肾综合征出血热.pptx

第九节 肾综合征出血热 肾综合征出血热第1页 肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS),又称流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever,EHF)是由汉坦病毒引发，以鼠类为主要传染源一个自然疫源性疾病。本病主要病理改变是全身小血管广泛性损害，临床上以发烧、休克、充血出血和肾损害为主要表现。经典病例病程呈五期经过。广泛流行于亚欧等国，我国为高发区。肾综合征出血热第2页 【病原学】【病原学】汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链RNARNA病病毒，有双层包膜。因为抗原结构不一样，汉坦病毒毒，有双层包膜。因为抗原结构不一样，汉坦病毒最少有最少有2020个以上血清型。其中个以上血清型。其中型汉滩病毒、型汉滩病毒、型型汉城病毒、汉城病毒、型普马拉病毒和型普马拉病毒和型希望山病毒是经型希望山病毒是经WHOWHO认定。其中认定。其中、型和多布拉伐型和多布拉伐-贝尔格莱贝尔格莱德病毒能引发人类肾综合征出血热。在我国流行主德病毒能引发人类肾综合征出血热。在我国流行主要是要是和和型病毒，近年还发觉了型病毒，近年还发觉了型病毒。其中型病毒。其中I I型临床症状较重，型临床症状较重，型次之，型次之，型最轻。型最轻。汉坦病毒对乙醚、氧仿、去氧胆酸盐敏感。不汉坦病毒对乙醚、氧仿、去氧胆酸盐敏感。不耐热和酸。高于耐热和酸。高于3737及及pH5.0pH5.0以上易被灭活，以上易被灭活，56305630分钟或分钟或100 1100 1分钟可被灭活；对紫外线、乙醇和分钟可被灭活；对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。碘酒等消毒剂敏感。肾综合征出血热第3页 【流行病学】(一)传染源 有170各种脊椎动物能自然感染汉坦病毒。主要宿主动物是啮齿类，其它动物包含猫、猪、犬和兔等。在我国以黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源。林区则以大林姬鼠为主。HFRS早期血液和尿液中携带病毒，即使有接触后发病个别病例汇报，但人不是主要传染源。肾综合征出血热第4页 (二二)传输路径传输路径 1.1.呼吸道传输呼吸道传输 携带病毒鼠类排泄物污染尘埃携带病毒鼠类排泄物污染尘埃后形成气溶胶。后形成气溶胶。2.2.消化道传输消化道传输 进食鼠类排泄物所污染食物和进食鼠类排泄物所污染食物和水。水。3.3.接触传输接触传输 被鼠咬伤或破损伤口接触鼠类排被鼠咬伤或破损伤口接触鼠类排泄物或血液。泄物或血液。4.4.垂直传输垂直传输 孕妇感染本病毒后可经胎盘感染孕妇感染本病毒后可经胎盘感染胎儿。胎儿。5.5.虫媒传输虫媒传输 其作用尚待深入证实。其作用尚待深入证实。(三三)易感性易感性 人群普遍易感。在流行区隐性感染率可达人群普遍易感。在流行区隐性感染率可达3.5%-3.5%-4.3%4.3%。(四四)流行特征流行特征 三间分布三间分布肾综合征出血热第5页 【发病机制与病了解剖】（一）发病机制 汉坦病毒进入人体后随血液达全身。经过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面3整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，深入增殖后再释放入血引发病毒血症。首先病毒能直接破坏感染细胞功效和结构，另首先病毒感染诱发人体免疫应答和各种细胞因子释放，造成机体组织损伤。因为汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引发多官损害。肾综合征出血热第6页 1.病毒直接作用 2.免疫损伤作用 （1）免疫复合物引发损伤（型变态反应）：是本病血管和肾脏损害主要原因。（2）其它免疫反应 变态反应 4型均可。细胞免疫反应 CD4与CD8。各种细胞因子和介质作用肾综合征出血热第7页 (二)病理生理 1.休克 于本病病程3-7天常出现低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生休克称为继发性休克。原发性休克发生原因主要是因为血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。继发性休克原因主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不足，造成有效血容量不足 2.出血 血管壁损伤、血小板降低和功效异常等。3.急性肾衰竭 肾血流障碍；肾小球和肾小管基底膜免疫损伤。肾综合征出血热第8页 （三）病了解剖 本病病理改变以小血管和肾脏病变最显著，其次为心、肝、脑等脏器。基本病变是小血管(包含小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。肾综合征出血热第9页 【临床表现】潜伏期普通为1-2周，以2周多见。(一)发烧期 三红三痛蛋白尿。主要表现为发烧、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。稽留热和弛张热多见，热程多数为3-7天。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后反而加重，全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。“三痛”。呕吐、腹痛，神经精神症状。毛细血管损害征主要表现为充血、出血和外渗水肿征。“三红”。骚抓样皮痕。肾损出现蛋白尿，管型。肾综合征出血热第10页 （二）低血压休克期 多发生于第4-6病日，多连续1-3天。DIC，ARDS。（三）少尿期 多发生于第5-8病日，连续多为2-5天。少数患者可发生无少尿型肾功不全。主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。顽固性呃逆，出血现象加重。肾综合征出血热第11页 （四）多尿期（四）多尿期 此期为新生肾小管重吸收功效还未完善，加上此期为新生肾小管重吸收功效还未完善，加上尿素氮等潴留物质引发高渗性利尿作用。连续时间尿素氮等潴留物质引发高渗性利尿作用。连续时间短者短者l l天，长者可达数月之久。依据尿量和氮质血症天，长者可达数月之久。依据尿量和氮质血症情况可分以下三期：情况可分以下三期：1 1移行期移行期 每日尿量由每日尿量由400ml400ml增至增至m1m1。此期即。此期即使尿量增加，但血使尿量增加，但血BUNBUN和肌酐等浓度反而升高，症状和肌酐等浓度反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期。加重，不少患者因并发症而死于此期。2 2多尿早期多尿早期 每日尿量超出每日尿量超出mlml，氮质血症未见，氮质血症未见改进，症状仍重改进，症状仍重 3 3多尿后期多尿后期 尿量每日超出尿量每日超出3000ml3000ml，少数可达，少数可达15000ml15000ml以上。可发生电解质紊乱，继发性休克。症以上。可发生电解质紊乱，继发性休克。症状精神逐步好转。状精神逐步好转。肾综合征出血热第12页 (五)恢复期 经多尿期后，尿量恢复为ml以下，精神食欲基本恢复，普通尚需1-3月体力才能完全恢复。少数患者可遣留高血压、肾功效障碍、心肌劳损和垂体功效减退等症状。肾综合征出血热第13页临床分型：依据发烧高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾临床分型：依据发烧高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功效损害严重程度不一样，临床上可分为五型：功效损害严重程度不一样，临床上可分为五型：轻型：体温轻型：体温3939以下，中毒症状轻，除出血点外无其它出以下，中毒症状轻，除出血点外无其它出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。血现象，肾损害轻，无休克和少尿。中型：体温中型：体温39-4039-40，中毒症状较重，显著球结膜水肿，中毒症状较重，显著球结膜水肿，病程中收缩压低于病程中收缩压低于90mmHg90mmHg或脉压差小于或脉压差小于30mmHg30mmHg。有显著出血。有显著出血和少尿期，尿蛋白和少尿期，尿蛋白(+)(+)。重型：体温重型：体温 ，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神症状并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾性精神症状并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿连续损害严重，少尿连续5 5天以内或无尿天以内或无尿2 2天以内。天以内。危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休克，有主要脏器出血，少尿超出克，有主要脏器出血，少尿超出5 5天或无尿天或无尿2 2天以上，天以上，BUNBUN超超出出42.84mmol/L(120mg42.84mmol/L(120mgdldl），出现心衰、肺水肿，出现脑），出现心衰、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症，严重继发染。水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症，严重继发染。非经典：发烧非经典：发烧38 38 以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（蛋白（），血、尿特异性抗原或抗体阳性者。），血、尿特异性抗原或抗体阳性者。肾综合征出血热第14页 【试验室检验】【试验室检验】（一）血常规（一）血常规第第3 3病日后逐步升高，甚至呈类白血病反应。第病日后逐步升高，甚至呈类白血病反应。第4-54-5病日后出现异淋。病日后出现异淋。RBCRBC、HbHb升高，升高，PLTPLT下降。下降。（二）尿常规（二）尿常规 病程第病程第2 2天出现蛋白尿，膜状物，管型，巨大融天出现蛋白尿，膜状物，管型，巨大融合细胞。合细胞。（三）血液生化检验（三）血液生化检验 （四）凝血功效检验（四）凝血功效检验 （五）免疫学检验（五）免疫学检验 特异性抗体（第特异性抗体（第2 2病日病日IgMIgM阳性）和抗原检测。阳性）和抗原检测。（六）分子生物学方法（六）分子生物学方法 （七）病毒分离（七）病毒分离 （八）其它检验（八）其它检验肾综合征出血热第15页 【并发症】【并发症】(一一)腔道出血腔道出血 (二二)中枢神经系统并症中枢神经系统并症 (三三)肺水肿肺水肿 1 1急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)因为肺毛细血因为肺毛细血管损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，肺泡表面管损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，肺泡表面活性物质生成降低。表现为呼吸急促，发绀，支气活性物质生成降低。表现为呼吸急促，发绀，支气管呼吸音和干湿啰音。管呼吸音和干湿啰音。X X片呈毛玻璃样。血气分析动片呈毛玻璃样。血气分析动脉氧分压降低至脉氧分压降低至60mmHg60mmHg以下。以下。2.2.心源性肺水肿心源性肺水肿 能够由肺毛细血管受损，肺能够由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液所致，亦可由高血容量或心或心肌受泡内大量渗液所致，亦可由高血容量或心或心肌受损所引发。损所引发。（四）其它（四）其它肾综合征出血热第16页 【诊疗】三红，三痛，骚抓样皮痕，蛋白尿，5期经过。【判别诊疗】按分期分别进行。DIC。ARDS。【预后】病死率3%-5%。肾综合征出血热第17页【治疗】综合治疗，早期抗病毒，“三早一就”。（一）发烧期 治疗标准：抗病毒、减轻外渗、改进中毒症状、预防DIC（降低血液粘滞性）。（二）低血压休克期 治疗标准：扩容纠酸血管活性药品。扩容纠酸次序：2：1液5%Na2CO3（轻症400ml）6%低分子右旋糖苷（500ml），前数小时1000ml，后12小时ml，24小时共3000ml。肾综合征出血热第18页 （三）少尿期 1.稳定机体内环境 要严格区分肾前性和肾后性少尿。甘露醇试验：静推20%125ml，观察3h，尿量100ml，多为肾实质损害致少尿。天天补液量为出量+500ml。2.促进利尿 3.导泻和放血疗法 4.透析疗法 透析适应症：少尿连续4天或无尿24小时以上。肾综合征出血热第19页（四）多尿期治疗标准：移行期和多尿早期治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。（五）恢复期（六）并发症治疗【预防】疫苗：和型，88%-94%能产生中和抗体，但3-6个月后显著下降。肾综合征出血热第20页