法：大剂量激素疗法：大剂量激素疗法：大剂量激素疗法：每日每日每日每日1 12 mg/kg2 mg/kg泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松 急性期可分急性期可分急性期可分急性期可分3 3次口服，稳定后尽可能改为每日次口服，稳定后尽可能改为每日次口服，稳定后尽可能改为每日次口服，稳定后尽可能改为每日1 1次次次次8AM8AM顿服，顿服，顿服，顿服，缓解后改为隔日缓解后改为隔日缓解后改为隔日缓解后改为隔日1 1次。次。次。次。剂量剂量剂量剂量1mg/kg1mg/kg者，者，者，者，6-86-8周开始减量，普通以每周开始减量，普通以每周开始减量，普通以每周开始减量，普通以每1010天减天减天减天减10%10%剂量，剂量，剂量，剂量，为了方便记忆，可每为了方便记忆，可每为了方便记忆，可每为了方便记忆，可每2 2周减周减周减周减1 1片激素。片激素。片激素。片激素。剂量剂量剂量剂量2mg/kg2mg/kg者，应尽可能在者，应尽可能在者，应尽可能在者，应尽可能在1-31-3周内将剂量减至周内将剂量减至周内将剂量减至周内将剂量减至1mg/kg1mg/kg。有学者主张当剂量减至有学者主张当剂量减至有学者主张当剂量减至有学者主张当剂量减至0.5mg/kg0.5mg/kg时，维持时，维持时，维持时，维持2-32-3个月，以后再个月，以后再个月，以后再个月，以后再迟缓减药，实际应用时，应依据病情需要而定。迟缓减药，实际应用时，应依据病情需要而定。迟缓减药，实际应用时，应依据病情需要而定。迟缓减药，实际应用时，应依据病情需要而定。糖皮质激素的合理应用课件41/60总体标准是：剂量和疗程因病情需要而定；剂量和疗程因病情需要而定；剂量和疗程因病情需要而定；剂量和疗程因病情需要而定；防止过分依靠激素和延长疗程；防止过分依靠激素和延长疗程；防止过分依靠激素和延长疗程；防止过分依靠激素和延长疗程；当出现减药，停药困难时，需要考虑是加用激素助减剂（主要当出现减药，停药困难时，需要考虑是加用激素助减剂（主要当出现减药，停药困难时，需要考虑是加用激素助减剂（主要当出现减药，停药困难时，需要考虑是加用激素助减剂（主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期活动性病变，不能从根本上控制疾病，激素主要是控制急性期活动性病变，不能从根本上控制疾病，激素主要是控制急性期活动性病变，不能从根本上控制疾病，激素主要是控制急性期活动性病变，不能从根本上控制疾病，所以要注意及时选取适当免疫抑制剂。所以要注意及时选取适当免疫抑制剂。所以要注意及时选取适当免疫抑制剂。所以要注意及时选取适当免疫抑制剂。糖皮质激素的合理应用课件42/60从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：从以下几个方面来讨论激素临床应用：激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策激素不良反应与用药对策 激素在关节病应用激素在关节病应用激素在关节病应用激素在关节病应用 激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用激素在弥漫性结缔组织病和其它系统性疾病应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗临床应用糖皮质激素的合理应用课件43/60重症风湿病需要大剂量激素，甚至冲击治疗糖皮质激素的合理应用课件44/60激素冲击疗法在危重风湿病中应用激素冲击疗法在危重风湿病中应用激素冲击疗法在危重风湿病中应用激素冲击疗法在危重风湿病中应用 对于危重风湿病，临床常需要超大剂量激素冲击治疗。对于危重风湿病，临床常需要超大剂量激素冲击治疗。因为甲基泼尼松龙是最正确选择，所以也叫做甲基泼尼松因为甲基泼尼松龙是最正确选择，所以也叫做甲基泼尼松龙（龙（MPMP）冲击疗法。）冲击疗法。糖皮质激素的合理应用课件45/60甲基泼尼松龙（甲基泼尼松龙