肺癌外科诊治进展专家讲座.pptx

肺癌外科诊治进展肺癌外科诊治进展肺癌外科诊治进展第1页 人类将外科手术用于肺癌治疗已经有人类将外科手术用于肺癌治疗已经有60多年历史了。伴随人类文明和当代科学多年历史了。伴随人类文明和当代科学技术发展，肺癌外科治疗理论和技术亦不技术发展，肺癌外科治疗理论和技术亦不停发展和更新，尤其是近年来将心血管外停发展和更新，尤其是近年来将心血管外科理论和技术应用于肺癌外科治疗，取得科理论和技术应用于肺癌外科治疗，取得长足进步。近年来，临床研究发觉许多局长足进步。近年来，临床研究发觉许多局部早期肺癌，即使施行了部早期肺癌，即使施行了“规范化规范化”根治根治切除术，但患者却难免因远处转移和复发切除术，但患者却难免因远处转移和复发而死亡，所以，肺癌多学科综合模式就应而死亡，所以，肺癌多学科综合模式就应运而生了。运而生了。肺癌外科诊治进展第2页 另另外外，本本世世纪纪后后期期肺肺癌癌研研究究领领域域最最鼓鼓舞舞人人心心进进展展是是理理论论上上兴兴起起了了“肺肺癌癌外外科科细细胞胞分分子子生生物物学学”，试试图图以以分分子子机机制制说说明明肺肺癌癌发发生生、发发展展和和转转移移规规律律，并并用用分分子子伎伎俩俩去去诊诊疗疗、预预测测、治治疗疗肺肺癌癌，于于是是出出现现了了分分子子诊诊疗疗、分分子子指指征征、分分子子预预后后、分分子子治治疗疗（基基因因治治疗）概念。疗）概念。肺癌外科诊治进展第3页一、肺癌外科治疗技术进展一、肺癌外科治疗技术进展 肺癌外科诊治进展第4页（一）体外循环技术用于晚期（一）体外循环技术用于晚期肺癌手术肺癌手术 将体外循环技术用于晚期已浸将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管肺润到肺门、纵隔、心脏和大血管肺癌，从而使常规方法不能切除肺癌癌，从而使常规方法不能切除肺癌取得根治性切除，是肺外科领域将取得根治性切除，是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺癌外科最心血管外科技术移植到肺癌外科最好典范。好典范。肺癌外科诊治进展第5页体外循环用于肺癌手术优点是：体外循环用于肺癌手术优点是：v体外循环下施术，心脏和肺均无血流，体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管晚期肺癌，可在无对侵犯心脏、大血管晚期肺癌，可在无血条件下切除。该法除能使常规方法不血条件下切除。该法除能使常规方法不能切除肺癌取得根治性切除外，还可防能切除肺癌取得根治性切除外，还可防止常规方法轻易造成意外性大出血；止常规方法轻易造成意外性大出血；v术中无需换气，可将气管、支气管任意术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂气管、隆凸和支气管开放，施行较复杂气管、隆凸和支气管重建手术；重建手术；v可防止手术钳阻断下操作，降低剥离压可防止手术钳阻断下操作，降低剥离压迫肿瘤或应用手术器械而造成肿瘤细胞迫肿瘤或应用手术器械而造成肿瘤细胞血性播散机会。血性播散机会。肺癌外科诊治进展第6页（二）肺癌扩大切除（二）肺癌扩大切除 肺癌外科诊治进展第7页1扩大胸壁切除扩大胸壁切除 周围型肺癌周围型肺癌8%10%在就诊时，肿瘤在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。过去，对这类患者多采取已侵犯胸壁。过去，对这类患者多采取局部放疗和全身化疗。近年来，相关肺局部放疗和全身化疗。近年来，相关肺癌侵犯胸壁行扩大胸壁整块切除报道日癌侵犯胸壁行扩大胸壁整块切除报道日渐增多。对侵犯胸壁肺癌应尽可能作整渐增多。对侵犯胸壁肺癌应尽可能作整块切除，胸壁切除范围应超出受累肋骨块切除，胸壁切除范围应超出受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超出病变边缘长或超出病变边缘5cm以上整块切除以上整块切除包含肋骨、胸膜、肋间肌和（或）浅包含肋骨、胸膜、肋间肌和（或）浅层胸壁肌。层胸壁肌。肺癌外科诊治进展第8页 胸壁受侵犯肺癌，术前、后均应胸壁受侵犯肺癌，术前、后均应行局部放疗。术前放疗主要用于胸壁行局部放疗。术前放疗主要用于胸壁受侵范围较广者，放疗总量受侵范围较广者，放疗总量30Gy，分分10天完成，放疗结束后天完成，放疗结束后2或或3周施周施行肺切除加胸壁切除。术后还应适当行肺切除加胸壁切除。术后还应适当补充放疗补充放疗。肺癌外科诊治进展第9页3扩大上腔静脉切除扩大上腔静脉切除 肺癌合并上腔静脉综合征（肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严重并发症之一。患者一旦出是肺癌最严重并发症之一。患者一旦出现现SVCS，绝大多数在绝大多数在3个月内死亡。外个月内死亡。外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架，科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将在短期内死于癌转移或在短期内死于癌转移或SVCS复发。近年复发。近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，取得很好临床效果，部分患者取得术，取得很好临床效果，部分患者取得长久无癌生存。长久无癌生存。肺癌外科诊治进展第10页肺癌伴肺癌伴SVCS患者，病情严重，全身情况患者，病情严重，全身情况较差，手术适应证选择应慎重。当前学者较差，手术适应证选择应慎重。当前学者较为推崇标准是：较为推崇标准是：内脏功效能耐受本手术；内脏功效能耐受本手术；经临床、经临床、CT或或MRI及全身骨扫描等检验，及全身骨扫描等检验，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移；隔淋巴结和远处转移；非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）者；者；无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。肺癌外科诊治进展第11页 肺癌伴肺癌伴SVCS患者，行外科手术患者，行外科手术应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引流应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧达莫，每次管前肌注双嘧达莫，每次10mg，天天天天3次；拔除胸腔引流管后用华法林次；拔除胸腔引流管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长抗凝治疗，将凝血酶原时间延长1.21.5倍。普通需终生抗凝治疗。另倍。普通需终生抗凝治疗。另外，均应行术后补充放疗和化疗。外，均应行术后补充放疗和化疗。肺癌外科诊治进展第12页4扩大左心房切除术扩大左心房切除术 肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，当前则主张采取扩大左放弃手术，当前则主张采取扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施心房切除术，甚至在体外循环下施术。术。肺癌外科诊治进展第13页肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应证选择应遵照以下标准：除术，适应证选择应遵照以下标准：内脏功效耐受本手术者；内脏功效耐受本手术者；经临床检验、经临床检验、CT或或MRI、全身放射性核全身放射性核素骨扫描等检验，确定肺癌局限在一侧素骨扫描等检验，确定肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者；胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者；NSCLC者；者；无癌性心包积液者；无癌性心包积液者；预计左心房切除范围小于预计左心房切除范围小于1/31/3者。者。肺癌外科诊治进展第14页 肺切除扩大部分左心房切除术肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予补充放疗和术患者，术后均应给予补充放疗和术后化疗。只要病例选择恰当，术后后化疗。只要病例选择恰当，术后许多患者能够取得长久无癌生存。许多患者能够取得长久无癌生存。肺癌外科诊治进展第15页（三）改进肺癌外科手术方（三）改进肺癌外科手术方法法 肺癌外科诊治进展第16页1肺上沟瘤手术方法改进肺上沟瘤手术方法改进 以往经验指出，诊疗后肺上沟瘤以往经验指出，诊疗后肺上沟瘤不论是外科治疗，还是放疗，其平不论是外科治疗，还是放疗，其平均生存时间都只有均生存时间都只有1014月。近年月。近年来，对肺上沟瘤治疗方法有显著改来，对肺上沟瘤治疗方法有显著改进，并已取得良好临床效果。进，并已取得良好临床效果。肺癌外科诊治进展第17页其基本方法是：其基本方法是：术前放疗术前放疗30Gy，在在10天内完成。天内完成。放疗结束后放疗结束后23周施行扩大性切除周施行扩大性切除术，切除范围包含第术，切除范围包含第1肋全长，第肋全长，第2和第和第3肋后部，上三个胸椎椎体部分，肋后部，上三个胸椎椎体部分，以及对应横突，肋间神经根和第以及对应横突，肋间神经根和第8颈颈神经根、臂丛下干，部分星状神经神经根、臂丛下干，部分星状神经节和交感链，受累肺叶，以及肺门、节和交感链，受累肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。纵隔淋巴结。肺癌外科诊治进展第18页2肺癌手术之淋巴结廓清肺癌手术之淋巴结廓清 众所周知，肺癌常伴有淋巴道转众所周知，肺癌常伴有淋巴道转移，且与肺癌患者预后有亲密关系。移，且与肺癌患者预后有亲密关系。不过，对于肺癌手术淋巴结廓清方不过，对于肺癌手术淋巴结廓清方式和范围，意见尚不一致。有学者式和范围，意见尚不一致。有学者主张行彻底淋巴结廓清，另一些则主张行彻底淋巴结廓清，另一些则主张选择性廓清。主张选择性廓清。肺癌外科诊治进展第19页 近年来国内外研究表明，肺癌术近年来国内外研究表明，肺癌术后后5年生存率与胸内淋巴结清扫是否年生存率与胸内淋巴结清扫是否彻底有亲密关系。相同病期和组织彻底有亲密关系。相同病期和组织学类型肺癌，行淋巴结廓清者学类型肺癌，行淋巴结廓清者5年生年生存率显著高于未做淋巴结廓清者。存率显著高于未做淋巴结廓清者。肺癌外科诊治进展第20页 另外，胸内淋巴结能够呈跳跃式转移，另外，胸内淋巴结能够呈跳跃式转移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。部分在纵隔胸膜外成正比。部分在纵隔胸膜外“看不见看不见”、“摸不着摸不着”淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发觉淋巴结，经病理证实却有高细寻找发觉淋巴结，经病理证实却有高达达30%左右癌转移率。这些潜伏在纵隔左右癌转移率。这些潜伏在纵隔内内“看不见看不见”、“摸不着摸不着”淋巴结，如淋巴结，如不彻底清扫，将成为术后复发转移祸根。不彻底清扫，将成为术后复发转移祸根。所以，当前多主张肺癌手术时行彻底胸所以，当前多主张肺癌手术时行彻底胸内淋巴结廓清。内淋巴结廓清。肺癌外科诊治进展第21页总而言之，肺癌手术之淋巴结廓清对总而言之，肺癌手术之淋巴结廓清对肺癌患者有两个好处：肺癌患者有两个好处：v能显著提升能显著提升5年生存率；年生存率；v能更准确地判断肺癌病期，方便制能更准确地判断肺癌病期，方便制订术后治疗方案。订术后治疗方案。肺癌外科诊治进展第22页二、肺癌外科治疗与肺癌外科二、肺癌外科治疗与肺癌外科细胞分子生物学细胞分子生物学 近年从理论上兴起近年从理论上兴起“肺癌外科细胞分肺癌外科细胞分子生物学子生物学”，以肺癌为研究对象，以分，以肺癌为研究对象，以分子机制说明肿瘤发生规律，并试图用分子机制说明肿瘤发生规律，并试图用分子伎俩去诊疗、预测和治疗肺癌，于是子伎俩去诊疗、预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌出现了肺癌“分子诊疗分子诊疗”、“分子指征分子指征”、“分子预后分子预后”、“分子治疗分子治疗”（基（基因治疗）概念。在肺癌外科治疗中，肺因治疗）概念。在肺癌外科治疗中，肺癌癌“分子分期分子分期”、“分子定界分子定界”、“分分子预后子预后”已含有临床应用意义已含有临床应用意义 肺癌外科诊治进展第23页1肺癌分子分期（肺癌分子分期（molecular staging）肺癌分子生物学分期目标是在原肺癌分子生物学分期目标是在原有有TNM分期基础上，把分子生物学分期基础上，把分子生物学理论和技术应用到肺癌分期中，为理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌外科治疗和预后提供分子依据。肺癌外科治疗和预后提供分子依据。肺癌外科诊治进展第24页2肺癌分子预后（肺癌分子预后（molecular prognosis）准确判断肺癌病人预后对设计病人治疗方准确判断肺癌病人预后对设计病人治疗方案极为主要。当前，预计肺癌病人外科治疗预案极为主要。当前，预计肺癌病人外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。）。然而，大量临床研究证实一些无临床症状然而，大量临床研究证实一些无临床症状期期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞癌），约尤其是腺癌和大细胞癌），约20%患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管部分侵犯心脏大血管b期肺癌（尤其是鳞癌）期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大根治切除术，许多患者却能取，如能施行扩大根治切除术，许多患者却能取得长久无癌生存。得长久无癌生存。肺癌外科诊治进展第25页 所以，应用当代分子生物学理论和技所以，应用当代分子生物学理论和技术研究结果，如癌基因、抑癌基因、转术研究结果，如癌基因、抑癌基因、转移相关基因等为分子标志物来预计肺癌移相关基因等为分子标志物来预计肺癌恶性程度、转移复发危险度，以补充病恶性程度、转移复发危险度，以补充病理学检验和理学检验和TNM分期不足，更准确地判分期不足，更准确地判断病人预后，为术后多学科综合治疗提断病人预后，为术后多学科综合治疗提供依据，这种供依据，这种“分子预后分子预后”方法将是下方法将是下一个世纪肺癌研究领域前沿和研究热点。一个世纪肺癌研究领域前沿和研究热点。肺癌外科诊治进展第26页3肺癌分子定界（肺癌分子定界（molecular assessment）肺癌切除是否足够，支气管残端肺癌切除是否足够，支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术定界问题。传统定界方法是科手术定界问题。传统定界方法是术中快速冰冻切片检验确定是否有术中快速冰冻切片检验确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局部术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。复发者。肺癌外科诊治进展第27页 近年来，国外学者亦报道肺癌支近年来，国外学者亦报道肺癌支气管残端病理检验无癌残留患者，气管残端病理检验无癌残留患者，如有如有p53基因和基因和Ki-ras基因突变，则基因突变，则这类患者中部分患者术后出现局部这类患者中部分患者术后出现局部复发。所以，应用分子生物学技术，复发。所以，应用分子生物学技术，能够发觉隐惹性癌灶，准确判断肺能够发觉隐惹性癌灶，准确判断肺癌浸润边界，称之为癌浸润边界，称之为“肺癌分子定肺癌分子定界界”。肺癌外科诊治进展第28页三、问题与展望三、问题与展望 肺癌外科治疗已走过肺癌外科治疗已走过60多年历多年历史，伴随社会进步和科学技术发展，史，伴随社会进步和科学技术发展，一些新理论、新技术不停地被发觉，一些新理论、新技术不停地被发觉，并在肺癌外科中应用，使肺癌外科并在肺癌外科中应用，使肺癌外科治疗取得了长足发展。治疗取得了长足发展。肺癌外科诊治进展第29页然而，必须清醒地认识到然而，必须清醒地认识到 肺癌外科治疗总治愈率、术后肺癌外科治疗总治愈率、术后5年生存率年生存率仍不尽人意，有待提升；仍不尽人意，有待提升；当前外科治疗肺癌绝大部分属中晚期，当前外科治疗肺癌绝大部分属中晚期，为能使更多早期肺癌取得早期手术机会，为能使更多早期肺癌取得早期手术机会，需在各级医务人员和患者中加强肺癌基需在各级医务人员和患者中加强肺癌基础知识普及和宣传；础知识普及和宣传；标准化、规范化、个体化、行之有效以标准化、规范化、个体化、行之有效以外科手术为主综合治疗模式有待探索；外科手术为主综合治疗模式有待探索；肺癌外科诊治进展第30页肺癌外科手术规范化、标准化尚待统一；肺癌外科手术规范化、标准化尚待统一；肺癌肺癌TNMTNM分期，应与肺癌生物学行为分期、分期，应与肺癌生物学行为分期、分子生物学分期有机结合，以制订新分子生物学分期有机结合，以制订新“个体化分期个体化分期”；既能提升肺癌根治率，又能提升患者术既能提升肺癌根治率，又能提升患者术后生活质量目标远未到达。后生活质量目标远未到达。肺癌外科诊治进展第31页 相信伴随科学技术发展，人们对相信伴随科学技术发展，人们对肺癌生物学行为，分子病因学认识肺癌生物学行为，分子病因学认识不停加深，以及新技术在肺癌外科不停加深，以及新技术在肺癌外科手术中应用，在下一个世纪以外科手术中应用，在下一个世纪以外科手术和基因治疗为主新综合治疗模手术和基因治疗为主新综合治疗模式，必将成为人类最终战胜肺癌新式，必将成为人类最终战胜肺癌新伎俩。伎俩。肺癌外科诊治进展第32页谢谢 谢谢肺癌外科诊治进展第33页