老年人肺炎医学知识培训专家讲座.pptx

老年人肺炎 概述 肺炎是老年人常见疾病，老年人肺炎占全部肺炎50%以上。肺炎也是老年人主要死亡原因之一，占全部肺炎死亡人数90%。伴随年纪增加，老年人肺炎发病率、死亡率呈直线上升趋势。早期诊疗，主动治疗能够降低死亡率。老年肺炎在临床表现、严重性、处理、预后和预防等方面与年轻人肺炎不一样。老年人肺炎医学知识培训第1页流行病学 美国研究表明，肺炎发病率随年纪而增加。发病率,45岁人群为91.6/10万。4564岁人群为277.2/10万，65岁人群达1012.3/10万。肺炎和流感列全死因第6位。肺炎和流感死亡率从145.6/10万增至204.1/10万，增加了44%。英国肺炎在全死因中列第5位。解放军总医院统计146例老年肺炎尸检病例，占同期老年尸检31.1%。老年人肺炎医学知识培训第2页第一节老年人呼吸系统解剖与生理学改变 人肺在25岁发育成熟，肺泡数较刚出生时增加了18倍，肺功效抵达峰值。25岁以后，呼吸系统开始老化，结构出现退行变，功效减退并伴随年纪增加而加速。60岁以后老化现象愈加显著。另外进入老年后，身体其它脏器也要出现功能减退或者轻易罹患疾病，这些原因都会直接或间接地影响呼吸功效。老年人肺炎医学知识培训第3页一、老年人呼吸系统解剖组织结构改变 1、胸廓胸廓最显著改变是呈“桶状”。主要是因为脊柱退行性改变和骨质疏松，椎骨前端压缩大于后部，形成胸椎后凸。另外肋软骨钙化、肋胸关节及关节周围韧带硬化，肋骨活动度降低，使整个胸廓活动受到限制，顺应性显著下降，造成呼吸活动更多地由膈肌和腹壁肌肉完成。老年人肺炎医学知识培训第4页2、呼吸肌 呼吸肌老化：老年人膈运动功效较年轻人平均降低25%左右，造成肺活量和最大通气量等对应降低。膈运动能力改变使老年人在需要提升每分钟通气量时，轻易发生呼吸疲劳。两方面原因：（1）膈本身退行性改变，即肌纤维数量降低、肌肉萎缩、脂肪组织增多，肌力减弱；（2）老年人腹腔内脂肪增多，吸气时膈下降幅度受到限制。老年人肺炎医学知识培训第5页3、肺（1）气道缩小是老年肺主要表现。40岁以后平均细支气管直径显著减小。是因为老年人肺组织弹力纤维降低和胶原纤维增多所致。（2）老年人肺泡壁弹力纤维降低，胶原纤维增加，肺泡回缩力减弱以及肺泡壁周围弹力纤维组织退行性变使肺泡壁断裂、肺泡相互融合，肺泡数降低而肺泡腔变大，形成老年性肺气肿。老年人肺炎医学知识培训第6页4、支气管 黏膜上皮萎缩、增生、鳞状上皮化生，纤毛倒伏，杯状细胞增加，分泌亢进，黏液潴留容易发生感染。支气管中、外层组织也有不一样程度退行性改变。老年人肺炎医学知识培训第7页二、老年人呼吸系统生理学改变1、肺通气功效老年人胸壁和肺改变，引发肺通气功效一系列改变。（1）肺活量（VC）：是一次用力深吸气后所能呼出最大气量。老年人呈进行性减退趋势，与下列原因相关：（a）胸壁硬度增加；（b）肺弹性回缩能力下降；（c）呼吸肌肌力减退。肺活量从30岁以后平均每年下降20-40ml。老年人肺炎医学知识培训第8页 ()最大通气量（MVV）：单位时间内做最大、最深呼吸时，呼出或吸入气量。反应最大通气能力和通气贮备能力，是一项主要指标。老年人呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢和关节僵硬等原因，使MVV随年纪增加而降低，岁时降至原来水平。老年人肺炎医学知识培训第9页（）残气量（RV）：用力呼气后肺内残留气量。肺组织弹性伴随年纪增加而减小，残气量伴随年纪增加而增大，从岁到岁几乎增加了。老年人肺炎医学知识培训第10页 （）其它：老年人肺动脉扩张能力减小，毛细血管数量降低，肺小血管内膜纤维化、玻璃样变及胶原从容等原因造成运动后肺动脉压力增高较中青年人显著。而生理死腔增大，中枢及外周感受器反应性减弱，呼吸肌协调性减退，会引发运动时氧耗量增加，易于疲劳。老年人肺炎医学知识培训第11页、肺换气功效改变 a.肺通气/血流百分比失调 b.呼吸道阻力增加 c.肺泡壁胶原纤维成份增多 d.呼吸膜有效面积降低等原因 引发肺泡气和动脉血氧分压差增大。PaO2=109（0.43*年纪）。PaO2改变也可因心输出量降低而加重。老年人肺炎医学知识培训第12页3.老年人运动时肺功效改变 老年人呼吸贮备功效下降,从事体力活动能力也随之降低。因为胸廓顺应性减低，运动时通气功效更多地由腹部肌肉完成，引发呼吸频率增快、吸入气体速度减慢、吸气期延长，潮气量降低。老年人因为外周化学感受器敏感性降低，造成代偿性通气量增加能力减退。老年人肺炎医学知识培训第13页第二节 老年人免疫功效改变与感染一、概述 伴随年纪增加，NK细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等功效显著下降。对感染易感性增加，本身免疫病发生率和肿瘤发生率增加。衰老主要影响取得性免疫，尤其是细胞免疫；体液免疫改变主要是因为细胞免疫改变结果。人体两种免疫方式：自然（先天）免疫和取得性（后天）免疫。二者相对独立而又相互作用。自然免疫反应快速，但不完全；取得性免疫反应迟缓，但更为准确。老年人肺炎医学知识培训第14页二、自然（先天）免疫改变 当异体抗原刺激机体时，自然免疫系统利用大量受体、细胞因子及趋化因子进行反应，反应快速。自然免疫系统由树突细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞及补体系统等组成。老年人肺炎医学知识培训第15页1.树突细胞 树突细胞为CD4+T辅助淋巴细胞抗原呈递细胞。起着主要免疫调整作用，并在自然免疫和取得性免疫反应之间起着主要连接作用。抗原呈递是开启免疫反应关键步骤，T淋巴细胞也需树突细胞表示其它分子作为信号，使其更加好地激活。老年人树突细胞较年轻人少。老年人肺炎医学知识培训第16页2.巨噬细胞 巨噬细胞是病原体侵入上皮粘膜屏障后最先接触细胞，专门吞噬和杀死细胞内病原体，并对肿瘤细胞有细胞毒性作用，还有抗原呈递作用。老年人巨噬细胞吞噬功效和抗原呈递能力显著降低，抗原去除率显著下降。另外巨噬细胞对肿瘤毒性作用也下降，使老年人肿瘤易感性增加。老年人肺炎医学知识培训第17页3.自然杀伤细胞（NK细胞）在缺乏任何激活条件下，NK细胞能主动杀死靶细胞。亦参加宿主对各种肿瘤及感染疾病防御作用。老年人自然杀伤细胞数量随年纪而降低，但其功效并未受到损伤，甚至增强，以填补由取得性免疫减弱而产生“免疫空白”。NK细胞受损老年人易于感染流感、结核等疾病。所以，NK细胞活性降低是疾病前兆，保持NK细胞活性有利于延长寿命。老年人肺炎医学知识培训第18页4.补体 非特异性防护物质，配合抗体、细胞因子等发挥抗感染免疫作用。健康老年人补体水平较年轻人略有下降。在细菌感染过程中，年纪相关差异性更显著，急性菌血症年轻患者补体水平显著上升，而老年患者升高却不显著。在抗病毒感染中，补体仅可增强抗体对一些病毒灭活和溶解作用，直接预防作用不突出。老年人肺炎医学知识培训第19页三、取得性（后天）免疫改变1.胸腺退化 胸腺退化与萎缩是外周淋巴器官中T细胞数量降低主要原因。胸腺产生一些免疫调整性激素，能影响原始T淋巴细胞分化，对成熟B和T淋巴细胞也有活化作用。伴随年纪增加，胸腺激素水平下降。60岁以上老年人，其中一些激素在血浆中已检测不出。老年人肺炎医学知识培训第20页2.T淋巴细胞功效 T辅助淋巴细胞能增强巨噬细胞细胞内杀伤作用，以及促进B淋巴细胞抗体产生、细胞毒T淋巴细胞无性繁殖。随年纪增加，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞绝对数量下降，活性改变，造成保护性免疫功效下降。可出现T辅助淋巴细胞功效严重缺点。最主要是CD28降低。这种T细胞表面抗原参加协同刺激T细胞过程使T细胞活化。老年人肺炎医学知识培训第21页3.B淋巴细胞功效 B淋巴细胞功效产生抗体。抗体产生质量较数量更为主要。随年纪增加，体液免疫功效在质量和数量上都有一定得减弱，老年人B细胞总数降低，但表示CD5分子B细胞增多，并使本身抗体产生增多。变异B细胞增加造成B细胞克隆恶性转变。B细胞数量与功效改变造成体液免疫功效紊乱，如高球蛋白血症、本身抗体产生、本身免疫性疾病、淋巴细胞增殖性疾病。老年人肺炎医学知识培训第22页4粘膜免疫性改变 粘膜免疫能抵抗感染；一些感染防御与外在抗体分泌数量关系，较血清抗体滴度更为亲密。随年纪增加，粘膜免疫力下降，易患感染。老年人肺炎医学知识培训第23页四、免疫衰老与感染性疾病 免疫衰老通常发生隐匿，很多通常发生在老年人慢性疾病，反过来可影响老年人免疫功效。遗传和环境原因在免疫功效紊乱方面也起着非常主要作用。老年人肺炎医学知识培训第24页 随年纪增加其特异性抗体产生降低，老年人肺炎、流感、心内膜炎及破伤风患病率及死亡率高。尽管医院内感染病原体较复杂，但60岁以上老年患者占全部医院内感染65%以上，说明与年纪增加、抗体水平下降相关。老年人也易发生寄生虫感染，尤其是蠕虫、原虫感染老年人肺炎医学知识培训第25页 感染也可能因为各种器官功效与结构病理生理改变，造成一些特殊部位感染。如咳嗽反射功效下降造成粘液纤毛去除功效下降，使菌群改变，并增强口咽部细菌定植，造成与免疫无关严重呼吸道感染。老年人肺炎医学知识培训第26页第三节老年感染性疾病特点与临床特征1感染机会增多 老年人组织器官成退行性变，造成免疫防御功效下降，从而造成感染机会增多。老年人肺炎医学知识培训第27页2感染临床症状复杂和不经典 同一老人常有两种以上疾病同时存在，或同一脏器易发生各种病变。老年人多病性使症状、体征相互影响，临床表现变得更为复杂和不经典。老年人敏感性降低，自觉症状轻；体温调整能力低，发烧不显著；对冷、对疼痛反应较差；病初不易觉察，症状出现后又呈多样化。部分老年人原发感染症状往往不经典。即使有严重感染，但仅表现为软弱与疲乏，体温不高或仅有低热。比如，老年人肺炎可无显著咳嗽、胸痛；阑尾炎时无显著腹痛，即使阑尾已穿孔，形成了腹膜炎，腹部肌担心也不显著。往往不易引发重视。老年人肺炎医学知识培训第28页3易于出现意识障碍 老年人原先有不一样程度脑血管硬化，发生感染后，在致病菌、毒血症和电解质失常等综合作用下，易于出现嗜睡、烦躁、昏迷等中枢神经系统症状。老年人肺炎医学知识培训第29页4轻易发生多脏器功效衰竭 老年人原先大多数伴有慢性心、肺、肾功效不全或糖尿病等疾病，一旦发生较为严重感染，轻易发生感染性休克、心律失常、消化道出血、DIC及多脏器功效衰竭。抗感染药品使用，也可加重肝、肾功效损害。老年人肺炎医学知识培训第30页5轻易引发水、电解质失常 老年人口渴中枢敏感性降低，肾脏处理钾能力减弱，对水、电解质调整功效差，且老年患者进食量少，所以，发生感染时尤其轻易引发水、电解质失衡，以低钾、低钠、低氯常见。老年人肺炎医学知识培训第31页6病情易恶化 老年人器官贮备功效下降，机体免疫力较低，一旦应激，病情易较快恶化，易发生并发症和后遗症。老年人肺炎医学知识培训第32页7对治疗反应不一样 不论对药品治疗反应还是毒副反应，个体间均存在较大差异 老年人肺炎医学知识培训第33页8老年人常见感染及病原菌 老年人最易发生呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、胆道感染、术后感染等。常见病原菌以G-杆菌为主，如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌，其次亦可为球菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌等。老年人肺炎医学知识培训第34页第四节 老年肺炎 老年人肺部感染多指发生在下呼吸道（包含支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管）感染，最终涉及肺泡实质形成肺小叶病变成为肺炎，包含急性气管-支气管炎、慢性支气管炎急性加重、支气管扩张症继发感染、肺炎等不一样疾病谱，病死率高，80岁老年人肺部感染为第一死因。与其它年纪组比较，老年肺部感染诊疗和治疗要复杂和困难多，所以，误诊误治情况时有发生。老年人肺炎医学知识培训第35页1小区取得性肺炎（community acquired community acquired pneumonia,CAP pneumonia,CAP）又称医院外肺炎，是指入院前就发生肺炎，大约占肺炎90%。老年人小区取得性肺炎发病率和死亡率显著高于中青年人,其年发病率为5.11%5.56%。65岁以上男性每年因肺炎住院概率是1.19%，而5564岁年纪段只有0.585%。老年男性发病率高于女性。许多患者伴有慢性阻塞性肺病、心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病。致病菌与青年人肺炎有显著区分，常见病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠属革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌以及病毒、支原体、衣原体等，其中以肺炎链球菌最为多见（占老年人CAP30%70%）。吸入口咽部细菌引发肺部厌氧菌感染多达21%33%。各种病原菌引发混合感染大约占12%左右。老年人肺炎医学知识培训第36页 在流感发生时期，金葡菌肺炎发病率增高，死亡率高。老年人是军团菌肺炎高危易患者，60岁以上感染危险性是年轻人2倍。老年人痰液标本搜集有一定困难，痰液也轻易被口咽部细菌污染，而且痰涂片革兰染色和培养以及血清学试验敏感性和特异性不高等原因，大约有50%左右病例无法确定病原菌。所以临床上往往依据患者病史特点，症状体征和影像学特征，结合流行病学资料及细菌耐药谱来选择治疗方案。患有慢性阻塞性肺病、高血压、心脏病、糖尿病等疾病老年人轻易发生肺部感染，应该尤其给予重视。老年人肺炎医学知识培训第37页2医院取得性肺炎（Hosptial acquired pneumonia,HAP）是指患者在住院48小时以后由病原菌引发肺部感染。老年人易患HAP危险原因：营养不良、神经肌肉疾病、气管内插管、其它慢性疾病、长时间住院等。污染雾化设备也是一个潜在致病原因。在医院取得性肺炎中，革兰阴性杆菌百分比显著增加，大约有60%80%医院取得性老年人肺炎是由肠属革兰阴性杆菌引发，其中以铜绿假单孢菌和肺炎克雷伯杆菌、肠属杆菌、变形杆菌及其它革兰阴性杆菌最常见。金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌等占10%25%。老年人肺炎医学知识培训第38页 老年人食管蠕动功效障碍、咳嗽反射减退或消失、意识障碍等使正常气道防御功效受到损害，而误吸增加则愈加轻易引发HAP。吸入口腔菌群所致肺部感染常为混合性感染。含有误吸危险原因患者，厌氧菌感染占有主要地位。军团局也为主要病原。深部真菌感染呈连续增多趋势。糖尿病、各种慢性呼吸道疾病、营养不良、肿瘤等基础病致机体免疫功效下降。老年人肺炎医学知识培训第39页3、病理肺炎经典病理改变在老年人肺炎中并不常见，老年人肺炎绝大多数是支气管肺炎，且经常侵犯下叶肺。病理改变视病因和病程不一样而异，可见支气管、肺泡内有炎性细胞浸润、纤维蛋白原渗出。假如免疫功效低下，炎性物质吸收迟缓，可见到组织机化和肉芽肿形成。老年人肺炎医学知识培训第40页一老年人肺炎临床特点（1）老年人肺炎临床表现常不经典：如起病隐匿，常无咳嗽咯痰、发烧、胸痛等症状，伴有COPD者，肺部感染初发症状易被忽略。常由感冒、受凉、劳累诱发，先有发烧、鼻塞、咽痛，随即出现咳嗽、咯黄色粘液痰或者由原来白色粘液痰转成脓痰，偶然可见到铁锈色痰。炎症涉及胸膜引发胸痛。老年肺部感染常以消化道、心血管、神经精神症状甚至原有疾病恶化为首发表现。有高龄患者以“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”等五联征方式起病。老年人肺炎医学知识培训第41页 即使是肺炎链球菌肺炎也极少有经典寒战、高热、铁锈色痰和大片肺实变体征。较常见呼吸频率增加，呼吸急促或呼吸困难。另外老年人肺炎也可表现为原有疾病恶化，如充血性心力衰竭加重等，它可能是部分老年人肺炎早期表现。全身中毒症状则较常见并可早期出现，表现为精神萎靡、乏力、纳差、恶心呕吐、心率增快、心律失常、谵妄、意识含糊，重者血压下降，昏迷。老年人肺炎医学知识培训第42页体征体征 经典肺实变体征少见，肺部湿罗音与并存慢支、慢性心衰混同。体征不具特异性。普通为中度发烧，也可不出现发烧。脉搏较快，常有低血压，可出现各种心律失常。呼吸浅快，轻易出现发绀、呼吸困难、呼吸衰竭和低氧血症。呼吸音减弱，多数有湿罗音，部分人可有干罗音和喘息性呼吸音。大叶肺炎体征，如支气管呼吸音、语颤增强等极少在老年人肺炎中出现。因为下肺气道引流相对不如上肺通畅，健康老人肺底部可能出现水泡音或捻发音，应注意判别。需注意是，大约1/4人呼吸音完全正常。但老年人出现呼吸急促（26次/min）和脉搏加紧时应考虑到肺炎可能。老年人肺炎医学知识培训第43页（2）X线胸片改变不经典：胸片或CT表现缺乏特异性，多数胸片表现为两肺中下肺纹理增多紊乱，沿肺纹理分布小斑片状含糊影，密度不匀，而经典大叶性肺炎相当少见。也有入院时胸部X线片显示两肺野是清楚，24小时后才出现浸润影。有些疾病，如充血性心力衰竭，肺栓塞，肺不张，慢性阻塞性肺疾病，肺癌等，可在胸部X线片上出现与肺炎相同改变，而误诊。老年人肺炎医学知识培训第44页X线检验:老年人肺炎X线表现也不经典。80%表现为双下肺沿支气管分布斑片状影（支气管肺炎），经典大片实变少见。病程早期或者或者严重脱水患者X线检验能够没有异常表现，只有疾病深入发展或者补充了足够水分后肺部X线征象方才表现出来。另外老年人常见肺不张、充血性心力衰竭、肺癌和肺栓塞也有与老年人肺炎类似X线表现，有时难以与之判别。老年人肺炎医学知识培训第45页 总之，老年人肺炎临床表现含有多样性，且通常见不到年轻人肺炎中常见经典症状和体征，普通来说，老年人对外界感知能力越低，脏器功效损害越重，则发生肺炎后表现就越不经典。尽管X线检验和普通常规试验室检验对老年人肺炎诊疗不具特异性，不过当这些检验有异常发觉时，就应高度怀疑肺炎以免延误了早期治疗。老年人肺炎医学知识培训第46页（3）试验室检验欠经典：多数白细胞计数在正常范围，或仅中性粒细胞偏高。老年患者仅凭血象来判断感染程度不可靠。老年人咳痰能力弱或久病卧床不易排痰，难以取得合格标本。即使某一次痰培养结果阳性，也极难判别是致病菌、定植菌还是污染菌。当前主张同时进行痰涂片做革兰染色镜检和定量培养。老年人肺炎医学知识培训第47页 2/3老年人肺炎血白细胞总数增加。即使部分患者白细胞总数正常，但外周血白细胞仍有核左移，并有胞内中毒颗粒。同其它年纪组肺炎一样，白细胞降低提醒老年肺炎预后不良。部分患者可出现肾功效不全、脱水、低钠血症等，是疾病严重表现。疑有肺炎患者应尽早进行细菌学检验，明确病原菌诊疗并依据细菌及药敏结果调整临床用药。惯用细菌学检验方法有：老年人肺炎医学知识培训第48页 （1）痰涂片革兰染色。（2）痰培养：经口咳痰培养：患者漱口后，用力咳气管深部痰12口于无菌容器内送检。经纤维支气管镜采集标本：使用防污染标本刷搜集深部细支气管分泌物送检，其敏感性和特异性均超出85%。（3）支气管肺泡灌洗液检验：是诊疗下呼吸道机会性感然敏感方法，尤其适合用于有免疫缺点患者。（4）经皮肺穿刺吸收物培养：在X线监视下肺穿刺取材培养。特异性高，敏感性可达60%80%。试验室检验:老年人肺炎医学知识培训第49页 （5）血清学检验：支原体冷凝集试验阳性提醒有支原体感染。（6）血培养和胸水培养：由伴有高热寒战，仅部分患者有阳性结果。（7）动脉血气分析：先是低氧血症，高碳酸血症，代谢性或呼吸性酸中毒也较年轻肺炎者显著增多。老年人肺炎医学知识培训第50页（4）并发症多，病情发展快：老年病人多伴有慢阻肺、冠心病、脑血管病、糖尿病等各种全身性疾病，加上主要器官贮备功效差，易合并各种并发症。病情改变快，起病很快即可出现脱水、缺氧、休克、意识障碍、严重败血症或脓毒症、心律失常、严重电解质失常和酸碱失衡等并发症，易发生多器官功效衰竭而危及生命。有些体弱病人，仅因咳痰无力而突然窒息死亡。老年人肺炎医学知识培训第51页 老年人出现不明原因乏力、精神萎靡、食欲减退、呼吸困难、意识障碍等情况，不论是否伴有咳嗽咯痰、急或慢性支气管炎，病情突然加重者应考虑肺部感染，反复屡次痰培养，尤其是入院3天内屡次取得相同细菌，可视为有意义致病菌。老年人肺炎医学知识培训第52页二、诊疗及判别诊疗 依据患者临床表现、血常规、X线胸片、细菌学检验可做出诊疗。需要注意是，许多老年人肺炎呼吸道症状并不显著，而是以消化道症状或者神经精神症状为主要表现，甚至首先以循环衰竭起病，给诊疗造成困难。因为老年人肺炎临床表现不经典，所以应住应注意与以下疾病相判别：老年人肺炎医学知识培训第53页 1.心力衰竭 左心衰竭也有咳嗽、咳泡沫痰，但呼吸困难较显著，病人不能平卧，两肺闻及湿罗音。问询病史能够发觉引发左心衰原因。2.肺栓塞 肺栓塞多见于长久卧床、下肢活动受限、外科大手术后、恶性肿瘤患者，起病急骤、呼吸困难、发绀、咳嗽、气促、咯血痰，胸痛较显著。放射性核素肺扫描、胸部薄层CT增强扫描、心电图等检验能够帮助判别。老年人肺炎医学知识培训第54页 3.肺结核 近年来，全球结核病发病率有上升趋势，老年人肺结核增加更显著。同肺炎一样，老年人肺结核临床表现和X线检验也不经典，尤其是下肺结核更轻易与肺炎混同。假如胸片发觉下肺阴影，经抗生素治疗效果不好时应马上做痰结核菌检验纤维支气管镜检验，以深入明确有没有结核菌感染。4.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征是严重创伤、大手术和重症感染，胃内容物吸入等并发症表现为呼吸困难、缺氧进行性加重。病人烦躁不安、心率加紧、发绀。吸入60%氧气时，血PaO2仍低于60mmHg(8.00kPa)，氧和指数（PaO2/FiO2）200mmHg（26.67kPa）能够诊疗。老年人相对于年轻人来说更轻易发生。老年人肺炎医学知识培训第55页 5.其它 有时需要与脑血管意外、急腹症、肺癌伴发阻塞性肺炎相判别。老年人肺炎医学知识培训第56页三老年人肺部感染常见病原菌 普通小区肺炎以G+菌尤以肺炎链球菌感染多见，院内感染以G-菌多见。病原体以G-菌及厌氧菌为主复数菌多见，其中大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌占主导地位，金黄色葡萄球菌、肠球菌及军团菌感染近年来增多，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和产超广谱B-内酰胺酶G-杆菌检出率逐年升高。老年人许多为复数菌感染，真菌感染为主要条件致病菌，白色念珠菌为主要致病菌，致病性最强，有抑制免疫功效能力。老年人肺炎医学知识培训第57页四老年人肺炎治疗 老年人肺炎治疗比较困难，当病情复杂或者出现以下表现时，应该收入住院治疗：意识障碍；发绀；呼吸急促（呼吸30次/min），心动过速（心率140/min）；收缩压90mmHg（12.00kPa）或者舒张压60mmHg（8.00kPa）。老年人肺炎医学知识培训第58页 抗生素治疗 没有病原学结果时，经验性抗菌治疗是治疗成败关键。抗生素选择须据病情，用药个体化，应早期（8小时内）、足量、联合、规范用药。广谱抗生素优于窄谱，第三代头孢菌素优于第二代和氟喹诺酮类，这类药品对肝肾低毒性，应作为首程用药理想选择。加B-内酰胺酶抑制剂合成青霉素抗生素疗效，不亚于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类，且肾毒性低，价格低廉，无青霉素过敏史者为首选经验性用药。单药效果不理想时，可联适用药。吸入性肺炎多有厌氧菌感染，要使用甲硝唑。老年人肺炎医学知识培训第59页（1）小区取得性肺炎：应选择对肺炎球菌和流感嗜血杆菌疗效好药品，如阿莫西林/克拉维酸或第二代头孢菌素。不合并其它疾病老年人可单用一个抗生素。怀疑有军团菌和支原体感染，应该同时使用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素等。对合并有其它严重疾病老年人肺炎，联合使用针对革兰阴性菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌抗生素对控制感染更有效。严重革兰阴性杆菌引发感染，铜绿假单胞菌肺炎需要联合使用两种有效地抗生素。另外，误吸轻易肺部厌氧菌感染，所以当患者误吸时，还应加用甲硝唑或者替硝唑。治疗过程中一旦有细菌学检验资料，就应该结合前期治疗效果对使用抗生素做对应调整；假如治疗效果好，及时细菌学不敏感也不应该随便挑换抗生素。老年人肺炎医学知识培训第60页（2）医院取得性肺炎：二、三代头孢菌素对多数非铜绿假单胞革兰阴性菌和流感嗜血杆菌有效，但近年来细菌耐药现象越来越严重，往往需要选取加酶抑制剂抗生素以提升疗效；万古霉素对于金黄色葡萄球菌引发感染效果依然良好；针对铜绿假单胞菌感染能够选择三代头孢菌素如头孢他啶或者四代头孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦，最好两药联合使用。医院内革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌引发重症感染，则需选取碳青霉烯类抗生素治疗。老年人肺炎治疗主张静脉给药。老年人肺炎医学知识培训第61页 平时健康状态很好老年人，在没有严重慢性疾病和主要脏器功效不全时，按“升阶梯式”治疗方案。由窄谱到广谱标准；严重肺部感染、医院内取得性感染、合并有各种疾病或高龄患者须遵照“降阶梯式”方案，一步到位、重拳出击，即起始使用最正确广谱抗生素，如炭青霉烯类或（和）糖肽类抗生素，或联适用药；兼顾抗厌氧菌、抗真菌，并采取增强免疫能力办法。在治疗过程中，若痰不易咯出，痰粘稠拉长丝，发烧，治疗无效时应考虑真菌感染，及时送痰培养检测，应用抗真菌药品。高龄老人遵照“早期足量，强效广谱，安全低毒”标准。治疗前应留病原菌标本，待培养、药敏结果出来后，再换用针对性强窄谱抗生素，以降阶梯处理。老年人肺炎吸收迟缓，常在28周吸收，长者可达12周。老年人肺炎医学知识培训第62页需重视全身综合性治疗和护理：注意加强解痉、平喘、化痰治疗，必要时用激素；呼吸困难者吸氧；高热予物理降温，禁止使用阿司匹林类退热药。补充营养和水分：给与高蛋白、高维生素饮食，糖以及其它营养物质、微量元素，不易油腻食物，多饮水，以利湿化痰液；定时翻身叩背促进痰液排出；痰液粘稠而不易排出者湿化呼吸道，可用氨溴索等雾化吸入；排痰困难可行机械吸痰；基础疾病治疗；重症感染可静脉输注免疫球蛋白。防止强效镇咳剂、麻醉剂、大剂量镇静剂应用，以避免呼吸中枢、咳嗽中枢抑制；注意电解质失常及酸碱平衡，必要时给与机械通气；进食或鼻饲取坐位、半卧位。降低咽部刺激，预防误吸。老年人肺炎医学知识培训第63页 如发生以下情况，应收入呼吸重症监护病房（RICU）：（1）极度衰弱，无力咳痰，需气管插管者；（2）严重呼吸衰竭，需机械通气者；（3）合并严重心律失常、心衰、急性肺水肿或感染性休克；（4）严重意识障碍或昏迷；（5）合并消化道大出血；（6）肾功效衰竭或多脏器功效衰竭。总之，当出现严重并发症和中毒症状，需要严密监护和加强治疗时，应适时住入RICU。老年人肺炎医学知识培训第64页五几个特殊病原菌感染（1）肺炎克雷伯菌感染：往往继发于慢性或严重基础疾病。患者大多长久使用广谱抗生素、免疫抑制剂、激素治疗，使免疫功效受损，致使体内耐药菌株增加，有别于中青年人多因酒精中毒误吸诱发之肺炎克雷伯杆菌性肺炎。老年人肺炎医学知识培训第65页肺炎克雷伯菌肺部感染有以下特点：（1）多急性起病，常有高热，伴寒战，呼吸困难多见，咯棕红胶冻样痰，老年人全身中毒症状重，可发生感染中毒性休克。（2）易并发呼吸衰竭，这主要与原发伴有慢阻肺相关。（3）病程长，平均为1840天，少数达23个月，这与早期未确诊、未及时用有效抗生素，使细菌产生耐药性相关。（4）疾病难治，病死率高，这与老年人免疫功效衰退、脏器贮备功效及代偿能力下降，慢性基础病多，营养不良，易耐药，这些轻易造成多脏器功效衰竭相关。且一旦发生难以逆转，使肺部感染难以治愈，病死率高。老年人肺炎医学知识培训第66页 治疗：以抗生素治疗为重点，标准为早期、足量、全程。在细菌药敏试验前，常经验性选取亚胺培南、头孢派酮、氟喹诺酮类药品，待细菌药敏结果汇报后再结合临床治疗反应调整抗生素方案，疗程应连续23周。在使用抗生素治疗同时需给与白蛋白、氨基酸等支持治疗及丙种球蛋白等提升机体免疫力，以降低病死率，提升存活率。老年人肺炎医学知识培训第67页（2）军团菌感染值得重视军团菌是一个革兰阴性需氧杆菌。军团菌肺炎是以肺炎为主要表现全身性疾病，偶可呈小暴发流行。其病原菌广泛存在于水源、空气、空调冷却水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入一起机会感染。年老体弱者、有基础疾病者易患本病。老年军团菌肺炎临床表现复杂，往往含有不经典性及易发生多脏器损害特点，首发症状不一定是肺部症状而是肺外表现，临床上不易早期确诊。老年人肺炎医学知识培训第68页 经典病例起病急骤，表现为发烧、发冷寒战、干咳、胸痛、痰带血丝，但极少有脓性痰。严重者可有多脏器受累，最常见肝功效损害。胸部X线表现并无特异性，多表现炎性阴影。发病期及恢复期X线胸片改变滞后于临床症状表现，胸片吸收较普通性肺炎为慢。约半数军团菌肺炎患者X线胸片浸润影完全吸收在10周后，有可长达1年。故单凭X线胸片改变观察军团菌疗效是不可靠。诊疗本病要行军团菌血清抗体水平监测，恢复期双份血清抗体滴度4倍以上增高为阳性，军团菌血清抗体滴度升高需要时间较长，普通认为感染后6周左右达高峰。血培养及痰培养阳性率不高。老年人肺炎医学知识培训第69页军团菌肺炎治疗：军团菌是寄殖于细胞内细菌，治疗军团病药品应轻易进入肺和支气管组织，并易渗透入吞噬细胞内，杀灭军团菌，红霉素具备上述特点，用量12g/d，疗程最少3周，对临床高度可疑病例应立即给药。新一代大环内酯类抗生素克拉霉素，阿奇霉素和新氟喹诺酮类也含有上述特点。青霉素类及头孢菌素等B-内酰胺酶类抗生素无效。老年人肺炎医学知识培训第70页 患者症状无特异性表现，抗体回报较晚，部分病例抗体阴性，故诊疗并不易早期作出，故对老年人肺炎合并有肺外表现者，经青霉素，B-内酰胺类和氨基甙类抗生素无效者应高度警觉军团病可能，争取早期诊疗、早期治疗。疑似患者可使用大环内酯类抗生素治疗，无须等候血清学及病原菌检验结果。及时检验军团菌抗体，防止延误治疗。老年人肺炎医学知识培训第71页