肺动脉高压的分类和诊断.pptx

肺动脉高压分类和诊疗肺动脉高压分类和诊疗Vallerie V.McLaughlin,MD,FACC,FAHA,FCCPAssociate Professor of MedicineDirector,Pulmonary Hypertension ProgramUniversity of Michigan Health System肺动脉高压的分类和诊断第1页Dr.McLaughlin接收来自 Glaxo Wellcome,United Therapeutics,Actelion,Myogen,Pfizer,Accredo Therapeutics,CoTherix,and Encysive研究支持 另外，她还是Actelion,Encysive,CoTherix,Myogen,Pfizer,Priority Health Care,Caremark,and United Therapeutics.顾问和指导委员会组员，办公室讲话人。肺动脉高压的分类和诊断第2页肺动脉高压分类肺动脉高压分类1.肺动脉高压肺动脉高压2.肺静脉高压肺静脉高压3.与呼吸系统疾病和与呼吸系统疾病和/或低氧血症并发肺动脉高压或低氧血症并发肺动脉高压4.慢性血栓形成和慢性血栓形成和/或栓塞性疾病造成肺动脉高压或栓塞性疾病造成肺动脉高压5.直接影响肺血管疾病造成肺动脉高压直接影响肺血管疾病造成肺动脉高压世界卫生组织1998肺动脉高压的分类和诊断第3页年年Venice 肺动脉高压（肺动脉高压（PAH）分类分类散发肺动脉高压（散发肺动脉高压（IPAH）家族性肺动脉高压（家族性肺动脉高压（FPAH）与以下情况相关：与以下情况相关：结缔组织疾病结缔组织疾病先天性心脏病先天性心脏病HIV感染感染药品和毒物药品和毒物其它其它肺动脉高压合并显著静脉和肺动脉高压合并显著静脉和/或毛细血管异常或毛细血管异常肺静脉阻塞性疾病肺静脉阻塞性疾病肺毛细血管多发性血管瘤肺毛细血管多发性血管瘤永久性胎儿循环永久性胎儿循环肺动脉高压的分类和诊断第4页肺动脉高压发病机理肺动脉高压发病机理Gaine,JAMA;284:3164正常正常可逆性病变可逆性病变不可逆性病变不可逆性病变肺动脉高压的分类和诊断第5页有哪些依据能够考虑PAH？临床病史（症状，危险原因），体检，X线胸片，心电图肺动脉高压的分类和诊断第6页有哪些依据能够考虑PAH？临床病史（症状，危险原因），体检，X线胸片，心电图呼吸困难呼吸困难心绞痛心绞痛晕厥晕厥浮肿浮肿雷诺氏现象雷诺氏现象肺动脉高压的分类和诊断第7页有哪些依据能够考虑PAH?临床病史（症状，危险原因），体检，X线胸片，心电图家族史家族史结缔组织疾病结缔组织疾病先天性心脏病先天性心脏病门脉高压门脉高压 OLT候选者候选者深静脉血栓形成深静脉血栓形成/肺栓塞病史肺栓塞病史食欲抑制剂食欲抑制剂/药品使用药品使用HIV肺动脉高压的分类和诊断第8页有哪些依据能够考虑PAH?临床病史（症状，危险原因），体检，X线胸片，心电图肺动脉高压特征肺动脉高压特征P2亢进亢进右心室扩张右心室扩张三尖瓣返流收缩期杂音三尖瓣返流收缩期杂音肺动脉瓣返流舒张期杂肺动脉瓣返流舒张期杂音音右心室右心室 S4右心衰竭特征右心衰竭特征颈静脉扩张颈静脉扩张V波波右心室右心室S3肝肿大肝肿大浮肿浮肿腹水腹水肺动脉高压的分类和诊断第9页肺门扩大外周血管稀疏（剪枝状）右心室扩大到胸骨后空间有哪些依据能够考虑PAH?临床病史（症状，危险原因），体检，X线胸片，心电图肺动脉高压的分类和诊断第10页RVHRV strainRADRAE有哪些依据能够考虑PAH?临床病史（症状，危险原因），体检，X线胸片，心电图肺动脉高压的分类和诊断第11页有哪些依据能够考虑PAH?临床病史（症状，危险原因），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PAH?超声心动图YesYesNoNoTR 血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功效失常RationaleRationale肺动脉高压的分类和诊断第12页胸骨旁长轴切面胸骨旁长轴切面肺动脉高压的分类和诊断第13页胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面肺动脉高压的分类和诊断第14页心尖四腔切面心尖四腔切面肺动脉高压的分类和诊断第15页三尖瓣返流三尖瓣返流肺动脉高压的分类和诊断第16页有哪些依据能够考虑PAH?临床病史（症状危险原因），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesYesNoNoTR 血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV 功效失常RationaleRationalePH 是由LH疾病引发吗?超声心动图YesYes肺动脉高压的分类和诊断第17页有哪些依据能够考虑PAH?临床病史（症状，危险原因），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesYesNoNoTR 血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV 功效失常RationaleRationale LV收缩、舒张功效失常;瓣膜疾病:适当治疗适当治疗YesYesPH 是由LH疾病引发吗?超声心动图YesYes PH 是由CHD引发吗?超声心动图及多普勒研究NoNo异常形态学、分流:外科、药品治疗外科、药品治疗 PAH 或深入评价其它病因或深入评价其它病因YesYes PH 是由CTD,HIV引发吗?血清学检验硬皮病、,SLE,HIV 感染:药品治疗药品治疗 PAH而且深入评价其它原因而且深入评价其它原因NoNoYesYes HIVHIV造成造成PAHPAH在组织学和对治疗反应与特发在组织学和对治疗反应与特发PAHPAH相同相同肺动脉高压的分类和诊断第18页有哪些依据能够考虑PAH?临床病史（症状，危险原因），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesYesNoNoTR 血流速度测量RVSP;RVERAE;RV 功效失常RationaleRationaleLV收缩、舒张功效失常;瓣膜疾病:适当治疗适当治疗YesYesPH 是由LH疾病引发吗?超声心动图YesYesPH 是由CHD引发吗?超声心动图及多普勒研究NoNo异常形态学、分流:外科、药品治疗外科、药品治疗 PAH 或深入评价其它病因或深入评价其它病因YesYesPH 是由CTD,HIV引发吗?血清学检验硬皮病、,SLE,HIV 感染:药品治疗药品治疗 PAH而且深入评价其它原因而且深入评价其它原因NoNoYesYes是慢性PE吗?VQ 扫描NoNo肺动脉高压的分类和诊断第19页肺通气肺通气/灌注扫描灌注扫描慢性肺栓塞原发肺动脉高压肺动脉高压的分类和诊断第20页有哪些依据能够考虑PAH?临床病史（症状，危险原因），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图TR 血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV 功效失常PH 是由LH疾病引发吗?超声心动图LV收缩、舒张功效失常;瓣膜疾病:适当治疗适当治疗PH 是由CHD引发吗?超声心动图及多普勒研究异常形态学、分流:外科、药品治疗外科、药品治疗 PAH 或深入评价其它病因或深入评价其它病因PH 是由CTD,HIV引发吗?血清学检验硬皮病、,SLE,HIV 感染:药品治疗药品治疗 PAH而且深入评价其它原因而且深入评价其它原因是慢性PE吗?VQ 扫描 PH是肺疾病引发吗PFTs,动脉血氧饱和度解剖学检验(CT,MRI 能提供有用、但不确定诊疗信息):可行血栓动脉内膜剥脱术和药品治疗可行血栓动脉内膜剥脱术和药品治疗慢性 PE能 确定能够作手术吗?肺动脉造影YesYesNoNoRationaleRationaleYesYesNoNoNoNoYesYesYesYesNoNoYesYesNoNoNo VQ normalNo VQ normalYesYes肺动脉高压的分类和诊断第21页PH是肺疾病引发吗?PFTs,动脉血氧饱和度YesNoPH造成哪些限制?功效分级;6分钟步行试验 6 6MW MW 距离是生存率强烈预测因子距离是生存率强烈预测因子:332:92%3年存活率Miyamoto et al.Am J Respir Crit Care Med.;161:487-492实质性肺疾病、低氧血症、睡眠紊乱:药品治疗、吸氧,适当正压通气适当正压通气,并深入评价其它致病原因并深入评价其它致病原因不论PH病因是什么，统计运动能力:统计最初情况、预后及疾病进展以及对治疗反应肺动脉高压的分类和诊断第22页Yes肺动脉血液动力学情况?RHC统计PA 压力,PCWP(LV o或 LA压，假如 PCWP 不能取得或不确定),transpulmonary gradient,CO,PVR,MVO2,对血管扩张剂反应:诊疗 PAH,或者假如没有其它明确病因可诊疗或者假如没有其它明确病因可诊疗 IPAHNo实质性肺疾病、低氧血症、睡眠紊乱:药品治疗、吸氧,适当正压通气适当正压通气,并深入评价其它致病原因并深入评价其它致病原因PH是肺疾病引发吗?PFTs,动脉血氧饱和度不论PH病因是什么，统计运动能力:统计最初情况、预后及疾病进展以及对治疗反应PH造成哪些限制?功效分级;6分钟步行试验肺动脉高压的分类和诊断第23页心导管心导管检验检验排除排除先天性心脏病先天性心脏病测量测量肺动脉楔嵌压或肺动脉楔嵌压或LVEDP 查明查明病情严重性和预后病情严重性和预后测定血管扩张药疗效测定血管扩张药疗效几乎对每一个怀疑肺动脉高压患者都要进行心导管检验肺动脉高压的分类和诊断第24页肺动脉高压进展原理图肺动脉高压进展原理图TimePAPPVRCO无症状无症状/代偿代偿有症状有症状/失代偿失代偿症状阈值症状阈值右室功效不全右室功效不全右室功效不全右室功效不全恶化恶化/失代偿失代偿CO=TPGPVR肺动脉高压的分类和诊断第25页测定测定肺动脉扩张贮备肺动脉扩张贮备试验试验药品药品静脉静脉注射腺苷注射腺苷静脉静脉注射前列腺环素注射前列腺环素吸入吸入一氧化氮一氧化氮肺动脉高压的分类和诊断第26页Rich S et al.N Engl J Med.1992;327:76-81.01224364860Months406080100%Survival507090RNRUICNIH大剂量大剂量CCBs 对对PPH生存率影响生存率影响依据反应情况依据反应情况肺动脉高压的分类和诊断第27页(Years)长久治疗长久治疗CCB有效者有效者长久长久CCB治疗无效治疗无效3833302213833211912740Subjectsat risk,n累及生存率长久治疗长久治疗CCB有效者有效者长久治疗长久治疗CCB无效者无效者0.2.4.6.81024681012141618O.Sitbon et al.Circulation:in pressIPAH生存率生存率长久长久CCB治疗反应治疗反应p=0.0007 肺动脉高压的分类和诊断第28页治疗有效定义治疗有效定义平均平均PAP 降低最少降低最少20%平均平均PAF降低到降低到35-40 mmHg CO含量不变或增加含量不变或增加随访服用随访服用CCB患者了解安全性和治疗有效性是非常患者了解安全性和治疗有效性是非常主要主要肺动脉高压的分类和诊断第29页Badesch et al CHEST;126:35S-62S口服CCB B for IPAH,E/B for other PAH继续CCB治疗连续有效(3)阳性NegativeAtrioseptostomy+Lung TransplantationNo improvementor deteriorationYesNoPAH治疗治疗功效分级功效分级 II/III/IV(1)急性血管反应试验 A for IPAH,E/C for other PAH(2)普通治疗口服抗凝药 B for IPAH,E/C for other PAH diuretics oxygen E/A digoxinPDE-5 Inhibitors(Sildenafil)CEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan)AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B,Inh Iloprost B,Beraprost I)Functional Class III(5)Functional Class IV(4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost C肺动脉高压的分类和诊断第30页Badesch et al CHEST;126:35S-62SPAH治疗治疗功效分级功效分级 II/III/IV(1)普通治疗普通治疗口服抗凝药口服抗凝药 B for IPAH,E/C for other PAH+diuretics+oxygen E/A+digoxin急性血管反应试验急性血管反应试验 A for IPAH,E/C for other PAH(2)No improvementor deteriorationAtrioseptostomy+Lung TransplantationPDE-5 Inhibitors(Sildenafil)CFunctional Class IV(4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost COral CCB B for IPAH,E/B for other PAHContinue CCBSustained Response(3)PositiveYesNoNegative血管内皮受体拮抗剂血管内皮受体拮抗剂(波生坦波生坦)Aor长久静脉注射依前列醇长久静脉注射依前列醇 Aor类前列腺素类前列腺素 SQ Treprostinil B,Inh Iloprost B,Beraprost I)功效分级功效分级 III级级(5)肺动脉高压的分类和诊断第31页62.5 mg bid125 or 250 mg bid-40-200204060波生坦(n=144)抚慰剂(n=69)基线4周8周16周p=0.0002 步行距离(m)Mean SEMBREATHE-1:步行试验 ITT16周时改变80Rubin LJ et al,for the BREATHE Study Group.N Engl J Med.;346:896-903.肺动脉高压的分类和诊断第32页 BREATHE-1:结果 随时间延长临床情况恶化无事件生存率(%)时间(周)02550751000481216202428p=0.0015p=0.003889%63%波生坦(n=144)抚慰剂(n=69)波生坦(n=35)抚慰剂(n=13)95%87%*Time to clinical worsening=Shortest time to either death,premature withdrawal or hospitalization due to PHT worsening,or initiation of epoprostenol therapyRubin,et al.N Engl J Med 肺动脉高压的分类和诊断第33页波生坦治疗预计生存率和实际观察生存率波生坦治疗预计生存率和实际观察生存率Event rate/year(exponential):5.5%061218243036时间(月)1691671631531132316Patients at risk 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100累积生存率(%)预计生存率(NIH)波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlin VV,et al.Eur Respir J;25:244-9.肺动脉高压的分类和诊断第34页波生坦和肝功效试验在在PAH研究中波生坦与以下情况相关研究中波生坦与以下情况相关11%患者患者ALT 和和/或或 AST 升高升高 3x ULN 90%发生在治疗开始发生在治疗开始 16周周呈剂量依赖性，继续用药或停顿治疗时可完全逆转呈剂量依赖性，继续用药或停顿治疗时可完全逆转极少因胆红素升高而有症状，可缓解不留后遗症极少因胆红素升高而有症状，可缓解不留后遗症肺动脉高压的分类和诊断第35页PPH患者使用依前列醇长久结果Sitbon O et al.J Am Coll Cardiol.;40:780-788.No.at risk178 129 85 5736 21731IV epo135 5934 20114221Hist.control1累积生存率月0.80.60.40.20静脉依前列醇历史对照(n=135)01224364860728496108 120月McLaughlin VV et al.Circulation.;106:1477-1482.预计观察(n=162)*20406080100%生存率061218243036*p0.001p0.0001肺动脉高压的分类和诊断第36页药品剂量造成运动强度改变-20-100102030401st Quartile52nd Quartile 5 to 8.23rd Quartile 8.2 to 13.8平均改变(m)Simonneau et al.Am J Respir Crit Care Med.;165:800-804.肺动脉高压的分类和诊断第37页吸入伊洛前列素和和抚慰剂后6分钟步行距离平均改变-40-2002040基线4 周8 周12 周抚慰剂步行距离平均改变(m)伊洛前列素 p=0.004Olschewski H et al.N Engl J Med.;347:322-329.肺动脉高压的分类和诊断第38页Badesch et al CHEST;126:35S-62SNegativeEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan)AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B,Inh Iloprost B,Beraprost I)Functional Class III(5)Oral CCB B for IPAH,E/B for other PAHContinue CCBSustained Response(3)PositiveYesNoPDE-5 Inhibitors(Sildenafil)C无改进或恶化阴性房间隔开口术+肺移植功效功效 IV 级级(4)长久静脉注射依前列醇长久静脉注射依前列醇A波生坦波生坦 BTreprostinil B长久静脉注射伊洛前列素长久静脉注射伊洛前列素 CPAH治疗治疗功效分级功效分级 II/III/IV 级级(1)普通治疗普通治疗口服抗凝药口服抗凝药 B for IPAH,E/C for other PAH+diuretics+oxygen E/A+digoxin急性血管反应试验急性血管反应试验 A for IPAH,E/C for other PAH(2)肺动脉高压的分类和诊断第39页Badesch et al CHEST;126:35S-62SNegativeEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan)AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B,Inh Iloprost B,Beraprost I)Functional Class III(5)Oral CCB B for IPAH,E/B for other PAHContinue CCBSustained Response(3)PositiveYesNoNegativeNo improvementor deteriorationAtrioseptostomy+Lung TransplantationFunctional Class IV(4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost CPDE-5 抑制剂(西地那非)CPAH治疗治疗功效分级功效分级 II/III/IV(1)普通治疗普通治疗口服抗凝药口服抗凝药 B for IPAH,E/C for other PAH+diuretics+oxygen E/A+digoxin急性血管反应试验急性血管反应试验 A for IPAH,E/C for other PAH(2)肺动脉高压的分类和诊断第40页SUPER:结果结果12周治疗后经抚慰剂校正周治疗后经抚慰剂校正6分钟步行距离分钟步行距离 20 mg西地那非西地那非*45m40 mg西地那非西地那非*46m80 mg西地那非西地那非*50m*P 0.0001 全部3种剂量和抚慰剂比较没有显著统计学差异肺动脉高压的分类和诊断第41页结论结论需要高度怀疑需要高度怀疑必须进行完整诊疗评定必须进行完整诊疗评定当前各种药品治疗是可取当前各种药品治疗是可取综合治疗很有希望综合治疗很有希望肺动脉高压的分类和诊断第42页