胆汁淤积症的诊断治疗.pptx

胆汁淤积症诊疗和治疗胆汁淤积症诊疗和治疗 胆汁淤积症的诊断治疗第1页一一.胆汁淤积定义胆汁淤积定义 Cholestasis1.1.19701970年年PopperPopper和和SchaffnerSchaffner在提出，并定义为形态学上胆汁在肝在提出，并定义为形态学上胆汁在肝小叶第三区肝细胞、毛细胆管、小叶第三区肝细胞、毛细胆管、KupfferKupffer细胞积贮。细胞积贮。2.2.肝细胞内胆汁生成障碍、胆管分泌或胆汁流动受损肝细胞内胆汁生成障碍、胆管分泌或胆汁流动受损 Pathologic Basis of Disease,7th ed,Elsevier 1)Intracytoplasmic bile pigments 2)Dilated canaliculi3)Apoptotic single hepatocytes4)Kupffer cells contain bile pigments5)Bile ductular proliferation 6)Dilated bile ducts7)Degeneration of limiting platesZollner G.Mechanisms of Cholestasis.Clin Liver Dis;12:1 胆汁淤积症的诊断治疗第2页二二.初步诊疗初步诊疗 1.1.临床表现：黄疸、尿色深如红茶、大便颜色变浅甚至陶土色，临床表现：黄疸、尿色深如红茶、大便颜色变浅甚至陶土色，以及对应伴随症状如疲劳、皮肤瘙痒等以及对应伴随症状如疲劳、皮肤瘙痒等2.2.肝功效检验血清胆红素显著升高，以直接胆红素为主，可初步肝功效检验血清胆红素显著升高，以直接胆红素为主，可初步诊疗胆汁淤积。诊疗胆汁淤积。3.3.肝功效改变中，胆汁淤积患者血清胆汁酸、碱性磷酸酶肝功效改变中，胆汁淤积患者血清胆汁酸、碱性磷酸酶（ALPALP）、谷氨酰转肽酶（、谷氨酰转肽酶（GGTGGT）显著升高。）显著升高。*在婴儿黄疸中，当总胆红素在婴儿黄疸中，当总胆红素85uMol/L,17.1uMol/L17.1uMol/L；或总胆红素；或总胆红素85uMol/L85uMol/L,直接胆红素直接胆红素20%20%时可定义为胆汁淤积时可定义为胆汁淤积 J Pediatr Gastroenterl Nutr J Pediatr Gastroenterl Nutr；3939：115-128 115-128 胆汁淤积症的诊断治疗第3页二二.初步诊疗初步诊疗1.1.胆汁淤积患者诊疗方法胆汁淤积患者诊疗方法2.PBC2.PBC诊疗和治疗诊疗和治疗3.PBC-AIH3.PBC-AIH重合综合症诊疗和治疗重合综合症诊疗和治疗4.PSC4.PSC诊疗和治疗诊疗和治疗5.PSC-AIH5.PSC-AIH重合综合症诊疗和治疗重合综合症诊疗和治疗6.Ig G46.Ig G4相关性胆管炎相关性胆管炎(IAC)(IAC)诊疗和治疗诊疗和治疗7.7.药品性胆汁淤积性肝病诊疗和治疗药品性胆汁淤积性肝病诊疗和治疗8.8.遗传性胆汁淤积性肝病诊疗和治疗遗传性胆汁淤积性肝病诊疗和治疗9.9.妊娠期胆汁淤积性肝病诊疗和治疗妊娠期胆汁淤积性肝病诊疗和治疗10.10.胆汁淤积性肝病肝外表现治疗胆汁淤积性肝病肝外表现治疗 J Hepatol;51:237-67 胆汁淤积症的诊断治疗第4页二二.初步诊疗初步诊疗陶小红 中华肝脏病杂志;16(8):574胆汁淤积症的诊断治疗第5页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎病毒性肝炎 肝功效检验以直接胆红素增高为主，患者凝血酶肝功效检验以直接胆红素增高为主，患者凝血酶原活动度原活动度6060或应用维生素或应用维生素K K肌注后肌注后1 1周可升至周可升至6060上。上。急性黄疸型肝炎，含有上述临床表现，黄疸连续急性黄疸型肝炎，含有上述临床表现，黄疸连续3 3周周以上，可诊疗为以上，可诊疗为急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎；而；而HAVHAV和和HEVHEV引发急性肝炎，以急性淤胆型肝炎为主。引发急性肝炎，以急性淤胆型肝炎为主。慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊疗为慢慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊疗为慢性淤胆型肝炎。性淤胆型肝炎。HBVHBV和和HCVHCV主要引发慢性肝炎，主要引发慢性肝炎，以以慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎为主。为主。其它非嗜肝病毒如巨细胞病毒、疱疹病毒等在儿童其它非嗜肝病毒如巨细胞病毒、疱疹病毒等在儿童也可引发淤胆型肝炎。也可引发淤胆型肝炎。胆汁淤积症的诊断治疗第6页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎病毒性肝炎J Hepatol ；48：494503 胆汁淤积症的诊断治疗第7页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎病毒性肝炎J Hepatol ；48：494503 死亡率孕妇死亡率胆汁淤积症的诊断治疗第8页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药品性肝内胆汁淤积药品性肝内胆汁淤积 药品性肝病药品性肝病(drug(druginduced liver injuryinduced liver injuryDILI)DILI)是指在使用某种是指在使用某种或几个药品后由药品本身或其代谢产物引发肝脏损害。或几个药品后由药品本身或其代谢产物引发肝脏损害。Criteria of drug-induced liver disorders:report of an international Criteria of drug-induced liver disorders:report of an international consensus meeting.J Hepatol 1990;11:272-6.consensus meeting.J Hepatol 1990;11:272-6.ALT DBIL (AST ALP TBIL)ALT DBIL (AST ALP TBIL)FDA Working Group.CDER-PhRM AAASLD Conference:clinical white paper on drug-FDA Working Group.CDER-PhRM AAASLD Conference:clinical white paper on drug-induced hepatotoxicity,November.(Accessed January 20,at induced hepatotoxicity,November.(Accessed January 20,at http:/www.fda.gov/cder/livertox/clinical.pdf.)http:/www.fda.gov/cder/livertox/clinical.pdf.)胆汁淤积症的诊断治疗第9页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药品性肝内胆汁淤积药品性肝内胆汁淤积Liver injuryn nALT 3X ULN orALT 3X ULN orn nAlk phos 2X ULN orAlk phos 2X ULN orn nT Bili 2X ULN+elevated ALT or alkT Bili 2X ULN+elevated ALT or alkn n“Abnormality of liver testsAbnormality of liver tests”all others all othersR=(ALT/(ULN)(Alk/(ULN)胆汁淤积症的诊断治疗第10页胆汁淤积症的诊断治疗第11页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药品性肝内胆汁淤积药品性肝内胆汁淤积Hy ZimmermanHy Zimmerman1917-19991917-1999“HyHy s Laws Law”.for drug-induced hepatotoxicity.for drug-induced hepatotoxicity假如肝细胞损伤假如肝细胞损伤+黄疸黄疸 死亡率死亡率 10%！Robert Temple,FDA,1999Robert Temple,FDA,1999胆汁淤积症的诊断治疗第12页Hys ruleMortality of drug-inducedhepatocellular jaundice:10%Example:临床药品试验中临床药品试验中5/1 000 患者发生患者发生 ALT 10 ULN+TBil 3 ULNYou can expect:该药上市后，一万例服药者将有该药上市后，一万例服药者将有5例死于肝衰竭例死于肝衰竭胆汁淤积症的诊断治疗第13页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药品性肝内胆汁淤积药品性肝内胆汁淤积Medicine;35:BilALTALP药品类型机理雌激素半合成类青霉素大环酯类抗生素单纯型胆汁淤积型肝炎混合型磺胺类胆汁淤积症的诊断治疗第14页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药品性肝内胆汁淤积药品性肝内胆汁淤积J Hepatol;51:237-67 胆汁淤积症的诊断治疗第15页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药品性肝内胆汁淤积药品性肝内胆汁淤积n n加味逍遙散加味逍遙散 當當归归，白朮，白芍，柴胡，茯苓，炙甘草，白朮，白芍，柴胡，茯苓，炙甘草，牡丹牡丹牡丹牡丹皮皮皮皮，山梔子，煨薑，薄荷，山梔子，煨薑，薄荷n n龙胆泻龙胆泻肝肝汤汤 龙胆龙胆龙胆龙胆，黃芩黃芩黃芩黃芩，山梔子，山梔子，泽泻，泽泻，木通，車前子，當木通，車前子，當归归，生地黃，紫胡，甘草，生地黃，紫胡，甘草 n n小柴胡小柴胡汤汤 柴胡，半夏，生薑，柴胡，半夏，生薑，黃芩黃芩黃芩黃芩，大，大枣枣，人參，甘草，人參，甘草胆汁淤积症的诊断治疗第16页黃芩黃芩 Scutellariae Radix黃芩 Scutellariae Radix牡丹皮牡丹皮 Moutan Radicis CortexMoutan Radicis Cortex n n加味逍遙散Hepatitis induced by traditional Chinese herbs:Possible toxic components.Kane JA.(Gut,1995)Kane JA.(Gut,1995)胆汁淤积症的诊断治疗第17页龙胆龙胆 Gentianae Radixn n龙胆泻肝汤n nHepatitis induced by traditional Chinese herbs:Possible toxic components.n n Kane JA.(Gut,1995)胆汁淤积症的诊断治疗第18页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药品性肝内胆汁淤积药品性肝内胆汁淤积胆汁淤积症的诊断治疗第19页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药品性肝内胆汁淤积药品性肝内胆汁淤积7年前入读纽纽卡斯尔大学工程系25岁博士王玲 因腹痛服食中药，结果不适送院，并很快陷入昏迷，肝脏和其它器官功效停顿，其后证实不治，年8月死亡。即使医生认可极难分析死者服食是什么药，但医生怀疑是含有止痛效果中药金不换。纽卡斯尔市政厅验尸官最终止论是：不明原因造成肝脏衰竭并造成多脏器衰竭而亡，属于意外。胆汁淤积症的诊断治疗第20页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药品性肝内胆汁淤积药品性肝内胆汁淤积N Engl J Med;349:474-85.SMZ，8月后胆汁淤积症的诊断治疗第21页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药品性肝内胆汁淤积药品性肝内胆汁淤积影象学脂肪肝包块观察/活检病毒本身免疫性缺血性代谢性胆汁淤积症的诊断治疗第22页RUCAM 19931993年年DananDanan等将国际共识意见诊疗标准进行量化评分。称为等将国际共识意见诊疗标准进行量化评分。称为RUCAM(Roussel Uclaf causality assessment)RUCAM(Roussel Uclaf causality assessment)量化评分系统。量化评分系统。J Clin Epidemiol 1993;46:1323-1330胆汁淤积症的诊断治疗第23页最终判断：17确定；1417可能性大1013有可能69可能性小5倍；倍；IgG2倍或抗倍或抗SMA阳性；阳性；组织活检有中组织活检有中-重度符合重度符合AIH炎症。炎症。PBC三条：三条：ALP2倍；倍；AMA阳性；阳性；组织活检有胆管损伤。组织活检有胆管损伤。AIH三条中两条符合，三条中两条符合，PBC三条中两条符合即可诊疗三条中两条符合即可诊疗AIH-PBC型重合综合症。型重合综合症。三三三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 5.5.重合综合症（重合综合症（重合综合症（重合综合症（PBC-AIHPBC-AIH型型型型 ）Hepatology;40:291陶小红 中华肝脏病杂志;16(8):574J Hepatol;51:237胆汁淤积症的诊断治疗第36页FloreaniFloreani等所用标准：等所用标准：用用19991999年国际年国际AIHAIH组修改评分法，组修改评分法，AIH15AIH15分；分；ANAANA或或ASMAASMA阳性，滴度阳性，滴度 1 1：4040；肝组织病理有片状坏死、玫瑰花结、中到重度汇管炎症或肝组织病理有片状坏死、玫瑰花结、中到重度汇管炎症或小叶间炎症。小叶间炎症。诊疗诊疗PSC-AIHPSC-AIH须符合以上三条标准同时有须符合以上三条标准同时有PSCPSC影象改变影象改变。三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 6.6.重合综合症（重合综合症（重合综合症（重合综合症（PSC-AIHPSC-AIH型型型型 ）Am J Gastroenterol;100:1516-1522J Hepatol;51:237-67 Hepatology;40:291胆汁淤积症的诊断治疗第37页三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 7.Ig47.Ig4相关性胆管炎相关性胆管炎相关性胆管炎相关性胆管炎 （IAC IAC）最近，相关最近，相关IACIAC诊疗描述以下：假如一个患者肝内、近端肝诊疗描述以下：假如一个患者肝内、近端肝外和外和/或胰内胆管狭窄，就可诊疗为或胰内胆管狭窄，就可诊疗为IACIAC(1)(1)最近接收胰腺癌最近接收胰腺癌/胆道外科手术或胰腺腺体活检，发觉有胆道外科手术或胰腺腺体活检，发觉有本身免疫性胰腺炎特征（本身免疫性胰腺炎特征（AIP AIP）/IAC;/IAC;或或(2)(2)含有经典含有经典AIPAIP影像学改变和影像学改变和IgG4IgG4升高升高;或或(3)(3)符合以下标准中两项（符合以下标准中两项（IgG4IgG4升高升高；胰腺影像学表现胰腺影像学表现；其它；其它器官改变包含硬化性腮腺炎、后腹膜纤维化或胃肠道受累器官改变包含硬化性腮腺炎、后腹膜纤维化或胃肠道受累和腹部淋巴结肿大及和腹部淋巴结肿大及IgG4IgG4阳性浆细胞浸润；胆管活检每高阳性浆细胞浸润；胆管活检每高倍视野中倍视野中IgG4IgG4阳性浆细胞阳性浆细胞1010），而且予类固醇激素治疗），而且予类固醇激素治疗4 4周后支架拆除无阻塞性胆汁淤积复发，血清肝试验周后支架拆除无阻塞性胆汁淤积复发，血清肝试验2ULN2ULN及及IgG4IgG4和和CA 19-9CA 19-9下降。下降。尽管尚没有一个独立尽管尚没有一个独立IACIAC患者队列交叉研究验证，该推荐性患者队列交叉研究验证，该推荐性标准仍可作为暂时性指南。标准仍可作为暂时性指南。胆汁淤积症的诊断治疗第38页四四.其它肝内胆汁淤积其它肝内胆汁淤积n n妊娠胆汁淤积n n遗传性胆汁淤积症 n n器官移植排异反应性胆汁淤积 n n毒血症(sepsi)胆汁淤积症 n n酒精性胆汁淤积 n n术后胆汁淤积n n胃肠外营养(TPN)性胆汁淤积症 J Hepatol;51:237-67 胆汁淤积症的诊断治疗第39页四四.其它肝内胆汁淤积其它肝内胆汁淤积胆汁淤积症的诊断治疗第40页 五五.治疗治疗n n病因治疗（病毒、药品、病因治疗（病毒、药品、AIH，酒精等），酒精等）n n药品治疗（胆汁淤积特殊药品）药品治疗（胆汁淤积特殊药品）n n继发症状治疗（瘙痒、骨质疏松、脂溶性继发症状治疗（瘙痒、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏）维生素缺乏）胆汁淤积症的诊断治疗第41页五五.治疗（特殊药品）治疗（特殊药品）Clin Liver Dis;12:5380J Hepatol;46:365371胆汁淤积症的诊断治疗第42页五五.治疗（治疗（UDCA）Am J Gastroenterol;101:1529153824m 胆汁淤积症的诊断治疗第43页五五.治疗（治疗（UDCA）n nPBCPBC患者，包含无症状者，应该长久服用患者，包含无症状者，应该长久服用UDCAUDCA（15mg/kg/d15mg/kg/d）。）。n n早期早期PBCPBC患者以及对患者以及对UDCAUDCA应答良好应答良好PBCPBC患者（治疗后一年评定）患者（治疗后一年评定）服用服用UDCAUDCA有良好长久疗效。有良好长久疗效UDCAUDCA治疗一年后应答良好当前被定治疗一年后应答良好当前被定义为血清胆红素义为血清胆红素 1mg/dL(17mol/L)1mg/dL(17mol/L)、AP3ULNAP3ULN、AST2ULNAST2ULN（巴黎标准），或者（巴黎标准），或者APAP降低大于降低大于40%40%或降至正常值或降至正常值（巴塞罗那标准）（巴塞罗那标准）(II-2/B1)(II-2/B1)。n n当前怎样治疗对当前怎样治疗对UDCAUDCA应答不完全应答不完全PBCPBC患者还没有达成共识。推荐患者还没有达成共识。推荐在非肝硬化在非肝硬化PBCPBC患者患者(1-3(1-3期期)联适用联适用UDCAUDCA和布地奈德和布地奈德(6(6 9 mg/d)9 mg/d)。应。应加强开展关于此种或其它联适用药深入研究。加强开展关于此种或其它联适用药深入研究。n n强烈推荐晚期强烈推荐晚期PBCPBC行肝移植。血清胆红素超出行肝移植。血清胆红素超出6mg/dL(103 6mg/dL(103 mol/L)mol/L)，或者生活质量下降失代偿肝硬化，或者因为难治性腹水、自发性，或者生活质量下降失代偿肝硬化，或者因为难治性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发性静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌预细菌性腹膜炎、复发性静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌预计生命不足一年均可视为晚期计生命不足一年均可视为晚期PBCPBC。J Hepatol;51:237-67 Hepatology;40:291胆汁淤积症的诊断治疗第44页五五.治疗（治疗（SAMe）胆汁淤积症的诊断治疗第45页五五.治疗（治疗（SAMe）腺苷蛋氨酸 Na+/K+/ATPNa+/K+/ATP酶胱硫醚半胱氨酸S-腺苷高胱氨酸谷胱甘肽牛黄酸硫酸盐 腺苷丝氨酸腺苷蛋氨酸 合成酶半胱氨酸 合成酶ATPATP磷酸CH3转甲基反应转硫化通路蛋氨酸质膜磷脂甲基化质膜流动加速胆汁流动胆汁淤积症的诊断治疗第46页五五.治疗（治疗（SAMe）78 78例例ICPICP患者患者n n25 received SAMe 500mg iv bid25 received SAMe 500mg iv bidn n26 received UDCA 3 X 250mg qd 26 received UDCA 3 X 250mg qd n n27 received SAMe+UDCA 27 received SAMe+UDCA 瘙痒症状瘙痒症状在三组中均显著改进。在三组中均显著改进。与与SAMeSAMe组相比，组相比，UDCA UDCA 组和联合治疗组血组和联合治疗组血转氨酶和转氨酶和胆汁酸胆汁酸显著改进（显著改进（P0.01)P0.01)联合治疗组和联合治疗组和UDCA UDCA 组相比，联合治疗组血转氨酶组相比，联合治疗组血转氨酶和胆汁酸改进约显著和胆汁酸改进约显著 (borderline significance).(borderline significance).Randomized prospective comparative study of ursodeoxycholic acid and S-adenosyl-L-methionine in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy J Perinat Med.;34(5):383-91.胆汁淤积症的诊断治疗第47页口服口服UDCA治疗治疗ICP 12年随访年随访3232例例ICPICP患者，表现皮肤瘙痒、患者，表现皮肤瘙痒、BSBS和和ALTALT增高，增高，3434周周时口服时口服 UDCA(UDCA(15 mg/kg/day15 mg/kg/day)最少最少3 3周，与周，与1616例例对对摄影比，全部病例随访至生产，新生儿随访摄影比，全部病例随访至生产，新生儿随访3 3月。月。结果：结果：1.1.UDCA UDCA 皮肤瘙痒显著减轻皮肤瘙痒显著减轻 (P 0.05),(P 0.05),胆红素、胆红素、ALTALT、BSBS显著显著 降低降低 (P 0.05)(P or=37(or=37 周周)65.7%)65.7%，对照组对照组12.5%(P 0.01).12.5%(P 0.01).3.3.出生婴儿出生婴儿 体重治疗组平均多体重治疗组平均多500500克，克，(2882+/-582(2882+/-582 vs 2385+/-582;P 0.01)vs 2385+/-582;P 0.01)。3 3个月后婴儿间无差异。个月后婴儿间无差异。4.4.对口服对口服UDCAUDCA母亲母亲1-121-12年随访中，均无异常。年随访中，均无异常。Liver Int.；25(3):467-8.胆汁淤积症的诊断治疗第48页胆舒胶囊含有单一有效组份胆舒胶囊含有单一有效组份薄荷素油薄荷素油薄荷作为一个传统中药，薄荷作为一个传统中药，药出药出雷公炮炙论雷公炮炙论 （南北朝，公元（南北朝，公元420 420。479479）近）近16001600年年1919世纪早期，世纪早期，英国内科及外科辞典英国内科及外科辞典中也明确描述了薄荷素油含有中也明确描述了薄荷素油含有“缓解恶心、减轻腹痛、腹胀及肠绞痛缓解恶心、减轻腹痛、腹胀及肠绞痛”功效；功效；上个世纪上个世纪6060年代德国将薄荷定为药用植物：年代德国将薄荷定为药用植物：络活可络活可（胆道疾病用药）（胆道疾病用药）18981898年出版年出版美国金氏药典美国金氏药典中记载：中记载：它有它有排除胃肠气体、解除痉挛以及止吐排除胃肠气体、解除痉挛以及止吐作用；作用；FDA granted the oil a so-called generally recognized as safe(GRAS)status(Food and drugs,1998).胆汁淤积症的诊断治疗第49页Effect of fibre,antispasmodics,and peppermint oil in the treatment of IBS:systematic review and meta-analysisBMJ;337:a2313胆汁淤积症的诊断治疗第50页IBS in Australian general practice Australian Family Physician;35(11):840胆汁淤积症的诊断治疗第51页薄荷素油钙通道阻滞研究薄荷素油钙通道阻滞研究 膜片钳技术膜片钳技术膜片钳技术利用微玻管电极（膜片电极膜片钳技术利用微玻管电极（膜片电极或膜片吸管）来测量各种通道电流或膜片吸管）来测量各种通道电流,其测量值其测量值可到达皮安级可到达皮安级(pA,10-12A)(pA,10-12A)。采取膜片钳技术，。采取膜片钳技术，Hawthorn Hawthorn 发觉薄荷油可有效地松弛离体胃肠发觉薄荷油可有效地松弛离体胃肠道平滑肌组织道平滑肌组织(oddi)(oddi)，其机理是：，其机理是：胆汁淤积症的诊断治疗第52页薄荷素油中主要成份薄荷醇有效降低电压薄荷素油中主要成份薄荷醇有效降低电压依赖依赖L L型钙通道结合键，抑制神经元去极化型钙通道结合键，抑制神经元去极化造成造成Ca2+Ca2+离子摄取降低离子摄取降低能有效地阻滞能有效地阻滞Ca2+Ca2+离子进入细胞离子进入细胞发觉薄荷油抑制电压依赖型发觉薄荷油抑制电压依赖型Ca2+Ca2+离子电流，离子电流，与薄荷油浓度展现剂量依赖关系与薄荷油浓度展现剂量依赖关系 薄荷素油调整薄荷素油调整Oddi括约肌药理研究括约肌药理研究胆汁淤积症的诊断治疗第53页Journal of Ethnopharmacology;130:433436Antispasmodic effect of Mentha piperita essential oil on tracheal smooth muscle of rats胆汁淤积症的诊断治疗第54页A choleretic action has traditionally been ascribed to peppermint oil,in keeping with the occasional use of menthol in the treatment of gallstones(Leuschner et al.,1988).Increases in bile production of 1.32.4-fold were recorded(Mans and Pentz,1987)after oral doses of 0.11.0 g/kg in male rats.Trabace et al.(1993)found dose-and time-dependent choleretic effects of peppermint oil and menthol in anesthetized rats and used theseas standards for testing other essential oils.The mechanism of action underlying the observed choleretic activity of menthol or other constituents of peppermint oil is not clearly understood,but may result from the marked biliary output of metabolized menthol(Mans and Pentz,1987).胆汁淤积症的诊断治疗第55页Effects of peppermint oil on total bile secretion in rats（n=10）GroupBile Secretion(ml)Increase in bile secretion（%）Before drug30 min60 min120 minPO0.240.050.320.08*0.640.07*0.940.07*33.3*#Saline0.250.070.220.060.450.090.660.08-12UDCA0.270.050.290.06*0.570.08*0.850.1*7.4胆汁淤积症的诊断治疗第56页原料原料原料原料（胆固醇（胆固醇（胆固醇（胆固醇+LDL）（LDLRLDLR）胆酸胆酸 CYP8B1替换路径替换路径27-羟胆固醇 3，7-二羟-5-胆固醇酸7-羟-3-酮-4-胆烷酸 3，7-二羟-5-胆烷酸 鹅脱氧胆酸 3HSD CYP27A1，CYP7B13，7-二羟-5-胆烷酸 经典路径经典路径3，7，12-三羟三羟-5-胆烷酸胆烷酸 7-4-胆固醇烯胆固醇烯-3-酮酮 7-羟胆固羟胆固醇醇 胆固醇胆固醇 CYP7A13 HSDFXRFXR原材料摄入步骤原材料摄入步骤原材料摄入步骤原材料摄入步骤LDLRLDLR 胆酸合成关键蛋白胆酸合成关键蛋白胆酸合成关键蛋白胆酸合成关键蛋白CYP7A1 CYP7A1 CYP27A1CYP27A1胆酸转运关键蛋白胆酸转运关键蛋白胆酸转运关键蛋白胆酸转运关键蛋白FXRFXR 经过上调胆酸合成关健基因表示，促进胆汁合成经过上调胆酸合成关健基因表示，促进胆汁合成111 关键蛋白关键蛋白关键蛋白关键蛋白胆汁淤积症的诊断治疗第57页1、细胞培养及药品处理、细胞培养及药品处理.HepG2细胞常规维持培养在含细胞常规维持培养在含5%小牛血清小牛血清DMEM培养基中，试验时以培养基中，试验时以9104/孔细胞密度孔细胞密度接种到接种到6孔细胞培养板，每孔加入孔细胞培养板，每孔加入1.5mL培养基，培养基，培养培养1620h，加入不一样浓度，加入不一样浓度(50-200 g/mL)薄荷素油，分别处理薄荷素油，分别处理1、2、4、8、24h，搜集细胞用于，搜集细胞用于RNA制备。制备。2、RT-PCR分析分析CYP7A1基因表示水平基因表示水平TRIZol提取细胞总提取细胞总RNA，采取，采取RT-PCR分析检测细胞分析检测细胞CYP7A1和和FXR基因表示水平。（基因表示水平。（CYP7A1和和FXR以及内对照引物均由上海捷瑞生物有限企业合成）。以及内对照引物均由上海捷瑞生物有限企业合成）。采取一步法进行采取一步法进行RT-PCR扩增，扩增条件均为：扩增，扩增条件均为：50，30min；94，2min；94 10s、55 10s、72 10s，大约，大约25-30个循环；个循环；72，5min。扩增产物经扩增产物经1.5%琼脂糖凝胶电泳检测。琼脂糖凝胶电泳检测。3、数据统计学处理、数据统计学处理结果以均数结果以均数标准差（标准差（）表示，两组数据间比较用）表示，两组数据间比较用t检验。检验。薄荷素油上调利胆关健基因试验研究薄荷素油上调利胆关健基因试验研究已收录已收录Dig.DisDig.Dis胆汁淤积症的诊断治疗第58页图图2-2 薄荷素油对薄荷素油对LDLR mRNA表示影响表示影响1.1.细胞对照，细胞对照，2.2.5050 g/mLg/mL，3.1003.100 g/mLg/mL，4.2004.200 g/mLg/mLGAPDHLDLR处理细胞处理细胞30min30minLDLR存存在在于于肝肝细细胞胞膜膜上上，其其功功效效主主要要为为摄摄取取低低密密度度脂脂蛋蛋白白（LDL），而而部部分分胆胆固固醇醇以以结结合合LDL形形式式存存在在于于血血浆浆中中，依依靠靠肝肝细细胞胞膜膜上上LDLR作作用用，胆胆固固醇醇被被摄摄取取进进入入细细胞胞，用用于于固固醇醇类类激激素和胆汁酸合成。素和胆汁酸合成。已被已被SCISCI期刊期刊Dig.DisDig.Dis年年,6,6期收录期收录胆汁淤积症的诊断治疗第59页图图2-3 薄荷素油对薄荷素油对7-羟化酶（羟化酶（CYP7A1 mRNA）表示影响表示影响1.1.细胞对照，细胞对照，2.2.5050 g/mLg/mL，3.1003.100 g/mLg/mL，4.2004.200 g/mLg/mL处理细胞处理细胞30min30minCYP7A1GAPDH CYP7A1CYP7A1CYP7A1CYP7A1是是胆胆酸酸合合成成限限速速酶酶，开开启启胆胆酸酸合合成成经经典典路路径径。此此路路径径首首先先经经过过一一系系列列酶酶促促反反应应，最最终终将将胆胆固固醇醇催催化化为为熊熊脱脱氧氧胆胆酸酸和和胆胆酸酸，与与牛牛磺磺酸酸甘甘氨氨酸酸结结合合形形成成初初级级胆胆汁汁酸酸，随随胆胆汁流入胆管并在胆囊贮存。汁流入胆管并在胆囊贮存。已被已被SCISCI期刊期刊Dig.DisDig.Dis年年,6,6期收录期收录胆汁淤积症的诊断治疗第60页图图2-4 薄荷素油对细胞薄荷素油对细胞27-羟羟氧氧化酶化酶（CYP27A1 mRNA）表示影响表示影响1.1.细胞对照，细胞对照，2.2.5050 g/mLg/mL，3.1003.100 g/mLg/mL，4.2004.200 g/mLg/mLCYP27A1GAPDH处理细胞处理细胞30min30minCYP27A1CYP27A1CYP27A1CYP27A1也也为为胆胆酸酸合合成成限限速速酶酶，开开启启胆胆酸酸合合成成替替换换路路径径，在在人人体体中中约约18%胆胆酸酸合合成成经经过过替替换换路路径径，由由此此路路径径生生成成产产物为熊脱氧胆酸。物为熊脱氧胆酸。已被已被SCISCI期刊期刊Dig.DisDig.Dis年年,6,6期收录期收录胆汁淤积症的诊断治疗第61页 FXRGAPDH 1.1.细胞对照，细胞对照，2.2.5050 g/mLg/mL，3.1003.100 g/mLg/mL，4.2004.200 g/mLg/mL处理细胞处理细胞30min30minFXR为胆汁酸感受器，也是为胆汁酸感受器，也是胆汁酸受体，调控参加胆汁胆汁酸受体，调控参加胆汁酸代谢靶基因，从而调整胆酸代谢靶基因，从而调整胆汁酸合成和转运，预防肝细汁酸合成和转运，预防肝细胞内胆汁酸过分堆积。胞内胆汁酸过分堆积。FXR主要靶基因包含主要靶基因包含CYP7A1以及控制肝细胞内以及控制肝细胞内胆汁酸转运相关基因。胆汁酸转运相关基因。经过上调胆固醇转运关健蛋白经过上调胆固醇转运关健蛋白FXR 基因表示，加速胆酸自肝细胞内分泌基因表示，加速胆酸自肝细胞内分泌已被已被SCISCI期刊期刊Dig.DisDig.Dis年年,6,6期收录期收录胆汁淤积症的诊断治疗第62页 Steroid Receptor ActionCytoplasmHRENucleusLigandSRSRSRSRSRmRNAProteinCell specificResponse1 TFTFSR2胆汁淤积症的诊断治疗第63页J Hepatol;46:365371po胆汁淤积症的诊断治疗第64页n骨质疏松症治疗n脂溶性维生素缺乏Hepatology;40:291胆汁淤积症的诊断治疗第65页胆汁淤积症的诊断治疗第66页