缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治.pptx

缺血性脑血管疾病诊治缺血性脑血管疾病诊治缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第1页n n缺血性脑血管病是由不一样病因、不一样危险原因和不一样病理改变所致突发脑血管事件。包含TIA和脑梗死，中国卒中死亡率排列第一，复发率30%，居世界之首。引发卒中主要原因，1动脉狭窄；2血液成份改变；3血液动力学改变。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第2页n nTIA（短暂性脑缺血发作）缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第3页n n是由颅内血管病变引发来，一过性脑缺血造成供血区神经功效障碍，临床表现为突起发病，几分钟内抵达高峰，多在1小时内缓解，最长完全恢复时间不超出二十四小时，不遗留神经功效缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检验无病灶，但可能重复发作。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第4页n n不一样病因TIA预后不一样，大脑半球症状TIA（多表现一侧面部或者肢体活动障碍或麻木，能够出现言语困难，失语认知和行为障碍）和伴有颈动脉狭窄预后不佳，两年内发生卒中机率是40%。因为它是急性脑梗死预兆，所以及时治疗TIA是预防缺血性卒中主要办法。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第5页n n一、控制危险原因（血压、血糖、血脂、吸烟、饮酒、同型半胱氨酸）缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第6页n n二、抗血小板聚集治疗n n（1）大多数TIA患者首选阿斯匹林治疗，推荐治疗是50-150mg/天，尤其是重复发作TIA患者，首选考虑。n n（2）也可选取小剂量阿斯匹林25mg+潘生丁缓释剂200mg。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第7页n n（3）对阿斯匹林不能耐受可选取氯吡格雷75mg/天。n n（3）频繁发作TIA可选取静脉点滴抗血小板聚集药品。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第8页n n三、抗凝药品治疗n n（1）抗凝药品可作为常规治疗；n n（2）对伴有房颤和冠心病TIA患者推荐使用抗凝治疗；缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第9页n n四、抗纤药品治疗n nTIA患者如纤维蛋白原显著增高或频繁发作可考虑使用巴曲酶或降纤酶治疗；缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第10页n n五、TIA外科治疗缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第11页n n脑梗死脑梗死缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第12页n n脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致不足脑组织缺血性坏死或软化。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第13页临床特点临床特点 n n（1 1）多在静态下急性起病，动态起病者以心源性）多在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病在发病前可有脑梗死多见，部分病在发病前可有TIATIA发作。发作。n n（2 2）病情多在几小时或几天内到达高峰，部分患）病情多在几小时或几天内到达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。者症状可进行性加重或波动。n n（3 3）临床表现决定于梗死灶大小和部位，主要为）临床表现决定于梗死灶大小和部位，主要为局灶性神经功效缺损症状和体征，如偏瘫、偏身局灶性神经功效缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。呕吐、昏迷等全脑症状。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第14页治疗治疗 n n脑梗死治疗不能一概而论，应该实施个体化治疗。脑梗死治疗不能一概而论，应该实施个体化治疗。通常按病程分急性期（通常按病程分急性期（1-21-2周），恢复期（周），恢复期（2 2周周-6-6个月）和后遗症期（个月）和后遗症期（6 6个月以后）。腔隙性脑梗死个月以后）。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改进循环；大、中梗死应主动不宜脱水，主要是改进循环；大、中梗死应主动抗脑水肿降颅压，在抗脑水肿降颅压，在6 6小时时间窗内有适应者可小时时间窗内有适应者可行溶栓治疗。行溶栓治疗。n n（一）内科综合支持治疗应尤其注意血压调控（一）内科综合支持治疗应尤其注意血压调控n n（二）抗脑水肿治疗降颅高压（二）抗脑水肿治疗降颅高压n n（三）改进脑血循环，脑梗死是缺血所致，恢复（三）改进脑血循环，脑梗死是缺血所致，恢复后改进缺血组织灌注成为治疗关键，应落实于全后改进缺血组织灌注成为治疗关键，应落实于全过程。过程。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第15页n n1 1、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗n n（1 1）适应证：）适应证：n n1 1年纪年纪18-7518-75岁岁n n2 2发病发病6 6小时以内小时以内n n3 3脑功效损害体征连续存在超出脑功效损害体征连续存在超出1 1小时，且比较严小时，且比较严重（重（NIHSS7-22NIHSS7-22分）。分）。n n4 4脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其它显著早期脑梗死改变。改变及其它显著早期脑梗死改变。n n5 5患者或家眷签署知情同意书。患者或家眷签署知情同意书。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第16页n n（2）禁忌症n n1既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大外科手术；近1周内有不可压迫部位动脉穿刺。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第17页n n2 2近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功效体征者除外。经功效体征者除外。n n3 3严重心、肾、肝功效不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功效不全或严重糖尿病者。n n4 4体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。n n5 5已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INRINR1.51.5；4848小时内接收过肝素治小时内接收过肝素治疗（疗（aPTTaPTT超出正常范围）。超出正常范围）。n n6 6血小板计数血小板计数100100，000/mm3000/mm3，血糖，血糖2.7mmol/L2.7mmol/L（50mg50mg）。）。n n7 7血压：收缩压血压：收缩压180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg。n n8 8妊娠。妊娠。n n9 9不合作。不合作。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第18页n n（3）溶栓药品治疗方法n n1尿激酶：100万IU-150IU，溶于生理盐水100-200ml中，连续静滴30min。n n2rtPA：剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第19页n n（4）溶栓治疗时注意事项n n1将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。n n2定时进行神经功效评定，在静脉点滴溶栓药品过程中1次/15min；随即6h内，1次/30min；今后1次/60min，直至24h。n n3患者出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应马上停用溶栓药品，紧急进行头颅内CT检验。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第20页n n4 4血压监测：溶栓最初血压监测：溶栓最初2h2h内内1 1次次/15min/15min，随即，随即6h6h内为内为1 1次次/30min/30min，今后，今后，1 1次次/60min/60min，直至，直至24h24h。假如收缩压。假如收缩压185mmHg185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg105mmHg，更应屡次检验血，更应屡次检验血压。可酌情选取压。可酌情选取-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。假如收缩压假如收缩压230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg140mmHg，可静，可静滴硝普钠。滴硝普钠。n n5 5静脉溶栓后，继续综合治疗，依据病情选择个体化方案。静脉溶栓后，继续综合治疗，依据病情选择个体化方案。n n6 6溶栓治疗后二十四小时内普通不用抗凝、抗血小板药，溶栓治疗后二十四小时内普通不用抗凝、抗血小板药，二十四小时后无禁忌证者可用阿匹林二十四小时后无禁忌证者可用阿匹林300mg/d300mg/d，共，共1010天，天，以后改为维持量以后改为维持量50-150mg/d50-150mg/d。n n7 7不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第21页2、降纤治疗、降纤治疗n n脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。脑梗死早期（尤其是12小时以内）可选取降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应主动降纤治疗。应掌握适应证、禁忌证。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第22页n n巴曲酶巴曲酶n n巴曲酶可显著降低纤维蛋白原水平，症状改进快巴曲酶可显著降低纤维蛋白原水平，症状改进快且较显著，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。且较显著，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。n n降纤酶降纤酶n n可有效地降低患者血液中纤维蛋白原水平，改进可有效地降低患者血液中纤维蛋白原水平，改进神经功效，并降低卒中复发率，发病神经功效，并降低卒中复发率，发病6 6小时内效果小时内效果更佳。值得注意是纤维蛋白原降至更佳。值得注意是纤维蛋白原降至130mg/dl130mg/dl以以下时增加了出血倾向。下时增加了出血倾向。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第23页3、抗凝治疗、抗凝治疗n n抗凝治疗能够预防缺血性卒中早期复发，血栓延长及预防堵塞远端小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。但急性抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第24页n n（1 1）普通急性及梗死患者不推荐常规马上使用抗凝剂。）普通急性及梗死患者不推荐常规马上使用抗凝剂。n n（2 2）使用溶栓治疗患者，普通不推荐在二十四小时内使）使用溶栓治疗患者，普通不推荐在二十四小时内使用抗凝剂。用抗凝剂。n n（3 3）假如无出血倾向、严重肝肾疾病、血压）假如无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg180/100mmHg等禁忌证时，以下情况可考虑使用抗凝等禁忌证时，以下情况可考虑使用抗凝剂：剂：n n1 1心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，轻易发生复发卒中。血栓、左心房血栓形成等）患者，轻易发生复发卒中。n n2 2缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白C C抵抵抗易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉抗易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。狭窄患者。n n3 3卧床脑梗死患者可使用低剂量肝素或对应剂量卧床脑梗死患者可使用低剂量肝素或对应剂量LMWHLMWH预预防深静脉血栓形成和肺栓塞。防深静脉血栓形成和肺栓塞。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第25页4、抗血小板治疗、抗血小板治疗n n1多数无禁忌证不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）n n开始使用阿司匹林。n n2溶栓患者应在溶栓二十四小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘n n生丁缓释剂复合制剂。n n3推荐剂量阿司匹林150-300mg/d，2-4周后改为预防剂量（50-150mg/d）。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第26页5、扩容、扩容 n n对于脑血流低灌注所致急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功效衰竭等并发症。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第27页6、中药治疗、中药治疗n n丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等能丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等能够降低血小板聚集、抗凝、改进脑血流、降低血够降低血小板聚集、抗凝、改进脑血流、降低血粘滞度等作用。粘滞度等作用。n n（四）神经保护剂（四）神经保护剂n n惯用有胞二磷胆碱、依达拉奉（自由基去除剂）、惯用有胞二磷胆碱、依达拉奉（自由基去除剂）、尼莫地平（钙离子拮抗剂）、克林奥注射剂（腺尼莫地平（钙离子拮抗剂）、克林奥注射剂（腺苷增效剂）。苷增效剂）。n n（五）外科治疗（五）外科治疗n n（六）血管内介入治疗（六）血管内介入治疗n n（七）康复治疗。（七）康复治疗。缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治第28页