缺血性卒中的TOAST分型.pptx

缺血性卒中TOAST分型缺血性卒中的TOAST分型第1页卒中是一组具有不同病因、不同危险因素和不同病理改变的突发血管事件构成的脑血管疾病。在美国，卒中是第三杀手，在中国则是第一杀手。它的世界死亡率排列第二。不论在世界的任何地方，卒中的致残率居于首位。我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。缺血性卒中的TOAST分型第2页中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血短暂性脑缺血发作二级预防发作二级预防指南指南医生应充分利用现有的循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断。针对不同的病因以及危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化治疗方案。缺血性卒中的TOAST分型第3页脑梗死但病因不一样缺血性卒中的TOAST分型第4页TOAST第一次把辅助检验作为分型主要依据强调辅助检验主要性，弱化临床表现强调辅助检验主要性，弱化临床表现 尽管在早期批评TOAST分型声音中，有些人把需要辅助检验才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变分型中能够看到辅助检验被不停强调，假如我们现在还只是依据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已远远不够。缺血性卒中的TOAST分型第5页病因分型发展1993年首次提出年首次提出TOAST分型分型年英国南伦敦改良年英国南伦敦改良TOAST年美国年美国SSS TOAST年韩国改良年韩国改良TOAST年欧洲国际卒中年欧洲国际卒中教授教授A-S-C-O分型分型年中国缺血性卒中分型年中国缺血性卒中分型CISS缺血性卒中的TOAST分型第6页缺血性卒中的TOAST分型第7页缺血性卒中的TOAST分型第8页缺血性卒中的TOAST分型第9页TOAST分型(1993)10美国人美国人Adams等在等在类肝素肝素类药物在治物在治疗急性缺血性急性缺血性脑卒中的卒中的临床床试验中制定的中制定的经典典“TOAST”分型分型第一个被广泛第一个被广泛应用的病因分型，用的病因分型，强调了了辅助助检查的重要性，弱化的重要性，弱化临床表床表现，缺，缺血性卒中不同病因与血性卒中不同病因与临床床病因分型比病因分型比较偏移，大偏移，大动脉粥脉粥样硬化性硬化性梗塞的梗塞的标准准较严格，腔梗的格，腔梗的标准比准比较宽松，不明原因的分松，不明原因的分类多。多。缺血性卒中的TOAST分型第10页TOAST分型(1993)大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性(LAA)(LAA)心源性脑栓塞心源性脑栓塞(CE)(CE)小动脉闭塞性小动脉闭塞性(SAO)(SAO)其他原因其他原因(OC)(OC)不明原因不明原因(SUD)(SUD)缺血性卒中的TOAST分型第11页TOAST分型(1993)心源性脑栓塞心源性脑栓塞(CE)(CE)不明原因不明原因(SUD)(SUD)其它原因其它原因(OC)(OC)小动脉闭塞性小动脉闭塞性(SAO)(SAO)大动脉粥样大动脉粥样硬化性硬化性(LAA)(LAA)v相关颅内或颅外动脉及其分支狭相关颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度窄程度50%50%，或有闭塞；排除心源，或有闭塞；排除心源性栓塞所致脑卒中性栓塞所致脑卒中 H P Adams,Jr et al.Stroke.1993;24(1):35-41page 36Adams HP et al.Stroke.1993;24(1):35-41缺血性卒中的TOAST分型第12页患者如出现以下表现，对诊疗患者如出现以下表现，对诊疗LAA有主要价值：有主要价值：病史中曾出病史中曾出现多次短多次短暂性性脑缺血缺血发作作(TIA)，多，多为同一同一动脉供血区内的多次脉供血区内的多次发作作出出现失失语、忽、忽视、运、运动功能受功能受损症状或有小症状或有小脑、脑干受干受损症状症状颈动脉听脉听诊有有杂音、脉搏减弱、两音、脉搏减弱、两侧血血压不不对称等称等颅脑CT或或MRI检查可可发现有大有大脑皮皮质或小或小脑损害，或害，或皮皮质下、下、脑干病灶直径干病灶直径1.5cm，可能，可能为潜在的大潜在的大动脉粥脉粥样硬化所致的缺血性硬化所致的缺血性脑卒中卒中彩色超声波、彩色超声波、经颅多普勒超声多普勒超声(TCD)、MRA或数字减或数字减影血管造影影血管造影(DSA)检查可可发现相关的相关的颅内或内或颅外外动脉脉及其分支狭窄程度及其分支狭窄程度50%，或有，或有闭塞塞应排除心源性栓塞所致的排除心源性栓塞所致的脑卒中卒中缺血性卒中的TOAST分型第13页TOAST分型(1993)心源性脑栓塞心源性脑栓塞(CE)(CE)不明原因不明原因(SUD)(SUD)其它原因其它原因(OC)(OC)小动脉闭塞性小动脉闭塞性(SAO)(SAO)大动脉粥样大动脉粥样硬化性硬化性(LAA)(LAA)v心源性疾病产生栓子造成脑动脉心源性疾病产生栓子造成脑动脉闭塞所致脑梗死闭塞所致脑梗死H P Adams,Jr et al.Stroke.1993;24(1):35-41page 36Adams HP et al.Stroke.1993;24(1):35-41缺血性卒中的TOAST分型第14页临床表现及影像学表现与临床表现及影像学表现与LAA相同；相同；病史中有屡次及多个脑血管供给区病史中有屡次及多个脑血管供给区TIA或卒中以及其它部位栓塞；或卒中以及其它部位栓塞；有引发心源性栓子原因，最少存在一个心源性疾病。有引发心源性栓子原因，最少存在一个心源性疾病。二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术后过去的四周内心梗左心附壁血栓左心室壁瘤持续或阵发性房颤病窦综合症扩张性心肌病射血分数35%心内膜炎心腔内肿物伴有血栓形成的PFO在脑梗前有DVT或PE的PFO缺血性卒中的TOAST分型第15页TOAST分型(1993)心源性脑栓塞心源性脑栓塞(CE)(CE)不明原因不明原因(SUD)(SUD)其它原因其它原因(OC)(OC)小动脉闭塞性小动脉闭塞性(SAO)(SAO)大动脉粥样大动脉粥样硬化性硬化性(LAA)(LAA)v颅内小动脉病变引发腔隙性脑梗颅内小动脉病变引发腔隙性脑梗死，临床表现为腔隙综合征，无大死，临床表现为腔隙综合征，无大脑皮层受损表现，影像学要求正常脑皮层受损表现，影像学要求正常或梗死灶直径或梗死灶直径1.5cm1.5cmH P Adams,Jr et al.Stroke.1993;24(1):35-41page 36Adams HP et al.Stroke.1993;24(1):35-41缺血性卒中的TOAST分型第16页TOAST分型(1993)心源性脑栓塞心源性脑栓塞(CE)(CE)不明原因不明原因(SUD)(SUD)其它原因其它原因(OC)(OC)小动脉闭塞性小动脉闭塞性(SAO)(SAO)大动脉粥样大动脉粥样硬化性硬化性(LAA)(LAA)v除之前三种常见病因以外病因，除之前三种常见病因以外病因，如各种原因血管炎、结缔组织病、如各种原因血管炎、结缔组织病、血液病、遗传性血管病以及吸毒等血液病、遗传性血管病以及吸毒等H P Adams,Jr et al.Stroke.1993;24(1):35-41page 36Adams HP et al.Stroke.1993;24(1):35-41缺血性卒中的TOAST分型第17页TOAST分型(1993)心源性脑栓塞心源性脑栓塞(CE)(CE)不明原因不明原因(SUD)(SUD)其它原因其它原因(OC)(OC)小动脉闭塞性小动脉闭塞性(SAO)(SAO)大动脉粥样大动脉粥样硬化性硬化性(LAA)(LAA)v存在一个以上病因，但难以归类存在一个以上病因，但难以归类到上述任一病因分型中；检验阴性到上述任一病因分型中；检验阴性未找到病因未找到病因Adams HP,et al.Stroke.1993;24(1):35-41H P Adams,Jr et al.Stroke.1993;24(1):35-41page 37缺血性卒中的TOAST分型第18页TOAST分型缺点William M.Landau and Abdullah Nassief,Stroke.Page 902 label yellowLandau WM,et al.Stroke.,36,902-904严重的动脉硬化疾病未必发生卒中高估心源性栓塞的发生率小动脉闭塞性卒中型诊断过宽，经典的小血管病变(脂质透明样变性)发生率被高估缺血性卒中的TOAST分型第19页大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其它病因其它病因 病因不确定病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检验欠完整Gao S.et al.Front Neurol.;2:6CISS(中国缺血性卒中亚型)S.Gao et al.Front Neurol.;2:6Page 3 Overview of CISS缺血性卒中的TOAST分型第20页缺血性卒中的TOAST分型第21页主动脉弓粥样硬化在TOAST和韩版TOAST都没有提及在SSS-TOAST和A-S-C-O中划归到心源性考虑其动脉硬化的病理性质，CISS将其归于大动脉粥样硬化型缺血性卒中的TOAST分型第22页主动脉弓粥样硬化CISS诊疗标准诊疗标准急性多发梗塞灶。特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮质在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块 4mm,或者有血栓形成）12345缺血性卒中的TOAST分型第23页颅内外LAA颅内外LAA任何类型梗死灶有相应颅内外LAA的证据穿支动脉区孤立梗死灶类型载体动脉粥样硬化斑块（HR-MRI）或者任何程度的粥样硬化狭窄近端相应大动脉有易损斑块或者狭窄50%。如未能进行载体动脉HR-MRI，或者MRA，CTA，DSA未能发现 50%的狭窄，则分类到穿支动脉病变缺血性卒中的TOAST分型第24页缺血性卒中的TOAST分型第25页心源性卒中急性多发梗塞，特别累及双侧前循环或者前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化的证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞有心源性卒中的证据如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能，则考虑可能性心源性缺血性卒中的TOAST分型第26页缺血性卒中的TOAST分型第27页穿支动脉疾病既往把穿支动脉疾病归类于小动脉闭塞，小动脉疾病或者小血管病，因为考虑其病理基础为小动脉玻璃样变但穿支动脉病理并非都是玻璃样变，更名为穿支动脉疾病更合适。强调了穿支动脉病变除了玻璃样变以外还有载体动脉粥样硬化和穿支动脉粥样硬化穿支动脉粥样硬化和玻璃样常常共存，所以二者不再细分缺血性卒中的TOAST分型第28页缺血性卒中的TOAST分型第29页穿支动脉疾病诊疗标准与临床症状吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或者无任何程度的粥样硬化狭窄；近端相应大动脉无易损斑块或者狭窄 50%。如未能进行载体动脉HR-MRI，或者MRA，CTA，DSA未能发现 50%的狭窄，则分类到穿支动脉病变。排除了其他病因缺血性卒中的TOAST分型第30页缺血性卒中的TOAST分型第31页其它病因有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉没有导致卒中的其他病因感染性：脑膜炎；巨细胞病毒血管相关：脑动脉夹层，烟雾病遗传性：遗传性易栓症血液系统：红细胞增多症血管炎：SLE，白塞氏病其它：淋巴瘤诊疗诊疗标准标准缺血性卒中的TOAST分型第32页病因不明确发现两种以上病因，但难以确定是哪一种与该次卒中有关多病因未发现确定的病因，或有可以病因但证据不够强，除非再次更深入的检查无确定病因常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因检查欠缺缺血性卒中的TOAST分型第33页缺血性卒中的TOAST分型第34页