神经系统体查专家讲座.pptx

神经系统检验与定位诊疗神经系统体查第1页【普通检验】1、意识（Consciousness）：意识是较高大脑功效,表现在思维活动，随意运动，意志行为。清醒时意识存在，昏迷时意识消失。(1)意识解剖调整调整大脑皮层丘脑非特异性核团脑干网状上行激活系统增加兴奋性 激活不一样疾病影响了脑干网状结构，阻断了它投射功效，不能维持大脑皮层兴奋性，或大脑皮层广泛损害，或二者损害，可造成意识障碍。神经系统体查第2页(2)意识检验方法：呼唤压眶痛刺激(3)意识障碍（disordersofconsciousnesss）类型 A 意识含糊(confusion)：反应迟钝，注意力、了解力差，各种定向力差。(desorientation)B 嗜睡(somnolent)：意识障碍早期表现，连续处于睡眠状态，轻刺激可唤醒，后又入睡。C 深嗜睡(deep somnolent)比嗜睡重，比昏迷浅意识障碍。强刺激方可唤醒，醒后 意识也含糊，反应迟钝，很快又进入昏睡状态。D 谵妄状态(delirium)：在 意 识 障 碍 基 础 上 伴 认 知 障 碍。出 现 错 觉、幻 觉(hyllucination)、不协调精神运动兴奋、躁动不安、活动 增多。神经系统体查第3页 E 浅昏迷(light coma)：意识丧失，唤不醒，强痛刺激有反应，生理反射存在生命体征无显著改变。F 中度昏迷：对痛刺激反应消失，四肢瘫痪，病理征阳性，生理反射减 弱，呼吸循环功效尚稳定。G 深度昏迷(deep coma)：眼球固定，瞳孔扩大，各种生理病理反射消失，呼吸循环功 能减弱。神经系统体查第4页H 去大脑皮层状态(睁眼昏迷，coma vigil)：皮层广泛病变引发皮层功效障碍，皮层下功效尚存，表现睁眼无意识，无反应，有脑干反射如：转目，吞咽动作，对光反应，正常睡眠周期，双上肢屈曲，双下肢伸直，病理症阳性。I 慢性植物状态(chronic vegetable status)：大脑皮层、皮层下结构、脑干全部或部分受损，表现同 睁眼昏迷，但更重，脑干反射差。神经系统体查第5页2、脑膜刺激症：见于颅内炎症、出血等 (1)屈颈试验：被动屈颈受限；(2)克匿格(Kernig)症：小腿夹角1350为 正常；(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验：屈颈时出现 双侧髋、膝部屈曲。神经系统体查第6页【脑神经检验与定位诊疗(etiologic diagnosis)】1、嗅神经(olfactory nerve)：主嗅觉 (1)解剖及生理(图1)：嗅丝 嗅球 嗅神经 双侧嗅皮层 (2)检验：挥发物质 不可用刺激三叉神经如：酒精、酸 (3)定位诊疗：双侧嗅觉丧失多为鼻部病变、外伤；单侧嗅觉丧失要考虑嗅沟病变如嗅沟脑膜瘤。神经系统体查第7页2、视神经(optic nerve)：主视觉 (1)解剖及生理(图2)：视网膜 视神经 视交叉 外侧膝状体 视束 内囊后肢 视放线(枕叶、颞叶深部)枕叶皮层(2)检验：视力、视野、眼底a视力：视力表，粗试：数指、手动、光感、失明神经系统体查第8页b 视野:眼球保持固定位置所看到空间范围对向法0.5m距离600鼻侧600900颞侧视野计700c 眼底：暗光下看视乳头、视网膜、血管视乳头：卵园形，色淡红，中心凹，边界清视网膜：有没有出血、渗出血管：A：V=2：3动脉硬化时A细，反光强1：3颅压高时V粗1：3神经系统体查第9页（3）定位诊疗(etiologic diagnosis)a 视野缺损(visular field defects)图2：单眼盲 同侧视神经病变，如：视神经外伤、视神经肿瘤等；双颞侧偏盲 视交叉中部病变，如：垂体瘤、颅咽管瘤；鼻侧偏盲 视交叉外侧病变，如：颈动脉硬化；同侧偏盲(homonymous hemianopia)：对侧视束病变，如：肿瘤 上象限偏盲 对侧视放线下部病变（颞叶深部）如：，肿瘤、血管病；下象限偏盲 对侧视放线上部病变（顶叶深部），如：肿瘤、血管病；同侧偏盲(黄斑回避现象，macular sparing)对侧枕叶病变，如：血管病；神经系统体查第10页b 眼底视乳头水肿：乳头边界不清，中心凹消失，见于颅压高、视乳头炎视神经萎缩：乳头苍白，边界清为原发性萎缩，见于视神经炎后，边界不清为继发性萎缩，见于颅压高视神经水肿后视网膜渗出、出血：见于颅压高、糖尿病眼底神经系统体查第11页3、动眼神经(oculomotornerve)：混合神经(1)解剖与生理(图3、4、)起自中脑上丘水平脚间窝穿出进入海绵窦经眶上裂入眼眶内中止于眼外肌、瞳孔括约肌运动核：(图3、4)由5个小核组成核团，受双侧皮质延髓束支配，支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌，司眼球上视、下视、内收、上旋、提睑神经系统体查第12页E-W核：(图3、5)一神经核组，接收来自双侧中脑顶盖前区光反射通路随动眼神穿出中脑睫状神经节换元(ciliaryganglia)瞳孔括约肌司缩瞳 正中核：(图3)调整辐辏反射，眼内聚神经系统体查第13页(2)检验a瞳孔(pupil)：大小自然光下34mm，手电光下23mm形状圆光反应直接、间接均阳性调整辐辏眼球内聚、瞳孔缩小b眼球运动：有没有眼睑下垂，眼球上、下、内收运动(3)定位诊疗：动眼神经麻痹时眼睑下垂(ptosis)、眼球上下内运动不能，瞳孔扩大；Argyll-Robertsonspupil：瞳孔小、光反应(-)，见于中脑顶盖病变如梅毒；Adiespupil：单侧瞳孔大，见于植物神经紊乱。神经系统体查第14页4、滑车神经(trochlearnerve)(1)解剖生理(图4)：受双侧皮质延髓束支配起自中脑被盖下丘水平向后穿出中脑交叉绕经对侧中脑海绵窦眶上裂入眶上斜肌，司眼球内下旋运动(2)检验：手试不易测出，蜡烛光(3)定位诊疗：复视(diplopia)，单独损害少。神经系统体查第15页6、外展神经(abducensnerve)(1)解剖及生理(图4)：受双侧皮质延髓束支配起自桥脑被盖桥延沟穿出经过斜坡海绵窦眶上裂入眼眶外直肌，司眼球外展(2)检验：角膜外缘达外呲部位(3)定位诊疗：复视，外展不能，见于脑干病变，海绵窦病变，颅底病变，颅压高侧凝视(gaze)图6额中回后部皮质侧凝视中枢对侧桥侧凝视中枢对侧外展神经核和经内侧纵束到同侧动眼神经内直肌核眼球侧凝视到对侧皮质凝视中枢刺激性病变：两眼逆向视病灶如：癫痫；破坏性病变：两眼注视病灶如：脑血管病；桥脑凝视中枢病变：两眼逆向视病灶。神经系统体查第16页5、三叉神经(trigeminusnerve)：混合神经(图8)(1)解剖与生理：三叉神经中脑核：位于中脑，接收来自面部深感觉第二级神经元；三叉神经主核：位于桥脑，接收来自面部触觉第二级神经元；三叉神经脊束核：位于延髓，接收来自面部温痛觉第二级神经元；半月神经节(三叉神经第一级神经元)：周围支分为三支，第一支进入海绵窦，分部于眼裂以上皮肤及眼结膜。第二支经圆孔穿出颅，分布于眼裂与口裂之间皮肤、上齿槽；第三支经卵圆孔穿出颅，分布于下颌皮肤、下齿槽；三叉神经运动核：位于桥脑，双侧皮质延髓束支配，随第三支走行，分布于翼内、翼外肌，司张口，颞肌、咀嚼肌，司咬颌。神经系统体查第17页(2)检验：感觉：三支分别测，角膜反射(cornealreflex)运动：有没有肌萎缩，咬颌，张口程度(3指)，下颌有没有偏斜(3)定位诊疗：三叉神经病变出现面部痛觉减退，角膜反射迟钝，张口小，下颌偏向患侧，咀嚼肌萎缩；多见于三叉神经半月节肿瘤、脑干肿瘤、脑干血管病。神经系统体查第18页7、面神经(facialnerve)混合神经(1)解剖与生理：(图9、10)a运动核：位于桥脑经桥脑小脑角内听道面神经管面部表情肌、眼轮匝肌、口轮匝肌，司面部表情、闭目、闭口。核上部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受双侧皮质延髓束支配核下部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受对侧皮质延髓束支配b 感觉神经核：位于延髓孤束核 分布舌前2/3味蕾，司味觉；c 副交感神经核：位于延髓上涎核 分部于泪腺、舌下腺。神经系统体查第19页 (2)检验：味觉：酸、甜、苦、咸 分测；运动：看额纹、鼻唇沟是否对称，皱眉，闭目，示齿、鼓腮、吹哨；(3)定位诊疗：周围性面瘫：整个半侧面瘫，见于面神经炎、小脑 桥脑角肿瘤、吉兰巴雷综合征；中枢性面瘫：仅眼轮匝肌以下面瘫，见于半球病变。神经系统体查第20页8、位听神经(autitory nerve)混合神经 (1)解剖及生理(图11、12)：a 耳蜗神经(cochlear nerve)：内耳蜗神经 内听道 桥脑小脑角 桥脑耳 蜗神经前、后核换元 同侧对侧外侧丘系 内侧膝状体换元 同侧颞横回 传导听力 下丘，司听反射 b 前庭神经(vestibular nerve)：内耳前庭神经 内听道 桥脑小脑角 桥脑、延髓部位四个前庭神经核换元 大脑、小脑、脑干、脊髓。司平衡神经系统体查第21页 (2)检验：听力：音叉 128HZ，电测听 音叉试验：Rinne、Weber试验，眼球震颤 (3)定位诊疗：正常：气导骨导，Weber居中 传导性耳聋：气导骨导，Weber偏键侧，见于突发聋、听神经瘤 前庭神经损伤：平衡障碍、眩晕、眼球震颤(水平、垂直、旋转)，见于美尼尔氏病、脑干缺血神经系统体查第22页9、舌咽神经(glossopharyngeal)混合神经(1)解剖及生理(图13)：起自延髓颈静脉孔(jugularforamen)穿出颅副交感神经：下涎核腮腺，分泌消化液感觉神经：孤束核舌后1/3味蕾(司味觉)、颈动脉感受器、咽后壁(司痛觉)，运动神经：疑核茎突咽肌，司吞咽(2)检验：感觉：舌后1/3味觉运动：与迷走神经一起查(3)定位诊疗：病变时出现舌后1/3味觉丧失，吞咽呛神经系统体查第23页10、迷走神经(vagusnerve)：混合神经(1)解剖与生理：(图14)起自延髓颈静脉穿出颅副交感神经：迷走神经背核内脏平滑肌，司内脏运动感觉神经：孤束核内脏，司内脏感觉 运动神经：疑核咽、喉肌肉、软鄂肌，司吞咽、发声，受 双侧皮质延髓束支配(2)检验运动：9、10神经一起查，软鄂运动，咽反射(3)定位诊疗：9、10神经病变出现声嘶、鼻音、吞咽障 碍(dysphagia)、软鄂活动不能、咽反射消失(球麻痹bulbarpalsy)，见于脑干病变、吉兰巴雷综合症、运动神经元病。神经系统体查第24页11、副神经(accessorynerve)(1)解剖与生理(图15)上段脊髓从延髓穿出颈静脉孔出颅斜方肌、胸锁乳头肌司扭颈、耸肩，受双侧皮质延髓束支配。(2)检验：扭颈、耸肩(3)定位诊疗：病变时胸锁乳头肌、斜方肌萎缩，抬头无力，见吉兰巴雷综合症。神经系统体查第25页12、舌下神经(hypoglossalnerve)(1)解剖及生理(图16)延髓舌下神经核颏舌肌，司伸舌舌骨舌肌，司缩舌对侧皮质延髓束支配。(2)检验：伸舌，有没有肌萎缩，有没有偏斜，舌肌震颤。(3)定位诊疗：舌下神经或核性病变：伸舌偏患侧，可见肌萎缩，舌肌震颤。见于运动神经元病、吉兰巴雷综合症(GBS)；舌下神经核上性病变：伸舌偏向病灶对侧，无肌萎缩，无肌肉震颤。见于大脑病变。神经系统体查第26页【感觉系统检验及定位诊疗】1、感觉分类 (1)浅感觉：来自皮肤、表浅粘膜感觉，温、痛、触觉(tactile sense)由脊髓丘脑束传导;(2)深感觉：皮下组织压觉、关节位置觉、关节运动觉、骨骼震动觉，由脊髓后索传导;(3)复合觉：实体觉、定位觉、两点区分觉、图形觉、重量觉，大脑顶叶(parieta lobe)感受功效。神经系统体查第27页2、解剖及生理(图17、18、19)(1)浅感觉通路：后根神经脊髓后角换元经灰质前联合交叉到对侧侧索脊髓丘脑束丘脑外侧核换元中央后回，传导皮肤粘膜温、痛觉、部分触觉(2)深感觉通路：后根神经脊髓后索薄束(fasciculsgracillis)、楔束(fasciculuscunealus脑干薄束核、楔束核换元丘系交叉丘脑外侧核换元中央后回传导肌肉、骨骼、关节深感觉、部分触觉(3)皮层感觉区：中央后回，倒人体分布。顶叶为复合觉形成区神经系统体查第28页(4)体表感觉支配：呈节段性，体表标志C4、T4、T7、T10、T12(5)周围神经：含多个节段尺神经：尺侧一个半手指皮肤桡神经：手背皮肤正中神经：手掌皮肤坐股神经(sciatic)：大、小腿后侧皮肤股神经：大腿前皮肤神经系统体查第29页3、检验：闭目，左右对称检验(1)浅感觉触觉：棉絮，毛发上痛觉：针刺，温觉：冷水0100，热水40500(2)深感觉震动觉：128HZ音叉放在骨隆起处，与正常比较运动觉：小、大关节位置觉：小、大关节压觉(piesesthesia)：钝物压皮肤复合觉a两点区分觉：指尖2-8mm，手2-3cm，上臂和大腿6-7cmb图形觉：简单数字或图形c实体觉：园、方、软、硬 d重量觉：能区分出重量相差50%以上重量神经系统体查第30页4、感觉障碍(sensorydisorder)表现感觉减退(hyposthesia)：感觉阈升高感觉过敏(hypersthesia)：感觉阈降低感觉倒错(dysesthesia)：感觉过分(hyperpathia)：感觉异常(paresthesia)：蚁走感、针刺感疼痛(pain)神经系统体查第31页5、感觉障碍(sensorydisorder)定位(图20)(1)末稍神经：呈手套袜子型感觉障碍，见于末稍神经炎(2)周围神经：其所支配皮肤区出现感觉障碍如：尺神经、桡神经、正中神经、腓总神经、坐骨神经(3)后根神经：神经根分布区，如颈锥病神经根型(4)灰质前联合：马褂型浅感觉障碍，深感觉好，见于脊髓空洞症(syringomyelia)(5)半侧脊髓：病变以下同侧深感觉、对侧浅感觉障碍(6)脊髓横断：损害平面以下深浅感觉障碍(7)延髓背外侧(图26)：交叉型浅感觉障碍，见于小脑后下动脉闭塞(8)丘脑(thalamus)：对侧偏身感觉障碍(9)内囊：对侧偏身感觉障碍(10)皮质：单肢感觉障碍神经系统体查第32页【运动系统(motorsystem)检验及定位诊疗】1、运动系统组成及生理：上运动神经元(锥体束)、下运动神经元、锥体外系、小脑系统(1)上运动神经元(锥体系统pyramidalsystem)(图21、22)：指挥随意运动人体各部在中央前回定位(图22)：呈倒人体大脑中央前回锥体细胞幅射冠内囊皮质延髓束、皮质脊髓束皮质延髓束经过脑干大部分到双侧颅神经运动核大部分延髓腹侧交叉到对侧脊髓侧索前角细胞皮质脊髓束经过脑干小部分不交叉在同侧脊髓前索下行交叉神经系统体查第33页 上运动神经元损害特点：瘫 痪(paralysis)肌 肉 张 力 增 加(hypertonia)、腱 反射亢进(hyperreflexia)、浅反射消失、有病理症、无肌肉萎缩、肌电图(EMG)示神经传导正常。(2)下运动神经元(lower motor neuron)：(图21)执行随意运动 颅神经运动核及轴突、脊髓前角细胞及轴突 骨骼肌 接收来自上运动神经元、锥体外系、小脑等各方面来 冲动最终通路 损害特点：瘫痪(paralysis)肌张力低(hypotonia)、腱反射减弱(hyporeflex)、肌肉萎缩(amyothophia)、无病理症、肌电图(EMG)示神经传导速度异常。神经系统体查第34页 上下运动神经元瘫痪判别诊疗(图23)体症 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪瘫痪分布 整个肢体为主(单瘫、偏瘫、节瘫)肌群为主肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 减低，呈松弛性瘫痪 腱反射 增强 减低或消失病理反射 有 无肌萎缩 无或轻度废用性肌萎缩 显著肌束震颤 无 可有肌电图 神经传导正常，神经传导异常，无失神经电位 有失神经电位有失神经电位神经系统体查第35页 (2)锥体外系(extrapyramidal system图23)：确保肌肉运动时张力，组成:尾状核 新纹状体 病变出现肌张力降低、运 动过多，如舞蹈病(chorea)壳 豆状核 苍白球(旧纹状体)病变时肌张力增高、运 动降低，如帕金森氏病 红核黑质丘脑底核红核脊髓束 脊髓前角细胞，维持、调整身体姿势，确保肌肉运 动时必须张力，担负那些刻板反射性运动 网状脊髓束神经系统体查第36页(3)小脑系统(cerebellar system)图25：司肌肉协调运动小脑半球：新小脑，大脑皮质 桥脑 小脑，同侧肢 体共济吲部：旧小脑，接收来自脊髓丘脑束纤维，维持躯体平衡绒球小结叶：维持躯体平衡及眼球运动 小脑上脚：小脑皮层 齿状核 结合臂交叉 对侧 红核 红核脊髓束交叉到对侧侧索 前角细胞，肢体协调运动 小脑中脚：额、颞皮层 额桥束 桥脑橄榄核 桥臂交叉 对侧小脑皮层 小脑下脚：脊髓小脑束 绳状体 吲部 前庭神经 核 前庭脊髓束 同侧前角细胞，躯干共济神经系统体查第37页2、检验 (1)肌肉张力：肌肉松弛时被动运动所碰到阻力 肌肉张力低：过伸见于小脑、锥体外系病变 肌肉张力高：折刀样(clasp-knife phenomenon)，见于锥体系损害 铅管样(lead-pipe rigidity或齿轮状 (cog-wheel rigidity)，见于锥体外系损害(2)肌力：主动运动时所展现收缩力 0级：毫无肌肉收缩 1级：轻微收缩，不能产生动作 2级：所产生动作不能胜过本身重力 3级：能完成抗地心引力动作，但不能胜过普通阻力 4级：能胜过普通阻力，但比较弱 5级：正常肌力神经系统体查第38页 (3)共济：肌肉协调运动，障碍时称共济失调(ataxia)步态、指鼻试验(finger-to-nose test)、轮替试验、跟膝胫试验，小脑病变出现共济失调(ataxia)闭目难立试验(Romberg test)：脊髓后索病变出现感觉性共济失调(sensory ataxia)(4)反射(reflex)浅反射：刺激不一样部位皮肤或粘膜引发肌肉快速收缩，腹壁反射(abdominal)、提睾反射(cremasteric)、肛门反射(anal)，上下运动神经元病变均减弱或消失深反射：叩击肌腱或骨膜引发肌肉牵张反射 肱二头肌反射(biceps)、肱三头肌反射(triceps)、桡骨膜反射 (radial periosteal reflex)、膝腱反射(patellar tendon)、跟腱反 射(achilles tendon)、膑阵孪(knee clonus)、踝阵孪(ankle clonus)上运动神经元病变时反射活跃，下运动神经元病变时反射减弱 (5)病理反射：上运动神经元病变时出现 Hoffman、Rossolimo、Babinski、Chadock、Oppenheimo、Gordon强握反射、脊髓自主反射神经系统体查第39页3、运动障碍定位诊疗(图24)(1)皮层病变：对侧肢体或面部单瘫，或不足癫痫。见于肿瘤、AVM(2)幅射冠：对侧单肢瘫或全瘫(3)内囊(internal capsule)：对侧面、肢体偏瘫(hemiplegia)，见于脑血管病(4)脑干(brain stem)：交叉性瘫(crossed hemiplegia)图24、26 Weber S 同侧动眼神经麻痹+对侧肢体瘫痪 Millard Gubler S 同侧外展神经、面神经麻痹+对侧肢体瘫痪 Waulanberg S 同侧面感觉障碍、同侧肢体共济失调+对侧半身浅感觉减退(5)脊髓(spinal)：节瘫(paraplegia)(6)脊髓半侧：病变以下同侧瘫痪(7)前角：所支配肌肉瘫痪、肌肉萎缩、可见肌肉震颤(fasciculation)(8)前根：所支配肌肉瘫痪、肌肉萎缩(9)周围神经：对应支配区肌肉萎缩，出现特殊体症，尺神经 爪形手桡神经 垂腕正中神经 猿手腓总神经(peroneal)垂足(10)末稍神经：对称性垂腕、垂足神经系统体查第40页【皮层(cortex)功效中枢及定位】(图27)1 中央前回 运动中枢，病变时对侧瘫痪 2 中央后回 感觉中枢，病变时对侧感觉障碍 3 优势半球(dominant hemisphere)额中回后部 书写中 枢，病变时书写不能 4 额中回 眼球侧视中枢，病变时侧凝视不能 5 优势半球额下回后部 运动性语言中枢，病变时运 动性失语(Broca aphasia)6 优势半球颞上回后部 感觉性语言中枢，病变时感 觉性失语(Wernicke aphasia)7 优势半球角回 命名中枢，病变时命名性失语(anomia)8 枕叶 视觉中枢，病变时对侧视野偏盲 9 海马 嗅觉中枢 10扣带回 内脏调整中枢，单侧病变不出现障碍 11颞横回 听觉中枢神经系统体查第41页