肠外营养支持专家讲座.pptx

肠外营养支持肠外营养支持肠外营养支持第1页完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持(TPN)，l系指经过静脉路径给予适量蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以到达营养治疗一个方法。肠外营养支持第2页TPN适应症适应症1胃肠局部疾病：手术、炎症、梗阻、瘘、外伤、放射性肠炎、短肠综合征，肠缺血、胃肠功效障碍等2大剂量化疗、放疗与骨髓移植病人，因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食；妊娠剧吐3.重度分解代谢病人,胃肠功效在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤；严重复合伤；大手术；脓毒症4.严重营养不良肠外营养支持第3页TPN不宜应用1胃肠道功效正常，能取得足量营养。2预计TPN应用不超出5天。3需及早手术病人，不因应用TPN而耽搁时间。4病人预后提醒不宜应用TPN。如病人已进入临终期；不可逆昏迷等。5.严重代谢紊乱需控制者。肠外营养支持第4页营养状态指标营养状态指标lBMI：体重（Kg）/身高2（m）l肱三头肌皮肤褶折厚度l血清蛋白：白蛋白半衰期20天；转铁蛋白半衰期8天；前白蛋白半衰期2天。l氮平衡：氮平衡=氮摄入氮排出（尿中尿素氮+）6.25gl免疫指标：淋巴细胞计数，免疫皮肤试验肠外营养支持第5页营养状态评定营养状态评定正常值正常值轻度轻度中度中度重度重度BMI18.5-2317-18.416-16.916肱三头肌 11.3-13.7(男)80-90%60-79%60%皮褶(mm)14.9-18.1.3(女)80-90%60-79%352834212721转铁蛋白(g/l)2.52.01.52.01.01.51.0氮平衡测试-5-10-10-15-15淋巴细胞总数15001200-1500800-1200800免疫皮肤试验十十十肠外营养支持第6页营养液组成营养液组成l水l能量：葡糖糖、脂肪乳、氨基酸l电解质：Na、K、Cl、HCO3、Ca、P、Mgl维生素：水溶性、脂溶性l微量元素：铜、铁、锌、钴、碘、锰、硫等肠外营养支持第7页TPN水代谢水代谢人体内体液经过四种路径排出体外：l肾排尿：尿量约10001500mL/天。每日尿量最少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。l皮肤蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发水份约300-400mL。如有发烧，体温每升高1，从皮肤丢失水份将增加100mL。l肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。l消化道排水：胃肠消化液6-8L/天，只有100mL左右从粪排出肠外营养支持第8页TPN水代谢水代谢l生理需要量：2500mLl饮水10001500mLl摄入固态或半固态食物所含水份（约800ml)l内生水：体内氧化过程生成水份（约200400mL）。肠外营养支持第9页TPN水代谢水代谢补液量：生理需要量+丢失量l生理需要量：30-40ml/Kg,最低ml。l丢失量：各种减压引流，失血，利尿，呼吸道、消化道、皮肤过多丢失等l心衰补液量：依据心功效调整l肾衰补液量：显性失水量+非显性失水量-内生水（大致=尿量+500ml）l注意指标：体重、尿量、体温、呼吸、心肾功效等肠外营养支持第10页TPN电解质电解质l每日每千克体重静脉用量mmollNa1-1.4lK0.7-0.9l氯1.3-1.9lCa0.11l磷酸盐0.15lMg0.04肠外营养支持第11页TPN电解质（钠）电解质（钠）l钠离子(Na+)：肾对钠排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。l生理需要量：4.56g氯化钠。l低钠血症：需补充钠量(mmol/L)=（142-血钠值）体重0.6（女性0.5）17mmolNa=1g氯化钠补钠量(g)=需补充钠（mmol/L)/171/2+4.5 血清Na每升高1mmol/L，需氯化钠0.03g/Kgl补钠过快可致脑桥脱髓鞘病变肠外营养支持第12页TPN电解质（钾）电解质（钾）l钾离子(K+)：肾对钾排泄是多钾多排，少钾少排，不吃也排l生理需要量：34g氯化钾l补钾：13.4mmolK=1g氯化钾 补1g氯化钾，血清K升高约0.15mmol/L肠外营养支持第13页TPN补钾注意事项补钾注意事项l见尿补钾l最高浓度：3（40mmol/L）l最高速度：1.5g/h（20mmol/h）l最大量：15g/天（200mmol/天）l高浓度补钾：选0.45%氯化钠配，监测心电图生命体征，5-10mmol氯化钾15-20minivdripl补钾后血钾内外平衡需约15hl影响原因：尿量、血容量、PH、血糖、胰岛素、血镁、利尿剂等肠外营养支持第14页TPN电解质电解质(HCO3(HCO3-)l正常值：24-26mmol/Ll降低主要见于代谢性酸中毒、呼碱lHCO3-需要量=（正常值-实测值）体重0.4lHCO3-补充量=1/2HCO3-需要量附：100ml 5%NaHCO3中含Na和HCO3各60mmol肠外营养支持第15页TPN电解质（钙）电解质（钙）l血清正常值：2.2-2.8mmol/Ll每日摄入量1000mg（25mmol)l排出：粪排出80%，肾排出20%l补钙：10%葡萄糖酸钙10-20ml或5%氯化钙10mliv（可连续数小时，必要时可8-12h重复，监测血钙）l高钙血症：水化、利尿、密盖息肠外营养支持第16页TPN电解质（磷）电解质（磷）l血清正常值：1.0-1.6mmol/Ll生理需要量：700mg/d(23.3mmol)l排出：粪排出60-80%，肾排出20-40%l补磷：甘油磷酸钠10ml入液静滴（格利福斯）l高磷血症：10%葡萄糖酸钙10-20mliv；透析l血钙血磷70岁，且伴有一个主要器官受损MODS严重感染肠外营养支持第30页TPN能量（危重病人能量（危重病人TPN标准）标准）危重病人TPN应用标准：l底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组成l降低葡糖糖供能（50-60%），增加脂肪乳供能（40-50%）l蛋白质增加至2.03.0g/Kgd非蛋白热量与氮比值不超出100Kcal:1肠外营养支持第31页TPN能量（危重病人能量（危重病人TPN标准）标准）病人条件能量（Kcal/Kgd）蛋白质（g/Kgd）热氮比正常-中度营养不良20-250.8-1.0150:1中度应激25-301.0-1.5120:1高代谢、应激30-351.5-2.090-120:1烧伤35-402.0-2.590-120:1能量和蛋白质需要量肠外营养支持第32页TPN维生素（水溶性维生素）维生素（水溶性维生素）每日维生素需要量维生素肠内给予量肠外给予量维生素C90mg100mg维生素B11.2mg3mg维生素B21.3mg3.6mg维生素B61.7mg4mg维生素B122.4ug5ug泛酸5mg15mg烟酸16mg40mg叶酸400ug400ug肠外营养支持第33页TPN维生素（脂溶性维生素）维生素（脂溶性维生素）维生素肠内给予量肠外给予量维生素A900ug1000ug维生素D15ug5ug维生素E15ug10mg维生素K120ug1mg脂溶性维生素每日需要量脂溶性维生素每日需要量肠外营养支持第34页TPN维生素维生素l短期补液：VitC、VitB6l出血：VitK10-30mgl禁食1周，补充水溶性及脂溶性维生素合剂l补脂溶性维生素时，注意补充脂肪乳肠外营养支持第35页TPN微量元素微量元素每日静脉用量Umoll铜8-24l铁20l锰3-15l锌38-100l氟50l碘1.0l铬0.2-0.4l硒0.4l钼0.2肠外营养支持第36页TPN特殊制剂特殊制剂l白蛋白l谷氨酰胺l生长激素l胰岛素肠外营养支持第37页TPN白蛋白白蛋白l维持血浆胶体渗透压恒定l血浆白蛋白运输功效l人体主要营养物质l调整这些激素和药品代谢l增强免疫力l结合作用和解毒作用肠外营养支持第38页TPN白蛋白白蛋白l白蛋白有传输疾病危险，白蛋白有传输疾病危险，l价格昂贵价格昂贵l输入过多可能使危重病人死亡率升高输入过多可能使危重病人死亡率升高肠外营养支持第39页TPN白蛋白白蛋白l使用方法？肠外营养支持第40页TPN谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）l免疫与肠上皮细胞主要能量起源是GlnlGln能预防肠黏膜萎缩,保持肠黏膜重量、结构及蛋白质含量,阻止肠黏膜IgA浆细胞和淋巴细胞降低,增强胃肠相关淋巴组织功效,改进肠道免疫功效,预防细菌易位和肠道毒素入血lGln是嘌呤、嘧啶和核酸等物质合成前体和氮源提供者l谷氨酰胺经过改进过氧化系统谷胱甘肽合成,可减轻氧化应激损伤肠外营养支持第41页TPN谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）Gln起源：l内源性路径：主要来自肌肉和肺泡，它们细胞中含有大量Gln合成酶，可合成Gln并释放入血，提供内源性Glnl外源性路径：食物、静脉营养肠外营养支持第42页TPN生长激素生长激素l上调肠粘膜IGF-1mRNA表示 促进蛋白质合成与粘膜生长、修复l激活谷氨酰胺酶活性 肠粘膜细胞摄取Gln增多，预防肠粘膜萎缩、肠细菌易位肠外营养支持第43页TPN生长激素生长激素l对于良性疾病已显示有良好效果：消化道瘘、急性重对于良性疾病已显示有良好效果：消化道瘘、急性重症胰腺炎、烧伤、特定类型肠梗阻、短肠综合征症胰腺炎、烧伤、特定类型肠梗阻、短肠综合征l肿瘤病人：主张在肿瘤病人：主张在特定情况下特定情况下使用使用作为加强术前作为加强术前营养支持办法、术后并发症防治、放化疗期营养支持办法、术后并发症防治、放化疗期 以以小量、短期小量、短期使用为宜，不应单独应用使用为宜，不应单独应用l警觉警觉：国外资料报道大剂量生长激素可致危重病人死：国外资料报道大剂量生长激素可致危重病人死亡率亡率（但影响危重病人预后原因太多、太复杂）（但影响危重病人预后原因太多、太复杂）l对肿瘤复发影响（包含基础研究及大样本长久临床随对肿瘤复发影响（包含基础研究及大样本长久临床随访资料）访资料）肠外营养支持第44页TPN胰岛素胰岛素l应激状态下：胰岛素分泌降低，存在胰岛素抵抗l胰岛素是一个亲肝因子，有利于应激状态下肝功效保护l用量：非糖尿病6-8:1糖尿病2-4:1肠外营养支持第45页肠外营养支持第46页