肺血栓栓塞症专家讲座.pptx

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 pumonary thromboembolism，PTE肺血栓栓塞症第1页提纲提纲概念概念肺栓塞危险原因肺栓塞危险原因临床表现临床表现诊疗诊疗临床分型临床分型治疗方案及标准治疗方案及标准肺血栓栓塞症第2页概念（概念（1 1）肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolismpulmonary embolism，PE)PE)：各种栓子各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉引发肺循环障（内源性或外源性）阻塞肺动脉引发肺循环障碍一组疾病或临床综合征总称。碍一组疾病或临床综合征总称。包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症第3页概念（概念（2）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolismpulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为其主要所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见肺栓塞类型，临床和病理生理特征，是最常见肺栓塞类型，占肺栓塞中绝大多数。通常所称占肺栓塞中绝大多数。通常所称PEPE即指即指PTEPTE肺血栓栓塞症第4页肺血栓栓塞症第5页肺血栓栓塞症第6页概念（概念（3 3）深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)：引发：引发 肺血栓栓塞症血栓主要起源于深静脉血栓形成，血栓主要起源于深静脉血栓形成，DVTDVT多发多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，进入肺动脉及其分支，PTEPTE常为常为DVTDVT合并症。合并症。二者是同一个疾病病程中在不一样部位、不二者是同一个疾病病程中在不一样部位、不一样阶段不一样临床表现，合称为一样阶段不一样临床表现，合称为 静脉血栓静脉血栓综合征。综合征。肺血栓栓塞症第7页肺血栓栓塞症第8页概念（概念（4）栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧肺血栓栓塞症第9页大面积肺栓塞：大面积肺栓塞：2 2个肺叶或以上个肺叶或以上小于小于2 2个肺叶伴个肺叶伴血压下降血压下降肺血栓栓塞症第10页概念（概念（5）大面积肺栓塞大面积肺栓塞：肺栓塞肺栓塞2 2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2 2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90 mmHg90 mmHg，或下降超出或下降超出40 mmHg/540 mmHg/5分钟）。分钟）。次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞：肺栓塞造成右室功效减退，：肺栓塞造成右室功效减退，但未出现休克和低血压但未出现休克和低血压PTEPTE。肺梗死：肺梗死：肺动脉栓塞后，若其支配区肺组织因血肺动脉栓塞后，若其支配区肺组织因血流受阻或中止而发生坏死肺梗死，仅约流受阻或中止而发生坏死肺梗死，仅约15%15%发生。发生。肺血栓栓塞症第11页概念（概念（6）急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病：急性：急性肺血栓栓塞症造成肺动脉较广泛阻塞时，引发肺动脉造成肺动脉较广泛阻塞时，引发肺动脉高压，至一定程度造成右心失代偿，右高压，至一定程度造成右心失代偿，右心扩大、出现急性肺源性心脏病。心扩大、出现急性肺源性心脏病。肺血栓栓塞症第12页肺血栓栓塞症第13页流行病学流行病学发病率分析发病率分析国际国际 ：发病率：发病率0.5；未经治疗；未经治疗肺血栓栓塞症病死率为25%30%国内国内：检出率偏低：检出率偏低 临床漏诊与误诊情况严重临床漏诊与误诊情况严重临床治疗情况分析：抗凝，溶栓临床治疗情况分析：抗凝，溶栓肺血栓栓塞症第14页危险原因危险原因任何能够造成静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和任何能够造成静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态原因。包含原发性和继发性。血液高凝状态原因。包含原发性和继发性。原发性原发性：遗传变异引发：遗传变异引发V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏临床表现为重复静脉血栓形成和肺栓塞。尤其是临床表现为重复静脉血栓形成和肺栓塞。尤其是4040岁以下年轻患者无诱因重复发生深静脉血栓和岁以下年轻患者无诱因重复发生深静脉血栓和肺栓塞，或发病呈家族倾向，应注意做相关原发肺栓塞，或发病呈家族倾向，应注意做相关原发性危险原因检验。性危险原因检验。肺血栓栓塞症第15页危险原因危险原因继发性：继发性：后天取得易发生深静脉血栓和后天取得易发生深静脉血栓和肺栓塞各种病理和病理生理改变。肺栓塞各种病理和病理生理改变。骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、产妇、肾病综合征肾病综合征 应加强及时识别和预防应加强及时识别和预防 DVT-PTE意识意识肺血栓栓塞症第16页病理与病理生理病理与病理生理肺血栓栓塞症第17页病理与病理生理病理与病理生理对循环功效影响对循环功效影响 1.1.对肺循环血流动力学影响对肺循环血流动力学影响 机械阻塞原因机械阻塞原因 神经体液原因神经体液原因 低氧低氧 关于肺动脉高压形成关于肺动脉高压形成肺血栓栓塞症第18页病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏影响对心脏影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功效受抑制室间隔左移，左心功效受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞可能性心肌梗塞可能性瓣膜功效状态异常瓣膜功效状态异常卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题肺血栓栓塞症第19页病理与病理生理病理与病理生理对肺及呼吸功效影响对肺及呼吸功效影响V/QV/Q百分比失调，肺泡死腔增加百分比失调，肺泡死腔增加支气管痉挛支气管痉挛肺表面活性物质降低，肺不张肺表面活性物质降低，肺不张肺泡毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血肺泡毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血肺梗死肺梗死胸腔积液胸腔积液肺内右向左分流肺内右向左分流呼吸功效不全，低氧血症呼吸功效不全，低氧血症通气过分或通气不足通气过分或通气不足肺血栓栓塞症第20页肺血栓栓塞症第21页肺栓塞缘何不易梗死肺栓塞缘何不易梗死肺组织接收肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故PTE时极少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织多重氧供，才可能造成肺梗死。肺血栓栓塞症第22页临床表现临床表现症状：表现多样症状：表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促呼吸困难及气促胸痛：胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛胸痛：胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛晕厥：可为晕厥：可为PTE唯一或首发症状唯一或首发症状烦躁不安、惊慌、濒死感烦躁不安、惊慌、濒死感咯血：多少许咳血咯血：多少许咳血咳嗽、心悸等咳嗽、心悸等“三联征三联征”：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，仅：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于约见于约20%患者。患者。肺血栓栓塞症第23页临床表现临床表现体征体征呼吸急促（呼吸急促（70）哮鸣音和哮鸣音和/或细湿罗音或细湿罗音发绀发绀肺不张或胸腔积液对应体征肺不张或胸腔积液对应体征心动过速心动过速血压改变，重者可出现血压下降、休克血压改变，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动颈静脉充盈或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音发烧：多为低热发烧：多为低热肺血栓栓塞症第24页临床表现临床表现疑诊疑诊PTE者，注意是否存在者，注意是否存在DVT，其主要症状、体，其主要症状、体征征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 测量双侧大小腿周径（相差测量双侧大小腿周径（相差1cm）浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素从容皮肤色素从容行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重肺血栓栓塞症第25页诊疗诊疗诊疗程序：疑诊、确诊、求因三个步骤。PTE临床表现多样，隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检验。关键是提升诊疗意识，高危人群，出现疑似患者，应及时安排对应检验。肺血栓栓塞症第26页诊疗诊疗动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPA磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法肺血栓栓塞症第27页诊疗疑诊依据临床表现，安排以下检验血浆血浆D-二聚体二聚体（D-dimer）：）：急性PTE时升高，敏感性高，特异性差，若500ug/L有排除诊疗价值动脉血气分析动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，PA-aO2增大。部分血气正常肺血栓栓塞症第28页诊疗-疑诊心电图心电图：非特异性心电图异常，窦速，SIQIIITIII征等，需动态观察。X线胸片线胸片：判别价值（1）肺动脉阻塞征，（2）肺动脉高压及右心扩大征，（3）肺组织继发性改变：片状影，楔形影，肺不张影超声心动图：超声心动图：可提醒诊疗和除外其它心血管疾病，偶可确诊肺血栓栓塞症第29页肺血栓栓塞症第30页ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导III导导肺血栓栓塞症第31页ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞症第32页肺动脉高压右心室肥大肺动脉高压右心室肥大正常胸片正常胸片肺血栓栓塞症第33页诊疗诊疗-疑诊疑诊DVT辅助检验辅助检验与与PTE检验同时进行检验同时进行静脉超声检验：阳性可诊疗静脉超声检验：阳性可诊疗DVT，同时提醒肺，同时提醒肺栓塞可能栓塞可能肺血栓栓塞症第34页诊疗-确诊检验临床表现及初步检验提醒PTE时，应安排PTE确实诊检验1、CT肺动脉造影：确诊伎俩 （1）直接征象：肺动脉内充盈缺损；（2）间接征象：楔形密度增高影等2、放射性核素肺通气/血流灌注扫描3、核磁共振肺动脉造影：用于对碘过敏者4、肺动脉造影：经典确诊方法，有创检验技术肺血栓栓塞症第35页肺血栓栓塞症第36页CTA：左肺动脉干内血栓向舌叶延伸肺血栓栓塞症第37页诊疗-求因1、明确有没有DVT：深静脉超声，CT或核磁共振静脉造影，放射性核素、肢体阻抗容积图等检验 凡疑诊肺栓塞者均应检验有没有DVT及寻找血栓起源2、寻找发生DVT和PTE诱因：对于40岁以下患者或50岁以下复发性PTE者，应考虑易栓症可能。不明原因者，应对隐源性肿瘤进行筛查肺血栓栓塞症第38页肺栓塞临床分型1、急性肺血栓栓塞症大面积肺栓塞：以休克和低血压为主要表现，连续15分钟以上，除外其它原因所致血压下降非大面积肺栓塞：不符合以上大面积肺栓塞标准肺栓塞肺血栓栓塞症第39页肺栓塞临床分型2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 呈慢性进行性发展肺动脉高压临床表现，后期出现右心衰，肺动脉造影证实有肺动脉阻塞征象。肺血栓栓塞症第40页判别诊疗1、冠心病：冠脉造影，心电图和心肌酶水平有对应特征性改变。注意，有时可合并存在2、肺炎：血白细胞增高，抗菌治疗有效3、主动脉夹层：多有高血压，胸痛较猛烈，胸片示纵膈增宽，心血管超声或CT造影可判别4、特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压：CT造影可判别5、其它原因所致休克及晕厥：肺血栓栓塞症第41页治疗方案及标准治疗方案及标准普通处理普通处理 严密监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持呼吸循环支持 吸氧（鼻导管或面罩）呼吸支持 血管活性药品：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾，异丙肾肺血栓栓塞症第42页治疗方案及标准治疗方案及标准-溶栓治疗溶栓治疗适应证：适应证：确诊大面积PTE；次大面积PTE是否溶栓仍有争议溶栓时间窗：14天以内，有近期新发可适当延长。溶栓应在PTE确诊前提下慎重进行，对有明确溶栓指证者宜尽早开始溶栓溶栓并发症：出血（颅内出血，1/2死亡），过敏肺血栓栓塞症第43页禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血相对禁忌证：10天内胃肠道出血，2周内大手术、分娩、器官活检；15天内严重创伤；1个月内神外或眼科手术；2个月内缺血性脑卒中；难于控制重度高血压对于致命性大面积肺栓塞，上述绝对禁忌症也被视为相对禁忌症治疗方案及标准治疗方案及标准-溶栓治疗溶栓治疗肺血栓栓塞症第44页溶栓药品及使用方法溶栓药品及使用方法尿激酶尿激酶：4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h连续静滴连续静滴12h；或或0IU/kg静滴静滴2h。链激酶：链激酶：250000IU，静注，静注30min，100000IU/h连续静滴连续静滴24h。链激酶有抗原性，用药前需抗过敏，且六个月内不宜复链激酶有抗原性，用药前需抗过敏，且六个月内不宜复用。用。重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：50mg连续静滴连续静滴2h。治疗方案及标准治疗方案及标准-溶栓治疗溶栓治疗肺血栓栓塞症第45页尿激酶或链激酶溶栓治疗后应每2-4小时测一次凝血酶原时间（PT），或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值2倍时即应开启规范肝素治疗。rt-PA溶栓时，注射结束后，应继续使用肝素抗凝溶栓结束后监测：溶栓结束后监测：出血，出血，APTT，相关辅助检验，评定溶栓疗效，相关辅助检验，评定溶栓疗效治疗方案及标准治疗方案及标准-溶栓治疗溶栓治疗肺血栓栓塞症第46页治疗方案及标准治疗方案及标准-抗凝治疗抗凝治疗肺栓塞和DVT基本治疗方法，可有效预防血栓再形成和复发，为机体发挥本身机制溶栓创造条件。抗凝禁忌症：活动性出血，凝血功效障碍，未控制严重高血压。抗凝前应测定基础，血常规 对确诊肺栓塞者，大部分禁忌症属于相对禁忌症。肺血栓栓塞症第47页抗凝药品：抗凝药品：普通肝素、低分子肝素、华法林普通肝素、低分子肝素、华法林使用肝素时机使用肝素时机疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用尿激酶或链激酶治疗结束后，尿激酶或链激酶治疗结束后，APTT至正常上限至正常上限2倍时倍时加用加用rtPA溶栓者，与肝素同时用或溶栓者，与肝素同时用或rtPA溶栓结束后用。溶栓结束后用。肝素推荐使用方法肝素推荐使用方法：静脉：静脉：5000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/kg/h连续静滴；连续静滴；皮下：皮下：5000IU，继，继250IU/kg/12h。治疗方案及标准治疗方案及标准-抗凝治疗抗凝治疗肺血栓栓塞症第48页肝素使用中监测指标：定时检测APTT，血常规肝素副反应：出血，血小板降低症肝素应用时间：最少应用天，至临床情况平稳，对大面积肺栓塞或髂静脉血栓，须用至天或更长治疗方案及标准治疗方案及标准-抗凝治疗抗凝治疗肺血栓栓塞症第49页低分子肝素推荐使用方法：低分子肝素推荐使用方法：依据体重给药，皮下注射，依据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不一样低分子肝素剂量不一样。不一样低分子肝素剂量不一样。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日治疗方案及标准治疗方案及标准-抗凝治疗抗凝治疗肺血栓栓塞症第50页华法林：华法林：u使用方法：使用方法：肝素或低分子肝素开始应用第13天加用 初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调整调整 与肝素与肝素/低分子肝素重合最少低分子肝素重合最少45d INR连续二天达连续二天达2后停用肝素。后停用肝素。依据依据INR值或值或PT值调整华法林剂量值调整华法林剂量治疗方案及标准治疗方案及标准-抗凝治疗抗凝治疗肺血栓栓塞症第51页华法林监测方法：监测方法：INR，PT应用时间：视致栓原因。通常应用时间：视致栓原因。通常36个月，个月，1年甚至终生抗凝年甚至终生抗凝禁忌证：孕初禁忌证：孕初3个月和最终个月和最终6周禁用，能够肝周禁用，能够肝素替换。素替换。并发症：出血（用维生素并发症：出血（用维生素K拮抗）；血管性拮抗）；血管性紫癜紫癜治疗方案及标准治疗方案及标准-抗凝治疗抗凝治疗肺血栓栓塞症第52页肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 手术风险大。仅适合用于内科治疗无效紧急情况（致命大面积PTE或有溶栓禁忌症）介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适于有溶栓和抗凝治疗禁忌证；经溶栓和主动内科治疗无效；缺乏手术条件。治疗方案及标准治疗方案及标准肺血栓栓塞症第53页腔静脉滤器腔静脉滤器 预防下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉 植入滤器后需长久华法林抗凝，定时复查有没有滤器上血栓治疗方案及标准治疗方案及标准肺血栓栓塞症第54页慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术口服华法林口服华法林置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器使用血管扩张剂使用血管扩张剂心力衰竭治疗心力衰竭治疗肺血栓栓塞症第55页DVT-PTE预防预防机械预防办法机械预防办法加压弹力袜加压弹力袜下肢间歇序贯加压充气泵下肢间歇序贯加压充气泵腔静脉滤器腔静脉滤器药品预防办法药品预防办法小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订对应预防方案对重点高危人群制订对应预防方案。肺血栓栓塞症第56页重点内容肺栓塞诊疗治疗方案及标准肺血栓栓塞症第57页 谢谢！再见！肺血栓栓塞症第58页