细菌性脑膜炎的诊断与治疗.pptx

1GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVEGIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎诊疗和治疗诊疗和治疗细菌性脑膜炎的诊断与治疗1/74急诊室故事急诊室故事午夜午夜中年男性，因中年男性，因“发烧发烧4天，意识改变天，意识改变3天天”来我院急诊来我院急诊患者于患者于4天前无显著诱因下出现天前无显著诱因下出现畏寒，之后发烧畏寒，之后发烧，体温，体温39度，无咽痛鼻塞，度，无咽痛鼻塞，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药品治疗（详细不详），无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药品治疗（详细不详），症状无显著改进，症状无显著改进，3天前无出现天前无出现表情冷淡，思睡表情冷淡，思睡，无恶心呕吐，无肢体抽，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，给予输液治疗（详细不详）搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，给予输液治疗（详细不详），经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉，经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉头痛头痛不适，仍发烧显著，言语少，午不适，仍发烧显著，言语少，午后起出现后起出现烦燥、神志不清烦燥、神志不清。来我院急诊。来我院急诊细菌性脑膜炎的诊断与治疗2/74急诊室故事急诊室故事体温体温(口口):36.0度度;脉搏脉搏:70次次/分钟分钟;呼吸呼吸:20次次/分钟分钟;血压血压:138/98mmHg;查体欠配合，查体欠配合，意识不清，表情冷淡意识不清，表情冷淡，问之无反应，无对答，双瞳孔，问之无反应，无对答，双瞳孔0.25CM等大等圆等大等圆,光反应灵；光反应灵；无呼吸急促，无呼吸急促，气管居中，双肺未闻及罗音，心率气管居中，双肺未闻及罗音，心率70次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及分，律齐，各瓣膜区未闻及显著病理性杂音；显著病理性杂音；腹平软腹平软,肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿；肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿；颈抵抗显著颈抵抗显著，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏征，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征可疑阳性阳性，右侧巴氏征可疑阳性。细菌性脑膜炎的诊断与治疗3/74深入处理？深入处理？血常规血常规CRP血血PCT血培养血培养肝肾功效电解质肝肾功效电解质腰椎穿刺腰椎穿刺脑脊液检验脑脊液检验头颅头颅CT检验检验深入处理？深入处理？细菌性脑膜炎的诊断与治疗4/74诊疗及处理？诊疗及处理？细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎败血症？败血症？病原菌可能是什么细菌？病原菌可能是什么细菌？耐药性怎样？耐药性怎样？经验用药？经验用药？细菌性脑膜炎的诊断与治疗5/74判断判断-用药用药?革兰阳性菌革兰阳性菌金葡菌金葡菌链球菌链球菌肠球菌肠球菌李斯特菌李斯特菌革兰阴性菌革兰阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌青霉素青霉素G耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素青霉素复合制剂青霉素复合制剂一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢+酶抑制剂酶抑制剂四代头孢四代头孢碳青霉烯类碳青霉烯类糖肽类糖肽类细菌性脑膜炎的诊断与治疗6/74细菌性脑膜炎的诊断与治疗7/741、细菌性脑膜炎概况、细菌性脑膜炎概况2、怎样诊疗、怎样诊疗3、病原体判断、病原体判断4、抗菌药品选择、抗菌药品选择主要内容主要内容细菌性脑膜炎的诊断与治疗8/74CNS病原体病原体细菌细菌病毒病毒真菌真菌寄生虫寄生虫螺旋体螺旋体朊蛋白朊蛋白脑膜脑膜脑实质脑实质脊髓脊髓脊髓膜脊髓膜各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引发各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引发急、慢性炎症性疾病急、慢性炎症性疾病中枢神经系统感染中枢神经系统感染细菌性脑膜炎的诊断与治疗9/74中枢神经系统感染中枢神经系统感染病毒性脑膜炎：病毒性脑膜炎：漏诊、误诊漏诊、误诊细菌性脑膜炎：细菌性脑膜炎：经验治疗难经验治疗难结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：诊疗难诊疗难隐球菌性脑膜炎：隐球菌性脑膜炎：治疗难治疗难细菌性脑膜炎的诊断与治疗10/74细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎概况概况全世界每年约有全世界每年约有120万万细菌性脑膜炎患者细菌性脑膜炎患者在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见死因（在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见死因（前前10位位），每年全世界大约有），每年全世界大约有13.5万万人死于细菌性脑膜人死于细菌性脑膜炎；炎；幸存者中轻易有神经系统后遗症幸存者中轻易有神经系统后遗症UP TO DATE细菌性脑膜炎的诊断与治疗11/74定义细菌性脑膜炎定义细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎是指各种细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌化脓性细菌引发以引发以脑膜为主炎症。脑膜为主炎症。发烧、头痛、脑膜刺激发烧、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现变为主要临床表现脑膜炎球菌脑膜炎球菌流感杆菌流感杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌葡萄球菌葡萄球菌李斯特菌李斯特菌厌氧菌厌氧菌等等等等细菌性脑膜炎的诊断与治疗12/74硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒软脑膜软脑膜大脑镰大脑镰上矢状窦上矢状窦脑膜结构脑膜结构细菌性脑膜炎的诊断与治疗13/74脑脊液及循环脑脊液及循环 CerebralSpinalFluid 侧脑室侧脑室室间孔室间孔脉络丛产生脉络丛产生第三脑室第三脑室脉络丛产生脉络丛产生中脑水管中脑水管第四脑室第四脑室 脉络丛产生脉络丛产生正中孔、外侧孔正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒上矢状窦上矢状窦细菌性脑膜炎的诊断与治疗14/74细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎发病机制发病机制发生于菌血症或发生于菌血症或败血症之后败血症之后继发于海绵窦血继发于海绵窦血栓性静脉炎栓性静脉炎血行播散血行播散头部外伤或伴有头部外伤或伴有颅骨骨折所致脑颅骨骨折所致脑脊液鼻漏、腰穿脊液鼻漏、腰穿等等直接感染直接感染邻近感染蔓邻近感染蔓延延邻近感染灶直接邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎乳突炎、鼻窦炎等等细菌性脑膜炎的诊断与治疗15/74Current Opinion in Neurology,23:312318脑膜为主炎症改变：脑膜为主炎症改变：蛛网膜、软脑膜炎症，蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物脓性渗出物弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎病理生理病理生理细菌性脑膜炎的诊断与治疗16/74症状：症状：起病急，畏寒发烧、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、起病急，畏寒发烧、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克脑膜刺激征脑膜刺激征：包含颈项强直、克氏征：包含颈项强直、克氏征（KernigKernig）和布和布氏征氏征（BrudzinskiBrudzinski）阳性。阳性。临床表现临床表现细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎临床表现临床表现细菌性脑膜炎的诊断与治疗17/74细菌性脑膜炎临床表现细菌性脑膜炎临床表现症状或体征症状或体征相对频率（）相对频率（）头痛头痛90发烧90脑膜刺激征脑膜刺激征85意识改变意识改变80呕吐呕吐35抽搐抽搐30局灶神经症状局灶神经症状10-20视乳头水肿视乳头水肿5Infect Dis Clin N Am 23()609623细菌性脑膜炎的诊断与治疗18/74细菌性脑膜炎脑脊液经典表现细菌性脑膜炎脑脊液经典表现检验项目经典表现压力压力180mmH180mmH2 2O O白细胞计数白细胞计数100010005000105000106 6/L/L中粒百分数中粒百分数8080蛋白蛋白1 15g/L5g/L葡萄糖葡萄糖40mg/dl40mg/dl（低于血糖（低于血糖4040）乳酸乳酸0.35g/L0.35g/L革兰染色革兰染色60609090阳性阳性细菌培养细菌培养70708585阳性阳性UP TO DATE细菌性脑膜炎的诊断与治疗19/74细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎诊疗诊疗流行病学资料：年纪、季节、伴发疾病、入侵路流行病学资料：年纪、季节、伴发疾病、入侵路径径临床表现（症状及体征）临床表现（症状及体征）发烧发烧颈项强直颈项强直皮疹：皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染为脑膜炎球菌感染局灶症状局灶症状抽搐抽搐脑脊液改变脑脊液改变病原学诊疗病原学诊疗细菌性脑膜炎的诊断与治疗20/74中枢神经系统感染中枢神经系统感染判别诊疗判别诊疗化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎起病起病急急迟缓急性/亚急性更迟缓亚急性/慢性急急既往史既往史中耳炎中耳炎其它部位结核依据长久用抗生素激素养鸽子上感、腹泻上感、腹泻脑膜刺激征脑膜刺激征显著显著不显著不显著颅神经受损颅神经受损无无多组（晚期）多组（晚期）视力损伤早而显著无无胸片胸片可有肺炎可有肺炎肺结核肺结核真菌性肺炎真菌性肺炎无无WBC/N/CRP/PCT升高多见升高多见正常正常/轻度升高轻度升高正常多见正常多见正常，乙脑例外正常，乙脑例外脑脊液压力脑脊液压力高高高高显著高较高或正常较高或正常脑脊液常规脑脊液常规106/L成千上万以粒成千上万以粒细胞为主细胞为主100-500-1000以以单核淋巴细胞单核淋巴细胞为主为主100-500以单核、淋以单核、淋巴细胞为主巴细胞为主100-500以淋巴细以淋巴细胞为主胞为主脑脊液生化脑脊液生化糖糖氯氯蛋白蛋白ADA糖糖氯氯蛋白蛋白ADA糖糖氯氯蛋白蛋白ADA-糖糖-氯氯-蛋白蛋白ADA-病原学检验涂片培养 革兰染色革兰染色抗酸染色抗酸染色墨汁涂片墨汁涂片抗体检测抗体检测细菌培养阳性细菌培养阳性（血（血/CSF）结核菌培养阳结核菌培养阳性、性、PPD试验试验T-SPOT血血/CSF培养培养隐球菌荚膜多糖抗隐球菌荚膜多糖抗原原细菌性脑膜炎的诊断与治疗21/74患者，男性，患者，男性，28岁，发烧伴头痛岁，发烧伴头痛6天，颈抵抗阳性，第一次腰穿失败，最天，颈抵抗阳性，第一次腰穿失败，最初给予罗氏芬抗炎，初给予罗氏芬抗炎，3天后再做腰穿，脑脊液异常，当地诊疗天后再做腰穿，脑脊液异常，当地诊疗“中枢感染，中枢感染，结核？结核？”来我院。来我院。压力大于压力大于400MMH2O,脑脊液脑脊液:WBC360/UL,N40%,L55%,脑脊液生化提醒糖脑脊液生化提醒糖2.1，氯化物，氯化物105，蛋白，蛋白1050MG/L。住院最初血常规住院最初血常规WBC10.5，N80%,CRP50MG/L，胸片正常，胸片正常罗氏芬抗炎罗氏芬抗炎3天后，复查血常规天后，复查血常规8.0，N76%，CRP38MG/L，此时做腰穿，此时做腰穿腰穿后给予甘露醇脱水，自觉头痛好转，体温高峰下降。腰穿后给予甘露醇脱水，自觉头痛好转，体温高峰下降。继续罗氏芬抗炎，体温基本正常，继续罗氏芬抗炎，体温基本正常，3天后再次腰穿复查，压力天后再次腰穿复查，压力200MMH2O，脑脊液脑脊液WBC90/UL,N20%,L75%.糖糖3.1，氯化物，氯化物113，蛋白，蛋白650MG/L细菌性脑膜炎的诊断与治疗22/74细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学与以下相关：与以下相关：发病场所：小区？发病场所：小区？院内？院内？年纪年纪原发感染灶原发感染灶基础疾病？基础疾病？疫苗应用？疫苗应用？细菌性脑膜炎的诊断与治疗23/74细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学（小区）病原学（小区）中国小区：约中国小区：约80%小区取得性细菌性脑膜炎最常见病小区取得性细菌性脑膜炎最常见病原菌为原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；美国和北欧地域小区取得细菌性脑膜炎常见细菌美国和北欧地域小区取得细菌性脑膜炎常见细菌肺炎链球菌：肺炎链球菌：47%51%。脑膜炎奈瑟氏菌：脑膜炎奈瑟氏菌：25%37%李斯特菌：李斯特菌：4%8%N Engl J Med 1997;337(14):9706.N Engl J Med;351(18):184959.细菌性脑膜炎的诊断与治疗24/74Neurology India，（2）院内取得细菌性脑膜炎院内取得细菌性脑膜炎脑外科术后脑外科术后India细菌性脑膜炎的诊断与治疗25/74颅脑术后细菌性脑膜炎病原菌分布及耐药性颅脑术后细菌性脑膜炎病原菌分布及耐药性-温州温州中华医院感染学杂志，（2）22，426-428细菌性脑膜炎的诊断与治疗26/74年年纪纪相相关关病病原原菌菌UP TO DATE 美国细菌性脑膜炎的诊断与治疗27/74临床儿科杂志.(11)29,1037-1040广州儿童细菌性脑膜炎病原学分析广州儿童细菌性脑膜炎病原学分析细菌性脑膜炎的诊断与治疗28/74巴西里约热内卢急性细菌性脑膜炎最常见病原巴西里约热内卢急性细菌性脑膜炎最常见病原1975年年Pediatr Infect Dis J;31:3036)细菌性脑膜炎的诊断与治疗29/74细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎原发病灶不一样病原体原发病灶不一样病原体血行播散血行播散直接感染直接感染邻近感染蔓邻近感染蔓延延肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌厌氧菌厌氧菌肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌其它部位入侵其它部位入侵造成血流感染造成血流感染病原菌病原菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌细菌性脑膜炎的诊断与治疗30/74细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎治疗治疗尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、血尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养，进行药敏试验培养，进行药敏试验病原菌未明确前，依据临床资料作出病原判断，尽病原菌未明确前，依据临床资料作出病原判断，尽早开始经验治疗。早开始经验治疗。在获知细菌培养及药敏结果后，依据经验治疗疗效在获知细菌培养及药敏结果后，依据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。和药敏试验结果调整用药。细菌性脑膜炎的诊断与治疗31/74细菌性脑膜炎治疗细菌性脑膜炎治疗六大标准六大标准选取易透过血脑屏障抗菌药品选取易透过血脑屏障抗菌药品；选取杀菌剂；选取杀菌剂；依据药动学依据药动学/药效学特点选取抗菌药品；药效学特点选取抗菌药品；疗程疗程；部分患者早期合并使用激素：肺炎链球菌部分患者早期合并使用激素：肺炎链球菌 部分需要外科引流或去除外科置管部分需要外科引流或去除外科置管细菌性脑膜炎的诊断与治疗32/74抗生素透入脑脊液情况抗生素透入脑脊液情况易透入易透入炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度不易透入不易透入氯霉素氯霉素青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛万古霉素万古霉素二性霉素二性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素类多粘菌素类甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林头孢曲松头孢曲松耐酶青霉素类耐酶青霉素类林可霉素林可霉素异烟肼异烟肼培氟沙星培氟沙星头孢他啶头孢他啶第一代头孢菌素第一代头孢菌素克林霉素克林霉素利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮酮康唑酮康唑乙胺丁醇乙胺丁醇环丙沙星环丙沙星头孢吡肟头孢吡肟酮康唑酮康唑800mg800mg吡嗪酰胺吡嗪酰胺亚胺培南亚胺培南头孢匹罗头孢匹罗氟康唑氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南氟胞嘧啶氟胞嘧啶美罗培南美罗培南磷霉素磷霉素细菌性脑膜炎的诊断与治疗33/74细菌性脑膜炎经验治疗细菌性脑膜炎经验治疗感染种类感染种类相伴情况相伴情况可能致病菌可能致病菌抗菌药品宜选药品可选药品年纪1个月无乳链球菌、大肠埃希菌、无乳链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌、氨苄西林氨苄西林+头孢噻肟或头孢噻肟或头孢曲松头孢曲松氨苄西林氨苄西林+庆大霉素庆大霉素年纪：1个月-50岁肺炎链球菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素万古霉素美罗培南美罗培南+万古霉素万古霉素50岁或酗酒或有严重基础疾病或细胞免疫缺点者肺炎链球菌、李斯特菌、肺炎链球菌、李斯特菌、需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌氨苄西林氨苄西林+头孢噻肟或头孢噻肟或头孢曲松头孢曲松+万古霉素万古霉素美罗培南美罗培南+万古霉素万古霉素颅底骨折颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、菌、A组溶血性链球菌组溶血性链球菌头孢曲松（或头孢噻头孢曲松（或头孢噻肟肟）万古霉素万古霉素神经外科手术后、脑神经外科手术后、脑外伤或耳蜗植入术后、外伤或耳蜗植入术后、脑室分流术后脑室分流术后肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、需氧革兰阴性菌（包含耐多药铜绿、鲍曼）万古霉素万古霉素+头孢他啶或头孢他啶或万古霉素万古霉素+头孢吡肟头孢吡肟美罗培南美罗培南+万古霉素万古霉素细菌性脑膜炎的诊断与治疗34/74抗菌药品剂量剂量/天天给药间隔给药间隔（小时）（小时）抗菌药品剂量剂量/天天给药间隔给药间隔（小时）（小时）阿米卡星阿米卡星15MG/KG8庆大霉素庆大霉素5MG/KG8氨苄西林氨苄西林12G4美罗培南美罗培南6G8氨曲南氨曲南6-8G6-8萘夫西林萘夫西林9-12G4头孢吡肟头孢吡肟6G6-8甲氧西林甲氧西林9-12G4头孢噻肟头孢噻肟8-12G4-6青霉素青霉素G2400万万U4头孢他啶头孢他啶6G8利福平利福平600MG24氯霉素氯霉素4G6妥布霉素妥布霉素5MG/KG8莫西沙星莫西沙星400MG24SMZ/TMP10-20MG/KG6-12多西环素多西环素200-400MG12万古霉素万古霉素30-45MG/KG8-12细菌性脑膜炎抗菌药品推荐成人剂量（肝肾功效正常）细菌性脑膜炎抗菌药品推荐成人剂量（肝肾功效正常）细菌性脑膜炎的诊断与治疗35/74脑室内给药脑室内给药抗菌剂抗菌剂每日脑室剂量每日脑室剂量万古霉素万古霉素5-20毫克（毫克（1020）庆大霉素庆大霉素婴儿和儿童婴儿和儿童1-2毫克，成人毫克，成人4-8毫克毫克丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素550毫克（毫克（30）多粘菌素多粘菌素B，多粘菌素通常配制多粘菌素通常配制磺酸粘菌素钠磺酸粘菌素钠婴幼儿和儿童2毫克，成年人5毫克，10毫克，天天一次，或5毫克，每12小时N Engl J Med;362:146-54.细菌性脑膜炎的诊断与治疗36/74急诊室故事急诊室故事时间：时间：年年3月月22日日0140时时地点：急诊室地点：急诊室主人公：黄主人公：黄XX，1995年生，男性年生，男性正是春眠不觉晓时节，睡得正酣，电话铃响了正是春眠不觉晓时节，睡得正酣，电话铃响了细菌性脑膜炎的诊断与治疗37/74急诊室故事急诊室故事患者患者2天前游玩后出现天前游玩后出现发烧发烧，38度，有畏寒寒战，伴前额部连续性度，有畏寒寒战，伴前额部连续性头痛头痛，觉乏力、纳差、全身肌肉酸痛、咽痛，当初无恶心呕吐，无意识不清，觉乏力、纳差、全身肌肉酸痛、咽痛，当初无恶心呕吐，无意识不清，无复视，无肢体抽搐及活动障碍，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰等。次日仍无复视，无肢体抽搐及活动障碍，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰等。次日仍有发烧头痛，出现恶心有发烧头痛，出现恶心呕吐呕吐5-6次，为胃内容物。次，为胃内容物。细菌性脑膜炎的诊断与治疗38/74急诊室故事急诊室故事查体：查体：颈强直，克氏征（颈强直，克氏征（+）。全身散在瘀点，）。全身散在瘀点，压压之不褪色。肺、心、腹体检无阳性体征。之不褪色。肺、心、腹体检无阳性体征。辅助检验：辅助检验：CBC：WBC28.8*103/UL，N71.6%，HB13.2g/dl，PLT119*103/ULCRP：162.6mg/l细菌性脑膜炎的诊断与治疗39/74急诊室故事急诊室故事诊疗？诊疗？深入处理？深入处理？中枢感染？最可能病原？中枢感染？最可能病原？腰椎穿刺脑脊液检验腰椎穿刺脑脊液检验细菌性脑膜炎的诊断与治疗40/74脑脊液检验脑脊液检验细菌性脑膜炎的诊断与治疗41/74脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎重视重视脑脊液涂片检验脑脊液涂片检验：快速、简便、廉价、意义较大！：快速、简便、廉价、意义较大！细菌性脑膜炎的诊断与治疗42/74流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎流脑流脑发发病病率率：为为0.6-0.9/10万万，我我国国年年报报道道2.5/10万万，病死率病死率3%-13%；发病年纪：发病年纪：最常见于儿童和年轻人；最常见于儿童和年轻人；发病季节发病季节：冬春季节，：冬春季节，2-4月份为发病高峰季节；月份为发病高峰季节；流流行行菌菌株株：国国外外大大多多为为B组组和和C组组；我我国国A组组和和C组组菌株可引发流行，以菌株可引发流行，以A组多见。组多见。细菌性脑膜炎的诊断与治疗43/74脑膜炎球菌脑膜炎（流脑）治疗脑膜炎球菌脑膜炎（流脑）治疗青霉素青霉素氨苄西林氨苄西林氯霉素氯霉素头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟SMZ氟喹诺酮类氟喹诺酮类：细菌性脑膜炎的诊断与治疗44/74流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎发病率发病率：0.20.9/10万，病死率万，病死率36流行菌株流行菌株：90由由B型所致；型所致；发病年纪发病年纪：8090发生于发生于3月月3岁儿童；岁儿童；5岁以后发岁以后发病率下降；病率下降；发病季节发病季节：为秋冬季：为秋冬季11第二年第二年1月，月，2/3起病前有上起病前有上感，感，1/3继发于支气管肺炎；继发于支气管肺炎；易患原因易患原因：鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、：鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺点者；脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺点者；细菌性脑膜炎的诊断与治疗45/740-5岁儿童使用流感嗜血杆菌疫苗前后细菌性脑膜炎发病率岁儿童使用流感嗜血杆菌疫苗前后细菌性脑膜炎发病率CLIN.MICROBIOL.REV.,p.467492细菌性脑膜炎的诊断与治疗46/74流感嗜血杆菌脑膜炎治疗流感嗜血杆菌脑膜炎治疗产酶情况产酶情况首选首选替换替换注意注意-内酰胺酶内酰胺酶阴性阴性氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松氯霉素氯霉素头孢吡肟头孢吡肟氟喹诺酮类氟喹诺酮类美国产酶菌株达美国产酶菌株达30-5030-50国内为国内为10-15%10-15%疗程疗程7-107-10日日-内酰胺酶内酰胺酶阳性阳性头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松氯霉素氯霉素头孢吡肟头孢吡肟氟喹诺酮类氟喹诺酮类细菌性脑膜炎的诊断与治疗47/74肺炎链球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎发病率发病率：1.1/10万，病死率：万，病死率：1926发病季节发病季节：呈散发性，多见于冬春季节：呈散发性，多见于冬春季节发病年纪发病年纪：多发于：多发于6岁以下儿童及老年患者，青年岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见人亦不少见常继发于：肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及常继发于：肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏，少数继发于脾切除、骨髓瘤、酗酒、脑脊液渗漏，少数继发于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺点慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺点者者细菌性脑膜炎的诊断与治疗48/74肺炎链球菌脑膜炎对青霉素耐药情况年纪分布肺炎链球菌脑膜炎对青霉素耐药情况年纪分布-Pediatr Infect Dis J;31:3036)细菌性脑膜炎的诊断与治疗49/74-年儿童肺炎链球菌青霉素药敏分布年儿童肺炎链球菌青霉素药敏分布CHINET，细菌性脑膜炎的诊断与治疗50/74-年成人肺炎链球菌青霉素药敏分布年成人肺炎链球菌青霉素药敏分布CHINET，细菌性脑膜炎的诊断与治疗51/74肺炎链球菌脑膜炎治疗肺炎链球菌脑膜炎治疗药敏情况药敏情况首选首选替换替换注意注意青霉素敏感青霉素敏感MIC0.06ug/mlMIC0.06ug/ml青霉素、青霉素、氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松均需作药敏均需作药敏美国中耐美国中耐35%,35%,高耐高耐3 38 8中国成人中国成人PRSPPRSP5%5%青霉素中度耐药青霉素中度耐药MIC0.12-1ug/mlMIC0.12-1ug/ml头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟美罗培南美罗培南青霉素高度耐药青霉素高度耐药MIC2ug/mlMIC2ug/ml万古霉素万古霉素+头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟氟喹诺酮氟喹诺酮类类细菌性脑膜炎的诊断与治疗52/74病史摘要病史摘要患者，女性，患者，女性，46岁岁因因“头部外伤后意识障碍头部外伤后意识障碍2天天”入院入院CT:左侧额叶、颞叶脑挫裂伤，伴血肿和脑水肿。左侧额叶、颞叶脑挫裂伤，伴血肿和脑水肿。左侧局部蛛网膜下腔出血可能。左侧局部蛛网膜下腔出血可能。诊疗：重型颅脑损伤：诊疗：重型颅脑损伤：左侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿左侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血手术：开颅探查手术：开颅探查左侧额颞叶脑挫左侧额颞叶脑挫伤灶去除术伤灶去除术+去骨去骨瓣减压术瓣减压术细菌性脑膜炎的诊断与治疗53/74会诊会诊细菌性脑膜炎的诊断与治疗54/74颅脑术后发烧颅脑术后发烧1.主诉：普通情况可，神志清，发烧，伴有头痛，无呕吐，主诉：普通情况可，神志清，发烧，伴有头痛，无呕吐，无咳嗽咳痰，无其它不适。无咳嗽咳痰，无其它不适。2.体检：颈抵抗可疑，切口无渗液，两肺未及显著罗音，腹体检：颈抵抗可疑，切口无渗液，两肺未及显著罗音，腹部软，无压痛。无留置导尿，无深静脉置管。部软，无压痛。无留置导尿，无深静脉置管。3.术后使用抗菌药品情况术后使用抗菌药品情况：9.24-10.4替卡西林抗炎治疗，替卡西林抗炎治疗，10.4开始改用美平抗炎。开始改用美平抗炎。细菌性脑膜炎的诊断与治疗55/74入院后白细胞及中性百分比改变入院后白细胞及中性百分比改变细菌性脑膜炎的诊断与治疗56/74CRP改变改变细菌性脑膜炎的诊断与治疗57/74诊疗及深入处理？诊疗及深入处理？怀疑中枢感染？：怀疑中枢感染？：脑脊液常规，生化，培养，涂片，脑脊液常规，生化，培养，涂片，头颅头颅CT细菌性脑膜炎的诊断与治疗58/74治疗：美罗培南治疗：美罗培南0.5Q6H细菌性脑膜炎的诊断与治疗59/74治疗中体温及脑脊液改变治疗中体温及脑脊液改变490861010090万古霉素万古霉素43008017420细菌性脑膜炎的诊断与治疗60/74台湾台湾.9至至.8共共60例颅脑术后感染病原学分布例颅脑术后感染病原学分布J Microbiol Immunol Infect;43(4):30130910.1%62.3%8.7%5.8%11.6%细菌性脑膜炎的诊断与治疗61/74J Microbiol Immunol Infect;43(4):30130934.8%14.5%14.5%台湾台湾.9至至.8共共60例颅脑术后感染病原学分布例颅脑术后感染病原学分布细菌性脑膜炎的诊断与治疗62/74C CH HI IN NE ET T MMR R葡葡萄萄球球菌菌百百分分比比CHINET，77.147.9细菌性脑膜炎的诊断与治疗63/74院内取得细菌性脑膜炎院内取得细菌性脑膜炎依据不一样发病原因造成院内取得性脑膜炎经验性抗炎治疗发病原因发病原因常见细菌常见细菌抗菌治疗抗菌治疗神经外科术后神经外科术后需氧或兼性厌氧革兰阴性杆菌(包含铜绿),金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌(尤其是表葡)万古霉素加头孢吡肟，或万古霉素加头孢吡肟，或头孢他啶，或美罗培南头孢他啶，或美罗培南脑室或腰大池引脑室或腰大池引流流凝固酶阴性葡萄球菌(尤其是表葡)，金葡菌，需氧或兼性厌氧革兰阴性杆菌(包含铜绿),痤疮丙酸杆菌万古霉素加头孢吡肟，或万古霉素加头孢吡肟，或头孢他啶，或美罗培南头孢他啶，或美罗培南穿透性创伤穿透性创伤金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌(尤其是表葡)，需氧或兼性厌氧革兰阴性杆菌(包含铜绿),万古霉素加头孢吡肟，或万古霉素加头孢吡肟，或头孢他啶，或美罗培南头孢他啶，或美罗培南颅底骨折颅底骨折肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A群溶群溶血性链球菌血性链球菌万古霉素加三代头孢菌素万古霉素加三代头孢菌素（头孢曲松或头孢他啶）（头孢曲松或头孢他啶）N Engl J Med;362:146-54.细菌性脑膜炎的诊断与治疗64/74葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎金葡菌脑膜炎金葡菌脑膜炎35%发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，20%发生于发生于SBE及脊髓旁感染；及脊髓旁感染；其它易患原因有糖尿病、酗酒、血液透析、静脉吸毒、恶其它易患原因有糖尿病、酗酒、血液透析、静脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤感染性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤感染病死率达病死率达1477表葡菌脑膜炎占表葡菌脑膜炎占3，多见于脑脊液分流术后，多见于脑脊液分流术后细菌性脑膜炎的诊断与治疗65/74葡萄球菌脑膜炎治疗葡萄球菌脑膜炎治疗药敏情况药敏情况首选首选替换替换金葡菌金葡菌 MSSAMSSA苯唑西林苯唑西林万古霉素、美罗培南万古霉素、美罗培南利奈唑胺利奈唑胺 MRSAMRSA万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺表葡菌表葡菌万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺细菌性脑膜炎的诊断与治疗66/74革兰阴性杆菌脑膜炎革兰阴性杆菌脑膜炎多为院内感染，病死率可高达多为院内感染，病死率可高达5075常见病原：常见病原：大肠杆菌、克雷伯菌属大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、假单胞菌属、不动杆菌属不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、老年常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、老年人、免疫缺点者、慢性中耳炎、长久应用广谱抗生人、免疫缺点者、慢性中耳炎、长久应用广谱抗生素、免疫抑制剂及败血症患者。素、免疫抑制剂及败血症患者。细菌性脑膜炎的诊断与治疗67/74细菌性脑膜炎病原治疗（细菌性脑膜炎病原治疗（G+）病原病原首选药品可选药品肺炎链球肺炎链球菌菌青霉素青霉素MIC0.06ug/ml青霉素青霉素G或氨苄西林或氨苄西林头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素氯霉素青霉素青霉素MIC 0.12-1ug/ml三代头孢菌素三代头孢菌素头孢吡肟、美罗培南头孢吡肟、美罗培南青霉素青霉素MIC2ug/ml万古霉素万古霉素+头孢曲松头孢曲松或头孢噻肟或头孢噻肟氟喹诺酮类氟喹诺酮类B组链球菌组链球菌氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类氨基糖苷类头孢曲松或头孢噻肟、头孢曲松或头孢噻肟、万古霉素万古霉素葡萄球菌葡萄球菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感苯唑西林或氯唑西林苯唑西林或氯唑西林 万古霉素（青霉素过万古霉素（青霉素过敏）利奈唑胺敏）利奈唑胺甲氧西林耐药甲氧西林耐药万古霉素万古霉素+磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素+利福平，利利福平，利奈唑胺奈唑胺李斯特菌李斯特菌氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类SMZ/TMP（青霉素过（青霉素过敏）、美罗培南敏）、美罗培南细菌性脑膜炎的诊断与治疗68/74细菌性脑膜炎病原治疗（细菌性脑膜炎病原治疗（G-）病原病原首选药品可选药品脑膜炎奈脑膜炎奈瑟菌瑟菌MICMIC0.1MG/L0.1MG/L青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、磺胺嘧啶氯霉素、磺胺嘧啶MIC 0.1-MIC 0.1-1.0MG/L1.0MG/L头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 莫西沙星、氯霉素莫西沙星、氯霉素流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌非产酶株非产酶株氨苄西林氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟产酶株产酶株头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素、头孢吡肟氯霉素、头孢吡肟克雷伯菌属克雷伯菌属头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 头孢吡肟、美罗培南头孢吡肟、美罗培南大肠埃希菌大肠埃希菌头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 头孢吡肟、美罗培南头孢吡肟、美罗培南铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢他啶头孢他啶+氨基糖苷氨基糖苷类类美罗培南美罗培南+氨基糖苷氨基糖苷类类厌氧菌厌氧菌甲硝唑甲硝唑+大剂量青霉大剂量青霉素素大剂量青霉素大剂量青霉素细菌性脑膜炎的诊断与治疗69/74治疗疗程因不一样病原菌而异治疗疗程因不一样病原菌而异病原菌病原菌提议疗程（日）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌7 71010脑膜炎球菌脑膜炎球菌5 57 7肺炎链球菌肺炎链球菌体温正常后体温正常后10101414天天李斯特菌李斯特菌14142121B B组链球菌组链球菌14142121革兰阴性菌革兰阴性菌2828葡萄球菌葡萄球菌4 46 6 周周细菌性脑膜炎的诊断与治疗70/74找找茬茬病病例例p患者，女，患者，女，1818岁，孕岁，孕6 6月月p主诉：头痛主诉：头痛1010余天，伴发烧余天，伴发烧8 8天天p患者患者1010挤压面部痘痘后出现头痛，有恶心呕吐，发烧，体挤压面部痘痘后出现头痛，有恶心呕吐，发烧，体温温3838度，当地医院予青霉素钠度，当地医院予青霉素钠720wu ig qd 2720wu ig qd 2天后症状无缓天后症状无缓解。解。8 8天前查血常规天前查血常规 WBC 21.4WBC 21.410E9/L10E9/L，N%95.7%N%95.7%，PLT PLT 13313310E9/L10E9/L，CRPCRP：224.17mg/L224.17mg/L。脑脊液。脑脊液WBCWBC白细胞白细胞:91010E6/l:91010E6/l，中性细胞，中性细胞80%,80%,当地改泰能当地改泰能0.5 IG Q8H0.5 IG Q8H抗炎。抗炎。细菌性脑膜炎的诊断与治疗71/74找茬找茬病例病例p疾病诊疗疾病诊疗细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 败血症？败血症？p抗菌药品选择：病原判断？病原耐药性？抗菌药品选择：病原判断？病原耐药性？p感染部位浓度？感染部位浓度？p药品不良反应？药品不良反应？细菌性脑膜炎的诊断与治疗72/74当地一次血培养，两次脑脊液培养提醒金黄色葡萄球菌！当地一次血培养，两次脑脊液培养提醒金黄色葡萄球菌！我院一次血培养提醒金黄色葡萄球菌！我院一次血培养提醒金黄色葡萄球菌！细菌性脑膜炎的诊断与治疗73/74总总结结1.脑膜炎诊疗：发烧、头痛、颈抵抗脑膜炎诊疗：发烧、头痛、颈抵抗早做腰穿早做腰穿2.病原体判断：关注病程，关注基础疾病，关注外周血常病原体判断：关注病程，关注基础疾病，关注外周血常规、规、CRP改变及脑脊液改变改变及脑脊液改变全方面对待、规律随访全方面对待、规律随访-3.细菌及耐药性判断：年纪、发病场所、入侵路径细菌及耐药性判断：年纪、发病场所、入侵路径流行病学流行病学4.选取针对病原体，能在脑脊液中到达治疗浓度抗菌药品选取针对病原体，能在脑脊液中到达治疗浓度抗菌药品细菌性脑膜炎的诊断与治疗74/74