纤维肌痛和肌筋膜疼痛.pptx

纤维肌痛和肌筋膜疼痛综合征*纤维肌痛和肌筋膜疼痛第1页n n慢性软组织疼痛（肌骨骼疼痛综合征）是一世界级大难题。慢性软组织疼痛（肌骨骼疼痛综合征）是一世界级大难题。n n原因：原因：1 1、病员众多；、病员众多；2 2、不论组织切片、还是生理学上都无法证实其是何改变。、不论组织切片、还是生理学上都无法证实其是何改变。n n当当代代流流行行病病学学技技术术发发展展，使使医医务务工工作作者者可可有有阳阳性性特特征征来来区区分分它们，而不需要大量试验资料或其它临床相关症状资料。它们，而不需要大量试验资料或其它临床相关症状资料。即即：可可用用阳阳性性而而非非阴阴性性特特征征来来做做诊诊疗疗，即即使使缺缺乏乏明明确确病病理理过程依然能够确诊，并可验证之。过程依然能够确诊，并可验证之。n n纤维肌痛综合征（纤维肌痛综合征（FMSFMS）和肌筋膜疼痛综合征（和肌筋膜疼痛综合征（MPSMPS）就是用就是用这种新方法来进行研究。这种新方法来进行研究。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第2页一、历史回顾 n n一百多年前人们就发觉有一大群病人诉说肌骨骼疼痛。这种慢性疼痛无法确定原因，有些病人痛感集中，面另一些病人疼痛很弥散和遍布全身。n n其特征是有肌僵直和触痛。n n曾有各种名称：纤维肌痛和肌筋膜疼痛第3页n nKellgrenKellgren对对此此有有重重大大贡贡献献，他他研研究究表表明明刺刺激激不不一一样样解解剖剖部部位位，如如筋筋膜膜、肌肌腱腱和和肌肌肉肉所所产产生生疼疼前前不不但但在在性性质质有有区区分分而而且且在在放放射射部部位位上上也也是是不不一一样样。以以后后研研究究表表明明了了触触发发点点和和放放射射疼疼痛痛以以及及肌肉中绷紧条带，是肌肉中绷紧条带，是MPSMPS特有体征特有体征n nSmythetSmythet和和MoldofskyMoldofsky对对FMSFMS患患者者常常表表现现纤纤维维织织点性触疼点和睡眠障碍描述是令人信服。点性触疼点和睡眠障碍描述是令人信服。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第4页纤维肌痛综合征 纤维肌痛和肌筋膜疼痛第5页n n纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征 FMSFMS是医学上常见一个疾病，是医学上常见一个疾病，其特征性表现为弥漫性全身疼痛和软组织多个其特征性表现为弥漫性全身疼痛和软组织多个解剖位点触压，疼痛和压痛检测点大多位于肌解剖位点触压，疼痛和压痛检测点大多位于肌肉组织。肉组织。n n可拌有如抑郁、焦虑、失眠、内分泌疾病、肠可拌有如抑郁、焦虑、失眠、内分泌疾病、肠激惹综合征、自主神经功效异常等各种症状和激惹综合征、自主神经功效异常等各种症状和疾病。疾病。n n可拌有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、甲状可拌有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、甲状腺功效低下等疾病，可使这些疾病病情复杂化。腺功效低下等疾病，可使这些疾病病情复杂化。n n曾被认为是心理性疾病，当前认为这是一个疼曾被认为是心理性疾病，当前认为这是一个疼痛变异，主要是因为痛变异，主要是因为CNSCNS对普通伤害神经感觉对普通伤害神经感觉放大所致，而非特异性地来自肌肉病变。放大所致，而非特异性地来自肌肉病变。n n在成年，女性占极大多数。在成年，女性占极大多数。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第6页临床表现临床表现 n n关键特征关键特征关键特征关键特征：n n1 1、普遍疼痛普遍疼痛普遍疼痛普遍疼痛位于分散解剖部位上。位于分散解剖部位上。位于分散解剖部位上。位于分散解剖部位上。n n2 2 2 2、可扩散压痛可扩散压痛可扩散压痛可扩散压痛定义为纤维织炎性压痛点定义为纤维织炎性压痛点定义为纤维织炎性压痛点定义为纤维织炎性压痛点n n辅助特征辅助特征辅助特征辅助特征：n n1 1、占、占75%75%。如疲劳、非恢复型睡眠、晨僵。如疲劳、非恢复型睡眠、晨僵。n n2 2、占、占25%25%。如肠激惹综合征、雷诺氏现象、头痛、。如肠激惹综合征、雷诺氏现象、头痛、自主性水肿、非皮区性感觉异常、心烦、显著功自主性水肿、非皮区性感觉异常、心烦、显著功效障碍。效障碍。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第7页n n疼痛疼痛：n n“慢性肌痛慢性肌痛慢性肌痛慢性肌痛”及肌僵直及肌僵直及肌僵直及肌僵直：必不可少必不可少 连续三个月以上连续三个月以上 多多在在躯躯体体中中轴轴、近近端端多多于于远远端端,有有复复发发但但症症状相同状相同 病人疼痛体验比其它疼痛性疾病更为严重病人疼痛体验比其它疼痛性疾病更为严重n n纤维织炎性压痛点（纤维织炎性压痛点（纤维织炎性压痛点（纤维织炎性压痛点（FIPSFIPSFIPSFIPS）被认为是纤维肌痛标志性体征被认为是纤维肌痛标志性体征 纤维肌痛和肌筋膜疼痛第8页n nFIPFIP是正常人体身上轻度敏感区，触压时有 胀痛感。n nFIPSFIPS触压这些部位时表现出极度疼痛，病人马上躲开检验者手。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第9页美国风湿病学学院美国风湿病学学院1990年年FMS分类标准分类标准 n n1 1 1 1、广泛疼痛史、广泛疼痛史、广泛疼痛史、广泛疼痛史：n n定义定义：当以下全部病状均出现时疼痛被认为是：当以下全部病状均出现时疼痛被认为是广泛性：左侧身体疼痛，右侧身体疼痛，腰以广泛性：左侧身体疼痛，右侧身体疼痛，腰以上疼痛，腰以下疼痛。另外中轴骨骼疼痛（颈上疼痛，腰以下疼痛。另外中轴骨骼疼痛（颈椎或前胸或胸椎或腰部）必须具备，在这个定椎或前胸或胸椎或腰部）必须具备，在这个定义中肩和臀疼痛应归于所在半侧身体疼痛。腰义中肩和臀疼痛应归于所在半侧身体疼痛。腰部疼痛应归于低位疼痛。部疼痛应归于低位疼痛。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第10页 2 2、1818个个个个 指指指指 诊诊诊诊 触触触触 痛痛痛痛 点点点点 中中中中 于于于于 少少少少 1111个个个个 痛痛痛痛 点点点点。定义定义：指诊疼痛以下：指诊疼痛以下1818个触痛点中必须表现出最少个触痛点中必须表现出最少1111个。个。n n 枕骨：双侧，枕骨下肌附着部枕骨：双侧，枕骨下肌附着部n n 下颈部：双侧下颈部：双侧C5C7C5C7横突间隙前表面横突间隙前表面n n 斜方肌：双侧，上缘中点斜方肌：双侧，上缘中点n n 冈上肌：双侧，肩岬冈内侧缘上方起点冈上肌：双侧，肩岬冈内侧缘上方起点n n 第二肋：双侧，外上髁远端第二肋：双侧，外上髁远端2 2cmcmn n 肱骨外上髁：外于肱骨外上髁远侧肱骨外上髁：外于肱骨外上髁远侧2 2厘米处伸肌厘米处伸肌n n 臀：双侧，外上象限肌前壁臀：双侧，外上象限肌前壁n n 大转子：双侧，大转子突隆后侧大转子：双侧，大转子突隆后侧n n 膝：双侧，关节近端内侧指垫膝：双侧，关节近端内侧指垫纤维肌痛和肌筋膜疼痛第11页n n 指诊要有指诊要有4 4KgKg压力，对于一个被确认为阳性触压力，对于一个被确认为阳性触疼点，必须有被检者确认触诊是很疼痛，触摸疼点，必须有被检者确认触诊是很疼痛，触摸本身并不被了解为本身并不被了解为“很痛很痛”。n n注注注注意意意意：基基于于分分类类目目标标，假假如如两两个个标标准准均均符符合合，患患者者将将被被确确诊诊为为纤纤维维肌肌痛痛。广广泛泛疼疼痛痛必必须须存存在在3 3个个月月以以上上。第第二二个个临临床床疾疾病病存存在在不不能能排排除除纤纤维肌痛诊疗。维肌痛诊疗。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第12页提议检验提议检验FIPS方法方法 n n1、先用稳固压力于中性区（如额头中部）评价被检验痛阈（大约4Kg/cm2）。n n2、用上述80%压力触压已知FIP。n n3、依标准分别检验9对压痛点。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第13页FIPS与与“触发点触发点”区分区分n nFIPS只引发触诊部位问题不足疼痛，疼痛不向临近和触发区放射，而且在检验手指点近处和远处都无疼痛，更主要是不能触到肌肉僵硬或硬结。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第14页FMS与与MPS不一样点（图表）不一样点（图表）纤维肌痛和肌筋膜疼痛第15页FMS病因学理论（还未统一）病因学理论（还未统一）n n一、一、一、一、睡眠紊乱睡眠紊乱睡眠紊乱睡眠紊乱n n天天天天早早晨晨起起来来，精精神神还还未未恢恢复复，以以为为疲疲惫惫和和劳劳累累称为非恢复型睡眠（称为非恢复型睡眠（NRSPNRSP）。）。是是FMSFMS常有症状。常有症状。n n有有研研究究认认为为与与NRSPNRSP相相关关睡睡眠眠第第期期非非快快速速动动睡睡眠眠期期。把志愿者人该期唤醒，一些天后出现肌疲劳和把志愿者人该期唤醒，一些天后出现肌疲劳和FIPFIP压痛。压痛。n n有有研研究究发发觉觉脑脑电电图图睡睡眠眠异异常常最最少少在在FMSFMS中中有有诊诊疗疗意义，并认为对起病、连续被倦肌痛都起主要作用。意义，并认为对起病、连续被倦肌痛都起主要作用。n n但亦有些人认为睡眠紊乱，单纯是慢性疼痛结果。但亦有些人认为睡眠紊乱，单纯是慢性疼痛结果。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第16页二、肌肉异常二、肌肉异常二、肌肉异常二、肌肉异常n n有有报报道道，FMSFMS活活组组织织切切片片中中发发觉觉炎炎症症改改变变。亦亦有有报报道道发发觉觉水水肿肿，肥肥大大细细胞胞，组组织织间间流流增增高高，型型纤纤维维虫虫蛀蛀斑斑，弹弹力力绷绷带带样样纤纤维维等等。但但在在组组织织学学异异常方面未统一。常方面未统一。n n理理论论上上已已经经证证实实FMSFMS患患者者肌肌痛痛是是肌肌肉肉缺缺氧氧。控控制制高高能能量量磷磷酸酸化化合合物物细细微微改改变变，造造成成静静息息和和运运动动肌肌肉肉能能量量短短缺缺。而而上上述述可可能能继继发发于于血血流流量量降降低低。也也可能是因为肌肉系统微痉挛所引发。可能是因为肌肉系统微痉挛所引发。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第17页三、神经肽改变三、神经肽改变三、神经肽改变三、神经肽改变 n n有有些些人人认认为为纤纤维维肌肌痛痛慢慢性性疼疼痛痛和和点点压压痛痛是是因因为为神神经经系统痛觉传导通路障碍所引发。系统痛觉传导通路障碍所引发。n n所所以以对对疼疼痛痛传传导导有有意意义义神神经经递递质质被被关关注注。如如55羟羟色色胺胺。有有资资料料表表明明阿阿米米替替林林和和其其它它三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药，能阻滞能阻滞55HTHT突触间隙再摄取。突触间隙再摄取。n n儿儿茶茶酚酚胺胺、P P物物质质等等。这这些些研研究究表表明明中中枢枢神神经经系系统统神神经经肽肽异异常常和和改改变变可可能能在在FMSFMS产产生生和和维维持持中中起起作作用用。但还未能被逐一独立证实及统一起来。但还未能被逐一独立证实及统一起来。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第18页四、免疫系统改变四、免疫系统改变四、免疫系统改变四、免疫系统改变n nFMSFMS常常伴伴有有本本身身免免疫疫风风湿湿性性及及非非风风湿湿性性疾疾病病，如如类类风风关关，雷雷诺诺现现象象，甲甲状状腺腺功功效效低低下下等等。最最近近工工作作显显示示60%7060%70%病病人人有有慢慢性性疲疲劳劳和和免免疫疫功功效低下综合征（效低下综合征（CFIDSCFIDS）。）。n n有有些些人人认认为为FMSFMS与与CFIDSCFIDS可可由由急急性性感感染染过过程程发发展展而而来来，这这种种急急性性感感染染可可造造成成免免疫疫系系统统功功效效及及睡睡眠调整机制紊乱眠调整机制紊乱。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第19页五、心理原因五、心理原因五、心理原因五、心理原因n n心理失常是FMS一个整体组成部分，常见有焦虑或抑郁症。n n普通认为心理障碍可能是慢性疼痛结果，而不是原因。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第20页治疗治疗n n对FMS长久治疗是个难题。n n当前还没有明确治疗方案。n n认为在其患病自然过程中，每个病人都需要各种治疗方式，即使这么，成功机会也往往不多。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第21页药品治疗药品治疗n n当当前前已已证证实实阿阿米米替替林林（10501050mgmg）和和环环苯苯扎扎（1030 1030 mgmg）对对纤纤维维肌肌痛痛有有效效，其其治治疗疗剂剂量量远远远远小小于于治治疗疗抑抑郁郁症。常见副作用是倦睡、焦虑不安，胃肠不适感。症。常见副作用是倦睡、焦虑不安，胃肠不适感。n n阿阿普普唑唑仑仑。对对焦焦虑虑及及与与焦焦虑虑相相关关抑抑郁郁治治疗疗有有效效。认认为为显示效果需显示效果需8 8周。对一些病人需要至周。对一些病人需要至1616周治疗。周治疗。n n研究认为：米帕明、多塞平、芬氟拉明无效。研究认为：米帕明、多塞平、芬氟拉明无效。n n认认为为抗抗炎炎药药品品临临床床试试验验令令人人失失望望。泼泼尼尼松松（20 20 mg/mg/日日）和奈普生（和奈普生（500 500 mg/mg/日）不比抚慰剂更有效。日）不比抚慰剂更有效。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第22页非药品治疗非药品治疗n n 因因为为单单独独药药品品治治疗疗对对于于FMSFMS病病人人来来说说通通常常是是不够，所以大量非药品治疗通常是必要。不够，所以大量非药品治疗通常是必要。n n 血管适应性训练血管适应性训练血管适应性训练血管适应性训练n n EMGEMGEMGEMG物质反馈训练物质反馈训练物质反馈训练物质反馈训练n n认知行为治疗认知行为治疗认知行为治疗认知行为治疗纤维肌痛和肌筋膜疼痛第23页肌筋膜疼痛综合征（MPS）纤维肌痛和肌筋膜疼痛第24页n n流行病学特征流行病学特征n n女性较多，女：男 3：1 远比FMS低。n n认为：外伤后易引发MPS。如车祸挥鞭伤后。n n有研究认为：正常人亦存在一个或多个压痛区。无疼痛症状正常人也可发觉触发点 纤维肌痛和肌筋膜疼痛第25页临床表现临床表现 n nMPSMPS基基本本诊诊疗疗特特征征是是疼疼痛痛和和压压痛痛局局限限于于一一块块或或N N块块散散在肌肉中。在肌肉中。n n所所累累象象限限触触诊诊可可知知局局部部压压痛痛区区通通常常在在一一块块或或N N块块肌肌肉肉肌腹或肌腱附着点。肌腹或肌腱附着点。n n压压痛痛是是分分散散且且处处于于担担心心带带内内。“担担心心带带”可可定定义义为为一一个个通通常常在在形形状状上上是是线线性性不不过过有有时时形形成成小小结结，走走向向上上平平行行于于痛痛点点该该处处肌肌纤纤维维方方向向坚坚实实或或坚坚硬硬增增加加区区域域。“担心带担心带”上局限压痛称为上局限压痛称为“触发点触发点”。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第26页n n“触发点”在诊疗和治疗上都有主要意义。其最常见特征是引发区域放射痛。这种放射痛在单个肌肉上是十分固定不变。而且是局限皮下痛，含有轻微含糊边界体表投影大大超出始压痛点。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第27页n nSimons和Tavell对MPS有广泛研究，并有书图解了触发点及它们各自对应在躯干上放射痛区域。（图）纤维肌痛和肌筋膜疼痛第28页n n他们文件表明任何肌肉都可能有几个触发点，每个点都显示一个独特牵涉性疼痛分布区。绝大部分触发点引发远端疼痛多于近端而且疼痛并不严格按节段或周围神经根感觉范围分布。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第29页n n一一些些肌肌肉肉，如如三三角角肌肌，臂臂大大肌肌，后后下下锯锯肌肌。特特征征性性包包括括到与触发点直接相邻区域。到与触发点直接相邻区域。n n下下竖竖脊脊肌肌和和阔阔筋筋膜膜张张肌肌，它它们们疼疼痛痛通通常常牵牵涉涉到到比比邻邻关关节节，而且可能所以同关节疼痛如关节炎相混同。而且可能所以同关节疼痛如关节炎相混同。n n后上锯肌，其牵涉痛通常深达胸部，与内脏痛相同。后上锯肌，其牵涉痛通常深达胸部，与内脏痛相同。n n还还可可发发觉觉一一些些非非疼疼痛痛其其它它感感觉觉异异常常，与与触触发发点点所所包包括括经经典分布模式一致。典分布模式一致。n n触触发发点点与与担担心心带带必必须须同同所所累累及及肌肌肉肉受受限限运运动动范范围围受受限限相相联络。联络。n n三个次要标准都是对三个次要标准都是对“触发点触发点”深入确认。深入确认。n n存在有存在有“潜在触发点潜在触发点”现象。现象。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第30页肌筋膜疼痛综合征诊疗临床标准肌筋膜疼痛综合征诊疗临床标准n n主要标准主要标准 1 1、主诉区域性疼痛、主诉区域性疼痛2 2、主主诉诉疼疼痛痛或或肌肌筋筋膜膜触触发发点点牵牵涉涉痛痛预预期期分分布布区区 区域感觉异常区域感觉异常3 3、易受累肌触诊绷紧带状感、易受累肌触诊绷紧带状感4 4、沿绷紧带状区走行某一点猛烈点状触痛、沿绷紧带状区走行某一点猛烈点状触痛5 5、在测量时，存在某种程序运动受限区、在测量时，存在某种程序运动受限区 纤维肌痛和肌筋膜疼痛第31页 次要标准次要标准 n n1 1、压压触触痛痛点点重重复复出出现现主主诉诉临临床床疼疼痛痛或或感感觉觉异异常常n n2 2、横横向向抓抓触触或或针针刺刺入入带带状状区区触触疼疼点点诱诱发发局局部部抽搐抽搐 反应反应n n3 3、伸展肌肉或注射触疼点缓解疼痛、伸展肌肉或注射触疼点缓解疼痛n n认认为为若若满满足足5 5个个主主要要和和最最少少1 1个个次次要要标标准准才才能能确确诊为诊为MPSMPS。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第32页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第33页病理生理学病理生理学n n产生产生MPSMPS症状机制大都是推测。症状机制大都是推测。n nTavellTavell和和SimonsSimons提提出出：初初始始改改变变可可因因局局部部损损伤伤、重重复复过过分分运运动动而而造造成成肌肌肉肉疲疲劳劳，长长久久姿姿态态不不正正确和心理压抑引发。确和心理压抑引发。n n这这些些刺刺激激因因子子能能够够引引发发肌肌节节水水平平生生理理性性肌肌痉痉挛挛。生生理理性性肌肌痉痉挛挛将将造造成成肌肌传传入入纤纤维维、组组刺刺激激，这这些些纤纤维维轻轻易易对对55羟羟色色胺胺、组组胺胺和和缓缓激激肽肽敏敏感，产生钝痛和隐痛。感，产生钝痛和隐痛。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第34页n n长长久久疼疼痛痛进进而而引引发发肌肌肉肉挛挛缩缩，随随即即可可使使关关节节活活动动受受限限。在这些情况下局部和远端自主改变可同时表现出来。在这些情况下局部和远端自主改变可同时表现出来。n n对对MPSMPS病人压痛肌肉进活检，普通极少发觉异常。病人压痛肌肉进活检，普通极少发觉异常。n n或或可可发发觉觉：肌肌原原纤纤维维结结构构破破坏坏，基基质质和和粘粘多多糖糖数数量量增增多多，减粘体损伤，高能磷酸水平降低等。减粘体损伤，高能磷酸水平降低等。n n对担心带一个可能解释是存在肌肉痉挛局限区。对担心带一个可能解释是存在肌肉痉挛局限区。n n有有研研究究发发觉觉：MPSMPS病病人人有有42%42%睡睡眠眠差差。25%25%存存在在焦焦虑虑、压压抑抑、愤恨等心理异常。愤恨等心理异常。n n疼痛循环（疼痛循环（383383页）页）n n损伤库概念（损伤库概念（384384）纤维肌痛和肌筋膜疼痛第35页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第36页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第37页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第38页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第39页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第40页预后预后n nMPS是个慢性病，缺乏长久研究。不少病人缺乏根治方法。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第41页治疗治疗治疗方法较多，缺乏系统研究。治疗方法较多，缺乏系统研究。n n对对MPSMPS处处理理必必须须考考虑虑疾疾病病慢慢性性本本质质而而且且必必须须包包含含对对触触发发点点根根除除，预预防防复复发发，可可能能加加重重和和引引发发原因。原因。n n消消除除触触发发点点是是经经过过伴伴随随主主动动和和被被动动伸伸展展反反刺刺激激和破坏触发点来实现。和破坏触发点来实现。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第42页体位康复体位康复n n其目标是使肌肉恢复正常长度、位置及最大活动度。其目标是使肌肉恢复正常长度、位置及最大活动度。n n姿姿势势原原因因不不论论是是行行为为还还是是生生物物原原因因，假假如如不不纠纠正正，那那么么触触发发点点就就将将在在躯躯体体上上一一直直存存在在。肌肌肉肉处处于于连连续续收收缩缩时时，不不论论是是处处于正常位置，还是一个异常缩短位置，都易再产生触发点。于正常位置，还是一个异常缩短位置，都易再产生触发点。n n纠正不正常姿势，习惯。纠正不正常姿势，习惯。n n工工作作期期间间中中不不常常做做或或重重复复活活动动，应应该该允允许许伸伸展展或或用用可可替替换换肌肌群。群。n n锻炼身体，反常规活动。锻炼身体，反常规活动。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第43页n n按摩、推拿按摩、推拿。n n伸展和喷雾疗法伸展和喷雾疗法：n n在患病肌肉表面皮肤喷射蒸汽冷却剂（如氟甲烷），被动伸展患病肌肉方法。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第44页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第45页破坏触发点破坏触发点n n针针刺刺：关关键键是是对对触触发发点点机机械械破破坏坏而而不不是是注注流流什什么溶液。所以准确刺入触发点是关键。么溶液。所以准确刺入触发点是关键。n n针刀针刀n n痛点手法点按痛点手法点按n n银质针疗法银质针疗法n n局部注射疗法局部注射疗法 纤维肌痛和肌筋膜疼痛第46页