类风湿性关节炎专业知识讲座专家讲座.pptx

类风湿关节炎类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA)类风湿性关节炎专业知识讲座第1页RARA是一个累及周围关节为主系统性炎症性本身免疫病。是一个累及周围关节为主系统性炎症性本身免疫病。主要表现主要表现:慢性、对称性、进行性多关节炎慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和关节滑膜慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，造成关节破坏，最终关节畸形和功效丧失肌腱等，造成关节破坏，最终关节畸形和功效丧失RARA多见于中年女性多见于中年女性患病率患病率:我国我国0.32%0.32%0.36%0.36%，欧美为欧美为1%1%60%60%70%70%RARA患者在活动期血清中出现类风湿因子患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor,RF）概概 述述类风湿性关节炎专业知识讲座第2页 尚不完全清楚尚不完全清楚（一）感染因子：（一）感染因子：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表示改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表示活化活化B B细胞、细胞、T T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子细胞和巨噬细胞，释放细胞因子（二）遗传倾向（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定遗传倾向流行病学调查显示有一定遗传倾向易感基因：易感基因：HLA-DRHLA-DR、HLA-DQHLA-DQ病病 因因类风湿性关节炎专业知识讲座第3页机体免疫功效异常机体免疫功效异常 抗原（抗原（AgAg）进入人体进入人体 ThTh细胞活化细胞活化 分泌细胞因子等分泌细胞因子等 B B细胞活化细胞活化 浆细胞浆细胞 分泌分泌RFRF和其它抗体，形成免疫复合物和其它抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变关节炎等炎症病变抗原（抗原（AgAg）滑膜巨噬细胞活化，滑膜巨噬细胞活化，ThTh细胞浸润细胞浸润 IL-2IL-2、IFN-IFN-、TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8增多增多 滑膜炎滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制发病机制类风湿性关节炎专业知识讲座第4页RARA基本病理改变基本病理改变滑膜炎滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，胞浸润，微血管新生，微血管新生，血管翳血管翳(pannus)形成形成 软骨和软骨和骨破坏骨破坏关节外病变病理改变关节外病变病理改变血管炎血管炎（vasculitis）病病 理理类风湿性关节炎专业知识讲座第5页80%80%患者患者35355050岁发病，女岁发病，女:男男=3:1=3:1起病迟缓、隐匿，少数急剧起病迟缓、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、重复发作呈慢性病程、重复发作普通症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等普通症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手对称性多对称性多关节炎关节炎临床表现临床表现 类风湿性关节炎专业知识讲座第6页关节表现关节表现 晨僵晨僵(morning stiffness)连续时间较长，见于连续时间较长，见于95%95%以上患者，是病情活动指标之一以上患者，是病情活动指标之一 疼痛疼痛(pain)、压痛压痛(tenderness)对称性、连续性关节肿胀对称性、连续性关节肿胀(swelling)关节畸形关节畸形(joint deformity)关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等类风湿性关节炎专业知识讲座第7页梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形类风湿性关节炎专业知识讲座第8页n颈椎受累颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压颈痛、活动受限，脊髓受压n肩、髋关节受累肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，极难发局部疼痛和活动受限，极难发觉肿胀觉肿胀n颞颌关节受累颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限口受限特殊关节表现特殊关节表现类风湿性关节炎专业知识讲座第9页关节功效状态分级关节功效状态分级（美国风湿病学会）（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行普通日常活动和某种职业工作，级可进行普通日常活动和某种职业工作，但参加其它项目活动受限但参加其它项目活动受限级：可进行普通日常活动，但参加某种职业级：可进行普通日常活动，但参加某种职业 工作或其它项目活动受限工作或其它项目活动受限级：日常生活自理和参加工作能力均受限级：日常生活自理和参加工作能力均受限类风湿性关节炎专业知识讲座第10页1.1.类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位皮下，提多位于关节隆突及受压部位皮下，提醒醒RARA病情活动病情活动2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统可出现在任何系统3.3.肺损害肺损害 肺间质病变肺间质病变 肺结节样改变肺结节样改变 胸膜炎胸膜炎关节外表现关节外表现类类 风风 湿湿 皮皮 下下 结结 节节类风湿性关节炎专业知识讲座第11页4.4.心脏损害心脏损害 心包炎是最常见心脏受累表现心包炎是最常见心脏受累表现5.5.胃肠道表现胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药品损伤上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药品损伤6.6.肾损害肾损害 抗风湿药品可能引发肾损害；长久抗风湿药品可能引发肾损害；长久RARA可并发淀粉样变性可并发淀粉样变性类风湿性关节炎专业知识讲座第12页7.7.神经病变神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节类风湿病变引发脊髓受压：由颈椎骨突关节类风湿病变引发 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引发腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引发 多发性神经炎：小血管炎缺血性病变引发多发性神经炎：小血管炎缺血性病变引发8.8.血液系统病变血液系统病变 贫血、白细胞降低、血小板增多或降低贫血、白细胞降低、血小板增多或降低类风湿性关节炎专业知识讲座第13页试验室和其它检验试验室和其它检验血常规血常规(blood routine):轻至中度贫血。轻至中度贫血。活动期可有血小板增高活动期可有血小板增高 红细胞沉降率红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)C C反应蛋白反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性指标观察疾病活动性和严重性指标类风湿性关节炎专业知识讲座第14页本身抗体检验本身抗体检验 类风湿因子类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有有IgMIgM、1gG1gG和和IgAIgA型型 其滴度与其滴度与RARA活动性和严重性呈百分比活动性和严重性呈百分比 RFRF也见于其它疾病，如其它结缔组织病、肺结核和恶性肿也见于其它疾病，如其它结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等瘤等 5 5正常人出现低滴度正常人出现低滴度RFRF 类风湿性关节炎专业知识讲座第15页抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)抗核周因子抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)上述各抗体对上述各抗体对RARA敏感性敏感性较较RFRF低，低，特异性特异性9090，较，较RFRF高，有高，有利于利于RARA早期诊疗早期诊疗抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 类风湿性关节炎专业知识讲座第16页其它免疫学检验其它免疫学检验免疫复合物免疫复合物(immunocomplex,IC)7070患者血清中出现各种类型免疫复合物，尤患者血清中出现各种类型免疫复合物，尤其是活动期和其是活动期和RFRF阳性阳性RARA患者患者补体补体(complement,C)急急性性期期和和活活动动期期，患患者者血血清清补补体体升升高高；伴伴有有血血管炎者可出现低补体血症管炎者可出现低补体血症 类风湿性关节炎专业知识讲座第17页关节滑液关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超出正常膝关节腔滑液不超出3.53.5mlml；关节有炎症时滑液增多关节有炎症时滑液增多 正常滑液中正常滑液中WBC WBC 20020010106 6/L L，粘度高；粘度高；关节炎滑液关节炎滑液WBC(WBC(75000)1075000)106 6/L/L，中性粒细胞占优势，粘度差中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节活检类风湿结节活检 呈血管炎改变呈血管炎改变其它辅助检验其它辅助检验 类风湿性关节炎专业知识讲座第18页关节关节X X线检验线检验 关节病变分期关节病变分期 I I 期期 关节端骨质疏松；关节端骨质疏松；II II期期 关节间隙因软骨破坏而变得狭窄；关节间隙因软骨破坏而变得狭窄；期期 关节面出现虫凿样破坏性改变；关节面出现虫凿样破坏性改变；期期 关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直CTCT：能够显示在能够显示在X X线片上尚看不出骨破坏线片上尚看不出骨破坏MRIMRI：能够显示关节软组织早期病变能够显示关节软组织早期病变ECTECT：可显示全身骨骼及关节情况可显示全身骨骼及关节情况影像学检验影像学检验类风湿性关节炎专业知识讲座第19页关节影像X线ECT类风湿性关节炎专业知识讲座第20页n 美国风湿病学会于美国风湿病学会于19871987年修订年修订RARA分分类标准类标准n 诊疗标准诊疗标准类风湿性关节炎专业知识讲座第21页RARA分类标准分类标准 （美国风湿病学会（美国风湿病学会19871987年）年）晨僵连续晨僵连续1 1小时小时(天天天天)，病程最少，病程最少6 6周；周；有有3 3个或个或3 3个以上关节肿，最少个以上关节肿，最少6 6周；周；腕、掌指、近端指关节肿最少腕、掌指、近端指关节肿，最少6 6周；周；对称性关节肿，最少对称性关节肿，最少6 6周；周；有皮下结节；有皮下结节；手手X X线片改变线片改变(最少有骨质疏松和关节间隙狭窄最少有骨质疏松和关节间隙狭窄)；血清血清RFRF含量升高含量升高 满足满足4 4条或条或4 4条以上并排除其它关节炎即可诊疗为条以上并排除其它关节炎即可诊疗为RARA类风湿性关节炎专业知识讲座第22页判别诊疗判别诊疗强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风痛风(gout)类风湿性关节炎专业知识讲座第23页治治 疗疗目标目标 减轻关节肿痛和关节外症状减轻关节肿痛和关节外症状 控制关节炎发展，预防和减轻关节破坏，控制关节炎发展，预防和减轻关节破坏，保持受累关节功效保持受累关节功效 促进已破坏关节骨修复促进已破坏关节骨修复类风湿性关节炎专业知识讲座第24页办法：办法：普通性治疗普通性治疗药品治疗药品治疗外科手术治疗外科手术治疗早期诊疗、早期治疗早期诊疗、早期治疗是是RARA治疗关键治疗关键类风湿性关节炎专业知识讲座第25页普通性治疗普通性治疗休息休息急性期关节制动急性期关节制动恢复期关节功效锻炼恢复期关节功效锻炼心理康复治疗心理康复治疗类风湿性关节炎专业知识讲座第26页药品治疗药品治疗(一一)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs )作用机制：作用机制：经过抑制环氧酶经过抑制环氧酶(COX)COX)作用，降低前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。作用，降低前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COXCOX有两种同功酶有两种同功酶(COX-1COX-1，COX-2)COX-2)不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞降低、凝血障碍、肝肾损害等胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞降低、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项注意事项：剂量个体化，剂量个体化，只有在一个只有在一个NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1212周后无效才更改为另一个周后无效才更改为另一个，不宜同时服用两种不宜同时服用两种NSAIDsNSAIDs。老年人宜选择半衰期短。老年人宜选择半衰期短NSAIDsNSAIDs类风湿性关节炎专业知识讲座第27页类风湿性关节炎专业知识讲座第28页 DMARDsDMARDs含有含有改进和延缓病情进展作用改进和延缓病情进展作用 RARA一经诊疗即开始一经诊疗即开始DMARDsDMARDs治疗。治疗。首选首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤（MTXMTX），），并将其作为联合治疗基本药品。并将其作为联合治疗基本药品。如患者对如患者对MTXMTX不能耐受，可改来氟米特或其它不能耐受，可改来氟米特或其它DMARDsDMARDs（二）改变病情抗风湿药（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)类风湿性关节炎专业知识讲座第29页药品药品起效时起效时间间(个月个月)惯用剂惯用剂量量(mgmg)给药给药路径路径 毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1-2 2 7.57.5 1515 每七天每七天 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1-2 2 10001000 2323 次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1-2 2 10201020 1 1 次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2-4 4 250250 1 1 次次/日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功效不全，传导阻滞者功效不全，传导阻滞者 惯用于惯用于RARADMARDsDMARDs啶啶 类风湿性关节炎专业知识讲座第30页惯用于惯用于 RARADMARDsDMARDs 药品药品 起效起效时间时间(个月个月)惯用剂量惯用剂量(mgmg)给药给药 路径路径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2 2-4 4 200 200 1 12 2 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功效膜毒性，禁用于窦房结功效不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4 4-6 6 3 3 1 12 2 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板降低、蛋白尿，制、血小板降低、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2-3 3 5050150150 1 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发烧、胃期流感样症状（如发烧、胃肠道症状、肝功效异常）肠道症状、肝功效异常）青霉胺青霉胺 3 3-6 6 250250750750 1 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重本身免疫病重本身免疫病 类风湿性关节炎专业知识讲座第31页 强大抗炎作用，可快速缓解关节炎症状，改进关节功效。强大抗炎作用，可快速缓解关节炎症状，改进关节功效。在在DMARDsDMARDs起效前发挥起效前发挥“桥梁桥梁”作用作用 适合用于有适合用于有关节外症状者或关节炎显著或急性发作者关节外症状者或关节炎显著或急性发作者标准标准：不需用大剂量时则用小剂量；不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长久使用能短期使用者，不长久使用不良反应不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等精神症状等（三（三）糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoid,GC)类风湿性关节炎专业知识讲座第32页1 1、雷公藤、雷公藤雷公藤多甙雷公藤多甙 10mg10mg20mg,tid,20mg,tid,饭后服饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高性肝酶升高2 2、白勺总甙、白勺总甙 白勺总甙白勺总甙 600mg600mg，bid-tidbid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药（四）植物药类风湿性关节炎专业知识讲座第33页 1 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-）2 2、自体外周血干细胞移植、自体外周血干细胞移植其它治疗其它治疗类风湿性关节炎专业知识讲座第34页外科疗法外科疗法n 滑膜切除术滑膜切除术n 人工关节置换术人工关节置换术n 关节融合术关节融合术n 其它软组织手术其它软组织手术类风湿性关节炎专业知识讲座第35页预预 后后致残率较高致残率较高连续高滴度连续高滴度RFRF阳性、阳性、ESRESR增快、关节外表现者提醒预后差增快、关节外表现者提醒预后差 影响预后原因影响预后原因疾病自然病程规律疾病自然病程规律治疗早晚和治疗方案合理性治疗早晚和治疗方案合理性常见死亡原因常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等内脏血管炎、感染、淀粉样变性等类风湿性关节炎专业知识讲座第36页