肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫专家讲座.pptx

肺癌外科治疗中系统肺癌外科治疗中系统性纵隔淋巴结清扫性纵隔淋巴结清扫 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第1页肺癌肺癌 n严重危害人类健康疾病严重危害人类健康疾病 n发病率发病率 高达高达11.85%/11.85%/年年速度不停增加速度不停增加n 年我国居民肺癌死亡率为年我国居民肺癌死亡率为19.44/1019.44/10万万 n病程发展较病程发展较快快，预后较，预后较差差 （70%以上患者以上患者在发觉之时已经属于无法切除晚期在发觉之时已经属于无法切除晚期）肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第2页非小细胞肺癌治疗现实状况非小细胞肺癌治疗现实状况 n制订非小细胞肺癌（NSCLC）治疗方案 主要依据：分期、患者普通情况分期、患者普通情况n大多数局部晚期或M1期患者-姑息治疗姑息治疗 中早期患者-首选外科治疗首选外科治疗 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第3页中早期肺癌患者治疗中早期肺癌患者治疗n首选外科治疗外科治疗 n5年生存率 23%(60年代)/54%(90年代)1.准确评定肿瘤范围，提升肿瘤手术完整切除率准确评定肿瘤范围，提升肿瘤手术完整切除率 2.麻醉监护技术提升，围手术期死亡率显著下降麻醉监护技术提升，围手术期死亡率显著下降 n治疗失败 主要是术后复发术后复发和转移转移n术后辅助性化疗或放疗 术前新辅助化疗？肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第4页肺部淋巴系统肺部淋巴系统#1 Superior mediastinal or highest mediastinal#2 Paratracheal#3 Pretracheal,retrotracheal or posterior mediastinal(#3p),anterior mediastinal(#3a)#4 Tracheobronchial#5 Subaortic or Botallos#6 Paraaortic#7 Subcarinal#8 Paraesophageal#9 Pulmonary ligament#10 Hilar#11 interlobar#12 Lobar#13 Segmental#14 Subsegmental 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第5页肺部淋巴系统肺部淋巴系统头臂干食管气管上腔静脉奇静脉右上纵隔右上纵隔气管奇静脉右主支气管右上肺静脉右下肺静脉食管迷走神经左主支气管右下纵隔右下纵隔肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第6页肺部淋巴系统肺部淋巴系统左上纵隔左上纵隔左无名静脉左锁骨下动脉左肺动脉韧带食管迷走神经半奇静脉降主动脉左主支气管左上纵隔左上纵隔肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第7页肺部淋巴系统肺部淋巴系统左锁骨下动脉气管食管迷走神经膈神经主动脉左上纵隔左上纵隔左主支气管迷走神经右主支气管食管左下肺静脉左肺动脉Botallo韧带左下纵隔左下纵隔肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第8页肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第9页肺部淋巴系统肺部淋巴系统胸骨左无名静脉左颈总动脉左锁骨下动脉食管椎体头臂干右无名静脉气管胸骨升主动脉上腔静脉左右主支气管奇静脉肺动脉干右肺动脉干左上肺静脉左肺动脉干食管降主动脉椎体胸廓入口胸廓入口隆突上隆突上右无名静脉左无名静脉主动脉弓升主动脉上腔静脉右肺动脉干右主支气管奇静脉左上肺静脉左主支气管左下肺动脉降主动脉主动脉弓上缘主动脉弓上缘隆突隆突肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第10页肺部淋巴系统肺部淋巴系统上腔静脉主动脉弓上腔静脉奇静脉降主动脉升主动脉升主动脉上腔静脉 右上叶肺静脉右上叶支气管右肺动脉干左上肺静脉左上叶支气管左下叶支气管降主动脉升主动脉右房右上肺静脉中叶及下叶支气管右下肺静脉右室左室左房左下肺静脉降主动脉主动脉弓下缘主动脉弓下缘主肺动脉窗主肺动脉窗肺门肺门左房左房肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第11页非小细胞肺癌非小细胞肺癌N因子因子nNSCLC患者中纵隔淋巴结转移率患者中纵隔淋巴结转移率 20-40%n N状态是一判断预后和制订深入辅助治疗状态是一判断预后和制订深入辅助治疗方案主要依据方案主要依据 n正确外科正确外科处理纵隔淋巴结处理纵隔淋巴结非常关键非常关键 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第12页纵隔淋巴结采样术纵隔淋巴结采样术 各方报道采样区域并不尽统一各方报道采样区域并不尽统一n 肉眼怀疑肉眼怀疑n 系统采样系统采样肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第13页系统性纵隔淋巴结清扫术系统性纵隔淋巴结清扫术 n将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织 连续、整块切除连续、整块切除n右侧肺癌右侧肺癌#1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12 2、4、3A、3P、7、8、9、10、11、12（）n左侧肺癌左侧肺癌#2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 4、5、6、7、8、9、10、11、12（）肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第14页右纵隔淋巴结清扫右纵隔淋巴结清扫喉返神经迷走神经膈神经肺动脉#1、#2、#34、#3a、#3p清扫清扫肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第15页右纵隔淋巴结清扫右纵隔淋巴结清扫食管迷走神经膈神经#7清扫清扫食管 下肺静脉奇静脉下叶下肺韧带#8、#9清扫清扫肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第16页左纵隔淋巴结清扫左纵隔淋巴结清扫膈神经迷走神经喉返神经肺动脉迷走神经喉返神经食管#2、#3a、清扫、清扫、清扫、清扫肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第17页肺部淋巴回流肺部淋巴回流羽田圆城羽田圆城 日胸日胸 1985；44：17-24肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第18页肺癌肺癌纵隔纵隔淋巴淋巴结转结转移临移临床观床观察察 Maassen W.Surgery 1985;1:42-53肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第19页胸骨正中切开纵隔淋巴结清扫胸骨正中切开纵隔淋巴结清扫甲状腺喉返神经颈内静脉迷走神经颈总动脉头臂干颈内静脉迷走神经颈总动脉喉返神经无名静脉奇静脉头臂干左无名静脉#1清扫清扫#2、#3、#4、#7清扫清扫肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第20页主张系统性纵隔淋巴结清扫理由主张系统性纵隔淋巴结清扫理由 n有利于准确分期，更加好地指导辅助治疗有利于准确分期，更加好地指导辅助治疗 1.单凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，敏感度、特单凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，敏感度、特 异度分别在异度分别在71%、64%，含有相当不可靠性，含有相当不可靠性 2.多区域淋巴结转移多区域淋巴结转移N2在清扫组和采样组百分比不一样在清扫组和采样组百分比不一样 （多区域（多区域N2与单一区域与单一区域N2 预后不一样亚群）预后不一样亚群）3.纵隔淋巴结跳跃性转移检出率不一样纵隔淋巴结跳跃性转移检出率不一样 4.微小转移微小转移 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第21页n不增加手术风险不增加手术风险 理论上轻易产生喉返神经损伤、失血多、手术时间长、严重破坏胸内淋巴系统以及支气管残端缺血造成支气管残端瘘等风险。实际上无显著差异 主张系统性纵隔淋巴结清扫理由主张系统性纵隔淋巴结清扫理由 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第22页n在一定程度上提升局部控制率在一定程度上提升局部控制率1.淋巴结清扫数量多，复发率低，无瘤生存长淋巴结清扫数量多，复发率低，无瘤生存长 2.对于对于N1或单一区域或单一区域N2，清扫降低复发，清扫降低复发 3.微小转移存在微小转移存在主张系统性纵隔淋巴结清扫理由主张系统性纵隔淋巴结清扫理由 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第23页n提升患者生存率提升患者生存率1.在在I，II，III期病例都有报道期病例都有报道2.尤其提及跳跃转移尤其提及跳跃转移N2和单一区域和单一区域N23.尤其在右肺癌（尤其在右肺癌（有些人提出双侧清扫有些人提出双侧清扫）主张系统性纵隔淋巴结清扫理由主张系统性纵隔淋巴结清扫理由 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第24页主张纵隔淋巴结采样理由主张纵隔淋巴结采样理由n降低创伤降低创伤治疗失败多见于远处转移而非局部复发治疗失败多见于远处转移而非局部复发 I期期NSCLC，复发率与，复发率与5年生存率无统计学差异年生存率无统计学差异清扫无疑增加手术风险清扫无疑增加手术风险 综合分析，趋重避轻？综合分析，趋重避轻？肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第25页n对原发病灶较小病例，清扫不能深对原发病灶较小病例，清扫不能深入提升分期入提升分期 1.伴随原发病灶直径增大，纵隔淋巴伴随原发病灶直径增大，纵隔淋巴 结转移发生率也对应升高结转移发生率也对应升高 2.美国肺癌研究组提议经过淋巴结采样美国肺癌研究组提议经过淋巴结采样 给予分期给予分期 主张纵隔淋巴结采样理由主张纵隔淋巴结采样理由肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第26页n清扫并不提升局部控制和降低远处转移清扫并不提升局部控制和降低远处转移主张纵隔淋巴结采样理由主张纵隔淋巴结采样理由肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第27页n清扫并不能提升生存率清扫并不能提升生存率 N2状态被认为已是全身系统疾病状态被认为已是全身系统疾病 系统性纵隔淋巴结扫对延长生存有效性系统性纵隔淋巴结扫对延长生存有效性？相关相关I，II，III期报道不一期报道不一主张纵隔淋巴结采样理由主张纵隔淋巴结采样理由肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第28页nNSCLC手术手术2342例例-pN2 462例（例（19.7%）n肺癌淋巴结转移发生率肺癌淋巴结转移发生率 右上叶：右上叶：#3（59%）；#4（53%）右中叶：右中叶：#3（39%）；#7（78%）右下叶：右下叶：#3（37%）；#7（76%）左上叶：左上叶：#4（38%）；#5（69%）左下叶：左下叶：#4（25%）；#5（25%）；#7（67%）n纵隔淋巴结跳跃性转移（无肺门淋巴结转移纵隔淋巴结跳跃性转移（无肺门淋巴结转移N2）文件报道文件报道在在16.653.8%左右左右 本组本组95/462（20.6%）-5ysr 31%/非跳跃性转移非跳跃性转移N25ysr19%右上叶右上叶 30.1%；右中叶；右中叶 34.8%；右下叶；右下叶13.3%左上叶左上叶 18.6%；左下叶；左下叶 13.3%n仅行肺门淋巴结清扫不符合肺癌手术根治标准仅行肺门淋巴结清扫不符合肺癌手术根治标准 肺癌纵隔淋巴结转移临床观察肺癌纵隔淋巴结转移临床观察 小柳津毅小柳津毅 日胸日胸 1999；52：890-4肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第29页肺癌纵隔淋巴结转移临床观察肺癌纵隔淋巴结转移临床观察 n早期肺癌（早期肺癌（I期）淋巴结给予期）淋巴结给予微小转移微小转移检测检测n普通病理检测为阴性淋巴结普通病理检测为阴性淋巴结-实际存在转移阳性实际存在转移阳性率并不低率并不低n132例病例例病例：发生微小转移肺门淋巴结：发生微小转移肺门淋巴结 7例例 纵隔淋巴结纵隔淋巴结 29例例 5年生存率年生存率-N2 55.6%N0 77.7%n 须行纵隔淋巴结清扫须行纵隔淋巴结清扫渡边洋宇渡边洋宇 日胸日胸 1999；52：895-900肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第30页系统性纵隔淋巴结清扫随访观察系统性纵隔淋巴结清扫随访观察n系统性纵隔淋巴结清扫要求术中将纵隔系统性纵隔淋巴结清扫要求术中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织连续、整块切淋巴结连同周围脂肪组织连续、整块切除，到达彻底切除肿瘤目标。除，到达彻底切除肿瘤目标。n中山医科大学肺癌研究中心中山医科大学肺癌研究中心 n 1989-1995年期间年期间 n随机分组法前瞻性研究随机分组法前瞻性研究 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第31页n320例例I-IIIA期期NSCLC n研究组（系统性纵隔淋巴结清扫）研究组（系统性纵隔淋巴结清扫）160例例，平均每例切除淋巴结平均每例切除淋巴结9.49个；个；n对照组（单纯行肺门淋巴结清扫）对照组（单纯行肺门淋巴结清扫）160例例，平均每例切除淋巴结平均每例切除淋巴结3.63个。个。系统性纵隔淋巴结清扫随访观察系统性纵隔淋巴结清扫随访观察肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第32页 表表1 320例例I-IIIA期期NSCLC不一样淋巴结清扫范围累积生存率不一样淋巴结清扫范围累积生存率病期病期 分组分组 病例数病例数 1ysr 2ysr 3ysr 4ysr 5ysr 9ysr 统计分析统计分析 I 研究组研究组 62 91.80 88.52 86.85 83.38 81.44 74.19 long Rank 6.04 对照组对照组 62 88.71 77.39 72.45 67.31 58.49 52.07 p=0.0140 II 研究组研究组 64 77.78 69.49 59.32 53.76 47.56 39.37 long Rank 0.19 对照组对照组 64 83.62 70.00 58.05 48.68 42.60 32.37 p=0662IIIA 研究组研究组 34 71.04 57.26 39.37 35.79 28.63 24.54 long Rank0.76 对照组对照组 34 73.53 46.57 27.94 21.73 18.11 14.79 p=0.3829系统性纵隔淋巴结清扫随访观察系统性纵隔淋巴结清扫随访观察肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第33页n越是早期肺癌病例，越是需要进行纵隔淋巴结越是早期肺癌病例，越是需要进行纵隔淋巴结清扫。清扫。nN2已成为一全身疾病状态，纵隔淋巴结清扫已成为一全身疾病状态，纵隔淋巴结清扫意义相对没有早期不足意义那么大。意义相对没有早期不足意义那么大。n但在但在5、9年两个时点长久生存率上，年两个时点长久生存率上，II，IIIA研研究组生存情况显著优于对照组。究组生存情况显著优于对照组。n对于对于II，IIIA NSCLC患者，肺叶或全肺切除加患者，肺叶或全肺切除加上肺门纵隔淋巴结清扫是首选手术方式。上肺门纵隔淋巴结清扫是首选手术方式。系统性纵隔淋巴结清扫随访观察系统性纵隔淋巴结清扫随访观察肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第34页 表表2 320例例NSCLC治疗后失败模型治疗后失败模型 分组分组 病例数病例数 复发数复发数 转移数转移数研究组研究组 160 4（2.5%）29（18.1%）对照组对照组 160 12（7.5%）48（30.0%）系统性纵隔淋巴结清扫随访观察系统性纵隔淋巴结清扫随访观察 肺门纵隔淋巴结清扫提升肺门纵隔淋巴结清扫提升NSCLC患者患者外科治疗术后生存率另一个主要原因是降外科治疗术后生存率另一个主要原因是降低了肺癌术后复发、转移。低了肺癌术后复发、转移。肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第35页n肺癌纵隔淋巴结分布为肺癌纵隔淋巴结分布为3个区个区（1）上区）上区#1、2、3、4组组 （2）主动脉区）主动脉区#5、6组组（3）下区）下区#7、8、9组组n肺癌纵隔淋巴结转移范围分肺癌纵隔淋巴结转移范围分3个水平个水平 L1 任一区转移任一区转移 L2 任任2区转移区转移 L3 3区都有转移区都有转移 系统性纵隔淋巴结清扫随访观察系统性纵隔淋巴结清扫随访观察肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第36页n1982-1994年年 nNSCLC 621例例nN0期期 307例例 叶内叶内N1组组 55例例nN1期期 138例例 叶外叶外N1组组83例例nN2期期 176例例系统性纵隔淋巴结清扫随访观察系统性纵隔淋巴结清扫随访观察肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第37页系统性纵隔淋巴结清扫随访观察系统性纵隔淋巴结清扫随访观察五五 年年 生生 存存 率率N0 51.4%叶内叶内N1 50.3%N1 30.4%叶外叶外N1 26.5%N2L1 23.5%N2 17.3%N2L2-3 10.5%P=0.02P=0.001P=0.001 叶内叶内N1期临床特点与期临床特点与N0相同，而叶外相同，而叶外N1期临床特期临床特点与局限于单一区域点与局限于单一区域N2相同。相同。肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第38页nN2期期 176例；例；n跳跃性跳跃性转移转移53例例，非跳跃性非跳跃性转移转移123例例；n两组病例临床资料分布比较无显著性差异；两组病例临床资料分布比较无显著性差异；n5年生存率年生存率 跳跃组跳跃组 29%-非跳跃组非跳跃组 12%，P=0.038系统性纵隔淋巴结清扫随访观察系统性纵隔淋巴结清扫随访观察肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第39页临床随访观察提醒：临床随访观察提醒：nN状态状态-评价肺癌预后主要因子评价肺癌预后主要因子n系统性淋巴结清扫系统性淋巴结清扫-准确分期甚而准确分期甚而亚组分类亚组分类 系统性纵隔淋巴结清扫随访观察系统性纵隔淋巴结清扫随访观察肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第40页系统性纵隔淋巴结清扫系统性纵隔淋巴结清扫 n有利于准确分期，方便深入制有利于准确分期，方便深入制订合理多学科辅助治疗；订合理多学科辅助治疗；n一定程度上提升局部控制率；一定程度上提升局部控制率；n提升患者生存率。提升患者生存率。肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第41页经胸骨正中切口对侧纵隔淋巴结清扫经胸骨正中切口对侧纵隔淋巴结清扫？n少数病例总结提醒有效趋势；少数病例总结提醒有效趋势；n尚缺乏有力证据；尚缺乏有力证据；n创伤巨大；创伤巨大；n术前考虑为术前考虑为N3，当前国际上，当前国际上仍倾向于选择诱导化疗。仍倾向于选择诱导化疗。肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第42页临床现实状况临床现实状况n肉眼怀疑肉眼怀疑-切除切除n右右侧肺癌侧肺癌-上纵隔上纵隔清扫轻易清扫轻易n左左侧肺癌侧肺癌-#2、3、4清扫困难清扫困难，实施少实施少n上叶上叶肺癌肺癌-#8、9清扫，实施少清扫，实施少n临床判断临床判断II，III期手术病例较多，严格实施期手术病例较多，严格实施前瞻随前瞻随机对照研究困难机对照研究困难n清扫概念逐步增强，既往临床资料芜杂，清扫概念逐步增强，既往临床资料芜杂，回顾研回顾研究统计困难究统计困难肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第43页争议或分歧原因探讨争议或分歧原因探讨n统计学方法统计学方法回顾性研究回顾性研究随机对照性差，轻易产生选择偏倚和对应治疗偏倚 前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究设计严密，但仍存在偏倚可能性 Meta-分析分析作为一个新文件研究分析方法，能系统、客观地对多个研究结果进行综合评价和定量分析，从而提升检验统计效能 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第44页n随访期随访期不一样不一样 nTNM分期标准分期标准不一样不一样n纵隔淋巴结纵隔淋巴结采样或清扫范围采样或清扫范围不一样不一样 有待统一？有待统一？nWill Rogers现象现象 采样组存在采样组存在“假性降期假性降期”可能可能 争议或分歧原因探讨争议或分歧原因探讨肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第45页展展 望望n大规模大规模 n前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究 n术前分期诊疗伎俩进步术前分期诊疗伎俩进步n分子生物学技术在分期中利用分子生物学技术在分期中利用 nMeta-分析分析 肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫第46页