胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训专家讲座.pptx

胸痛判别诊疗与诊治流程10/21/20241胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第1页病因o多见多见 最少有30种疾病o胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。o急诊急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）o门诊门诊：稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患o其它疾病其它疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病10/21/20242胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第2页流 行 病 学病因病因家庭医生家庭医生（）（）o抢救调度中心（）救救护车护车（）（）急急诊诊室室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃胃肠肠疾病疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8o其它161619191818262610/21/20243胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第3页临床分析思绪临床分析思绪心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其它呼吸系统及其它肺部疾病肺部疾病胸腔其它脏器疾病胸腔其它脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病10/21/20244胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第4页重 要 性危及生命胸痛 o急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高心梗（段抬高心梗（STEMI）非非ST段抬高心梗（段抬高心梗（NSTEMI）o肺栓塞肺栓塞(PE)o急性主动脉夹层急性主动脉夹层10/21/20245胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第5页确 定 与 排 除明确病例特点特征特征o部位、范围o性质、放散o时间（发作和连续）o诱因、加重及缓解原因o规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)o与活动、呼吸关系o既往相关治疗情况、药品过敏和已做处理10/21/20246胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第6页查体查体o皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗o心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o血管：血管：颈静脉怒张、脉搏o神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 10/21/20247胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第7页主要辅助检验主要辅助检验o必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片o有目标：有目标：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 10/21/20248胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第8页主要辅助检验主要辅助检验o心肌酶及标识物（注意时间特征）心肌酶及标识物（注意时间特征）o心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：）：3小时内小时内肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊疗对诊疗AMI特异性与敏感性较高）特异性与敏感性较高）o血常规及血型血常规及血型o凝血功效凝血功效确 定 与 排 除 10/21/20249胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第9页o建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组o逐一排除，必要时增加特殊检验逐一排除，必要时增加特殊检验胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变o考查确诊条件，必要时增加检验考查确诊条件，必要时增加检验o确诊确诊确 定 与 排 除 10/21/202410胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第10页主要症状、体征 o胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PEo胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：汗：AMIo胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PEo突发撕裂样、刀割样胸痛，一开始就到达高峰、突发撕裂样、刀割样胸痛，一开始就到达高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层10/21/202411胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第11页主要症状、体征 o突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸o呼吸困难：呼吸困难：心力衰竭o呼吸困难发烧：呼吸困难发烧：肺炎、胸膜炎、支气管炎o上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病10/21/202412胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第12页心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点o多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;o疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位位于剑突下于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;o常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转转或终止或终止;o血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);o心心脏脏听听诊诊可可发发觉觉心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。o心电图多有异常。心电图多有异常。10/21/202413胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第13页心绞痛特点心绞痛特点o胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。o放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。o胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。o连续时间：多为连续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟分钟（95%）。）。o诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。o缓解原因：休息或含服硝酸甘油缓解原因：休息或含服硝酸甘油。10/21/202414胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第14页经典心绞痛经典心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，连续时间特征性胸骨下端疼痛，连续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解o具备上述三条为经典心绞痛具备上述三条为经典心绞痛o有二条为不经典心绞痛有二条为不经典心绞痛o少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛10/21/202415胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第15页急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测原因心肌梗死预测原因o年纪60岁、男性、有心梗病史。o胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年纪60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。o有心血管危险原因如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史患者应亲密随访。10/21/202416胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第16页急性心肌梗死急性心肌梗死o其疼痛性质与部位心绞痛相同，但常于平静其疼痛性质与部位心绞痛相同，但常于平静或睡眠中发生或睡眠中发生o疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广o连续时间长，超出连续时间长，超出30分钟分钟o病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感死感o少数病人疼痛部位及性质不经典，易与急腹少数病人疼痛部位及性质不经典，易与急腹症混同症混同 10/21/202417胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第17页o临床上有以下情况应高度怀疑有临床上有以下情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：急性心肌梗死可能：o1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；耐量突然下降；o2）心绞痛发作频度、严重程度、连续时间）心绞痛发作频度、严重程度、连续时间增加，无显著诱因，以往有效硝酸甘油剂量增加，无显著诱因，以往有效硝酸甘油剂量变为无效变为无效o3）心绞痛发作时出现新表现如：恶心、呕）心绞痛发作时出现新表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新部位、出现心功效吐、出汗、疼痛放射到新部位、出现心功效不全或心律失常；不全或心律失常；o4）心电图出现新改变，如）心电图出现新改变，如T波高耸，波高耸，ST段段一过性显著抬高或压低，一过性显著抬高或压低，T波倒置加深等。波倒置加深等。10/21/202418胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第18页急性心肌梗死诊疗急性心肌梗死诊疗o经典临床表现。经典临床表现。o心电图异常。心电图异常。o心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI10/21/202419胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第19页ACS可能性危险分层评评价价项项目目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史o主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实心绞痛再发，已知冠心病史，包含AMIo主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年纪50岁o可能缺血症状：o近期应用可卡因查查体体新新发暂时发暂时性二尖瓣返流、低性二尖瓣返流、低血血压压、出汗、肺水、出汗、肺水肿肿或肺部或肺部罗罗音音心心脏脏外血管疾病外血管疾病触摸触摸诱发诱发胸部不适胸部不适心心电图电图新新发发或可能或可能为为新新发暂时发暂时性性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波倒置波倒置0.2mvo固定Q波，未证实为新发ST段或T波改变oT波平坦/以R波为主导联T波倒置；正常心电图血清心血清心标标志物志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高 正常正常正常正常10/21/202420胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第20页急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高心梗抬高心梗10/21/202421胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第21页ACS治疗对策治疗对策oST段抬高急性冠状动脉综合征段抬高急性冠状动脉综合征n开通已经闭塞冠状动脉开通已经闭塞冠状动脉n防止形成防止形成Q波波n溶栓或者直接溶栓或者直接PCIoST段不抬高急性冠状动脉综合征段不抬高急性冠状动脉综合征n防止冠状动脉闭塞防止冠状动脉闭塞n防止形成防止形成ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死n不能溶栓不能溶栓n抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI10/21/202422胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第22页ST段不抬高段不抬高ACS治疗对策治疗对策oST段不抬高急性冠状动脉综合征段不抬高急性冠状动脉综合征介入干预介入干预n高危病人高危病人GPII/IIIa基础上早期干预基础上早期干预o入院入院24小时以内小时以内n药品治疗稳定后较早期介入干预（药品治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）o入院后入院后1周内周内n保守药品治疗保守药品治疗+紧急介入干预紧急介入干预o充分抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人10/21/202423胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第23页ST段抬高型段抬高型ACS治疗策略治疗策略oAMIAMI在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相同疗效相同,可首选可首选溶栓。溶栓。oAMIAMI在在3-63-6小时小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶栓,但溶栓仍有但溶栓仍有效。效。oAMIAMI在在6-126-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳,应选择应选择PCIPCI。oAMIAMI大于大于1212小时小时,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高患者段抬高患者应进行应进行PCIPCI。10/21/202424胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第24页再灌注治疗策略：溶栓治疗再灌注治疗策略：溶栓治疗o溶栓治疗好处溶栓治疗好处o有效有效o对设备和人员培训要求对设备和人员培训要求低低o方便，快速应用方便，快速应用o广泛应用广泛应用o溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处o再通率为再通率为6080%且残且残留狭窄留狭窄n再通者中达再通者中达TIMI血流血流3级者约为级者约为5060%n再通者中，再通者中，TIMI血流血流2级者再梗塞率高级者再梗塞率高n临床缺乏可靠再灌注指标临床缺乏可靠再灌注指标n不是全部不是全部AMI患者都适患者都适合于溶栓合于溶栓(约约25%)n12%出血并发症出血并发症n心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高n心源性休克效果差心源性休克效果差10/21/202425胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第25页ST段抬高型段抬高型ACS溶栓治疗溶栓治疗o溶栓指征：溶栓指征：1 1、连续胸痛、连续胸痛2030分钟以上、分钟以上、6 小时。小时。2、二个相、二个相邻导联邻导联ST段抬高：段抬高：1.0mvo应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓时间，目标使梗塞相关血管得到早期、充分、连续再开通。时间，目标使梗塞相关血管得到早期、充分、连续再开通。o症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越显著，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越显著，3 3小时内最正确，小时内最正确，6 6小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对612h612h仍有胸痛仍有胸痛及及STST段抬高患者如无条件行段抬高患者如无条件行PCIPCI而行溶栓治疗仍可获益。而行溶栓治疗仍可获益。oAMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新束支传导阻滞时，必须马段抬高或可能有新束支传导阻滞时，必须马上考虑行再灌注治疗可行性，应在患者抵达上考虑行再灌注治疗可行性，应在患者抵达3030分钟内进行。分钟内进行。3 3小时内选择溶栓治疗则无须行小时内选择溶栓治疗则无须行PTCAPTCA。10/21/202426胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第26页急性心肌梗塞静脉溶栓治疗急性心肌梗塞静脉溶栓治疗1、各种溶栓药品均可获早期再通，其再通率在各种溶栓药品均可获早期再通，其再通率在3时，时，药品间有差异，药品间有差异，3时有一定差异。时有一定差异。6060分分 90 90分分非溶栓对照组非溶栓对照组 15%21%15%21%溶栓组溶栓组SK 48%51%SK 48%51%APSAC 60%70%APSAC 60%70%-PA-PA（3 3）60%74%60%74%强化强化-PA-PA（90min90min）70%84%70%84%10/21/202427胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第27页2 2、STST或或BBBAMIBBBAMI者溶栓后绝对有益，者溶栓后绝对有益，死亡率死亡率3 3、ST ST 加加BBBAMIBBBAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.000010.00001），获益程度与），获益程度与ST ST 部部位相关：位相关：前壁每治疗千例可多救活前壁每治疗千例可多救活3737例例下壁每治疗千例可多救活下壁每治疗千例可多救活8 8例例其它每治病千例可多救活其它每治病千例可多救活3737例例年纪愈大获益愈多老年人年纪愈大获益愈多老年人3737例例10/21/202428胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第28页4 4、获益与溶栓开始时间迟早相关、获益与溶栓开始时间迟早相关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性5 5、年纪大不是溶栓禁忌症、年纪大不是溶栓禁忌症6 6、晚期溶栓依然有益、晚期溶栓依然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无明无明 显关系显关系10/21/202429胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第29页再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接PCIo好处好处o更有效，更高再灌注更有效，更高再灌注率率(80%以上达以上达TIMI3级级)o颅内出血少颅内出血少o早期了解冠脉病了解早期了解冠脉病了解剖和左室功效剖和左室功效o不足之处不足之处o对设备和人员培训要对设备和人员培训要求高求高o治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院-气囊时间为气囊时间为120分钟分钟)o没有被广泛应用没有被广泛应用10/21/202430胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第30页直接PCI病例选择标准或适应症1、连续胸痛、连续胸痛2030分钟以上、分钟以上、12小时小时2、二个相邻导联、二个相邻导联ST段抬高：段抬高：1.0mv3、新发生左束支传导阻滞、新发生左束支传导阻滞10/21/202431胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第31页为何为何AMI后需后需PCIo急性期直接血运重建，优于或替换溶栓治急性期直接血运重建，优于或替换溶栓治疗疗o不完全不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状后残余狭窄所至缺血症状o溶栓治疗后连续或间断缺血症状溶栓治疗后连续或间断缺血症状10/21/202432胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第32页AMI后PCI分类o直接直接PTCAPTCA：当前公认为最正确治疗方案，血运重：当前公认为最正确治疗方案，血运重建成功率及建成功率及TIMITIMI血流血流级率高。级率高。o即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，当前已不提昌。，当前已不提昌。o延迟延迟PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。o挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失败后马上行：溶栓失败后马上行PCIPCI，其并发症没，其并发症没有显著增加，成功率高。有显著增加，成功率高。o易化易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。10/21/202433胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第33页AMI:转院进行直接PCI？o存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！oo溶栓失败，溶栓失败，1212小时内小时内 -YES -YES！o心源性休克，36小时内 -YES！o没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。10/21/202434胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第34页再灌注策略危险和获益o静脉溶栓静脉溶栓直接直接PCI时间时间时间时间10/21/202435胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第35页年年ESCPCI指南中指南中AMI再灌注策略再灌注策略10/21/202436胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第36页冠脉造影后选择10/21/202437胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第37页肺 栓 塞o症状：症状：最常见征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。o危险原因：危险原因：老年、长久卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。o心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。o胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。o血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。o螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。o肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊疗PE金标准。临床表现临床表现10/21/202438胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第38页肺 栓 塞(PE)总分总分6分分高度高度;2-6分分中度中度;100次次/分钟分钟1.5o4W内运动降低/外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3o与其它诊疗相比，很可能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分评分10/21/202439胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第39页肺 栓 塞(PE)总分总分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度GENEVAGENEVA评分评分项目项目评分评分项目项目评分评分PE/DVT史史2PaCO2100次次/分钟分钟1PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动制动3o年纪(岁)60-79o 8012胸片胸片肺不张肺不张膈抬高膈抬高1110/21/202440胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第40页肺 栓 塞(PE)评价评价PE可能可能诊疗策略诊疗策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影判别诊疗判别诊疗10/21/202441胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第41页主动脉夹层主动脉夹层o70岁以上男性占75 o危险原因危险原因：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长久高血压o高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即到达高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失10/21/202442胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第42页o查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等o10胸片最初是正常胸片最初是正常，所以正常胸片不能排除主动脉夹层。o没有单一发觉能够排除主动脉夹层o突发撕裂样或刀割样胸痛，一开始就到达高峰、突发撕裂样或刀割样胸痛，一开始就到达高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96病例。病例。主动脉夹层主动脉夹层10/21/202443胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第43页自发性气胸自发性气胸o胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。o危险原因危险原因：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。o症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。o查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音o胸片胸片：立位可明确诊疗。10/21/202444胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第44页o患者患者o家庭医生家庭医生o急诊调度中心急诊调度中心o抢救车救护抢救车救护o医院医院胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分10/21/202445胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第45页胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分患者：患者：o开通AMI患者梗死相关动脉含有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。o症状严重性、年纪、性别、社会以及教育情况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。o50心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，所以有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史患者是出现冠心病死亡高危人群，这些患者是宣传教育重点。o对公众进行健康教育十分主要。内容包含：出现预示可能为冠状动脉事件症状时正确处理方式。10/21/202446胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第46页家庭医生家庭医生o依据医疗统计与简单检验做出诊疗，o当突发症状及体征提醒病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗办法o假如患者不能在30内抵达医院，有必要进行院前容栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分10/21/202447胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第47页急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)o确定症状轻重程度o确定急诊调度先后次序o电话通知相关医疗机构o必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分10/21/202448胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第48页抢救车救护抢救车救护o稳定病情，建立初步诊疗o马上开始治疗以缓解症状o预防并发症o入院前ECGo降低院内延迟o指导入院前治疗胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分10/21/202449胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第49页医院医院o急诊室5分钟内心电图检验，缓解疼痛，稳定血流动力学，o假如ST段改变提醒患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。o假如怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，o入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评定。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分10/21/202450胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第50页小 结o胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大百分比胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大百分比o危及生命胸痛：危及生命胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸脉夹层、气胸o判别诊疗：临床特点主要辅助检验检验判别诊疗：临床特点主要辅助检验检验o四种危重症胸痛诊疗关键点四种危重症胸痛诊疗关键点o胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分10/21/202451胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专业知识培训第51页