肝性脑病专业知识培训医学知识讲座专家讲座.pptx

肝肝 性性 脑脑 病病肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第1页 肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)过去称肝性昏迷过去称肝性昏迷(hepatic coma)，是严重肝，是严重肝病引发、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统病引发、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功效失调综合征，其主要临床表现是意识障功效失调综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。碍、行为失常和昏迷。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第2页分类与命名分类与命名1、A型（肝性脑病伴急性肝衰）型（肝性脑病伴急性肝衰）2、B型（肝性脑病伴门体旁路）型（肝性脑病伴门体旁路）3、C型（肝性脑病伴肝硬化和门脉高压和型（肝性脑病伴肝硬化和门脉高压和/或或门体分流）最常见类型门体分流）最常见类型肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第3页 门体分流性脑病门体分流性脑病(PSE)强调门静脉高压，肝强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生主要机制。生主要机制。亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病(SHE)指无显著临床指无显著临床表现和生化异常，仅能用精细心理智能试验表现和生化异常，仅能用精细心理智能试验和和(或或)电生理检测才可作出诊疗肝性脑病。电生理检测才可作出诊疗肝性脑病。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第4页 病因病因 1、各型肝硬化、各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见病毒性肝硬化最多见)，也可由改，也可由改 善门静脉高压门体分流手术引发，假如连亚临床善门静脉高压门体分流手术引发，假如连亚临床肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达可达70。2、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药品性肝病急、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药品性肝病急性或暴发性肝功效衰竭阶段。性或暴发性肝功效衰竭阶段。3、原发性肝癌、原发性肝癌 4、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。5、其它、其它 上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等症、外科手术、感染等 肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第5页发病机制发病机制 肝性脑病发病机制迄今未完全明了。普通肝性脑病发病机制迄今未完全明了。普通认为产生肝性脑病病理生理基础是肝细胞认为产生肝性脑病病理生理基础是肝细胞功效衰竭和门腔静脉之间有手术造成或自功效衰竭和门腔静脉之间有手术造成或自然形成侧支分流。主要是来自肠道许多毒然形成侧支分流。主要是来自肠道许多毒性代谢产物，未被肝解毒和去除，经侧支性代谢产物，未被肝解毒和去除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引发大脑功效紊乱。发大脑功效紊乱。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第6页 一、氨中毒学说一、氨中毒学说 氨代谢紊乱引发氨中毒是肝性脑病，尤氨代谢紊乱引发氨中毒是肝性脑病，尤其是门体分流性脑病主要发病机制。其是门体分流性脑病主要发病机制。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第7页(一一)氨形成和代谢氨形成和代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成氨，但胃肠道血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成氨，但胃肠道是氨进入身体主要门户。正常人胃肠道每日可产氨是氨进入身体主要门户。正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素经肠菌尿素酶分解产生，小部，大部分是由尿素经肠菌尿素酶分解产生，小部分是食物中蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。分是食物中蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道吸收主要是以非离子型氨氨在肠道吸收主要是以非离子型氨(NH3)弥散进入弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨肠粘膜，其吸收率比离子型氨(NH4)高得多，高得多，游离游离NH3有毒性，且能透过血脑屏障有毒性，且能透过血脑屏障；NH4呈盐类形式呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与与NH4相互转化受相互转化受pH梯度改变影响。梯度改变影响。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第8页机体去除血氨主要路径为：机体去除血氨主要路径为：尿素合成，绝大部分来自肠道氨在肝中经尿素合成，绝大部分来自肠道氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素；鸟氨酸代谢环转变为尿素；脑、肝、肾等组织在三磷腺苷脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)供能条供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；酰胺；肾是排泄氨主要场所，除排出大量尿素外，肾是排泄氨主要场所，除排出大量尿素外，在排酸同时，也以在排酸同时，也以NH4形式排除大量氨；形式排除大量氨；血氨过高时可从肺部呼出少许。血氨过高时可从肺部呼出少许。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第9页(二二)氨对中枢神经系统毒性作用氨对中枢神经系统毒性作用 脑细胞对氨极敏感。普通认为氨对大脑毒脑细胞对氨极敏感。普通认为氨对大脑毒性作用是干扰脑能量代谢，引发高能磷酸性作用是干扰脑能量代谢，引发高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A生成，生成，干扰脑中三羧酸循环。干扰脑中三羧酸循环。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第10页 另首先，氨在大脑去毒过程中，氨与另首先，氨在大脑去毒过程中，氨与a-酮戊二酸结合酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸经过星形细胞中谷氨酰胺合成酶成谷氨酸，谷氨酸经过星形细胞中谷氨酰胺合成酶作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量辅作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量辅酶、酶、ATP、a-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量谷胺酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺是一个有机渗透质，合成过多可造酰胺。谷胺酰胺是一个有机渗透质，合成过多可造成星形细胞肿胀，造成脑水肿。成星形细胞肿胀，造成脑水肿。a-酮戊二酸是三羧酮戊二酸是三羧酸循环中主要中间产物，缺乏时则使大脑细胞能量酸循环中主要中间产物，缺乏时则使大脑细胞能量供给不足，致不能维持正常功效。谷氨酸是大脑主供给不足，致不能维持正常功效。谷氨酸是大脑主要兴奋性神经递质，缺乏要兴奋性神经递质，缺乏 则大脑抑制增加。则大脑抑制增加。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑功效。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑功效。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第11页二、假神经递质学说假神经递质学说 神经冲动传导是经过递质来完成。神经递质神经冲动传导是经过递质来完成。神经递质分兴奋和分兴奋和 抑制两类，正常时二者保持生理抑制两类，正常时二者保持生理平衡。平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中多巴胺和去甲兴奋性神经递质有儿茶酚胺中多巴胺和去甲 肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等，肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等，食物中芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸食物中芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶作用分别转变为等，经肠菌脱羟酶作用分别转变为 酪胺和苯酪胺和苯乙胺。乙胺。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第12页 正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解去除，肝功效衰竭时，去除发 生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经羟化酶作用分别形成羟酪胺和苯乙醇胺。后二者化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相同，但不能传递神经冲动或作用很弱，所以称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中正常递质，则神经传导发生障碍。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第13页三、三、-氨基丁酸与内源性氨基丁酸与内源性BZ GABA是哺乳动物大脑主要抑制性神经递质，是哺乳动物大脑主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功效衰由肠道细菌产生，在门体分流和肝功效衰竭时，可绕过肝进入体循环。竭时，可绕过肝进入体循环。HE时内源性时内源性BZ含量增多含量增多,各种各种BZ都是脂溶都是脂溶性性肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第14页四、氨基酸代谢不平衡学说四、氨基酸代谢不平衡学说 肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸(如苯如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支链氨基增多而支链氨基酸酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)降低。降低。肝硬化患者因为肝代谢障碍和血浆白蛋白含肝硬化患者因为肝代谢障碍和血浆白蛋白含量减低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多量减低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多色氨酸可衍生为色氨酸可衍生为5-羟色胺，后者是中枢神经羟色胺，后者是中枢神经一些神经元抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺一些神经元抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素作用，也可能与昏迷相关。素作用，也可能与昏迷相关。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第15页五、锰离子五、锰离子六、其它六、其它肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第16页毒素对中枢神经系统影响毒素对中枢神经系统影响1、神经递质作用异常、神经递质作用异常2、脑能量障碍、脑能量障碍3、星形细胞与脑水肿、星形细胞与脑水肿肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第17页增强循环毒素作用原因增强循环毒素作用原因 一、诱发原因一、诱发原因1摄入过多摄入过多含氮食物含氮食物(高蛋白饮食高蛋白饮食)或药品，或或药品，或上消化道出血上消化道出血(每每100ml血液约含血液约含20g蛋白质蛋白质)时肠内产氨增多。时肠内产氨增多。2低钾性碱中毒低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等 均可造成低钾血症。低钾血症时，尿排钾量均可造成低钾血症。低钾血症时，尿排钾量降低而氢离子排出量增多，造成代谢性碱中降低而氢离子排出量增多，造成代谢性碱中毒，因而促使毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞透过血脑屏障，进入细胞产生毒害产生毒害 肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第18页3低血容量与缺氧低血容量与缺氧 见于上消化道出血、大见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可造量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可造成肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞成肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒耐受性。缺氧可降低脑对氨毒耐受性。4便秘便秘 使含氨、胺类和其它有毒衍生物与使含氨、胺类和其它有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第19页5感染感染 增加组织分解代谢从而增加产氨，增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨毒性。另外，肝病患者肠道细菌生增加氨毒性。另外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。长活跃，使肠道产氨增多。6低血糖低血糖 葡萄糖是大脑产生能量主要燃料，葡萄糖是大脑产生能量主要燃料，低血糖时能量降低，脑内去氨活动停滞，低血糖时能量降低，脑内去氨活动停滞，氨毒性增加。氨毒性增加。7其它其它 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾功效负担。脑、肾功效负担。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第20页二、门体侧支分流二、门体侧支分流 门体分流存在时，肠道毒素未经肝解毒而门体分流存在时，肠道毒素未经肝解毒而直接进入体循环。直接进入体循环。三、脑易感性增加三、脑易感性增加 肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第21页病病 理理 急性肝功效衰竭所致肝性脑病患者多有脑急性肝功效衰竭所致肝性脑病患者多有脑水肿水肿,慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织原浆性星形细胞肥脑灰质以及皮质下组织原浆性星形细胞肥大和增多，病程较长者则大脑皮质变薄，大和增多，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。坏死，甚至小脑和基底部也可累及。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第22页临床表现临床表现 肝性脑病临床表现往往因原有肝病性质、肝性脑病临床表现往往因原有肝病性质、肝细胞损害轻重缓急以及诱因不一样而很肝细胞损害轻重缓急以及诱因不一样而很不一致。不一致。急性肝脑病常见于暴发性肝炎所致急性肝急性肝脑病常见于暴发性肝炎所致急性肝功效衰竭，诱因不显著，患者在起病数周功效衰竭，诱因不显著，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。症状。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第23页 慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，因为慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，因为大量门体侧支循环和慢性肝功效衰竭所致，大量门体侧支循环和慢性肝功效衰竭所致，多见于肝硬化患者和多见于肝硬化患者和(或或)门腔分流手术后，门腔分流手术后，以慢性重复发作性木僵与昏迷为突出表现，以慢性重复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第24页 依据意识障碍程度、神经系统表现和脑电依据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微精神改变到深图改变，将肝性脑病自轻微精神改变到深昏迷分为四期。昏迷分为四期。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第25页一期一期(前驱期前驱期)轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或冷淡少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚冷淡少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较迟缓。可有扑翼准确，但吐词不清且较迟缓。可有扑翼(击击)样震颤。脑电图多数正常样震颤。脑电图多数正常。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第26页 二期二期(昏迷前期昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期症状加重。此期患者有显著神经体征，一期症状加重。此期患者有显著神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。运动及运动失调。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第27页三期三期(昏睡期昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征连以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征连续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但能够唤醒。醒时尚可应答问话，但常有但能够唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第28页四期四期(昏迷期昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位还有反应，腱反射和肌痛刺激和不适体位还有反应，腱反射和肌张力仍亢进；因为患者不能合作，扑翼样张力仍亢进；因为患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过分。脑电图显著异惊厥、踝阵挛和换气过分。脑电图显著异常。常。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第29页 肝功效损害严重肝性脑病有显著黄疸、出肝功效损害严重肝性脑病有显著黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾 综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为复杂。复杂。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第30页 试验室和其它检验试验室和其它检验 一、血氨一、血氨 正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为40-70gdl 二、脑电图检验二、脑电图检验 三、诱发电位三、诱发电位 四、心理智能测验四、心理智能测验 五、神经影像学检验五、神经影像学检验肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第31页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗 肝性脑病主要诊疗依据肝性脑病主要诊疗依据严重肝病严重肝病(或或)广泛门体侧支循环；广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病诱因；肝性脑病诱因；显著肝功效损害或血氨增高。显著肝功效损害或血氨增高。扑翼扑翼(击击)样震颤和经典脑电图改变有主要样震颤和经典脑电图改变有主要参考价值。参考价值。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第32页 对肝硬化患者进行常规心理智能测验可发对肝硬化患者进行常规心理智能测验可发觉亚临床肝性脑病。觉亚临床肝性脑病。肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第33页 治疗治疗 一、消除诱因一、消除诱因 二、降低肠内毒物生成和吸收二、降低肠内毒物生成和吸收 1、饮食、饮食 限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入 2、灌肠或导泻、灌肠或导泻 弱酸液灌肠弱酸液灌肠 3、口服不吸收双糖、口服不吸收双糖 4、抑制细菌生长、抑制细菌生长 肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第34页三、促进有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代三、促进有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代谢紊乱谢紊乱 1、降氨药品、降氨药品 2、支链氨基酸、支链氨基酸 3、GABABZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药 4、人工肝、人工肝 四、肝移植四、肝移植 五、其它对症治疗五、其它对症治疗肝性脑病专业知识培训医学知识讲座第35页