肺部结节诊治中国专家共识.pptx

肺部结节诊治中国教授共识肺部结节诊治中国专家共识第1页现 状支气管肺癌（简称肺癌）是世界上发病率及死亡率最高恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占全部恶性肿瘤死亡人数18%。预计中国到2025年每年新发肺癌患者将到达100万，当前约75%肺癌患者在诊疗时已属晚期，5年生存率仅约为15.6%。肺部结节诊治中国专家共识第2页怎样处理提升肺癌生存率唯一路径是端口前移，即早发觉、早诊疗和早治疗，怎样筛查肺部结节？怎样精准地进行良恶性分类及早期诊疗？是肺癌防治所需处理重大问题。肺部结节诊治中国专家共识第3页教授共识诞生依据我国实际情况更新现有文件综述和综合证据参考美国胸科意识学会肺癌指南（第三版）中“肺癌指南发展方法学”、中华医学会呼吸病学会分会肺癌组和中国肺癌防治联盟教授组制订“原发性肺癌早期诊疗中国教授共识”肺部结节诊治中国专家共识第4页教授共识肺结节定义：肺部结节为影像学表现为小、局灶性、类圆形、密度高 阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积 液。孤立性肺结节：无经典症状，单个、边界清楚、密度增高、直径3 cm且 周围被含气肺组织包绕软组织影。共识不考虑直径3 cm者肺肿块及弥漫性或多发性结节，但包含单一主要结节伴有一个或多个附带小结节情况。肺部结节诊治中国专家共识第5页教授共识对肺结节患者进行恶性肿瘤概率预计、影像学检验（以充分表达飞结节形态学和（或）功效学特征），评定各种替换管理相关风险、并征求患者意愿进行评定和管理。肺部结节诊治中国专家共识第6页评定方法1、临床信息：采取诊疗和判别诊疗相关信息，如患者年纪、职业、吸烟史、慢性肺部疾病病史、个人和家族肿瘤病史、治疗经过及转归，可为判别诊疗提供主要参考意见。肺部结节诊治中国专家共识第7页评定方法2、影像学方法：X胸片和（或）CT提醒单个不明原因结节 者，提议与既往影像学对比（IC级）X胸片发觉不明原因结节者，提议CT检验（结节出薄层扫描），方便更加好描述结节特征（IC级）肺部结节诊治中国专家共识第8页评定方法3、肿瘤标识物：当前尚无特异性肺癌标识物，以下可参考。胃泌素释放肽前体（胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）：小细胞肺癌诊疗和判别诊疗首选标志物神经特异性烯醇化酶（神经特异性烯醇化酶（NSF）：）：小细胞肺癌诊疗和治疗反应监测癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）：）：判断肺癌预后以及治疗过程监测细胞角蛋白片段细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：）：肺鳞癌诊疗敏感性、特异性有一定参考价值鳞状细胞抗原（鳞状细胞抗原（SCC）：）：肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。注意：随访阶段发觉肿瘤标识物进行性升高，需要排除早期肺癌肺部结节诊治中国专家共识第9页评定方法4、临床肺癌概率：影像学或活检之前评定临床恶性肿瘤概 率含有主要意义，有利于选择适当后续 检验方法和随访模式。梅奥临床研究人员开发应用预测模型 预测恶性肿瘤因子：1、年纪 2、当前或过去吸烟史 3、结节发觉前胸腔外恶性肿瘤史5年 4、结节直径 5、毛刺 6、位于上叶 肺部结节诊治中国专家共识第10页评定方法4、临床肺癌概率：预测模型：恶性概率=ex/(1+ex)x=-6.827+(0.0391年纪)（0.7917吸烟史）+（1.3388恶性肿瘤）+（0.1274直径）+（1.0407毛刺征）+（0.7838（位置）e是自然对数，年纪(岁)，当前或以前吸烟=1（不然=0），胸腔外恶性肿瘤史5年，则=1（不然=0），结节直径（mm），结节边缘有毛刺=1（不然=0），结节位于上叶=1（不然=0）肺部结节诊治中国专家共识第11页评定方法肺部结节诊治中国专家共识第12页评定直径8mm实性结节肺部结节诊治中国专家共识第13页评定直径8mm实性结节肺部结节诊治中国专家共识第14页评定直径8mm实性结节1、单个不明原因结节直径8mm者：提议临床医师经过定性使用临床判断和（或）定量使用验证模型评定恶性肿瘤预测概率（2C级）2、单个不明原因结节直径8mm者，且恶性肿瘤预测概率为低、中度（5%-65%），提议行功效成像，有条件者可考虑PET/CT，方便更加好描述结节（2C级）肺部结节诊治中国专家共识第15页评定直径8mm实性结节3、单个不明原因结节直径8mm者，且恶性肿瘤预测概率为高度（65%）:视情况决定是否使用功效成像描述结节（2C级）；对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT,因其可同时进行手术前预分期。4、单个不明原因结节直径8mm者，提议临床医师讨论无法取得病理诊疗替换性管理策略风险和益处，并依据患者对管理意愿决定（1C级）肺部结节诊治中国专家共识第16页评定直径8mm实性结节5、单个不明原因结节直径8 mm者，提议在以下情况下采取定时CT扫描随访(2C级)：(1)当临床恶性肿瘤概率很低时(5%)；(2)当临床概率低(8 mm实性结节应使用低剂量CT平扫技术。肺部结节诊治中国专家共识第17页评定直径8mm实性结节6对单个不明原因结节直径8 mm者：进行随访，提议在36、912以及1824个月进行薄层、低剂量CT扫描(2C级)。需注意是：(1)定时CT扫描结果应与以前全部扫描结果对比，尤其是最初CT扫描；(2)假如有条件，可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度，方便早期发觉病灶生长。肺部结节诊治中国专家共识第18页评定直径8mm实性结节7单个不明原因结节：在定时影像学随访中有明确倾向恶性肿瘤增加证据，若无尤其禁忌，提议考虑非手术活检和(或)手术切除(1C级)。需注意是实性结节缩小，不过未完全消失者，提议随访至不增加2年后，其后转为常规年度检验。肺部结节诊治中国专家共识第19页评定直径8mm实性结节8单个不明原因结节直径8 mm者，提议在伴有以下情况时采取非手术活检(2C级)：(1)临床预测概率与影像学检验结果不一致；(2)恶性肿瘤概率为低、中度(10%60%)；(3)疑诊为可行特定治疗良性疾病；(4)患者在被充分通知后，仍希望在手术前证实是恶性肿瘤，尤其是当手术并发症风险高时。需注意是选择活检类型应基于：结节大小、位置和相关气道关系；患者发生并发症风险；可行技术及术者熟练程度。肺部结节诊治中国专家共识第20页评定直径8mm实性结节9单个不明原因结节直径8 mm者，提议在以下情况下行手术诊疗(2C级)：(1)临床恶性肿瘤概率高(65%)；(2)PET/CT显示结节强烈高代谢或另一个功效成像检测为显著阳性时；(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)患者在被充分通知后，愿意接收一个明确诊疗方法。肺部结节诊治中国专家共识第21页评定直径8mm实性结节10单个不明原因结节直径8 mm者：选择外科诊疗时，提议考虑胸腔镜诊疗性亚肺叶切除术(1C级)。需注意是对深部和难以准确定位小结节，可考虑应用先进定位技术或开胸手术。肺部结节诊治中国专家共识第22页评定直径8 mm实性结节肺部结节诊治中国专家共识第23页评定直径8 mm实性结节1单个实性结节直径8 mm且无肺癌危险原因者，提议依据结节大小选择CT检验频率与连续时间(2C级)：(1)结节直径4 mm者需要进行随访，但应通知患者这种方法潜在好处和危害；(2)结节直径46 mm者应在12个月重新评定，如无改变，其后转为常规年度检验；(3)结节直径68 mm者应在612个月之间随访，如未发生改变，则在1824个月之间再次随访，其后转为常规年度检验。需注意是多个小实性结节随访频率和连续时间应依照最大结节进行；CT检测实性结节8 mm时，提议使用低剂量平扫技术。肺部结节诊治中国专家共识第24页评定直径8 mm实性结节2存在一项或更多肺癌危险原因直径8 mm单个实性结节者，提议依据结节大小选择CT检验频率和连续时间(2C级)：(1)结节直径4 mm者应在12个月重新评定，假如没有改变则转为常规年度检验；(2)结节直径46 mm时应在612个月之间随访，假如没有改变，则在1824个月之间再次随访，其后转为常规年度检验；(3)结节直径68 mm者应在最初36个月之间随访，随即在912个月随访，假如没有改变，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检验。需注意是：对于多个小实性结节，随访频率和连续时间应依照最大结节进行；CT检测实性结节8 mm时，提议使用低剂量平扫技术。肺部结节诊治中国专家共识第25页评定非实性(纯磨玻璃)结节1非实性结节直径5 mm者：提议深入适当评定(2C级)。肺部结节诊治中国专家共识第26页评定非实性(纯磨玻璃)结节2非实性结节直径5 mm者：提议每年行胸部CT检验，需注意是：(1)非实性结节CT随访应对结节处采取薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成份增加，通常预示为恶性转化，需要深入评定和(或)考虑切除；(3)假如非实性结节直径10 mm，患者不愿意接收或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则提议在其后3个月开始早期随访；(4)假如患者同时患有危及生命合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则能够限定随访时间或降低随访频率。肺部结节诊治中国专家共识第27页评定部分实性(50%磨玻璃)结节1单个部分实性结节直径8 mm者：提议在3、12和24个月进行CT监测，无改变者随即转为常规年度检验。监测中需要注意：(1)部分实性结节CT随访检验应对结节处采取薄层平扫技术；(2)部分实性结节增大或实性成份增多通常提醒为恶性，需要深入评定和(或)考虑切除；3)假如非实性结节直径10 mm，且患者不愿意接收或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，提议在3个月后开始早期随访；(4)假如患者同时患有危及生命合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则能够限定随访时间或降低随访频率。肺部结节诊治中国专家共识第28页评定部分实性(50%磨玻璃)结节2部分实性结节直径8 mm者：提议在3个月重复胸部CT检验，若结节连续存在，随即提议使用PET、非手术活检和(或)手术切除深入评定(2C级)。需注意是：(1)PET不能用于实性成份8 mm部分实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊疗并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除定位22；(3)非手术活检后仍不能明确诊疗者，不能排除恶性肿瘤可能性；(4)部分实性结节直径15 mm者可考虑进行PET评定、非手术活检和(或)手术切除。肺部结节诊治中国专家共识第29页评定1个或多个额外结节结节评定中发觉有1个占主导地位结节和(或)多个小结节者，提议单独评定每个结节，除非有组织病理学证实转移，不然不可否定根治性治疗(2C级)。怎样对含有1个以上肺部病灶肺癌患者进行分类和采取最正确治疗是困难，提议多学科讨论。肺部结节诊治中国专家共识第30页应用物联网技术帮助早期诊疗提议有条件医院能够考虑应用物联网技术帮助早期诊疗。物联网医学技术含有其特有联网、信息挖掘和拓展功效，不但适合肺结节筛查、方便信息采集和储存，而且还有利于联合云中教授进行多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面帮助肺结节诊疗和判别诊疗。肺部结节诊治中国专家共识第31页应用物联网技术帮助早期诊疗1采集信息：物联网医学技术可方便地采集和输入判别诊疗相关信息，甚至能够直接将病情和病历等发送给其主治专科医生，为判别诊疗提供主要参考意见。肺部结节诊治中国专家共识第32页应用物联网技术帮助早期诊疗2信息深度挖掘：为提升肺结节判别诊疗率，在低剂量CT检验时需描述肺结节所在部位(叶、段，是否位于胸膜下)、大小(测量最长径，有条件单位可计算结节体积)、密度(实性/混合性/磨玻璃样)、钙化(有/无，中央/偏心，爆米花样/同心环型/分散点状)、形状(圆形/卵圆形/片状/不规则)、边缘(光滑/分叶/毛刺)。对于随访者，还需与历史结果比较，若结节无显著改变，注明病灶稳定时间；若结节有改变，则注明当前结节数量、大小、密度等与基线相比差异之处。肺部结节诊治中国专家共识第33页应用物联网技术帮助早期诊疗物联网医学肺结节判别诊疗技术中，可用计算机帮助诊疗和判别诊疗，节约人力物力，并含有以下优势：(1)深度挖掘，精细计算密度体积、详细评定周围和浸润、探查肿瘤内部结构、评定血管及其生长状态；(2)自动准确科学随访功效：对同一患者，自动匹配不一样时间序列，自动配对相同部位病灶；(3)自动计算体积倍增时间。肺部结节诊治中国专家共识第34页应用物联网技术帮助早期诊疗应用物联网医学三加二式肺结节判别诊疗法发觉以下参数发生改变时，需给予及时处理：(1)基线直径15 mm结节，与基线相比直径增大2 mm；(2)基线直径15 mm结节，与基线相比直径增大15%以上；(3)原纯磨玻璃影密度增加或其中出现实性成份，或原混杂密度结节中实性成份增多；(4)新出现肺部结节；(5)发觉气管、支气管壁增厚、管腔狭窄或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述改变时，可考虑支气管镜检验(含自荧光支气管镜检验、EBUS)或胸腔镜微创手术。肺部结节诊治中国专家共识第35页小 结合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显著社会和经济效益。对于8 mm实性结节，应经过对比患者历史影像学资料，评定恶性肿瘤可能性，其中包含准确描述结节影像学特征、评定各种替换管理方案相关风险以及依据患者意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊疗进行管理。对于实性结节直径8 mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定时随访。PET扫描或其它功效性影像学检验仅可为评定良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉检验为CT扫描监测随访，能够按本教授共识推荐监测频率和连续时间执行。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分增加或发展。以后，需要深入研究评定实性结节和亚实性结节非病理诊疗替换方法潜在益处和危害，以及开发和验证新无创性生物学标志物，帮助诊疗并判断预后。肺部结节诊治中国专家共识第36页小 结肺部结节诊治中国专家共识第37页