胸腔积液诊疗和处置进展专家讲座.pptx

胸腔积液诊疗与处理胸腔积液诊疗与处理10/21/20241胸腔积液诊疗和处置进展第1页胸腔积液诊疗中几个问题在胸腔积液诊疗中是否充分利用了各项有用指标判别渗出液漏出液哪几个指标最有用在病因诊疗中最有价值指标有哪些诊疗结核性胸膜炎哪些指标最好充分认识肺炎性（旁）积液诊疗10/21/20242胸腔积液诊疗和处置进展第2页胸腔积液病因和发病机制 1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。10/21/20243胸腔积液诊疗和处置进展第3页寻找胸腔积液病因 漏出液常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引发假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。10/21/20244胸腔积液诊疗和处置进展第4页寻找胸腔积液病因 渗出液常见病因：（一）结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸水检验：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率高。PPD试验强阳性。10/21/20245胸腔积液诊疗和处置进展第5页寻找胸腔积液病因（二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引发胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。10/21/20246胸腔积液诊疗和处置进展第6页外观 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018；渗出液可呈各种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018血性血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸。巧克力巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔可能。黑色黑色胸水可能为曲霉菌感染。黄绿色黄绿色胸水见于风湿性关节炎。10/21/20247胸腔积液诊疗和处置进展第7页细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化间皮细胞。漏出液细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液细胞数常超出500106/L（急性炎症多为中性粒细胞增多；结核性或肿瘤性多以淋巴细胞为主；结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多）。脓胸时白细胞多达10000106/L以上。，恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，重复屡次检验可提升检出率。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。10/21/20248胸腔积液诊疗和处置进展第8页PH 正常胸水PH靠近7.6。PH降低可见于各种原因胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。（结核性胸水PH7.4）PH对感染判别诊疗价值优于葡萄糖。10/21/20249胸腔积液诊疗和处置进展第9页病原体 胸水化验查找细菌及培养，有利于病原诊疗。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。10/21/202410胸腔积液诊疗和处置进展第10页蛋白质 渗出液蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。10/21/202411胸腔积液诊疗和处置进展第11页类脂 乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染呈红色。甘油三酯含量1.24mmol/L。胆固醇不高。假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L。10/21/202412胸腔积液诊疗和处置进展第12页葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有利于判别胸腔积液病因。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常，而结核和恶性胸腔积液中可显著降低，含量可3.3mmol/L。10/21/202413胸腔积液诊疗和处置进展第13页酶 LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6.LDH是反应胸膜炎症程度指标，其值越高，表明炎症越显著。LDH500U/L常提醒为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有利于肿瘤诊疗，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。10/21/202414胸腔积液诊疗和处置进展第14页免疫学检验 结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主 r-干扰素200g/ml。恶性胸水：T淋巴细胞增高。系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成份降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。类风湿关节炎胸水：C3、C4成份降低，免疫复合物含量增高。10/21/202415胸腔积液诊疗和处置进展第15页肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA1，常提醒为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异性为70%88%。端粒酶：诊疗恶性胸水敏感性和特异性均大于90%。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为判别诊疗参考。联合检测各种肿瘤标志物，可提升阳性检出率。10/21/202416胸腔积液诊疗和处置进展第16页区分漏出液和渗出液 漏出液渗出液外观清澈透明、不凝固透明或混浊或血性，可自行凝固比重1.0181.018蛋白质30g/L30g/L细胞数500106/L500106/L胸腔积液/血清蛋白0.50.5胸腔积液/血清LDH0.60.6LDH200U/L或小于血清正常值200U/L或大于血清正常值高限2/3高限2/310/21/202417胸腔积液诊疗和处置进展第17页 明确有没有胸腔积液 临床表现影像学检验 胸液分析 胸腔穿刺试验室检验 渗出液 漏出液 第一步 深入检验 结合临床 第二步 明确病因 做出诊疗 胸腔积液诊疗步骤Light之二部法10/21/202418胸腔积液诊疗和处置进展第18页英国胸科学会：单侧胸腔积液诊疗指南-诊疗流程病史 临床检验 影像学 临床表现提醒漏出液？如左心衰、低蛋白血症、透析治疗病因缓解是停顿不是 胸腔穿刺（超声引导）查：细胞学、蛋白、LDH、PH 革蓝染色培养和药敏AFB和培养 疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？是 乳糜胸 胆固醇甘油三酯不是 血胸 红细胞压积是漏出液吗？是治疗病因 脓胸 离心 不是 10/21/202419胸腔积液诊疗和处置进展第19页 胸液分析能明确诊疗？是给予治疗 不能 进行胸部增强CT 考虑局麻下胸腔镜 考虑胸膜活检+/-置管引流缓解症状或VATS 发觉病因？是给予对应治疗 不是 重新考虑可治疗疾病 如PE TB 慢性心衰 淋巴瘤 亲密观察下等候通常是适当 10/21/202420胸腔积液诊疗和处置进展第20页指南关键点 双侧胸腔积液临床高度提醒漏出液时不应该行抽液，除非存在不经典表现或对治疗无反应 在临床评定中应采集准确用药史 很多药品能引发胸腔积液 如 胺碘酮 呋喃妥因等10/21/202421胸腔积液诊疗和处置进展第21页指南关键点胸穿 用50毫升细针头（21G)注射器抽液，液体(20毫升)应放置 在无菌小瓶和血培养瓶中；查：蛋白、LDH、PH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌 培养胸液分析 胸液外观、气味应给予统计 胸液红细胞压积对诊疗血胸有用 判别渗出液和漏出液10/21/202422胸腔积液诊疗和处置进展第22页指南之关键点PH 全部非脓性积液都应检测 在感染性积液，PH7.2是胸导管引流指证葡萄糖 胸液葡萄糖1.6mmol/L,RA可能性很小淀粉酶假如怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检验淀粉酶10/21/202423胸腔积液诊疗和处置进展第23页指南关键点乳糜胸和假乳糜胸 假如怀疑乳糜胸或假乳糜胸，应检测甘油三酯和胆固醇乳糜胸常见病因：肿瘤：淋巴瘤 转移瘤 创伤：手术 穿透伤 其它：结核 结节病 淋巴管平滑肌瘤病 肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性假乳糜胸 结核 RA 治疗不彻底脓胸10/21/202424胸腔积液诊疗和处置进展第24页乳糜胸和假性乳糜胸试验室判别 假乳糜胸 乳糜胸甘油三酯 1.24mmol/L胆固醇 5.18mmol/L 10万 恶性肿瘤、创伤、肺栓塞 WBC 1万 化脓性炎症 N%50 急性胸膜炎 GLU(mg/dl)1000 肺炎性积液 恶性肿瘤 PH 45 结核 RA 脓胸 血胸 淋巴瘤10/21/202427胸腔积液诊疗和处置进展第27页经典病例女，29岁，发烧胸痛一个月 双侧胸腔积液，左侧为著胸液分析 黄色微浊 比重1.026 李氏反应（+）细胞总数 8320 WBC 820 单核75%LDH 320 U/L 蛋白 42 g/L ADA 43 U/L 重复屡次找瘤细胞（-），找抗酸杆菌(-）免疫检验；ANA ENA ANCA (-)试验性抗痨治疗一个月，体温仍在37.538.5，双侧胸液反 复出现10/21/202428胸腔积液诊疗和处置进展第28页经典病例行内科胸腔镜检验 病理：肉芽肿 ，抗酸染色（-）诊疗结核，出院继续给予抗痨治疗出院后胸液重复出现，每七天抽液两次同时给予泼尼松20毫克治疗2周，胸液逐步降低两个月后复查超声，极少许积液10/21/202429胸腔积液诊疗和处置进展第29页肺炎性积液概念肺炎性积液：任何继发于肺炎或肺脓肿胸 腔积液脓胸:胸膜腔内脓液复杂性肺炎性积液：需要有创治疗肺炎性 积液或细菌培养阳性肺炎性积液10/21/202430胸腔积液诊疗和处置进展第30页经典病例患者，男性，40岁主诉:咳嗽10天，发烧、胸痛3天胸片：左侧胸腔积液超声：左侧包裹性积液，多个分隔胸液分析：黄色微浊 比重1.020 细胞数4000 白细胞3600 多核90%蛋白46.0g/L GLU 0.97mmol/L LDH 1552 U/L ADA 35U/L10/21/202431胸腔积液诊疗和处置进展第31页肺炎性积液概况英国57%肺炎患者发生胸腔积液大多数胸腔感染与CAP和HAP相关，或为医源性；也可发生与没有肺炎证据时，即所谓原发性胸腔感染。细菌种类：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、假单孢菌属、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、厌氧菌等。10/21/202432胸腔积液诊疗和处置进展第32页肺炎性积液概况进展过程：单纯性肺炎性积液（单纯渗出 液）复杂性肺炎性积液(有感染特征但不是脓性）脓胸。诊疗与评定：积液解剖特征、积液细菌学特征、积液化学性检验10/21/202433胸腔积液诊疗和处置进展第33页肺炎性积液特征阶段 大致观 积液分析 说明单纯性 清亮 PH7.2 普通仅用抗菌素即 LDH2.2mmol/L 引流缓解症状 培养无细菌复杂性 清亮或 PH1000iu/L GLU2.2mmol/L 革兰染色/培养可阳性 脓胸 脓 革兰染色/培养阳性 需引流 胸液不需生化检验 10/21/202434胸腔积液诊疗和处置进展第34页胸腔感染诊治流程病史、体检和CXR 胸腔积液以及感染证据?是 抗生素 超声引导 取样失败？考虑CT并 诊疗性胸穿取样 积液太少？在影像引导 再次穿刺 脓胸？10/21/202435胸腔积液诊疗和处置进展第35页脓液？胸液PH和微生物学 不是 重复胸液取样 革兰染色和/或 是 培养阳性和/或 PH7.2 临床反应差胸腔置管 观察 除非临床有 置管指证 是 不是 10/21/202436胸腔积液诊疗和处置进展第36页患者病情好转（液体被引流脓毒症状改进）拔除胸管第57天 拍CXR检验胸管位置增强CT检验评定胸管 继续抗菌治疗门诊复查和残留积液尽早与胸外科合作病人适合根治疗法吗 不是外科治疗 考虑大口径引流管保守治疗 10/21/202437胸腔积液诊疗和处置进展第37页肺炎性积液处理标准1、肺炎性积液患者中哪些需要诊疗性胸穿取样?全部患者2、何时进行胸腔置管引流？脓性积液或浑浊积液应马上置管引流 非脓性积液中革兰染色或培养发觉病菌 全部非脓性积液怀疑感染时应检测PH值 假如PH7.2应给予置管引流3、不符合以上置管条件肺炎积液假如临床改进满意，只用 抗菌素治疗。假如 临床改进不佳，应重新评定，很可能需要置管引流。10/21/202438胸腔积液诊疗和处置进展第38页4、胸腔置管引流 引流管管径大小并没有统一认识 假如使用小口径可弯曲导管提议定时冲洗以 免堵塞，假如是脓液提议使用大口径导管 置管位置准确比管径更主要 置管引流后24小时，临床和影响表现显著改 善，不然考虑：引流不满意；抗菌素选取不合理。10/21/202439胸腔积液诊疗和处置进展第39页抗菌素应用标准 全部患者都应接收抗菌素治疗 只要有可能应依据细菌培养结果知道用药 假如培养阴性，抗生素应覆盖小区取得性病原菌和厌氧菌 医院取得性脓胸需要更广谱抗生素覆盖 青霉素和头孢类对胸膜腔都有很好渗透性，不需要把抗生素直接注入胸腔 青霉素类对很多需氧菌和厌氧菌耐药 应防止使用氨基甙类抗生素，其对胸膜腔渗透性差，在酸性环境中可能没有活性 10/21/202440胸腔积液诊疗和处置进展第40页 抗生素治疗疗程 没有临床试验证据，仍存在争议大约需要数周，假如引流好，治疗3周比较适当 假如需要长久治疗，在退热和脓毒综合征消退后，通常改为口服联适用药 10/21/202441胸腔积液诊疗和处置进展第41页培养阴性胸膜腔感染初始抗生素方案感染起源 静脉抗生素治疗 口服抗生素治疗小区取得性 头孢夫辛1.5g tid iv+甲硝唑 400mgtidpo 阿莫西林1g tid+或500mgtid iv 克拉维酸125mg tid 青霉素G1.2g qid iv+环丙沙星400mg bid iv 阿莫西林 1g tid+美罗培南1g tid+甲硝唑400mgtid 甲硝唑400mg tid po 或者500mg tid iv 克林霉素300mg qid医院取得性 哌拉西林+他唑巴坦4.5gtid iv 头孢他定 2g tid iv 美罗培南1g tid iv+甲硝唑10/21/202442胸腔积液诊疗和处置进展第42页10/21/202443胸腔积液诊疗和处置进展第43页