肝功能化验单解读.pptx

惯用肝功效汇报解读及其临床意义（一）肝功能化验单解读第1页一、总蛋白包含白蛋白、球蛋白、前白蛋白肝功能化验单解读第2页（一）、白蛋白全部在肝脏内合成，正常值45g/L，日产生1016g,半衰期为2026天。肝脏全部停顿合成时，8天仅降低25%。所以白蛋白测定，不是肝衰敏感指标，不能马上反应急性肝细胞损害。其浓度能够反应有功效肝实质细胞总数和贮备功效。肝功能化验单解读第3页血浆白蛋白降低常见原因血浆白蛋白降低常见原因1、严重肝损害，合成能力下降，如肝硬化患者，每日仅能合成3.55.9g。2、严重营养不良，摄入不足。3、大量丢失和消耗，如肾病综合症，重症感染，恶性肿瘤等。肝功能化验单解读第4页（二前白蛋白（二）前白蛋白在肝脏内合成，其半衰期为1.9天；是判断重症肝炎预后主要指标。肝功能化验单解读第5页（三）球蛋白（三）球蛋白部分在肝内合成，部分在肝外合成；正常值23g/L。肝功能化验单解读第6页（三）白蛋白/球蛋白（A/G）百分比正常值1.252.5:1。有些医院定为1.32.5:1。肝功能化验单解读第7页白蛋白唯一在肝脏内合成，球蛋白能够在肝外合成。所以，判断在A/G百分比时，应辨证全方面地进行分析。不能轻易认定A/G倒置就是肝硬化，A/G倒置常见疾病有骨髓瘤；结缔组织疾病；肾病综合症、严重营养不良等。肝功能化验单解读第8页分析白球百分比倒置时还要注意白蛋白和球蛋白绝对值，若二者均在正常范围内，而A/G比值出现轻微下降时，必需作好解释工作，以解除病人疑惑。肝功能化验单解读第9页丽水市人民医院生化室检验汇报单丽水市人民医院生化室检验汇报单姓名：姓名：马某某马某某年纪：年纪：52岁岁性别：性别：男男诊疗：诊疗：肝硬化肝硬化分析项目分析项目结果结果单位单位参考范围参考范围总蛋白78.80g/L6286白蛋白29.00g/L3555谷丙转氨酶37.00IU/L340谷草转氨酶81.00IU/L340碱性磷酸酶133.00IU/L15112谷氨酰转肽酶104.00IU/L240总胆红素25.50mol/L5.122直接胆红素8.30mol/L0.18球蛋白49.80g/L2335白蛋白/球蛋白0.581.52.5直胆/总胆0.320.10.6肝功能化验单解读第10页丽水市人民医院生化室检验汇报单丽水市人民医院生化室检验汇报单。姓名：姓名：刘某某刘某某年纪：年纪：42岁岁性别：性别：男男诊疗：诊疗：肾病综合征肾病综合征分析项目分析项目结果结果单位单位参考范围参考范围总蛋白46.40g/L6286白蛋白17.20g/L3555谷丙转氨酶24.00IU/L340谷草转氨酶30.00IU/L340碱性磷酸酶56.00IU/L15112谷氨酰转肽酶34.00IU/L240总胆红素7.80mol/L5.122直接胆红素0.80mol/L0.18球蛋白29.2g/L2335白蛋白/球蛋白0.581.52.5谷草/谷丙1.250.11.5说说明明患者大量蛋白尿，血白蛋白显著下降，白球比倒置，但肝功效基本正常。肝功能化验单解读第11页丽水市人民医院生化室检验汇报单丽水市人民医院生化室检验汇报单姓名：陈某某姓名：陈某某年纪：年纪：46岁岁性别：男性别：男诊疗：健康体检诊疗：健康体检分析项目分析项目结果结果单位单位参考范围参考范围说说明明总蛋白68.60g/L6286患者为健康男白蛋白37.60g/L3555子，白蛋白和谷丙转氨酶29.00IU/L340球蛋白均正常，谷草转氨酶26.00IU/L340但白球百分比下降。碱性磷酸酶67.00IU/L15112谷氨酰转肽酶23.00IU/L240总胆红素13.00mol/L5.122直接胆红素3.20mol/L0.18球蛋白31.00g/L2335白蛋白/球蛋白1.211.52.5肝功能化验单解读第12页（四）、蛋白电泳白蛋白占55%74%球蛋白占26%45%，其中14-6%,27-9%10%13%19%22%肝功能化验单解读第13页1、1球蛋白为糖蛋白与血浆白蛋白浓度平行，肝实质细胞病变时下降。2、2和球蛋白其中包含和前脂蛋白，与血浆血脂浓度平行，在肝内、外胆汁瘀积时升高，严重肝损害下降。肝功能化验单解读第14页3、球蛋白系免疫球蛋白，由浆细胞生成，球蛋白增高机理：（1）肝内炎症反应（2）本身免疫反应（3）从肠道内吸收过多抗原（4）白蛋白下降，球蛋白代偿性增加肝功能化验单解读第15页球蛋白增高常见于慢性肝炎，失代偿肝炎肝硬化，结缔组织疾病。急性肝炎后球蛋白连续增高者，提醒向慢性发展。肝功能化验单解读第16页疾病IgG（6941620mg/L）IgA(68378mg/L)IgM(60263mg/L)急性病毒性肝炎正常正常慢性肝炎各种病因肝硬化原发性胆汁性肝硬化结缔组织疾病肝功能化验单解读第17页二、血清转氨酶人人体体内内转转氨氨酶酶有有20各各种种，其其中中谷谷氨氨酸酸丙丙酮酮酸酸转转 氨氨 酶酶（ALT）和和 谷谷 氨氨 酸酸 草草 酰酰 乙乙 酸酸 转转 氨氨 酶酶（AST）是诊疗肝胆系统疾病中应用最广酶是诊疗肝胆系统疾病中应用最广酶。转转氨氨酶酶在在肝肝脏脏、心心肌肌、骨骨胳胳肌肌、肾肾内内含含量量最最多。（表多。（表2）当当这这些些脏脏器器损损害害时时，酶酶从从细细胞胞内内逸逸出出进进入入血血液，使酶活力增加。液，使酶活力增加。ALT正常值正常值340U/L，AST正常值正常值340U/L。肝功能化验单解读第18页酶u/g湿组织组织ASTALT肝脏500004肾脏480002900心脏1280003400脾脏100001300脑组织330001000骨骼肌3100028000血清10647血清肝功能化验单解读第19页临床上解读转氨酶增高时需注意以下几个问题肝功能化验单解读第20页（一）、转氨酶升高除病毒性肝炎外常见疾病有：1.酒精肝、非酒精性脂肪性肝炎；酒精肝、非酒精性脂肪性肝炎；2.药药品品中中毒毒性性肝肝炎炎（抗抗糖糖尿尿病病药药、抗抗高高血血压压、抗抗甲甲亢亢、抗抗痨痨、抗抗精精神神病病、抗抗癲癲痫痫、部分抗菌素等）；部分抗菌素等）；3.避孕药、工业毒物；避孕药、工业毒物；4.代代谢谢性性疾疾病病、结结缔缔组组织织疾疾病病、败败血血症症、内分泌疾病如甲亢、肝豆状核病等。内分泌疾病如甲亢、肝豆状核病等。肝功能化验单解读第21页（二）、AST/ALT比值ALT主要存在于肝细胞浆内，在肝细胞损伤时释放入血，急性肝炎ALT显著增高，AST/ALT比值小于1。AST80存在于肝细胞线粒体内，肝病严重时AST升高，其AST/ALT比值大于1。肝功能化验单解读第22页以下情况下可出现ASTALT：重症肝炎重症肝炎肝硬化肝硬化酒精肝酒精肝使用降酶药品如联苯双酯、护肝片、使用降酶药品如联苯双酯、护肝片、五酯胶囊、垂盘草等五酯胶囊、垂盘草等ALT和和AST在正常值范围内，在正常值范围内，出现出现ASTALT无临床意义。无临床意义。肝功能化验单解读第23页丽水市人民医院生化室检验汇报单丽水市人民医院生化室检验汇报单姓名：金某某姓名：金某某年纪：年纪：38岁岁性别：男性别：男诊疗：慢性重症肝炎诊疗：慢性重症肝炎分析项目分析项目结果结果单位单位参考范围参考范围总蛋白53.30g/L6286白蛋白30.08g/L3555谷丙转氨酶85.00IU/L340谷草转氨酶391.00IU/L340碱性磷酸酶139.00IU/L15112谷氨酰转肽酶42.00IU/L240总胆红素233.40mol/L5.122直接胆红素150.20mol/L0.18球蛋白22.50g/L2335白蛋白/球蛋白1.361.52.5谷草/谷丙4.600.11.5直胆/总胆0.640.10.6肝功能化验单解读第24页丽水市人民医院生化室检验汇报单丽水市人民医院生化室检验汇报单姓名：姓名：马某某马某某年纪：年纪：52岁岁性别：性别：男男诊疗：诊疗：肝硬化肝硬化分析项目分析项目结果结果单位单位参考范围参考范围总蛋白78.80g/L6286白蛋白29.00g/L3555谷丙转氨酶37.00IU/L340谷草转氨酶81.00IU/L340碱性磷酸酶133.00IU/L15112谷氨酰转肽酶104.00IU/L240总胆红素25.50mol/L5.122直接胆红素8.30mol/L0.18球蛋白49.80g/L2335白蛋白/球蛋白0.581.52.5谷草/谷丙2.180.11.5直胆/总胆0.320.10.6肝功能化验单解读第25页丽水市人民医院生化室检验汇报单丽水市人民医院生化室检验汇报单姓名：邱某某姓名：邱某某年纪：年纪：32岁岁性别：男性别：男酒精性肝病酒精性肝病分析项目分析项目结果结果单位单位参考范围参考范围总蛋白64.70g/L6286白蛋白36.90g/L3555谷丙转氨酶33.00IU/L340谷草转氨酶152.00IU/L340碱性磷酸酶77.00IU/L15112谷氨酰转肽酶2105.00IU/L240总胆红素19.70mol/L5.122肝功能化验单解读第26页（三）标本显著溶血AST平均增加811倍，ALT平均增加5倍。肝功能化验单解读第27页三、碱性磷酸酶（ALP；AKP）正常人AKP主要来自肝脏和骨胳，还有少部分来自小肠。正常人15112U/L，儿童高23倍。肝功能化验单解读第28页AKP增高主要疾病有肝外胆管阻塞；肝内胆汁淤积；肝内占位性病变；肝内肉芽肿或浸润性病变；如肝结核、结节病、肝内恶性淋巴瘤等。肝功能化验单解读第29页血清中AKP部分来自骨胳，部分来自肝脏。能够利用AKP同工酶测定，有利于区分不一样起源AKP。最简便方法将血清于56灭活10min，肝病患者酶活力保留439%，均在34%以上。骨病患者酶活力仅存179%，大都低于26%。肝功能化验单解读第30页青少年正处于生长发育期，骨细胞分泌出大量AKP。所以儿童AKP值要比成人高得多，这是正常现象。肝功能化验单解读第31页四、-谷氨酰转酞酶（-GTP）-GTP含有很主要生理功效，对于氨基酸和蛋白质吸收、分泌和合成都是必需。正常人血清内-GTP主要来自肝脏正常值240U/L。肝功能化验单解读第32页-GTP增高主要机理：（1）肝炎时坏死区邻近肝细胞内酶合成亢进。（2）阻塞性黄疸时，酶向血液逆流。（3）肝癌时，细胞逆分化，酶生成增多，同时癌肿刺激其周围正常细胞，使其-GTP合成亢进。肝功能化验单解读第33页-GTP增高意义（1）急性病毒性肝炎时轻中度升高，恢复期趋于正常，如连续增高常提醒慢性化。（2）慢性肝炎和肝硬化非活动期，-GTP大多正常，而活动期大多增加，可作为慢性肝病活动性指标之一。（3）原发性肝癌-GTP显著增高，敏感度比AFP高但特异性不如AFP。肝功能化验单解读第34页（4）肝外阻塞性黄疸，肝内胆汁淤积时显著增高。（5）酒精肝显著升高，戒酒后逐步下降，复饮者会快速上升所以Y-GTP是诊治酒精肝敏感指标。（6）非酒精性脂肪性肝炎呈轻度升高。肝功能化验单解读第35页五、胆汁酸临床意义五、胆汁酸临床意义总胆汁酸是胆固醇在肝脏分解代谢产物，其生成总胆汁酸是胆固醇在肝脏分解代谢产物，其生成和代谢与肝脏亲密相关。肝细胞受损，肝细胞对和代谢与肝脏亲密相关。肝细胞受损，肝细胞对进入肝肠循环胆汁酸摄取降低，代谢减慢，出现进入肝肠循环胆汁酸摄取降低，代谢减慢，出现障碍，其临床意义以下：障碍，其临床意义以下：急性肝炎患者，总胆汁酸连续异常者，有可能转为慢急性肝炎患者，总胆汁酸连续异常者，有可能转为慢性。性。若超出正常若超出正常30倍，有演变为重度肝炎可能。倍，有演变为重度肝炎可能。孕妇孕妇TBA增高易致流产或胎儿畸形。增高易致流产或胎儿畸形。肝功能化验单解读第36页六、胆碱酯酶（CHE）正常值180415U/L血清内假性胆碱酯酶主要由肝脏产生。在肝实质损害时，因为肝内合成降低，酶活力降低。该酶对估价肝脏贮备能力和肝病预后有帮助。在肝硬化失代偿期和大块肝坏死时，酶活力显著下降，肝昏迷时，下降最为显著。肝功能化验单解读第37页七、血清总胆红素（TBIL）（正常值：5.122umol/L）超出20.5umol/L，皮肤不易觉察，称为“隐性 黄 疸”，普 通 超 出 25.7 34.2umol/L(1.52.0mg/dl)，临床上可出现黄疸体征。肝脏疾病中胆红素浓度显著增高常反应有严重损害。成人溶血性黄疸时，血清胆红素浓度极少超出85.5umol/L(5mg/L)。肝功能化验单解读第38页同时测定总胆红素和直接胆红素临床意义见表肝功能化验单解读第39页总胆红素直接胆红素直/总比值主要疾病增高正常60%肝外梗阻或肝内胆汁瘀积肝功能化验单解读第40页尿内胆红素和尿胆原测定黄疸类型尿胆红素尿胆原溶血性黄疸（-）（+）肝细胞性黄疸（+）（+）阻塞性黄疸（+）（-）肝功能化验单解读第41页临床上一些特殊改变（1）、血液中直接胆红素显著增加，而尿中胆红素阴性，这可能因为肾閾增高所致。（2）、肝硬化患者因为肝细胞损害，肝脏不能将自肠道重吸收尿胆原处理，以致从尿中排出，尿胆原阳性。（3）、胆道感染时，细菌使胆汁内胆红素转化为尿胆原，从胆管吸收入血液，再从尿中排出。（4）、便秘。肝功能化验单解读第42页血凝分析肝功能化验单解读第43页1、凝血酶原时间（PT）检测外源性凝血系统各凝血因子和血循环中有没有抗凝物质。PT延长：反应因子、凝血活性和纤维蛋白原下降。因子、（因子除外）均是维生素K依赖因子，补充维生素K后PT得以纠正提醒阻塞性黄疸，如PT仍延长提醒肝细胞性黄疸。肝功能化验单解读第44页以上因子半寿期短，其中因子仅46h，PT早于血清白蛋白。PT较正常值延长3s为异常。活动度活动度计算方法：正常PTs-8.7活动度（%）=_100患者PTs-8.7正常值：70140肝功能化验单解读第45页国际标准化比率（INR）INR计算方法：INR=PTR（ISI）（国际敏感度指数）应用国际标准化比率能消除试剂之间敏感性差异，使结果有可比性。INR正常值：0.851.15PT延长肝硬化、肝衰、肝内外胆管阻塞。肝功能化验单解读第46页2、凝血酶时间（TT）原理在血浆中加入凝血酶稀释液，观察血浆凝固时间，较正常对照值延长3s以上为延长。TT正常值：12s16s。TT延长肝素类物质纤维蛋白降解产物（FDP）纤维蛋白原以及异常纤维蛋白血症。肝功能化验单解读第47页3、活化部分凝血活酶时间（APTT）内源性凝血系统过筛试验，较正常对照延长10s以上为延长。APTT正常值：27s37s。延长原因和疾病内源性凝血系统中任何一个因子（、）含量或活性减低；因子、和纤维蛋白原严重；血循环中抗凝血活酶物质；严重肝病或并发DiC。肝功能化验单解读第48页4、纤维蛋白原主要在肝细胞内合成，少部分在枯否细胞中合成，半寿期为96144h。正常值：24g/L。肝功能化验单解读第49页纤维蛋白原为急性反应性蛋白，肝病伴应激状态（感染、创伤、手术等）增高。重症肝炎、失代偿肝硬化下降，为判断肝病严重程度和预后良好指标。DiC或纤溶亢进下降。肝功能化验单解读第50页DIC临床上通常测定血小板（PC）、PT、纤维蛋白原（Fg）和血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）为诊疗DIC过筛试验。肝功能化验单解读第51页肝病并发DIC试验诊疗标准：PC低于50109/L或进行性下降。Fg低于1.0g/L或进行性下降。PT延长25s以上或APTT延长10s以上。3P阳性。因子C活性低于50%（必备）。肝功能化验单解读第52页纤维化指标肝功能化验单解读第53页1、型前胶原（PC）型前胶原（PC）其增高反应胶原合成增加，其升高程度与炎症、坏死和纤维程度亲密相关。常见于以下疾病：1、急性肝炎患者可轻度增高。2、慢性肝炎、酒精性肝病、肝硬化活动期、原发性胆汁性肝硬化均显著增高，3、结缔组织疾病、肺纤维化也可升高。正常值：0120mg/L肝功能化验单解读第54页2、IV型胶原(IV.C)IV.C组成基底膜主要成份，反应基底膜胶原更新率，血清中含量高低可较灵敏反应肝纤维过程，有利于肝纤维化诊疗。正常值：14.562mg/L肝功能化验单解读第55页3、层粘连蛋白（LN）LN是基底膜中特有一个非胶原性结构糖蛋白。肝纤维化时，LN与胶原一起引发肝窦毛细血管化，从而使门脉压力升高。LN增高常见疾病1、肝硬化2、非特异性恶性肝瘤和胰腺疾病正常值：98133mg/L肝功能化验单解读第56页4、透明质酸（HA）HA是一个最简单糖胺多糖，在体内由间质细胞合成，经淋巴细胞进入血循环。其浓度与肝脏损伤程度、肝纤维化活动程度相关。HA增高常见于以下疾病：1、慢性肝炎2、肝硬变3、急性肝炎（病情稳定好转后HA逐步下降，并趋于正常正常值：2100mg/L肝功能化验单解读第57页甲胎蛋白AFP诊疗肝癌最特异、有效血清学检测指标，正确诊疗率达70%。AFP400微克/升连续4周，或200微克/升连续8周，并排除AFP假阳性情况，即可诊疗肝癌。肝癌亚临床期在症状出现前612个月，即可出现AFP浓度改变。AFP检测是肝癌病情、预后及疗效判断指标。正常值：010ug/L肝功能化验单解读第58页我国是乙肝高发地域，肝癌发病率较高，凡HBsAg（+）男性40岁以上直系亲属有肝癌患者，为肝癌高危人群，其发生肝癌机率比正常人高232倍，需每3月检测AFP和B超。肝功能化验单解读第59页以下情况之一可出现AFP假阳性妊娠、睾丸和卵巢胚胎源性肿瘤及胃癌、胰腺癌转移等。慢性肝炎、活动性肝硬化、重症肝炎、AFP与ALT浓度同时改变，肝病可能性较大。若ALT下降，AFP连续升高，需考虑原发性肝癌可能。、重症肝炎时AFP升高显著，提醒预后很好。肝功能化验单解读第60页原发性肝癌在以下情况下可出现原发性肝癌在以下情况下可出现AFP正常：正常：级和级分化肝细胞癌；肝癌细胞发生坏死出血；肝癌癌块过小（普通少于3cm）；肝癌细胞株不合成AFP；纤维板层型肝癌和胆管细胞癌。肝功能化验单解读第61页岩藻糖苷酶（AFU）正常值：340U/L原发性肝癌AFU阳性率达80%，显著高于继发性肝癌和肝硬化。肝功能化验单解读第62页肝炎系列肝功能化验单解读第63页普通类型HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+/+升高临床意义：简称“大三阳”有传染性；现症肝炎。HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+/+正常临床意义：简称“大三阳”有传染性；慢性HBV携带者。肝功能化验单解读第64页HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+升高临床意义：简称“小三阳”有传染性现症肝炎HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+正常临床意义：简称“小三阳”基本无传染性肝功能化验单解读第65页HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+升高临床意义：简称“小二阳”有传染性前C区变异不能产生e抗原HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+正常临床意义：简称“小二阳”基本无传染性肝功能化验单解读第66页HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+升高临床意义：有传染性急性感染或慢性肝炎活动期HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+/+正常临床意义：无传染性既往感染过乙肝病毒有免疫力肝功能化验单解读第67页HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+正常临床意义：无传染性有免疫力接种乙肝疫苗后肝功能化验单解读第68页特殊类型HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+升高临床意义：有传染性现症肝炎表面抗原、表面抗体同时阳性，处于窗口期或可能存在两种不一样亚型，无交叉免疫。HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb抗HBc-IgM抗HBc-IgGHBV-DNAALT+正常临床意义：无传染性无免疫力肝功能化验单解读第69页丙肝HCV-RNA丙肝病毒核糖核酸，应用聚合酶链式反应（PCR）法测定周围血中HCVRNA,如HCVRNA阳性，提醒病毒复制活跃，传染性强。抗HCVHCV-RNAALT临床意义+正常感染过丙肝，非保护性抗体。+/+升高/正常有传染性，丙肝现症病人或稳定时。肝功能化验单解读第70页丁肝HDV抗原或抗体+临床意义：HDV是依赖于HBV嗜肝病毒；乙、丁重合感染、病情加重。肝功能化验单解读第71页甲肝、戊肝甲肝、戊肝ALT临床意义抗HAV-IgM+急性甲肝抗HEV-IgM+急性戊肝肝功能化验单解读第72页HBVDNA乙肝病毒去氧核糖核酸HBVDNA增高是反应病毒复制活跃及传染性强指标，测定HBVDNA有利于抗病毒疗效观察及预测疾病预后。HBVDNA300拷贝/ml患者肝硬化累积发生率5%，而HBVDNA10E6拷贝/ml者肝硬化累积发生率36%。HBVDNA水平从10E2至10E6拷贝/ml者原发性肝癌发生风险进行性升高。本院正常值1.0E+03拷贝/ml。肝功能化验单解读第73页YMDD为乙肝病毒变异株YMDD是4个氨基酸缩写，该4个氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合酶上，是拉米夫定主要作用位点，假如该位点发生突变，就称为YMDD变异。最常见变异是M（酪氨酸）被V（缬氨酸）或I（异亮氨酸）取代，分别称为YVDD或YIDD变异。肝功能化验单解读第74页乙肝三系定量HBsAg定量反应肝细胞内双股共价闭合环状脱氧核糖核酸(cccDNA)含量，后者为乙肝病毒复制模板。HBsAb为保护性抗体，定量低于100S/CO应加注乙肝疫苗一针。肝功能化验单解读第75页乙肝三系定量HBeAg定量：增高提醒乙肝病毒复制活跃，传染性强。抗病毒治疗过程中出现HBeAg定量下降或转阴性，尤其出现HBeAg/HBeAb血清转换提醒抗病毒治疗有效。肝功能化验单解读第76页肝功能化验单解读第77页