糖尿病肾病的新认识和防治专家讲座.pptx

糖尿病肾病新认识与防治糖尿病肾病的新认识和防治第1页随机血糖随机血糖 200mg/dl(11.1mmol/l)餐后餐后2h血糖血糖 200mg/dl(11.1mmol/l)血糖血糖正常，正常，尿糖阳性尿糖阳性 糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖 126mg/dl(7.0mmol/l)1 糖尿病诊疗标准(ADA,)糖尿病肾病的新认识和防治第2页糖尿病患者受损主要靶器官糖尿病患者受损主要靶器官心脏心脏(心血管心血管)：冠心病，心肌病变冠心病，心肌病变脑脑(脑血管脑血管)肾脏肾脏眼视网膜眼视网膜血管血管其它：其它：周围神经，胃肠道，呼吸系，周围神经，胃肠道，呼吸系，骨骨 骼，骼，皮皮 肤，肤，糖尿病肾病；肾动脉粥样硬化缺血性肾病糖尿病肾病；肾动脉粥样硬化缺血性肾病糖尿病肾病的新认识和防治第3页糖尿病肾病的新认识和防治第4页2 糖尿病肾病定义（diabetic nephropathy，DN）糖尿病肾病糖尿病肾病(DN(DN，DKDDKD）:是指是指 糖尿病糖尿病（DMDM）患者出现连续白蛋白尿（）患者出现连续白蛋白尿（200g/min 200g/min 或或300 mg/24h300 mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及试验室检验排除肾脏或尿路其它疾病。及试验室检验排除肾脏或尿路其它疾病。这一定义对这一定义对1 1型和型和2 2型糖尿病均适用。型糖尿病均适用。DN DNDKDDKD，Diabetic Kidney DiseaseDiabetic Kidney Disease糖尿病肾病的新认识和防治第5页糖尿病肾病诊疗糖尿病肾病诊疗 （diabetic nephropathydiabetic nephropathy，DNDN）糖尿病肾病糖尿病肾病(DN(DN）诊疗依据：诊疗依据：糖尿病（糖尿病（DMDM）患者出现连续白蛋白尿）患者出现连续白蛋白尿（200g/min 200g/min 或或300 mg/24h300 mg/24h）且伴有糖尿病视网膜病变且伴有糖尿病视网膜病变临床及试验室检验排除肾脏或尿路其它疾病临床及试验室检验排除肾脏或尿路其它疾病DM+蛋白尿蛋白尿 DN！糖尿病肾病的新认识和防治第6页DEVELOPMENTOFDIABETICNEPHROPATHY Stadium period of time featuresIhypertrophy andhypertensionafterDM diagnosis up to 2 years no signs of nephropathy(B,U)increased GFR&RPFIIhistological changes,Noclinicalmanifestation 2 years initial morphological lesions (basal membrane thickness,expansion of msangium)IIIstarting nephropathy10-20 years starting microalbuminuria normal GFR,hypertension(50%)glomerular abnormalitiesIVclinical manifestednephropathy15-20 years overt nephropathy persistent proteinuriaGFR ,RPF hypertension(ca.60%)V end-stage renal failure20-40 years GFR 90,90,有有CKDCKD危险原因危险原因 1 1 已经有肾病已经有肾病GFRGFR正常正常 90 90 2 GFR 2 GFR 轻度降低轻度降低 60 6089 89 3 GFR 3 GFR 中度降低中度降低 30 3059 59 4 GFR 4 GFR 重度降低重度降低 15 1529 29 5 ESRD 5 ESRD（肾衰竭）（肾衰竭）15 15 *KDOQI:Kidney diseases outcome quality initiativeKDOQI:Kidney diseases outcome quality initiative 糖尿病肾病的新认识和防治第13页3 THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY糖尿病肾病治疗目标The major target in the treatment of DN is to retard the progression of nephropathy by doing a strict control of:blood sugar(strict glycemic control)控制血糖控制血糖 blood pressure 控制血压控制血压 reduction of proteinuria 控制蛋白尿控制蛋白尿reduction of overweight 控制控制 超重超重dietary management 控制饮食控制饮食 (Low Protein Diet EAA/KA)Management of complications(CVD)控制并发症控制并发症糖尿病肾病的新认识和防治第14页糖尿病肾病治疗目标糖尿病肾病治疗目标Target For Control Optimal 优优 Fair 良良 Poor 差差 Body weight Index BMI 体重指数男性体重指数男性 25 27 27 27 女性女性 24 26 26 26blood glucose 4.4-6.1mmol/l 7 7.0 0 7 7.0 0 血糖血糖 80-110 mg/dl 126 126 126 126HBA1C 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7 7.5 5blood pressure血压血压 130/80 130/80 140/90 -140/90Blood lipid 血脂水平血脂水平(下文下文)糖尿病肾病的新认识和防治第15页糖尿病肾病治疗目标糖尿病肾病治疗目标Target For Control Optimal 优优 Fair 良良 Poor 差差 Blood lipid 血脂水平血脂水平(接上接上)胆固醇胆固醇 4.5 mmol/l 6 6.0 0 6 6.0 0 (175 (175mg/dl)(232)(232mg/dl)甘油三酯甘油三酯 1 1.5 5 mmol/l 2.2 2.2 (133(133mg/dl)(177(177mg/dl)LDL 40 4.0 0 (116 (116mg/dl)(155(155mg/dl)HDL 1.1 mmol/l 1.1-0.9 0.9 (42(42mg/dl)(35(35mg/dl)糖尿病肾病的新认识和防治第16页正常蛋白尿和病理性蛋白尿判断标准正常蛋白尿和病理性蛋白尿判断标准 项项 目目 正常值正常值微量白蛋白尿微量白蛋白尿临床蛋白尿或临床蛋白尿或临床白蛋白尿临床白蛋白尿尿蛋白半定量尿蛋白半定量30mg/dl24小时蛋白定量小时蛋白定量300mg/24hUPE/Ucr200mg/g尿白蛋白定量尿白蛋白定量300mg/24hUAE/Ucr男男250mg/g女女355mg/g*UPE/Ucr：尿蛋白：尿蛋白/尿肌酐比率，尿肌酐比率，UAE/Ucr：尿白蛋白：尿白蛋白/尿肌酐比率尿肌酐比率糖尿病肾病的新认识和防治第17页CKD患者血压、血糖、患者血压、血糖、HbA1C治疗目标治疗目标 项项 目目 目目 标标 血血压压CKD第第1-4期期（GFR 15ml/min）130/80 130/80 CKD第第5期（期（GFR15ml/min）140/90 血糖（糖尿病患者，血糖（糖尿病患者，mg/dl）空腹空腹90-130,睡前睡前110-150HbA1C（糖尿病患者）（糖尿病患者）7%糖尿病肾病的新认识和防治第18页CKD患者治疗目标患者治疗目标蛋白尿、蛋白尿、GFR或或Scr改变改变 项项 目目 目目 标标蛋蛋白白尿尿0.5-1.0g/24hrGFR下降速度下降速度0.3ml/min/mon(4ml/min/year）Scr升高速度升高速度1)(PUFA/SFA1)维生素：维生素：糖尿病肾病的新认识和防治第24页糖尿病饮食治疗：糖尿病饮食治疗：energy supply 碳水化合物选择：碳水化合物选择：总量控制总量控制血糖指数低血糖指数低y脂肪：脂肪：(占总热量占总热量1/41/3)x足足量量PUFA(PUFA/SFA1)糖尿病肾病的新认识和防治第25页DN-CRFDN-CRF患者患者蛋白蛋白摄入量摄入量-依据不一样肾功水平设计依据不一样肾功水平设计病人分类病人分类 Ccr Scr Ccr Scr 蛋白摄入量蛋白摄入量 (ml/min)(mg/dl)(g/kg.d)(ml/min)(mg/dl)(g/kg.d)Normal(Normal(正常正常)1.0-1.2)1.0-1.2Pre-ESRD 10 10 8.0 0.6-0.9应用应用EAA/-KA EAA/-KA Pre-ESRD 0.4-0.6 Pre-ESRD 0.4-0.6 透析透析病人病人 1.0 1.0左右左右血液透析血液透析 1.0-1.4 1.0-1.4腹膜透析腹膜透析 普通普通10 8.0 1.2-1.48.0 1.2-1.4糖尿病肾病的新认识和防治第26页植物蛋白特点与作用植物蛋白特点与作用n营养成份：营养成份：n植物蛋白含植物蛋白含EAA 35%40%左右左右 谷类蛋白质谷类蛋白质 含含 EAA 35%左右左右 豆类蛋白质豆类蛋白质 含含EAA 39-40%n 动物蛋白含量（动物蛋白含量（45%左右）左右）n对对CRFCRF进展作用进展作用 延缓延缓CRFCRF进展作用优于动物蛋白进展作用优于动物蛋白为何为何？何种机制何种机制?糖尿病肾病的新认识和防治第27页植物蛋白作用：临床研究植物蛋白作用：临床研究 肾病类型肾病类型 效效 果果 CGNNS:52%大豆蛋白大豆蛋白,X8wk,蛋白尿降低，血脂下降蛋白尿降低，血脂下降CGN蛋白尿：蛋白尿：方法、结果同上方法、结果同上2型型DN：大豆蛋白大豆蛋白1g/d,X8wk蛋白尿、蛋白尿、GFR无改变无改变LN：亚麻籽亚麻籽15,30,45g/d,X12wk血脂下降血脂下降,Ccr升高升高Pre-ESRD：48.9g/d大豆蛋白大豆蛋白,X6moGFR无改变，无改变，1/Scr斜率下降斜率下降糖尿病肾病的新认识和防治第28页THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHYEffects of a ketodiet on the daily protein lossUPDVLPD+ketoacids5.2+/-1.42.8+/-1.1p 25ml/min:LPDLPD可使可使CRFCRF进展减慢进展减慢1010The MDRD and other studies suggest a moderate The MDRD and other studies suggest a moderate benefit(10%reduction in rate of benefit(10%reduction in rate of progression).Decisions about dietary therapy progression).Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed should depend largely on choice by informed patients.patients.In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低降低0.2g/kg/d可使可使CRF进展减慢进展减慢29 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein(29%reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).糖尿病肾病的新认识和防治第31页423423例非糖尿病肾病例非糖尿病肾病:血压与生存率关系血压与生存率关系110可能生存率可能生存率（%）糖尿病肾病的新认识和防治第32页5 5 控制血压对慢性肾病患者控制血压对慢性肾病患者GFRGFR影响影响0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r r=0.69;p0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR (mL/min/year)平均动脉压平均动脉压MAP(mm Hg)未治疗未治疗高血压高血压糖尿病肾病的新认识和防治第33页降压治疗对血压和肾功效影响降压治疗对血压和肾功效影响(Parvingetal,Lancet1983)肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73m2-24-18-12-6 0 6121824301250750250平均动脉压平均动脉压mmHg1009585756512511510595蛋白尿蛋白尿m mg/min月月治疗开始治疗开始糖尿病肾病的新认识和防治第34页RENAALRENAAL首要终点首要终点血清肌酐加倍血清肌酐加倍012243648月0102030事件%p=0.006危险性下降:25%751692583329525252525252762689554295363636363636PLP(+常规治疗)L(+常规治疗)终末期肾病终末期肾病012243648月事件%0102030762715610347424242424242751714625375696969696969p=0.002危险性下降:28%PLP(+常规治疗)L(+常规治疗)终末期肾病或死亡终末期肾病或死亡012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降:20%751714625375696969696969762715610347424242424242PLP(+常规治疗)L(+常规治疗)P=抚慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med ;345(12):861-869.糖尿病肾病的新认识和防治第35页在在 NIDDM NIDDM病人中蛋白尿病人中蛋白尿与各种原因死亡率间关系与各种原因死亡率间关系Galletal.,Diabetes1995.(44):Nov.正常白蛋白尿正常白蛋白尿微量微白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p0.05:正常白蛋白尿与微量白蛋白尿正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比和大量白蛋白尿相比*糖尿病肾病的新认识和防治第36页6 控制DN蛋白尿控制控制DMDM；控制血压控制血压；应用应用ACEIACEI，ARBARB应用应用PTXPTX治疗治疗“非非DNDN肾病肾病”其它其它DM+大量蛋白尿大量蛋白尿（NSNS）“激素治疗激素治疗”！糖尿病肾病的新认识和防治第37页DNDN大量蛋白尿（大量蛋白尿（NSNS）治疗）治疗 控制控制DMDM、血压血压；应用应用ACEIACEI，ARBARB；PTXPTX利尿，消肿利尿，消肿提升血浆渗透压，补充白蛋白提升血浆渗透压，补充白蛋白预防盲目补钠预防盲目补钠营养治疗营养治疗其它其它DM+大量蛋白尿大量蛋白尿（NSNS）“激素治疗激素治疗”！糖尿病肾病的新认识和防治第38页糖尿病肾病的新认识和防治第39页PTXPTX对对DNDN蛋白尿作用蛋白尿作用 Seventeen Seventeen patients patients with with primary primary glomerular glomerular diseases,diseases,a a persistent persistent spot spot proteinuria proteinuria exceeding exceeding 1.5g/g 1.5g/g creatinine creatinine(Cr)(Cr)and and a a glomerular glomerular filtration filtration rate rate between between 24 24 and and 115ml/min/1.73m115ml/min/1.73m2 2 were were treated treated with with PTX PTX 400mg 400mg twice twice daily daily for for 6 6 months.months.Before Before and and after after the the treatment,treatment,serum serum Cr,Cr,plasma plasma renin renin activity activity and and aldosterone aldosterone concentrations,concentrations,plasma plasma and and urinary urinary tumor tumor necrosis necrosis factor factor(TNF-(TNF-),),interleukin-1interleukin-1 and and monocyte monocyte chemoattractant chemoattractant protein protein(MCP-1(MCP-1),),as as well well as as urinary urinary protein protein and and Cr were measured.Cr were measured.Kidney International;69:14101415Kidney International;69:14101415糖尿病肾病的新认识和防治第40页PTXPTX对对DNDN蛋白尿作用蛋白尿作用 结果结果PTX PTX significantly significantly reduced reduced urinary urinary protein protein excretion,excretion,increase of serum albumin.increase of serum albumin.PTX lowered the urinary MCP-1/Cr ratioPTX lowered the urinary MCP-1/Cr ratio percent percent reduction reduction of of urinary urinary protein/Cr protein/Cr ratio ratio correlated correlated directly directly with with the the precent precent decrease decrease of of urinary MCP-1/Cr urinary MCP-1/Cr no no significant significant change change in in blood blood pressure,pressure,renal renal function,function,biochemical biochemical parameters,parameters,plasma plasma renin renin activity activity and and aldosterone aldosterone concentrations,concentrations,or or plasma TNF&MCP-1 plasma TNF&MCP-1 Conclusion:Conclusion:PTX PTX 800mg 800mg/d/d is is safe safe&effective effective for for reducing reducing proteinuria proteinuria in in patients patients with with proteinuric proteinuric glomerular glomerular diseases.diseases.This This beneficial beneficial effect effect occurs occurs in in close close association association with with a a reduction of urinary MCP-1 excretion.reduction of urinary MCP-1 excretion.Kidney International()69,14101415 Kidney International()69,14101415糖尿病肾病的新认识和防治第41页AdditiveAntiproteinuricEffectofPTXinPatientsWithType2DiabetesunderARB:AShort-Term,Randomized,ControlledTrial1200mgofPTFdaily(n=30)ortoacontrolgroup(n=31).糖尿病肾病的新认识和防治第42页BMP-7BMP-7对动物对动物DNDN作用作用 应用链脲霉素制作应用链脲霉素制作I I型糖尿病模型：型糖尿病模型：1515周周时时小小管管分分泌泌BMP-7 BMP-7 及及 BMP-7 BMP-7 mRNAmRNA表表示示降降低低，在在3030周时完全消失。周时完全消失。伴随伴随BMP-7BMP-7降低，发生降低，发生EMTEMT。给予外源性给予外源性rHuBMP-7rHuBMP-7对该模型作用对该模型作用部分逆转肾小球滤过率下降部分逆转肾小球滤过率下降部分减轻蛋白尿部分减轻蛋白尿降低肾小球硬化发生率（降低肾小球硬化发生率（5%VS 12%5%VS 12%）上述作用均优于依拉普利对照组。上述作用均优于依拉普利对照组。糖尿病肾病的新认识和防治第43页HIFHIF稳定剂对动物稳定剂对动物DNDN作用作用 给予外源性给予外源性HIFHIF稳定剂对糖尿病动物模型作用稳定剂对糖尿病动物模型作用减轻微量白蛋白尿减轻微量白蛋白尿减轻肾小球硬化减轻肾小球硬化糖尿病肾病的新认识和防治第44页100100 5050无症状无症状进进展展 延缓延缓停顿进展停顿进展恢复或逆转恢复或逆转肾脏替换疗法肾脏替换疗法病程：年数病程：年数GFR 0 0 1 10 0(ml/min)(ml/min)CKD自然过程与干预自然过程与干预糖尿病肾病的新认识和防治第45页7 结 语 DN 机制、诊疗与防治vDNDN早期诊疗早期诊疗-治疗，对延缓或逆转病情治疗，对延缓或逆转病情,改进改进 病人预后有主要意义病人预后有主要意义。v饮食治疗能延缓早中期饮食治疗能延缓早中期DNDN进展。进展。v LPDLPD-KA/EAA-KA/EAA治疗含有其独特优点治疗含有其独特优点。主动控制血糖，是控制主动控制血糖，是控制DNDN必要条件。必要条件。控制控制高血压是改进高血压是改进DNDN患者预后主要原因之一。患者预后主要原因之一。ACEIACEI和和ARBARB治疗治疗对对DNDN病人病人含有其独特作用。含有其独特作用。DNDN蛋白尿处理应给予足够重视。蛋白尿处理应给予足够重视。应用应用ACEIACEIARB,ARB,应用应用 PTX,PTX,调脂治疗，生长因子。调脂治疗，生长因子。v应主动监控应主动监控CVDCVD等并发症。等并发症。糖尿病肾病的新认识和防治第46页