缺血性卒中的诊疗策略专家讲座.pptx

脑血管病规范化治疗缺血性卒中的诊疗策略第1页短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）TIATIA是由颅内血管病变引发一过性或是由颅内血管病变引发一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功效障碍，短暂性、局灶性脑或视网膜功效障碍，临床症状在临床症状在2424小时内完全消失，不遗小时内完全消失，不遗留神经功效缺损症状和体征留神经功效缺损症状和体征 。传统传统概念概念新概概 念念TIA是短时间发作神经功效障碍，由局灶性脑或视网膜缺血所致，临床症状连续时间普通不超出1小时，而且没有急性梗死证据。假如临床症状连续存在，并有与梗死相符特征性影像学异常，则诊疗为卒中。第一章第一章缺血性卒中的诊疗策略第2页 当前使用定义当前使用定义 作者提议定义作者提议定义 （以时间为依据）（以时间为依据）（以组织改变为依据）（以组织改变为依据）以24小时时间界限为依据 以是否存在生物学终点为依据 认为一过性缺血发作是良性 表明一过性缺血症状可引发永 久性脑损伤 依据时间过程而不是病理生理学 勉励使用神经学诊疗试验来确做出诊疗 定脑损伤及其原因 使急性脑缺血干预发生延误 有利于及时进行急性脑缺血干预 不能准确地预测是否存在 能更准确地反应是否存在缺血性脑损伤 缺血性脑损伤 与心绞痛心肌梗死 与心绞痛心肌梗死区分方法不一致 区分方法一致当前使用和新提议当前使用和新提议TIA定义特征定义特征缺血性卒中的诊疗策略第3页 TIA TIA患者发生卒中机率显著高于普通人群患者发生卒中机率显著高于普通人群患者发生卒中机率显著高于普通人群患者发生卒中机率显著高于普通人群。n n总体上，一次总体上，一次总体上，一次总体上，一次TIATIA发作后发作后发作后发作后1 1个月内卒中是个月内卒中是个月内卒中是个月内卒中是4 48 8。1 1年内约年内约年内约年内约12121313，5 5年内则达年内则达年内则达年内则达24242929。n nTIATIA患者发生卒中在第一年内较普通人群高患者发生卒中在第一年内较普通人群高患者发生卒中在第一年内较普通人群高患者发生卒中在第一年内较普通人群高13131616倍。倍。倍。倍。不一样病因不一样病因不一样病因不一样病因TIATIA患者预后不一样患者预后不一样患者预后不一样患者预后不一样n n 表表表表现现现现为为为为大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球症症症症状状状状TIATIA和和和和伴伴伴伴有有有有颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄患患患患者者者者有有有有7070人预后不佳，在人预后不佳，在人预后不佳，在人预后不佳，在2 2年内发生卒中几率是年内发生卒中几率是年内发生卒中几率是年内发生卒中几率是4040。n n 椎基底动脉系统发生脑梗死百分比较少。椎基底动脉系统发生脑梗死百分比较少。椎基底动脉系统发生脑梗死百分比较少。椎基底动脉系统发生脑梗死百分比较少。n n 孤立单眼视觉症状患者预后很好；孤立单眼视觉症状患者预后很好；孤立单眼视觉症状患者预后很好；孤立单眼视觉症状患者预后很好；n n 年轻年轻年轻年轻TIATIA患者发生卒中危险较低。患者发生卒中危险较低。患者发生卒中危险较低。患者发生卒中危险较低。n n 在在在在评评评评价价价价TIATIA患患患患者者者者时时时时，应应应应尽尽尽尽快快快快确确确确定定定定病病病病因因因因以以以以判判判判定定定定预预预预后后后后和决定治疗。和决定治疗。和决定治疗。和决定治疗。缺血性卒中的诊疗策略第5页 一、诊疗一、诊疗（一一一一）临临临临床床床床特特特特点点点点：TIATIA好好好好发发发发于于于于老老老老年年年年人人人人，男男男男性性性性多多多多于女性。于女性。于女性。于女性。TIATIA临床特征：临床特征：临床特征：临床特征：（1 1）发病突然；）发病突然；）发病突然；）发病突然；（2 2）局灶性脑或视网膜功效障碍症状；）局灶性脑或视网膜功效障碍症状；）局灶性脑或视网膜功效障碍症状；）局灶性脑或视网膜功效障碍症状；（3 3）连连连连续续续续时时时时间间间间短短短短暂暂暂暂，普普普普通通通通十十十十余余余余分分分分钟钟钟钟，多多多多在在在在1 1小时内，最长不超出小时内，最长不超出小时内，最长不超出小时内，最长不超出2424小时；小时；小时；小时；（4 4）恢复完全，不遗留神经功效缺损体征；）恢复完全，不遗留神经功效缺损体征；）恢复完全，不遗留神经功效缺损体征；）恢复完全，不遗留神经功效缺损体征；（5 5）重复发作病史。）重复发作病史。）重复发作病史。）重复发作病史。TIATIA临床表现（略）临床表现（略）临床表现（略）临床表现（略）缺血性卒中的诊疗策略第6页TIA辅助检验辅助检验1.1.头头头头颅颅颅颅CTCT和和和和MRI MRI 头头头头颅颅颅颅CTCT有有有有利利利利于于于于排排排排除除除除与与与与TIATIA类类类类似似似似表表表表现现现现颅颅颅颅内内内内病病病病变变变变。头头头头颅颅颅颅MRIMRI阳阳阳阳性性性性率率率率更更更更高高高高，不不不不过过过过临临临临床床床床上上上上并并并并不不不不主主主主张张张张常常常常规规规规应应应应用用用用MRIMRI筛查检验筛查检验筛查检验筛查检验。辅辅辅辅助助助助诊诊诊诊疗疗疗疗检检检检验验验验目目目目标标标标在在在在于于于于确确确确定定定定或或或或排排排排除除除除可可可可能能能能需需需需要要要要特特特特殊殊殊殊治治治治疗疗疗疗TIATIA病病病病因因因因，并并并并寻寻寻寻找找找找可可可可改改改改进进进进危危危危险险险险原原原原因因因因以及判定预后。以及判定预后。以及判定预后。以及判定预后。2.2.脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影（1 1）选选选选择择择择性性性性动动动动脉脉脉脉导导导导管管管管脑脑脑脑血血血血管管管管造造造造影影影影：是是是是评评评评定定定定颅颅颅颅内内内内外外外外动动动动脉脉脉脉血血血血管管管管最最最最准准准准确确确确诊诊诊诊疗疗疗疗伎伎伎伎俩俩俩俩（金金金金标标标标准准准准）。但但但但脑脑脑脑血血血血管管管管造造造造影影影影价价价价格格格格较较较较昂昂昂昂贵贵贵贵且且且且有有有有一一一一定定定定风风风风险险险险，其其其其严严严严重重重重并并并并发发发发症症症症发发发发生生生生率约为率约为率约为率约为0.50.51.01.0。（2 2）CTACTA和和和和MRAMRA：是是是是无无无无创创创创性性性性血血血血管管管管成成成成像像像像新新新新技技技技术术术术，不不不不过过过过不不不不如如如如选选选选择择择择性性性性导导导导管管管管动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影提提提提供供供供血血血血管管管管情情情情况况况况详详详详尽尽尽尽，且且且且常常常常造造造造成成成成对对对对动脉狭窄程度判断过分动脉狭窄程度判断过分动脉狭窄程度判断过分动脉狭窄程度判断过分。缺血性卒中的诊疗策略第7页（1 1）颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉超超超超声声声声检检检检验验验验：应应应应作作作作为为为为TIATIA患患患患者者者者一一一一个个个个基基基基本本本本检检检检验验验验伎伎伎伎俩俩俩俩。但但但但其其其其对对对对轻轻轻轻中中中中度度度度动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄临临临临床床床床价价价价值值值值较较较较低低低低，也也也也无法区分严重狭窄和完全颈动脉阻塞。无法区分严重狭窄和完全颈动脉阻塞。无法区分严重狭窄和完全颈动脉阻塞。无法区分严重狭窄和完全颈动脉阻塞。（2 2）经经经经颅颅颅颅彩彩彩彩色色色色多多多多普普普普勒勒勒勒超超超超声声声声：是是是是发发发发觉觉觉觉颅颅颅颅内内内内大大大大血血血血管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄有有有有力力力力伎伎伎伎俩俩俩俩。其其其其能能能能发发发发觉觉觉觉严严严严重重重重颅颅颅颅内内内内血血血血管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄，判判判判断断断断侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环情情情情况况况况，进进进进行行行行栓栓栓栓子子子子监监监监测测测测，在在在在血血血血管管管管造造造造影影影影前前前前评评评评定定定定脑血液循环情况。脑血液循环情况。脑血液循环情况。脑血液循环情况。（3 3）经经经经食食食食道道道道超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图（TEETEE）：与与与与传传传传统统统统经经经经胸胸胸胸骨骨骨骨心心心心脏脏脏脏超超超超声声声声相相相相比比比比，提提提提升升升升了了了了心心心心房房房房、心心心心房房房房壁壁壁壁、房房房房间间间间隔隔隔隔和和和和升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉可可可可视视视视性性性性，可可可可发发发发觉觉觉觉房房房房间间间间隔隔隔隔异异异异常常常常（房房房房间间间间隔隔隔隔动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤、未未未未闭闭闭闭卵卵卵卵圆圆圆圆孔孔孔孔、房房房房间间间间隔隔隔隔缺缺缺缺损损损损）、心心心心房房房房附附附附壁壁壁壁血血血血栓栓栓栓、二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣赘赘赘赘生生生生物物物物以以以以及及及及主主主主动动动动脉脉脉脉弓弓弓弓动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化等等等等各各各各种种种种心源性栓子起源。心源性栓子起源。心源性栓子起源。心源性栓子起源。3.超声检验超声检验缺血性卒中的诊疗策略第8页 4.4.其它检验其它检验其它检验其它检验 对对对对小小小小于于于于5050岁岁岁岁人人人人群群群群或或或或未未未未发发发发觉觉觉觉明明明明确确确确病病病病因因因因患患患患者者者者、或或或或是是是是少少少少见见见见部部部部位位位位出出出出现现现现静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓、有有有有家家家家族族族族性性性性血血血血栓栓栓栓史史史史TIATIA患患患患者者者者应应应应做做做做血血血血栓栓栓栓前前前前状状状状态态态态特特特特殊殊殊殊检检检检验验验验。如如如如发发发发觉觉觉觉血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白、红红红红细细细细胞胞胞胞压压压压积积积积、血血血血小小小小板板板板计计计计数数数数、凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间或或或或部部部部分分分分凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间等等等等常常常常规规规规检检检检验验验验异异异异常常常常，须须须须深深深深入入入入检检检检验验验验其它血凝指标。其它血凝指标。其它血凝指标。其它血凝指标。临床上没有临床上没有临床上没有临床上没有TIATIA常规、标准化评定常规、标准化评定常规、标准化评定常规、标准化评定次序和辅助诊疗检验范围。如一位老次序和辅助诊疗检验范围。如一位老次序和辅助诊疗检验范围。如一位老次序和辅助诊疗检验范围。如一位老年有高血压男性患者，有屡次单侧黑年有高血压男性患者，有屡次单侧黑年有高血压男性患者，有屡次单侧黑年有高血压男性患者，有屡次单侧黑朦发作，应尽快检验颈动脉；而若是朦发作，应尽快检验颈动脉；而若是朦发作，应尽快检验颈动脉；而若是朦发作，应尽快检验颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、个年轻女性患者，有自发性流产史、个年轻女性患者，有自发性流产史、个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性静脉血栓史，多灶性静脉血栓史，多灶性静脉血栓史，多灶性TIATIA就应该检验就应该检验就应该检验就应该检验抗磷脂抗体等原因。抗磷脂抗体等原因。抗磷脂抗体等原因。抗磷脂抗体等原因。缺血性卒中的诊疗策略第9页（一）控制危险原因（一）控制危险原因（一）控制危险原因（一）控制危险原因（二）药品治疗（二）药品治疗（二）药品治疗（二）药品治疗 1.1.抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集药药药药品品品品 已已已已证证证证实实实实对对对对有有有有卒卒卒卒中中中中危危危危险险险险原原原原因因因因患患患患者者者者行行行行抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板治治治治疗疗疗疗能能能能有有有有效效效效预预预预防防防防中中中中风风风风。对对对对TIATIA尤尤尤尤其其其其重重重重复复复复发发发发作作作作TIATIA患患患患者者者者应应应应首先考虑选取抗血小板药品。首先考虑选取抗血小板药品。首先考虑选取抗血小板药品。首先考虑选取抗血小板药品。（1 1）阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林(ASA(ASA）：环环环环氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂。国国国国内内内内CASTCAST试试试试验验验验曾曾曾曾提提提提出出出出150mg/d150mg/d治疗剂量能有效降低卒中再发。治疗剂量能有效降低卒中再发。治疗剂量能有效降低卒中再发。治疗剂量能有效降低卒中再发。（2 2）双双双双嘧嘧嘧嘧达达达达莫莫莫莫（DPADPA）：环环环环核核核核苷苷苷苷酸酸酸酸磷磷磷磷酸酸酸酸二二二二酯酯酯酯酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，联联联联合合合合应应应应用用用用ASAASA在在在在理理理理论论论论上上上上可可可可加加加加强强强强其其其其药药药药理理理理作作作作用用用用。当当当当前前前前，欧欧欧欧洲洲洲洲急急急急性性性性脑卒中治疗指南己将脑卒中治疗指南己将脑卒中治疗指南己将脑卒中治疗指南己将ASAASA和和和和DPADPA缓释剂作为推荐应用。缓释剂作为推荐应用。缓释剂作为推荐应用。缓释剂作为推荐应用。(3)(3)噻噻噻噻氯氯氯氯匹匹匹匹定定定定：抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板作作作作用用用用与与与与阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林或或或或双双双双嘧嘧嘧嘧达达达达莫莫莫莫不不不不一一一一样样样样，不不不不影影影影响响响响环环环环氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶，而而而而抑抑抑抑制制制制二二二二磷磷磷磷酸酸酸酸腺腺腺腺苷苷苷苷(ADP(ADP）诱诱诱诱导导导导血血血血小小小小板板板板聚集，但不良反应较多。聚集，但不良反应较多。聚集，但不良反应较多。聚集，但不良反应较多。(4)(4)氯氯氯氯比比比比格格格格雷雷雷雷（波波波波力力力力维维维维）：与与与与噻噻噻噻氯氯氯氯匹匹匹匹定定定定(抵抵抵抵克克克克立立立立得得得得）同同同同属属属属ADPADP诱诱诱诱导导导导血小板聚集抑制剂，且上消化道出血较少。血小板聚集抑制剂，且上消化道出血较少。血小板聚集抑制剂，且上消化道出血较少。血小板聚集抑制剂，且上消化道出血较少。(5)(5)其其其其它它它它：当当当当前前前前己己己己有有有有一一一一些些些些静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板药药药药品品品品，也也也也可可可可考考考考虑虑虑虑选选选选取。取。取。取。（奥格扎雷钠）（奥格扎雷钠）（奥格扎雷钠）（奥格扎雷钠）治治 疗疗缺血性卒中的诊疗策略第10页 2 2、抗凝药品、抗凝药品、抗凝药品、抗凝药品 抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治 疗疗疗疗TIATIA已已已已经经经经有有有有几几几几十十十十年年年年历历历历史史史史，当当当当前前前前尚尚尚尚无无无无有有有有力力力力临临临临床床床床试试试试验验验验证证证证据据据据来来来来支支支支持持持持抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗作作作作为为为为TIATIA常常常常规规规规治治治治疗疗疗疗。但但但但临临临临床床床床上上上上对对对对房房房房颤颤颤颤、频频频频繁繁繁繁发发发发作作作作TIATIA或或或或椎椎椎椎基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉TIATIA患患患患者者者者可可可可考考考考虑虑虑虑选选选选取取取取抗抗抗抗凝凝凝凝治疗。治疗。治疗。治疗。3 3、降纤药品、降纤药品、降纤药品、降纤药品 TIATIA患患患患者者者者有有有有时时时时存存存存在在在在血血血血液液液液成成成成份份份份改改改改变变变变，如如如如纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原含含含含量量量量显显显显著著著著增增增增高高高高，或或或或频频频频繁繁繁繁发发发发作作作作患患患患者者者者可可可可考考考考虑虑虑虑选选选选取取取取巴巴巴巴曲曲曲曲酶酶酶酶或或或或降降降降纤纤纤纤酶酶酶酶治治治治疗。疗。疗。疗。(三三三三)TIATIA外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗 详详详详见见见见本本本本指指指指南脑血管病外科治疗部分。南脑血管病外科治疗部分。南脑血管病外科治疗部分。南脑血管病外科治疗部分。反反抗抗凝凝治治疗疗提提议议(1)(1)抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗不不不不作为常规治疗。作为常规治疗。作为常规治疗。作为常规治疗。(2)(2)对对对对于于于于伴伴伴伴发发发发房房房房颤颤颤颤和和和和冠冠冠冠心心心心病病病病TIATIA患患患患者者者者：推推推推荐荐荐荐使使使使用用用用抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗(感感感感染染染染性性性性心内膜炎除外心内膜炎除外心内膜炎除外心内膜炎除外)。(3)(3)TIATIA患患患患者者者者经经经经抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板治治治治疗疗疗疗，症症症症状状状状仍仍仍仍频频频频繁繁繁繁发发发发作作作作，可可可可考考考考虑虑虑虑选选选选取取取取抗抗抗抗凝凝凝凝治疗。治疗。治疗。治疗。缺血性卒中的诊疗策略第11页第二章 脑梗死 概概概概念念念念 脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死指指指指 因因因因 脑脑脑脑 部部部部 血血血血液液液液循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍，缺缺缺缺 血血血血、缺缺缺缺 氧氧氧氧所所所所 致致致致 不不不不 足足足足 脑脑脑脑组组组组 织织织织 缺缺缺缺 血血血血 性性性性坏死或软化。坏死或软化。坏死或软化。坏死或软化。一一一一 临床特点临床特点临床特点临床特点 1 1、多数在静态下急性起病，、多数在静态下急性起病，、多数在静态下急性起病，、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，动态起病者以心源性脑梗死多见，动态起病者以心源性脑梗死多见，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例前驱可有部分病例前驱可有部分病例前驱可有部分病例前驱可有TIATIA表现。表现。表现。表现。2 2、病情多在几小时或几天内、病情多在几小时或几天内、病情多在几小时或几天内、病情多在几小时或几天内到达高峰，部分患者症状可进行到达高峰，部分患者症状可进行到达高峰，部分患者症状可进行到达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。性加重或波动。性加重或波动。性加重或波动。3 3、临床表现决定于梗死灶大、临床表现决定于梗死灶大、临床表现决定于梗死灶大、临床表现决定于梗死灶大小和部位，主要为局灶性神经功小和部位，主要为局灶性神经功小和部位，主要为局灶性神经功小和部位，主要为局灶性神经功效缺损症状和体征，如偏瘫、偏效缺损症状和体征，如偏瘫、偏效缺损症状和体征，如偏瘫、偏效缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，身感觉障碍、失语、共济失调等，身感觉障碍、失语、共济失调等，身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全部分可有头痛、呕吐、昏迷等全部分可有头痛、呕吐、昏迷等全部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。脑症状。脑症状。脑症状。缺血性卒中的诊疗策略第12页 1 1、血液检验：血小板、凝血功效、血糖等。、血液检验：血小板、凝血功效、血糖等。、血液检验：血小板、凝血功效、血糖等。、血液检验：血小板、凝血功效、血糖等。2 2、影像学检验、影像学检验、影像学检验、影像学检验 脑影像学检验能够脑影像学检验能够脑影像学检验能够脑影像学检验能够直观地直观地直观地直观地显示脑梗死范围、显示脑梗死范围、显示脑梗死范围、显示脑梗死范围、部位、血管分布、有没有出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮部位、血管分布、有没有出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮部位、血管分布、有没有出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮部位、血管分布、有没有出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管情况，以及血液动助临床判断组织缺血后是否可逆、血管情况，以及血液动助临床判断组织缺血后是否可逆、血管情况，以及血液动助临床判断组织缺血后是否可逆、血管情况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评定继发出血危险程度；力学改变。帮助选择溶栓患者、评定继发出血危险程度；力学改变。帮助选择溶栓患者、评定继发出血危险程度；力学改变。帮助选择溶栓患者、评定继发出血危险程度；对临床诊疗和治疗至关主要。对临床诊疗和治疗至关主要。对临床诊疗和治疗至关主要。对临床诊疗和治疗至关主要。(1)CT (1)CT 头颅头颅头颅头颅CTCT平扫是最惯用检验。不过对超早期缺血性平扫是最惯用检验。不过对超早期缺血性平扫是最惯用检验。不过对超早期缺血性平扫是最惯用检验。不过对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小梗死灶不敏感，尤其是后颅窝脑干病变和皮质或皮质下小梗死灶不敏感，尤其是后颅窝脑干病变和皮质或皮质下小梗死灶不敏感，尤其是后颅窝脑干病变和皮质或皮质下小梗死灶不敏感，尤其是后颅窝脑干和小脑梗死更难检出。和小脑梗死更难检出。和小脑梗死更难检出。和小脑梗死更难检出。在超早期阶段在超早期阶段在超早期阶段在超早期阶段(发病发病发病发病6 6小时内小时内小时内小时内)，CTCT能够发觉一些轻微改能够发觉一些轻微改能够发觉一些轻微改能够发觉一些轻微改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。辅助检验辅助检验缺血性卒中的诊疗策略第13页 (2)(2)磁共振磁共振磁共振磁共振(MRI)(MRI)标准标准标准标准MRIMRI序列序列序列序列(T1(T1、T2T2和质子相和质子相和质子相和质子相)对发病对发病对发病对发病几个小时内脑梗死不敏感，只有几个小时内脑梗死不敏感，只有几个小时内脑梗死不敏感，只有几个小时内脑梗死不敏感，只有5050以下患者出现异常以下患者出现异常以下患者出现异常以下患者出现异常 弥弥弥弥散散散散加加加加权权权权成成成成像像像像(DWI)(DWI)能能能能够够够够早早早早期期期期显显显显示示示示缺缺缺缺血血血血组组组组织织织织大大大大小小小小、部部部部位位位位，甚甚甚甚至至至至在在在在皮皮皮皮层层层层下下下下、脑脑脑脑干干干干和和和和小小小小脑脑脑脑小小小小梗梗梗梗死死死死灶灶灶灶。早早早早期期期期梗梗梗梗死死死死诊诊诊诊疗疗疗疗敏敏敏敏感感感感性到达性到达性到达性到达8888100100，特异性到达，特异性到达，特异性到达，特异性到达9595100100。灌灌灌灌注注注注加加加加权权权权成成成成像像像像(PWI)(PWI)是是是是静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射顺顺顺顺磁磁磁磁性性性性造造造造影影影影剂剂剂剂后后后后显显显显示示示示脑脑脑脑组组组组织织织织相相相相对对对对血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变成成成成像像像像。灌灌灌灌注注注注加加加加权权权权改改改改变变变变区区区区域域域域较较较较弥弥弥弥散散散散加加加加权改变范围大，当前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。权改变范围大，当前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。权改变范围大，当前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。权改变范围大，当前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。MRIMRI最最最最大大大大缺缺缺缺点点点点是是是是诊诊诊诊疗疗疗疗急急急急性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血不不不不如如如如CTCT。最最最最近近近近有有有有些些些些报报报报道道道道显显显显示示示示应应应应用用用用梯梯梯梯度度度度回回回回波波波波技技技技术术术术(GRE)(GRE)和和和和平平平平面面面面回回回回波波波波敏敏敏敏感感感感加加加加权权权权技技技技术术术术能够观察到急性脑实质出血。能够观察到急性脑实质出血。能够观察到急性脑实质出血。能够观察到急性脑实质出血。缺血性卒中的诊疗策略第14页使用使用FMRI识别半暗带识别半暗带缺血性卒中的诊疗策略第15页(3)(3)TCD TCD 其其其其优优优优点点点点是是是是无无无无创创创创，检检检检验验验验费费费费用用用用低低低低，能能能能够够够够到到到到床床床床边边边边检检检检验验验验，对对对对判判判判断断断断颅颅颅颅内内内内外外外外血血血血管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄或或或或闭闭闭闭塞塞塞塞、血血血血管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛、侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环建建建建立立立立程程程程度度度度有有有有帮帮帮帮助助助助。最最最最近近近近，应应应应用用用用于于于于溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗监监监监测测测测，对对对对预预预预后判断有参考意义。后判断有参考意义。后判断有参考意义。后判断有参考意义。(5)(5)血血血血管管管管影影影影像像像像 即即即即使使使使当当当当代代代代血血血血管管管管造造造造影影影影巳巳巳巳经经经经到到到到达达达达了了了了微微微微创创创创、低低低低风风风风险险险险水水水水平平平平，不不不不过过过过对对对对于于于于脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死诊诊诊诊疗疗疗疗没没没没有有有有必必必必要要要要常常常常规规规规进进进进行行行行血血血血管管管管造造造造影影影影数数数数字字字字减减减减影影影影(DSA)(DSA)检检检检验验验验。在在在在开开开开展展展展血血血血管管管管内内内内治治治治疗疗疗疗、动动动动脉脉脉脉内内内内溶溶溶溶栓栓栓栓、判判判判断断断断治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果等等等等方方方方面面面面DSADSA很很很很有有有有帮帮帮帮助，但仍有一定风险。助，但仍有一定风险。助，但仍有一定风险。助，但仍有一定风险。磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)(MRA)、CTCT血管成像血管成像(CTA)(CTA)等是无等是无创检验，对判断受累血创检验，对判断受累血管、治疗效果有一定帮管、治疗效果有一定帮助。助。(4)(4)正正正正 电电电电 子子子子 发发发发 射射射射 断断断断 层层层层 扫扫扫扫 描描描描(PET)(PET)PETPET最最最最先先先先证证证证实实实实了了了了卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者半半半半暗暗暗暗带带带带区区区区域域域域。氧氧氧氧15PET15PET能能能能够够够够定定定定量量量量检检检检验验验验局局局局部部部部脑脑脑脑灌灌灌灌注注注注和和和和氧氧氧氧消消消消耗耗耗耗，显显显显示示示示局局局局部部部部组组组组织织织织脑脑脑脑血血血血流流流流(rCBF)(rCBF)下下下下降降降降，氧氧氧氧吸吸吸吸收收收收分分分分数数数数(OEF)(OEF)增增增增加加加加，氧氧氧氧代代代代谢谢谢谢相相相相对对对对保保保保留留留留。PETPET显显显显示示示示半半半半暗暗暗暗带带带带改改改改变变变变有有有有临临临临床床床床应应应应用用用用价价价价值值值值，但但但但PETPET费费费费用用用用和和和和操操操操作作作作问问问问题题题题限限限限制制制制了了了了其其其其临床应用。临床应用。临床应用。临床应用。缺血性卒中的诊疗策略第16页 (6)(6)氙氙氙氙加加加加强强强强CT CT 经经经经过过过过吸吸吸吸入入入入氙氙氙氙气气气气可可可可定定定定量量量量检检检检测测测测脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量。灌灌灌灌注注注注CTCT经经经经过过过过图图图图形形形形显显显显示示示示注注注注入入入入离离离离子子子子造造造造影影影影剂剂剂剂在在在在脑脑脑脑组组组组织织织织分分分分布布布布，显显显显示示示示脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量分分分分布布布布。两两两两种种种种技技技技术术术术在在在在临临临临床床床床上上上上都都都都能能能能够够够够用用用用于于于于帮帮帮帮助助助助区区区区分分分分脑脑脑脑缺缺缺缺血血血血后后后后组组组组织织织织可可可可逆逆逆逆性性性性或或或或不不不不可可可可逆逆逆逆性性性性。这这这这两两两两种种种种技技技技术术术术优优优优点点点点是是是是检检检检验验验验比比比比较较较较快快快快，用用用用普普普普通通通通CTCT就就就就能能能能够够够够完完完完成成成成，患患患患者者者者不不不不需需需需要要要要再再再再次次次次搬搬搬搬动动动动。不不不不过过过过还还还还需需需需要要要要更更更更多研究以确定这些方法临床价值。多研究以确定这些方法临床价值。多研究以确定这些方法临床价值。多研究以确定这些方法临床价值。(7)(7)单单单单光光光光子子子子发发发发射射射射计计计计算算算算机机机机断断断断层层层层扫扫扫扫描描描描(SPECT)(SPECT)是是是是一一一一个个个个微微微微创创创创检检检检测测测测相相相相对对对对脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量方方方方法法法法。有有有有利利利利于于于于区区区区分分分分可可可可逆逆逆逆缺缺缺缺血血血血组组组组织织织织，预预预预测测测测预预预预后后后后和和和和监监监监测测测测治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应，但但但但影影影影响响响响原原原原因因因因较较较较多多多多、有有有有时时时时同同同同位位位位素素素素稀稀稀稀疏疏疏疏区区区区不不不不一一一一定定定定是是是是责责责责任任任任病灶病灶病灶病灶。缺血性卒中的诊疗策略第17页 二 临床分型(OCSP分型)因因因因为为为为脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死部部部部位位位位及及及及大大大大小小小小、侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环代代代代偿偿偿偿能能能能力力力力、继继继继发发发发脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿等等等等差差差差异异异异，可可可可有有有有不不不不一一一一样样样样临临临临床床床床病病病病理理理理类类类类型型型型，其其其其治治治治疗疗疗疗有有有有很很很很大大大大区区区区分分分分。这这这这就就就就要要要要求求求求在在在在急急急急性性性性期期期期，尤尤尤尤其其其其是是是是超超超超早早早早期期期期(36h(36h内内内内)快快快快速速速速准准准准确确确确分分分分型型型型。牛牛牛牛津津津津郡郡郡郡小小小小区区区区卒卒卒卒中中中中研研研研究究究究(OCSP)(OCSP)分分分分型型型型不不不不依依依依赖赖赖赖影影影影像像像像学学学学结结结结果果果果，常常常常规规规规CTCT、MRIMRI还还还还未未未未能能能能发发发发觉觉觉觉病病病病灶灶灶灶时时时时就就就就可可可可依依依依据据据据临临临临床床床床表表表表现现现现快快快快速速速速分分分分型型型型，并并并并提提提提醒醒醒醒闭闭闭闭塞塞塞塞血血血血管管管管和和和和梗梗梗梗死死死死大大大大小小小小和和和和部部部部位位位位，临临临临床床床床简简简简单单单单易易易易行行行行，对对对对指指指指导导导导治治治治疗疗疗疗、评评评评定定定定预预预预后后后后有有有有主主主主要要要要价值。价值。价值。价值。缺血性卒中的诊疗策略第18页OCSPOCSP临床分型标准临床分型标准临床分型标准临床分型标准1 1、完完完完全全全全前前前前循循循循环环环环梗梗梗梗死死死死(TACI)(TACI)：表表表表现现现现为为为为三三三三联联联联征征征征，即即即即完完完完全全全全大大大大脑脑脑脑中中中中动动动动脉脉脉脉(MCA)(MCA)综综综综合合合合征征征征表表表表现现现现：大大大大脑脑脑脑较较较较高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动障障障障碍碍碍碍(意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、失失失失语语语语、失失失失算算算算、空空空空间间间间定定定定向向向向力力力力障障障障碍碍碍碍等等等等)；同同同同向向向向偏偏偏偏盲盲盲盲；对对对对侧侧侧侧三三三三个个个个部部部部位位位位(面面面面、上上上上肢肢肢肢与与与与下下下下肢肢肢肢)较较较较严严严严重重重重运运运运动动动动和和和和(或或或或)感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍。多多多多为为为为MCAMCA近近近近段段段段主主主主干干干干，少少少少数数数数为为为为颈颈颈颈内内内内动动动动脉脉脉脉虹虹虹虹吸吸吸吸段段段段闭闭闭闭塞塞塞塞引引引引发大片脑梗死。发大片脑梗死。发大片脑梗死。发大片脑梗死。2 2、部部部部 分分分分 前前前前 循循循循 环环环环 梗梗梗梗 死死死死（PACIPACI）：有有有有以以以以上上上上三三三三联联联联征征征征中中中中两两两两个个个个，或或或或只只只只有有有有高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动障障障障碍碍碍碍，或或或或感感感感觉觉觉觉运运运运动动动动缺缺缺缺损损损损较较较较TACITACI局局局局限限限限。提提提提醒醒醒醒是是是是MCAMCA远远远远段段段段主主主主干干干干、各各各各级级级级分分分分支支支支或或或或ACAACA及及及及分分分分支支支支闭塞引发中、小梗死。闭塞引发中、小梗死。闭塞引发中、小梗死。闭塞引发中、小梗死。3 3、后后后后循循循循环环环环梗梗梗梗死死死死(PoCI(PoCI）：表表表表现现现现为为为为各各各各种种种种不不不不一一一一样样样样程程程程度度度度椎椎椎椎基基基基动动动动脉脉脉脉综综综综合合合合征征征征。为为为为椎椎椎椎基基基基动动动动脉脉脉脉及及及及分分分分支支支支闭闭闭闭塞塞塞塞引引引引发发发发大大大大小小小小不等脑干、小脑梗死。不等脑干、小脑梗死。不等脑干、小脑梗死。不等脑干、小脑梗死。4 4、腔腔腔腔隙隙隙隙性性性性梗梗梗梗死死死死(LAcI)(LAcI)：表表表表现现现现为为为为腔腔腔腔隙隙隙隙综综综综合合合合征征征征，如如如如纯纯纯纯运运运运动动动动性性性性轻轻轻轻偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、纯纯纯纯感感感感觉觉觉觉性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中、共共共共济济济济失失失失调调调调性性性性轻轻轻轻偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、手手手手拙拙拙拙笨笨笨笨构构构构音音音音不不不不良良良良综综综综合合合合征征征征等等等等。大大大大多多多多是是是是基基基基底底底底节节节节或或或或脑脑脑脑桥桥桥桥小小小小穿穿穿穿通通通通支支支支病病病病变变变变引引引引发发发发小小小小腔隙灶。腔隙灶。腔隙灶。腔隙灶。缺血性卒中的诊疗策略第19页Time is BrainLost time,lost brain 三三 治治 疗疗缺血性卒中的诊疗策略第20页 缺血性卒中的诊疗策略第21页 治 疗 原 则 改进脑循环，改进脑循环，防治脑水肿，防治脑水肿，治疗合并症。治疗合并症。缺血性卒中的诊疗策略第22页n n 脑梗死治疗不能一概而论，应依据不一样病脑梗死治疗不能一概而论，应依据不一样病脑梗死治疗不能一概而论，应依据不一样病脑梗死治疗不能一概而论，应依据不一样病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强治疗方案，实施以性强治疗方案，实施以性强治疗方案，实施以性强治疗方案，实施以分型、分期分型、分期分型、分期分型、分期为关键个体化为关键个体化为关键个体化为关键个体化治疗。在普通内科支持治疗基础上，可酌情选取治疗。在普通内科支持治疗基础上，可酌情选取治疗。在普通内科支持治疗基础上，可酌情选取治疗。在普通内科支持治疗基础上，可酌情选取改进脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等办法。改进脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等办法。改进脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等办法。改进脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等办法。n n通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期(1(1个月个月个月个月)，恢复期，恢复期，恢复期，恢复期(26(26个月个月个月个月)和后遗症期和后遗症期和后遗症期和后遗症期(6(6个月以后个月以后个月以后个月以后)。n n重点是急性期分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，重点是急性期分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，重点是急性期分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，重点是急性期分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改进循环；大、中梗死还应主动抗脑水肿主要是改进循环；大、中梗死还应主动抗脑水肿主要是改进循环；大、中梗死还应主动抗脑水肿主要是改进循环；大、中梗死还应主动抗脑水肿降颅压，预防脑疝形成。在降颅压，预防脑疝形成。在降颅压，预防脑疝形成。在降颅压，预防脑疝形成。在3 36 6小时时间窗内有小时时间窗内有小时时间窗内有小时时间窗内有适应症者可溶栓治疗。适应症者可溶栓治疗。适应症者可溶栓治疗。适应症者可溶栓治疗。缺血性卒中的诊疗策略第23页(一一一一)内科综合支持治疗：应尤其注意血压调控内科综合支持治疗：应尤其注意血压调控内科综合支持治疗：应尤其注意血压调控内科综合支持治疗：应尤其注意血压调控(二二二二)抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压 (三三三三)改进脑血循环改进脑血循环改进脑血循环改进脑血循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改进缺血组织灌