糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识专家讲座.pptx

糖尿病患者多重心血管危险原因糖尿病患者多重心血管危险原因综合管理中国教授共识综合管理中国教授共识糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第1页目目 录录教授共识形成背景教授共识形成背景2 2型糖尿病患者多重危险原因综合管理型糖尿病患者多重危险原因综合管理 生活方式管理生活方式管理 血糖管理血糖管理 血压管理血压管理 微量白蛋白尿筛查与干预微量白蛋白尿筛查与干预 血脂管理血脂管理 抗血小板管理抗血小板管理 糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第2页共识目标和背景共识目标和背景目标：目标：提升对提升对2型糖尿病患者多重心血管型糖尿病患者多重心血管危险原因综合管理重视程度，深入规范危险原因综合管理重视程度，深入规范其临床防治其临床防治聚集三大学会和多学科权威教授，广泛聚集三大学会和多学科权威教授，广泛征集临床意见征集临床意见 中国老年学学会心脑血管专业委员会中国老年学学会心脑血管专业委员会 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会 年年7月草拟初稿，经过教授委员会两次讨月草拟初稿，经过教授委员会两次讨论，论，咨询咨询1000多名临床医生意见。多名临床医生意见。年年9月定稿月定稿糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第3页共识编委会组员共识编委会组员教授委员会主席：教授委员会主席：胡大一胡大一关键教授关键教授（按姓氏拼音排序）（按姓氏拼音排序）蔡迺绳蔡迺绳 谌贻璞谌贻璞 董吁钢董吁钢 高高 妍妍 郭艺芳郭艺芳 胡大一胡大一 霍霍 勇勇 李李 焱焱 李李 勇勇 林善锬林善锬 陆菊明陆菊明 潘长玉潘长玉 孙宁玲孙宁玲 吴平生吴平生 谢良地谢良地 徐徐 标标 严晓伟严晓伟 曾正陪曾正陪 张宇清张宇清 周晓芳周晓芳 朱建华朱建华执执 笔：笔：郭艺芳郭艺芳 谌贻璞谌贻璞 陆菊明陆菊明糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第4页ACCORD研究研究强化降糖治疗显著提升全因死亡风险强化降糖治疗显著提升全因死亡风险1.ACCORD Study Group.N Engl J Med.;358:2545-59.全因死亡患者百分比全因死亡患者百分比(%)时间时间(年年)25020151050123456标准治疗标准治疗强化治疗强化治疗HR 1.22(1.01-1.46)P=0.04糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第5页STENO-2研究：多重危险原因干预研究：多重危险原因干预显著降低心血管事件和全因死亡风险显著降低心血管事件和全因死亡风险多重危险原因干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平多重危险原因干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平主要复合终点：复合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术2.N Engl J Med;358:580-91.随访时间（年）随访时间（年）常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗P0.001任何心血管事件累计发生率（任何心血管事件累计发生率（%）累计死亡率（累计死亡率（%）常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗P=0.02随访时间（年）随访时间（年）糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第6页可控性危险原因可控性危险原因高血压高血压血脂异常血脂异常超重超重/肥胖或缺乏运动肥胖或缺乏运动吸烟吸烟精神担心精神担心动脉粥样硬化性心血管并发症动脉粥样硬化性心血管并发症是是2型糖尿病致死致残主要机制型糖尿病致死致残主要机制合理应用抗血小板药品对于改进患者心血管预后至关主要合理应用抗血小板药品对于改进患者心血管预后至关主要1,2肾脏也是肾脏也是2型糖尿病最常累及靶器官之一型糖尿病最常累及靶器官之一研究显示，研究显示，微量白蛋白尿微量白蛋白尿是早期肾脏损害可靠标志，并与患者心血是早期肾脏损害可靠标志，并与患者心血管预后亲密相关管预后亲密相关3,4 不可控性危险原因不可控性危险原因 增龄增龄 男性性别男性性别 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 种族种族 3.Buse JB,Ginsberg HN,Bakris GL,et al.Diabetes Care;30:162-172.4.Antithrombotic Trialists(ATT)Collaboration.Lancet;373:1849-1860.5.Garg JP,Bakris GL.Vasc Med;7:35-43.6.Klausen K,Borch-Johnsen K,Feldt-Rasmussen B,et al.Circulation;110:32-35.2型糖尿病患者型糖尿病患者需干预多重心血管危险原因需干预多重心血管危险原因糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第7页共识提议共识提议2型糖尿病患者型糖尿病患者多重心血管危险原因综合管理应包含多重心血管危险原因综合管理应包含生活方式管理生活方式管理血糖管理血糖管理血压管理血压管理 血脂管理血脂管理微量白蛋白尿筛查与干预微量白蛋白尿筛查与干预 抗血小板治疗抗血小板治疗37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第8页生活方式管理生活方式管理纠正不良生活方式是改进包含纠正不良生活方式是改进包含2型糖尿病患者在内型糖尿病患者在内 全部心血管高危人群心血管预后主要办法全部心血管高危人群心血管预后主要办法改进生活方式主要包含改进生活方式主要包含 合理饮食合理饮食：以低碳水化合物、低脂肪饮食为主：以低碳水化合物、低脂肪饮食为主 适量运动适量运动：坚持规律性中等强度有氧运动：坚持规律性中等强度有氧运动 控制体重控制体重：体重指数：体重指数(BMI)控制于控制于19.0-23.9kg/m2 限制饮酒、戒烟限制饮酒、戒烟 矫治不良情绪矫治不良情绪37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第9页血糖管理血糖管理降糖治疗目标值降糖治疗目标值对于病史较短（尤其是新诊疗对于病史较短（尤其是新诊疗2型糖尿病型糖尿病）、普通健康情况良好、）、普通健康情况良好、无显著靶器官损害、预期寿命较长较年轻患者，在安全和轻易控无显著靶器官损害、预期寿命较长较年轻患者，在安全和轻易控制血糖糖尿病人群中将制血糖糖尿病人群中将HbA1c6.5%对于病史较长、普通健康情况较差、已发生严重大血管并发症、对于病史较长、普通健康情况较差、已发生严重大血管并发症、年纪较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采年纪较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采取较为宽松降糖目标值取较为宽松降糖目标值治疗干预办法治疗干预办法空腹血糖受损和空腹血糖受损和/或糖耐量受损，以饮食控制、合理运动与降低体或糖耐量受损，以饮食控制、合理运动与降低体重为关键生活方式干预应作为这类患者基本治疗办法重为关键生活方式干预应作为这类患者基本治疗办法 不能坚持有效改进生活方式、或虽经改进生活方式仍不能满意控不能坚持有效改进生活方式、或虽经改进生活方式仍不能满意控制血糖者，能够考虑应用药品干预制血糖者，能够考虑应用药品干预37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第10页糖尿病伴高血压需要更严格治疗目标糖尿病伴高血压需要更严格治疗目标年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南年年ESH/ESCESH/ESC指南指南年年NKF-KDOQINKF-KDOQI指南指南年年ASHASH指南指南年年ADAADA指南指南降压降压降压降压目标值目标值目标值目标值130/80mmHg130/80mmHg血压控制目标血压控制目标糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第11页Intensive Events(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20Total Mortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55Cardiovascular Deaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74Nonfatal MI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25Nonfatal Stroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03Total Stroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究研究强化降压未显著降低主要复合终点事件强化降压未显著降低主要复合终点事件但更有效降低卒中风险但更有效降低卒中风险降压治疗后两组血压平均水平降压治疗后两组血压平均水平 标准降压标准降压 133.5mmHg vs.强化降压强化降压 119.3 mmHg,=14.2 mmHg糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第12页血压控制目标血压控制目标考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，所以严格卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，所以严格控制血压水平对于我国控制血压水平对于我国2型糖尿病患者含有更为主要意义。型糖尿病患者含有更为主要意义。本共识仍推荐将本共识仍推荐将130/80 mmHg 作为多数作为多数2型糖尿病患者降型糖尿病患者降压治疗目标值压治疗目标值对于高龄患者、普通健康情况较差或已发生严重大血管对于高龄患者、普通健康情况较差或已发生严重大血管 并发症患者，可将并发症患者，可将140/90mmHg作为降压目标作为降压目标37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第13页血压管理血压管理治疗时机：治疗时机：全部血压全部血压140/90 mmHg2型糖尿病患者均应型糖尿病患者均应 在改进生活方式同时，主动开启降压药品治疗在改进生活方式同时，主动开启降压药品治疗降压药品选择降压药品选择 糖尿病伴高血压患者有很多特殊性，选择药品需考虑糖尿病伴高血压患者有很多特殊性，选择药品需考虑 降压疗效降压疗效 心肾脑靶器官保护作用心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢影响对糖代谢影响 当前惯用降压药品当前惯用降压药品血管担心素受体阻滞剂血管担心素受体阻滞剂(ARB)血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)利尿剂利尿剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第14页共识对于降压药品选择提议共识对于降压药品选择提议肾素肾素-血管担心素系统抑制剂：血管担心素系统抑制剂：ARB和和ACEI 基于大量临床试验证据基于大量临床试验证据ARB与与ACEI被推荐为治疗糖尿病被推荐为治疗糖尿病 伴高血压基石药品伴高血压基石药品 ARB/ACEI不但有效降压，而且有效改进糖代谢，并可不但有效降压，而且有效改进糖代谢，并可 显著降低尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害进展等，显著降低尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害进展等，因而被推荐为糖尿病伴高血压患者首选降压药品因而被推荐为糖尿病伴高血压患者首选降压药品 即使即使ARB与与ACEI 类药品含有相同作用机制，但迄今在类药品含有相同作用机制，但迄今在 2型糖尿病降压治疗与相关并发症（尤其是肾脏损害）型糖尿病降压治疗与相关并发症（尤其是肾脏损害）防治方面，防治方面，ARB类药品含有更为充分研究证据，推荐类药品含有更为充分研究证据，推荐 首先考虑选取首先考虑选取37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第15页共识对于降压药品选择提议共识对于降压药品选择提议CCB 长期有效长期有效CCB 含有可靠降压效果和靶器官保护作用，且对含有可靠降压效果和靶器官保护作用，且对 糖代谢无不良影响糖代谢无不良影响 可用作不能耐受可用作不能耐受ARB/ACEI治疗糖尿病伴高血压患者治疗糖尿病伴高血压患者 首选药品，或在单用首选药品，或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时治疗血压不能达标时 与之联合应用与之联合应用利尿剂利尿剂 不推荐将这类药品作为高血压伴糖代谢异常患者首选药品不推荐将这类药品作为高血压伴糖代谢异常患者首选药品 小剂量噻嗪类利尿剂小剂量噻嗪类利尿剂(25 mg)对糖代谢影响甚微，对糖代谢影响甚微，联合联合 应用应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著促进降压效果，小剂量噻嗪类利尿剂可显著促进降压效果，提升血压达标率，降低低血钾发生率提升血压达标率，降低低血钾发生率37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第16页共识对于降压药品选择提议共识对于降压药品选择提议-受体阻滞剂受体阻滞剂 不推荐将这类药品作为高血压伴糖代谢异常患者首选药品不推荐将这类药品作为高血压伴糖代谢异常患者首选药品 对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭 患者，可考虑在患者，可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上联合应用治疗基础上联合应用-受体阻滞剂受体阻滞剂 不推荐将这类药品作为高血压伴糖代谢异常患者首选药品不推荐将这类药品作为高血压伴糖代谢异常患者首选药品 对于应用对于应用ARB/ACEI、CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标和利尿剂治疗后血压仍不能达标 2型糖尿病患者，能够考虑联合应用这类药品型糖尿病患者，能够考虑联合应用这类药品37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第17页共识推荐共识推荐2型糖尿病伴高血压型糖尿病伴高血压首选首选ARB/ACEI为基础联合治疗为基础联合治疗 开启治疗时机开启治疗时机 血压超出目标值血压超出目标值20/10 mmHg，可直接开启联合治疗，可直接开启联合治疗 血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药品血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药品 联合治疗方案联合治疗方案 推荐首选推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长期有效与小剂量噻嗪类利尿剂或长期有效CCB联合联合，尤其是尤其是ARB/HCTZ或或ARB/CCB单片联合制剂单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上治疗基础上 加用加用-受体阻滞剂受体阻滞剂 不推荐不推荐ARB与与ACEI联合联合37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第18页安博维独具环戊基结构安博维独具环戊基结构与与AT1受体亲和力更高受体亲和力更高安博维安博维独有环戊基结构独有环戊基结构与与AT1受体袋状结构底部紧密嵌合受体袋状结构底部紧密嵌合结构稳定、亲和力高、解离度低结构稳定、亲和力高、解离度低各种各种ARBAT1受体亲和力比较受体亲和力比较8.Fujino,et al Hypertension Research;33:1044-10529.Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research;30(4):493-499亲和力亲和力(nM)-10.600.500.400.300.200.100安博维安博维奥美沙坦奥美沙坦氯沙坦氯沙坦 替米沙坦替米沙坦 颉沙坦颉沙坦0.530.270.210.160.14糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第19页安博维安博维AT1AT1阻断作用更强效、更持久阻断作用更强效、更持久Belz GG,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66:367-73安博维安博维缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦ATAT受体阻断率受体阻断率(%)(%)时间时间(小时小时)0%25%50%75%100%10 203040500糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第20页安博维起效快速安博维起效快速,第第2周降低收缩压达周降低收缩压达13mmHg黄洁等。黄洁等。Chinese Circulation Journal,;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周周8周周与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)安博维安博维(N=69)贝那普利贝那普利(N=61)糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第21页0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolic BPSystolic BPDiastolic BPDiastolic BP安博维安博维24小时降压疗效未被其它小时降压疗效未被其它ARB超越超越24h平均下降值平均下降值Fabia MJ,et al.J Hypertens.;25:1327-1336糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第22页0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolic BPSystolic BPDiastolic BPDiastolic BP安博维降低晨峰血压与替米沙坦相当安博维降低晨峰血压与替米沙坦相当治疗后治疗后18-24h平均下降值平均下降值Fabia MJ,et al.J Hypertens.;25:1327-1336糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第23页安博维降压疗效与氨氯地平相当安博维降压疗效与氨氯地平相当Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.1 Sep;6(2):84-9安博维安博维(N=89)氨氯地平氨氯地平(N=92)收缩压收缩压舒张压舒张压与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)-12.2-12P=0.806-9.4-9.6P=0.806糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第24页11.Kassler-Taub K,et al.Am J Hypertens.1998;11(4 Pt 1):445-453 12.Mancia G,et al.Blood Pressure Monitoring.;7:135-142收缩压下降值收缩压下降值(mmHg)P0.01P0.01安博维安博维vs氯沙坦氯沙坦 安博维降压疗效显著优于氯沙坦、缬沙坦安博维降压疗效显著优于氯沙坦、缬沙坦5mmHg收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10安博维安博维vs缬沙坦缬沙坦6mmHg糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第25页ARB可显著改进糖代谢可显著改进糖代谢P 0.0001 P 0.0001 P 0.0001 P 0.0001 13.Cardiovascular Diabetology,6:36糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第26页安博维可显著改进胰岛素抵抗安博维可显著改进胰岛素抵抗14.Hypertens Res;29:849856与基线比较：与基线比较：*P 0.05;*P 0.01*研究入组研究入组188例例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接收常规降糖治型糖尿病合并代谢综合征患者，接收常规降糖治疗基础上加用安博维疗基础上加用安博维150mg/天，治疗天，治疗12个月个月HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提醒胰岛素抵抗越严重指数越高，提醒胰岛素抵抗越严重糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第27页安博维可降低高血压安博维可降低高血压伴代谢综合征患者多个危险原因伴代谢综合征患者多个危险原因15.Cardiovascular Diabetology,6:12患者百分比（患者百分比（%）P102cm(102cm(男男)/88cm()/88cm(女女)；甘油三酯甘油三酯150mg/dl;血压血压130/80mmHg;HDL-胆固醇胆固醇40mg/dl(男男)/50mg/dl(女女)糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第28页随访时间随访时间(月月)主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)16.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.;345(12):851-860vs 氨氯地平氨氯地平P=0.00623%23%IDNT研究研究 安博维有效降低肾脏终点事件优于安博维有效降低肾脏终点事件优于CCBvs 氨氯地平氨氯地平P=0.00623%23%安博维安博维(n=579)氨氯地平氨氯地平(n=567)抚慰剂抚慰剂(n=569)糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第29页IDNT研究研究安博维显著降低心衰危险优于安博维显著降低心衰危险优于CCB安博维安博维 vs 抚慰剂抚慰剂安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平P=0.048P=0.004心衰危险降低百分比心衰危险降低百分比17.Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.;138:542-549.糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第30页血脂管理血脂管理改进生活方式改进生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标血脂控制目标LDL-C 2.6 mmol/L(100mg/dl)TG 1.0 mmol/L(40mg/dl)(男性男性)或或 1.3 mmol/L(50mg/dl)(女性女性)发生动脉粥样硬化性心血管疾病发生动脉粥样硬化性心血管疾病2型糖尿病患者，不论其型糖尿病患者，不论其血脂水平怎样血脂水平怎样,均应在改进生活方式基础上给予他汀治疗均应在改进生活方式基础上给予他汀治疗 37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第31页 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险原因）是糖尿病患者心血管危险原因 之一，应该主动筛查和干预之一，应该主动筛查和干预 中国中国2 型糖尿病伴高血压患者型糖尿病伴高血压患者MAU 检出率高达检出率高达42.9%，全部全部2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出现一旦出现MAU，不论有没有高血压，均应开始应用，不论有没有高血压，均应开始应用ARB或或 ACEI治疗治疗 合并高血压合并高血压MAU患者，应给予患者，应给予ARB或或ACEI为基石为基石 降压药品联合治疗，应使血压降至降压药品联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下，以下，从而更有效地降低尿白蛋白排泄，保护靶器官从而更有效地降低尿白蛋白排泄，保护靶器官微量白蛋白尿筛查与干预微量白蛋白尿筛查与干预ARB：血管担心素受体阻滞剂：血管担心素受体阻滞剂ACEI：血管担心素转换酶抑制剂：血管担心素转换酶抑制剂37.糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会糖尿病患者多重危险原因综合管理中国教授共识教授委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第32页肾脏受损最早期最敏感可逆性指标肾脏受损最早期最敏感可逆性指标 肾脏受损结果和病变加重原因肾脏受损结果和病变加重原因 肾脏病变严重程度标志肾脏病变严重程度标志 评定干预办法有效性指标评定干预办法有效性指标 全身血管内皮细胞受损标志全身血管内皮细胞受损标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中全身血管：冠心病、外周血管、卒中 心脑血管肾脏事件发生和死亡预测因子心脑血管肾脏事件发生和死亡预测因子 评定干预办法有效性指标评定干预办法有效性指标 MAU在高血压伴糖尿病中诊疗价值在高血压伴糖尿病中诊疗价值18.Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol;16:18831885糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第33页运动后微量白蛋白尿运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年年 5-10年年高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期 DM25年年50%5-10年年MAU是糖尿病肾病是糖尿病肾病最早且可逆性标志最早且可逆性标志糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第34页19.Deckert et al.,Diabetologia,1989.32:219-226;20.Pedrenelli et al.,Lancet,1994.344:14-18 N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白尿蛋白 30 300 mg/24h MAU与与TER*呈正相关呈正相关TER:Transendothelial Escape RateVWF:von Willebrand Factor antigen糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中浓度增高糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中浓度增高 12.5107.552.50TERALBUMINp0.0001MAU和全身血管内皮病变是同时和全身血管内皮病变是同时200180160140120100806040200vWFA(%)MAUNAUMAU与与VWFA血浆浓度呈正相关血浆浓度呈正相关糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第35页MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关与冠状动脉粥样硬化程度正相关21.Deveci,OC et al.Angiology;61;184-191糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病300ABACR mg/g ACR mg/g 2001000020406080100120140160020406080100 120 140 160 180 2002001000300Gensini 评分评分Gensini 评分评分r=0.584r=0.545使用使用Gensini评分系统评定冠心病严重程度评分系统评定冠心病严重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值：尿白蛋白和肌酐比值糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第36页22.Miettinen H et al.Stroke.1996;27:203320391.00.90.80.70.60.500 10 20 30 40 50 60 70 80 90心脑血管死亡率生存曲线心脑血管死亡率生存曲线月月ABCOverall:P 0.001A:尿蛋白尿蛋白 300mg/L发生率发生率(%)卒中卒中冠心病事件冠心病事件P 5年年1型糖尿病及全部型糖尿病及全部2型糖尿病患者，应该每型糖尿病患者，应该每年检验尿白蛋白排泄率年检验尿白蛋白排泄率提议使用提议使用随机尿白蛋白随机尿白蛋白/肌酐比值方法来筛查肌酐比值方法来筛查MAU二十四小时或时段搜集法费时费劲，没有增加预测价值二十四小时或时段搜集法费时费劲，没有增加预测价值和和 准确性准确性仅测量某时点尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，仅测量某时点尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，最少次尿白蛋白测定，最少2次尿白蛋白次尿白蛋白 升高，才能诊疗微量白蛋白尿升高，才能诊疗微量白蛋白尿年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南糖尿病伴高血压和肾病诊治指南25.Diabetes Care,;32(SUPPL 1):s1-s98 糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第39页MAU治疗目标治疗目标The Lower The Better不论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病不论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低蛋白尿越低GFR降低越慢降低越慢26.Zeeuw DD et al.Diabetes Care,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前改变蛋白尿与治疗前改变%糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病GFRGFR下降百分比下降百分比(ml/min/year)(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.011糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第40页27.George L et al.J Clin Hypertens.;10:707-13年年ASH高血压伴糖尿病最新治疗提议高血压伴糖尿病最新治疗提议基于自基于自JNC-7以来最新临床以来最新临床 研究证据研究证据更新高血压伴糖尿病降压药品更新高血压伴糖尿病降压药品 治疗流程治疗流程 首次提出首次提出治疗目标是最大程度治疗目标是最大程度 降低心肾终点事件降低心肾终点事件 首次强调首次强调治疗重点同时包含治疗重点同时包含 降压达标和蛋白尿达标降压达标和蛋白尿达标 首次提出首次提出应选择最大程度降低应选择最大程度降低 蛋白尿降压药蛋白尿降压药糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第41页 27.George L et al.J Clin Hypertens.;10:707-13应在起始治疗应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降个月内，蛋白尿水平下降30%以上以上 从而有效从而有效 降低心血管事件降低心血管事件 延缓心衰进展延缓心衰进展 降低肾脏终点事件降低肾脏终点事件ASH高血压伴糖尿病治疗提议高血压伴糖尿病治疗提议首次强调治疗重点应包含蛋白尿达标首次强调治疗重点应包含蛋白尿达标糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第42页28.Parving HH,et al.N Engl J Med.;345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg抚慰剂抚慰剂UAE降低百分比降低百分比(%)P0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究研究安博维有效降低微量白蛋白尿安博维有效降低微量白蛋白尿糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第43页28.Parving HH,et al.N Engl J Med.Sep 20;345(12):870-878随访时间随访时间(月月)糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)P0.00170%70%IRMA-2研究研究安博维显著降低糖尿病肾病发生率安博维显著降低糖尿病肾病发生率抚慰剂抚慰剂安博维安博维150mg安博维安博维300mg糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第44页IDNT研究证实研究证实安博维降低大量蛋白尿优于安博维降低大量蛋白尿优于CCB安博维安博维300mg氨氯地平氨氯地平10mg抚慰剂抚慰剂UAE降低百分比降低百分比(%)(n=569)(n=567)(n=579)16.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.;345(12):851-860-10%-33%-6%-40%-30%-20%-10%0%糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第45页安博维替换安博维替换ACEI后后更有效降低大量蛋白尿患者百分比更有效降低大量蛋白尿患者百分比29.Lehnert H,et al.Clin Drug Investig.;24(4):217-225蛋白尿患者百分比蛋白尿患者百分比(%)基线基线治疗治疗3个月个月治疗治疗6个月个月49.6%28.3%6050204030100(P0.05)(P0.05)N=16672糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第46页安博维治疗安博维治疗3个月个月安博维显著降低安博维显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿血压正常糖尿病患者蛋白尿36.Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.;29(10):1414-8基线基线微量蛋白尿水平微量蛋白尿水平(mg/24h)P0.001110.845.6糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第47页血流介导舒张功效血流介导舒张功效(%)01234567抚慰剂抚慰剂(n=30)安博维安博维(n=30)基线基线治疗治疗*p0.05 安博维安博维 vs.抚慰剂治疗组抚慰剂治疗组 30.Koh KK,et al.Am J Cardiol;93:14321435安博维有效改进内皮功效安博维有效改进内皮功效糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第48页安博维安博维(n=24)抚慰剂抚慰剂(n=23)硫代巴比土酸反应物硫代巴比土酸反应物(mol/L)*时间时间(周周)04120246810*p 0.05 vs.抚慰剂抚慰剂31.Khan BV,et al.J Am Coll Cardiol;38(6):16627安博维有效抑制氧化应激安博维有效抑制氧化应激糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第49页32.Schieffer,et al.J Am Coll Cardiol.;44(2):362-368 安博维抑制炎症反应和血小板聚集优于安博维抑制炎症反应和血小板聚集优于ACEI安博维安博维300mg(n=21)依那普利依那普利20mg(n=27)p0.01p0.02 IL-6pg/ml20-2-6-420-2-6-4hsCRPp0.001血小板聚集改变血小板聚集改变%10-10-20-30-400糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识第50页对照组对照组糖尿病组糖尿病组糖尿病糖尿病+安博维组安博维组糖尿病糖尿病+氨氯地平组氨氯地平组%*0510152025303540E*三色染色法对无三色染色法对无apoE糖尿病鼠糖尿病鼠(B)斑块染色斑块染色(阳性为蓝色阳性为蓝色)，与对照组，与对照组(A)相比，蓝色区域显著增多，相比，蓝色区域显著增多，使用厄贝沙坦后使