胃食管反流病诊治指南.pptx

胃食管反流病胃食管反流病（GERD）Gastroesophageal reflex disease胃食管反流病诊治指南1/47n定义定义n发病机制发病机制n临床表现临床表现n诊疗诊疗n治疗治疗n几个相关问题几个相关问题胃食管反流病诊治指南2/47GERDGERD定义定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,:101;190020GERD是胃内容物反流造成是胃内容物反流造成不适症状和不适症状和/或并发症或并发症反流症状引发患者反流症状引发患者不适不适是是GERD诊疗关键诊疗关键胃食管反流病诊治指南3/47不适症状不适症状(troublesome symptom)n反流相关症状对患者生活质量产生显著负面影响时就称反流相关症状对患者生活质量产生显著负面影响时就称为不适症状；反之不足以诊疗为不适症状；反之不足以诊疗GERDn流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适q轻度症状在轻度症状在1 1周中周中 2 2天天q中度、重度症状在中度、重度症状在1 1周中周中 1 1天天n在临床实践中，是否为不适症状应由患者自己来决定在临床实践中，是否为不适症状应由患者自己来决定胃食管反流病诊治指南4/47GERD疾病谱组成疾病谱组成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管胃食管反流病诊治指南5/47反流性食管炎反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)n内镜下可见食管远段黏膜破损内镜下可见食管远段黏膜破损n能够并发食管溃疡、狭窄和出血能够并发食管溃疡、狭窄和出血n按按19941994年洛杉矶分级标准分为年洛杉矶分级标准分为A A、B B、C C、D D 四级四级胃食管反流病诊治指南6/47反流性食管炎反流性食管炎A级级n食管粘膜破损长径食管粘膜破损长径0.5cm胃食管反流病诊治指南7/47反流性食管炎反流性食管炎B级级n食管粘膜破损食管粘膜破损长径长径0.5cm，但病灶间无但病灶间无融合融合胃食管反流病诊治指南8/47反流性食管炎反流性食管炎C C级级n食管粘膜破损融合，但不围绕整个食管壁，食管粘膜破损融合，但不围绕整个食管壁，食管周径食管周径75%胃食管反流病诊治指南9/47反流性食管炎反流性食管炎D级级n食管粘膜破损融合，且范围食管粘膜破损融合，且范围75食管壁食管壁胃食管反流病诊治指南10/47 非糜烂性反流病非糜烂性反流病（Non-Erosive Reflux Disease，NERD）n又叫内镜阴性反流病又叫内镜阴性反流病n存在与反流相关不适症状，存在与反流相关不适症状，但内镜下未见但内镜下未见Barrett食管食管及食管黏膜破损及食管黏膜破损n最常见，约占最常见，约占GERD70%胃食管反流病诊治指南11/47Barrett食管食管n组织学：食管远段鳞状上皮被化生柱状上皮所取组织学：食管远段鳞状上皮被化生柱状上皮所取代。代。n内镜：粉红色灰白食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，内镜：粉红色灰白食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。分布可呈环形、舌形或岛状。n发展为食管腺癌危险性增加。发展为食管腺癌危险性增加。胃食管反流病诊治指南12/47抗反流屏障抗反流屏障l下食管括约肌下食管括约肌 (LES)LES)TLESRTLESR低张低张LESLESH+and LESH+and LESl膈肌角膈肌角l膈食管韧带膈食管韧带lHisHis角角 食管去除能力食管去除能力l 蠕动蠕动l 重力重力l 唾液唾液食食管管粘膜屏障粘膜屏障l上皮屏障上皮屏障l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空HClPepsinPancreatic enzymesGERD发病机制发病机制胃食管反流病诊治指南13/47食道下端括约肌食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）n食管末端食管末端34cm长环形肌束长环形肌束n正常人休息时压力为正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，高于胃内压，保持张力性收缩保持张力性收缩nGERD患者患者q食管下括约肌松弛食管下括约肌松弛q一过性食管下括约肌松弛（一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁）频繁q影响影响LES压力降低原因压力降低原因l激素（缩胆囊素、胰升糖素血管活性肠肽等）激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）l食物（高脂肪、巧克力、咖啡）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）l药品（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱药品（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)胃食管反流病诊治指南14/47NERDNERD发病机制发病机制n食道高敏感性食道高敏感性n食道上皮间隙增宽食道上皮间隙增宽n食道连续收缩食道连续收缩胃食管反流病诊治指南15/47临床表现临床表现nGERD主要症状是主要症状是烧心、反酸、胸骨后疼痛；烧心、反酸、胸骨后疼痛；q反流反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动感觉；是指胃内容物向咽部或口腔方向流动感觉；q烧心烧心是指胸骨后烧灼感；是指胸骨后烧灼感；n其它少见或不经典相关症状包含以下一个或各种其它少见或不经典相关症状包含以下一个或各种:：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。吞咽困难等。n食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。胃食管反流病诊治指南16/47并发症并发症食道腺癌食道腺癌食道狭窄食道狭窄食道溃疡食道溃疡胃食管反流病诊治指南17/47GERDGERD是胃内容物反流造成是胃内容物反流造成不适症状和不适症状和/或并发症或并发症食管综合征食管综合征食管外综合征食管外综合征症状综合征症状综合征食管损伤综合征食管损伤综合征可能相关可能相关明确相关明确相关经典反流症状经典反流症状经典反流症状经典反流症状反流相关胸痛反流相关胸痛反流相关胸痛反流相关胸痛反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管狭窄反流性食管狭窄反流性食管狭窄反流性食管狭窄BarrettBarrettBarrettBarrett食管食管食管食管食管腺癌食管腺癌食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽反流性咳嗽反流性咳嗽反流性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎反流性喉炎反流性喉炎反流性哮喘反流性哮喘反流性哮喘反流性哮喘反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀咽炎咽炎咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎复发性中耳炎复发性中耳炎Vakil N et al.Am J Gastroenterol,:101;190020胃食管反流病诊治指南18/47诊诊 断断n内镜诊疗内镜诊疗nPPI试验试验n24h pH监测监测n食道测压食道测压n食道滴酸试验食道滴酸试验n其它其它胃食管反流病诊治指南19/47内镜检验内镜检验n反流性或糜烂性食管炎反流性或糜烂性食管炎最准确最准确方法方法n诊疗诊疗BarrettBarrett食管食管n食管炎内镜下分级当前国内外采取洛食管炎内镜下分级当前国内外采取洛杉矶分级法杉矶分级法胃食管反流病诊治指南20/47反流性食管炎内镜下反流性食管炎内镜下LALA分型分型LAALA-ALA-BLA-BLA-CLA-CLA-LA-D D胃食管反流病诊治指南21/47PPIPPI试验试验适应症：适应症：拟诊患者不愿或不能接收内镜检验；拟诊患者不愿或不能接收内镜检验；拟诊患者内镜检验阴性；拟诊患者内镜检验阴性；怀疑反流相关食管外症状患者；怀疑反流相关食管外症状患者；*PPIPPI试验对第试验对第、种情况有主要辅助诊疗价值，并同时种情况有主要辅助诊疗价值，并同时开启了治疗和有助提醒下一步治疗方案选择。开启了治疗和有助提醒下一步治疗方案选择。胃食管反流病诊治指南22/47PPIPPI试验试验诊疗方法：诊疗方法：n提议用提议用双倍双倍标准剂量标准剂量PPI，天天分，天天分2次服用，疗程次服用，疗程1-2周周。n服药后症状显著改进服药后症状显著改进,考虑为与酸相关考虑为与酸相关GERDn服药后症状无显著改进服药后症状无显著改进q10-30%抑酸不充分抑酸不充分q30-60%非酸性反流物诱发非酸性反流物诱发 q30-80%无反流无反流胃食管反流病诊治指南23/4724h24h食道食道pHpH监测监测n有利于确定是否存在过分酸反流、酸反流程度、有利于确定是否存在过分酸反流、酸反流程度、酸反流与症状关系酸反流与症状关系n临床上普通主张在内镜检验和临床上普通主张在内镜检验和PPIPPI试验之后，试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状连续患者用以了解酸控制情况疗期间症状连续患者用以了解酸控制情况n提升反流检测敏感性：提升反流检测敏感性：无线无线BravoBravo胶囊、胆汁同时监测胶囊、胆汁同时监测(Bilitec)(Bilitec)、食管阻抗检测食管阻抗检测胃食管反流病诊治指南24/472424小时小时pHpH监测结果监测结果n24hpH24hpH4 4次数（次数（3.45 3.45）n24hpH24hpH4 4超出超出5min5min反流次数反流次数(47)47)npHpH4 4最长时间最长时间(19.8min)19.8min)n24h24h内内pHpH4 4时间时间(总、立位、总、立位、卧位卧位)n症状指数（症状指数（5050）(与反流相关症状次数占总症状与反流相关症状次数占总症状次数百分比次数百分比)nDeMeesterDeMeester积分（总分积分（总分14.7214.72）胃食管反流病诊治指南25/47正常食管正常食管2424小时小时pHpH监测图监测图生理性反流生理性反流：24小时反流小时反流50次，食管内次，食管内pH 4.0总时间总时间1小时。小时。胃食管反流病诊治指南26/47GERDGERD患者二十四小时患者二十四小时pHpH监测反流与烧心同监测反流与烧心同时时病理性反流病理性反流：24小时反流小时反流50次，食管内次，食管内pH4.0总时间总时间1小时。小时。胃食管反流病诊治指南27/47无线无线BRAVO pH胶囊胶囊胃食管反流病诊治指南28/47无线无线BRAVO pHBRAVO pH监测优点监测优点n在体内留置时间长（在体内留置时间长（48h）n降低了患者插管时不适感降低了患者插管时不适感n防止了鼻出血、吞咽困难防止了鼻出血、吞咽困难n消除了行动不便和尴尬感消除了行动不便和尴尬感n降低假阴性率降低假阴性率胃食管反流病诊治指南29/47n食管测压食管测压q不直接反应胃食管反流，但反应食管动力功效不直接反应胃食管反流，但反应食管动力功效q正常正常LES静息压为静息压为1030mmHg，LES6mmHg易造成反流易造成反流q有利于食管有利于食管pH电极定位电极定位q抗反流手术术前评定食管功效和预测手术效果抗反流手术术前评定食管功效和预测手术效果n食管滴酸试验食管滴酸试验q在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性胃食管反流病诊治指南30/47n其它：其它：q核素扫描核素扫描q食管吞钡食管吞钡X线检验线检验诊疗本病敏感性不高诊疗本病敏感性不高诊疗食道裂孔疝有价值诊疗食道裂孔疝有价值胃食管反流病诊治指南31/47诊疗标准诊疗标准nGERD 症状症状24h24h食管食管phph监测监测 24h24h食管胆汁反流监测食管胆汁反流监测 症状滴酸试验（或症状滴酸试验（或PPIPPI一周治疗）一周治疗）nRE 症状内镜检验症状内镜检验nNERD：症状症状24h24h食管食管phph监测胃镜监测胃镜胃食管反流病诊治指南32/47判别诊疗判别诊疗n心源性胸痛心源性胸痛qGERDGERD能够引发胸痛，与缺血性心脏病疼痛症状相同，需能够引发胸痛，与缺血性心脏病疼痛症状相同，需要与冠心病进行判别要与冠心病进行判别n食管癌食管癌n功效性烧心功效性烧心q有烧心症状，但缺乏反流引发该症状证据有烧心症状，但缺乏反流引发该症状证据q内镜检验无食管黏膜损伤内镜检验无食管黏膜损伤q食管测酸阴性及症状指数食管测酸阴性及症状指数 50%50%qPPIPPI试验性治疗无效试验性治疗无效胃食管反流病诊治指南33/47治疗治疗n目标目标q控制症状控制症状q降低复发降低复发q预防并发症预防并发症 n方法方法q改变生活方式改变生活方式q药品治疗药品治疗q手术治疗手术治疗 胃食管反流病诊治指南34/47普通治疗普通治疗n改变生活方式和饮食习惯改变生活方式和饮食习惯q防止睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅防止睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅q抬高床头抬高床头q减肥减肥q禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒n防止服用降低防止服用降低LES压力及影响胃排空药品压力及影响胃排空药品q抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂q多巴胺受体激动剂、茶碱、多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂胃食管反流病诊治指南35/47药品治疗药品治疗n抑酸药抑酸药q首选首选PPI，快速缓解症状，快速缓解症状，RE愈合率高愈合率高标准剂量标准剂量2倍，疗程倍，疗程812周周使用方法：使用方法：递减法递减法：一步到位，足量治疗，逐步减量：一步到位，足量治疗，逐步减量 递增法递增法：逐步增加剂量：逐步增加剂量qH2受体拮抗剂受体拮抗剂n快速抗药反应快速抗药反应n轻型患者轻型患者 胃食管反流病诊治指南36/47抑酸药抑酸药n抑酸药使食道内抑酸药使食道内pH4.0 时间与愈合亲密相关时间与愈合亲密相关n假如假如pH4.0天天连续天天连续20-22小时小时,将有将有90%糜烂性糜烂性食管炎愈合食管炎愈合n食道内食道内pH值与胃内值与胃内pH值相关值相关胃食管反流病诊治指南37/47药品治疗药品治疗n促动力药促动力药q机制为增加机制为增加LES压力、改进食管蠕动功效，促进胃压力、改进食管蠕动功效，促进胃排空，到达降低胃内容物食管反流排空，到达降低胃内容物食管反流q单独使用疗效有限，为辅助用药单独使用疗效有限，为辅助用药n胃复安胃复安n多潘立酮多潘立酮n莫沙必利、西沙必利莫沙必利、西沙必利n粘膜保护剂粘膜保护剂q铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用q替普瑞酮、瑞巴派特替普瑞酮、瑞巴派特胃食管反流病诊治指南38/47药品治疗药品治疗n初始治疗初始治疗n维持治疗维持治疗q食管炎极难彻底治愈，复发率高达食管炎极难彻底治愈，复发率高达70%70%80%80%，需维，需维持治疗持治疗qPPIPPI效果最好效果最好 q提议用药提议用药1 1年或更长年或更长q按需治疗（按需治疗（on-demandon-demand）胃食管反流病诊治指南39/47药品治疗药品治疗n药品治疗进展药品治疗进展q新型新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂q钾竞争性酸阻滞剂钾竞争性酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)qGABA受体激动剂：巴氯酚受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制抑制TLESRq其它：其它：H3受体拮抗剂、受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等受体拮抗剂等胃食管反流病诊治指南40/47内镜下治疗内镜下治疗n内镜下胃底折叠术内镜下胃底折叠术q腔内胃底折叠术腔内胃底折叠术q内镜下全层折叠术内镜下全层折叠术nStretta射频治疗射频治疗n注射治疗注射治疗q内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）q“看门人看门人”抗反流系统抗反流系统(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀水凝：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀水凝胶假体胶假体 *各种方法尚不成熟，远期疗效不确切各种方法尚不成熟，远期疗效不确切胃食管反流病诊治指南41/47内内窥窥镜镜下下缝缝合合胃食管反流病诊治指南42/47射射频频治治疗疗胃食管反流病诊治指南43/47内窥镜下注射假体内窥镜下注射假体胃食管反流病诊治指南44/47手术治疗手术治疗n适应症适应症q严格内科治疗无效者严格内科治疗无效者q虽内科治疗有效但患者不能虽内科治疗有效但患者不能忍受长久服药者忍受长久服药者q经扩张治疗后仍重复发作食经扩张治疗后仍重复发作食管狭窄者管狭窄者q由反流引发严重呼吸道疾病由反流引发严重呼吸道疾病n包含包含全胃底折叠术、部分胃全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术底折叠术、贲门固定术n并发症多，我国临床汇报极并发症多，我国临床汇报极少少胃食管反流病诊治指南45/47中医中药治疗n降逆胃气胃食管反流病诊治指南46/47并发症治疗并发症治疗nBarrett食管食管患者，主动药品治疗，加强内患者，主动药品治疗，加强内镜随访镜随访q无异型增生，无异型增生，35年复查年复查1次胃镜次胃镜q轻度异型增生，使用轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，长程维持治疗，612个个月复查月复查1次胃镜次胃镜q重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术或食管切除手术除术或食管切除手术n食管狭窄食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄者需行手术治疗重纤维狭窄者需行手术治疗胃食管反流病诊治指南47/47