胎儿生长受限的诊疗专家讲座.pptx

病例一 患者李鲜玲，女，31岁，以“停经35+5周，下腹坠痛并见红10小时”之主诉入院。入院查体：血压120/80mmHg；产科检验：宫高31cm，腹围80cm，胎方位LOA，宫缩20-30秒/3-5分钟，强度中，胎心率130次/分。肛诊：宫颈管晓80%，质软，宫口居中，未开，先露头 S=-1；B超示：双顶径7.8cm，股骨长5.7cm，羊水指数5.3cm，胎盘功效3级；胎心监护CST阴性。1.诊疗？2.处理？胎儿生长受限的诊疗第1页诊疗及处理初步诊疗：1.孕35+5周妊娠LOA先兆早产；2.胎儿生长受限；3.羊水过少；结局：产程进展顺利，在会阴侧切下自娩一男活婴，体重1900g，Apgar评分4-3-3分，胎盘胎膜全，均黄染，宫颈注射缩宫素20u，会阴伤口严格消毒后肠线缝合，产时失血约80ml，产后血压130/80mmHg，子宫收缩可，阴道出血不多。新生儿因重度窒息，家眷放弃抢救。胎儿生长受限的诊疗第2页病例二患者李XX，23岁，以“停经37周，下腹阵痛2小时”入院。入院查体：血压114/71mmHg；产科检验：宫高27cm，腹围89cm，胎方位LOA，宫缩10-20秒/10-20分钟，强度弱，胎心率142次/分。肛诊：宫颈管50%，质韧，宫口居中，未开，先露头 S=-2；B超示：双顶径7.9cm，股骨长5.7cm，羊水指数4.4cm，胎盘功效3-级；胎心监护CST阴性。胎儿生长受限的诊疗第3页入院诊疗：1.孕37周妊娠LOA先兆早产；2.胎儿生长受限；3.羊水过少。入院后各项检验：血常规、凝血常规、心电图等基本正常。通知患者家眷胎儿FGR、羊水过少，自然分娩有可能出现胎儿窘迫。但若剖宫产，胎儿畸形可能。患者及家眷决定自然分娩，签字暂不剖宫产。入院后10小时，患者胎膜破，羊水三度。肛查：宫口未开，先露-2。再次通知患者家眷胎儿窘迫，决定分娩方式。患者果断要求剖宫产。遂手术，娩一男活婴，体重2100g，Apgar评分7-7-7分。新生儿左手一指，右手2指。患者家眷拒绝转新生儿科，于术后第二天死亡。胎儿生长受限的诊疗第4页胎儿生长受限诊疗难点多数原因不明，难以预防；产检不按时，发觉多位于孕晚期，错过了治疗最正确时间；胎儿对缺氧及宫缩耐受性差，阴道试产风险极大，但部分胎儿易合并后期智商及发育问题，预后难以确保，故剖宫产慎之又慎；胎儿生长受限的诊疗第5页概念胎儿宫内发育迟缓又称胎儿生长受限（FGR）：是指胎儿受到各种不利原因影响，未能到达其潜在所应有生长速率。表现为足月胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重两个标准差；或低于同孕龄正常体重第10百分位数。SGR为结构正常儿，不伴有营养不良，围生儿无不良结局。FGR是产科主要并发症之一，其是因为病理原因造成，其围生儿死亡率为正常胎儿4-6倍，不但会影响胎儿期发育，也会影响儿童期和青春期身体发育。胎儿生长受限的诊疗第6页胎儿生长受限的诊疗第7页病因孕妇原因 最常见，占50%60%营养原因：孕妇偏食，妊娠猛烈呕吐，摄入蛋白质 维生素微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。妊娠并发症与合并症：如妊娠期高血压疾病 多胎妊娠 心脏病 贫血 肾炎 其它：孕妇年纪 地域 体重 身高 吸烟 酗酒等；胎儿生长受限的诊疗第8页胎儿原因 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调整胎儿生长物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也伴有胎儿生长受限。胎儿生长受限的诊疗第9页胎盘原因 胎盘各种病变造成子宫胎盘血流量降低，胎儿血供不足。胎儿生长受限的诊疗第10页脐带原因 脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。胎儿生长受限的诊疗第11页脐带真结图片胎儿生长受限的诊疗第12页病因胎儿生长受限的诊疗第13页分类和临床表现 胎儿生长基本分3期第一阶段，妊娠16周前，相当于妊娠开始至中期妊娠早期，主要是细胞增殖，全部器官细胞数目均在增加。第二阶段，妊娠17-32周，细胞继续增加与增殖，包含细胞复制和器官生长。第三阶段为妊娠32周后，细胞增生肥大为主要特征，细胞体积快速增大，脂肪沉积。胎儿生长受限的诊疗第14页内因性均称型FGR：少见，有害原因主要作用于受孕时或妊娠早期。常因一些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。因为发病早，胎儿各器官细胞数均降低。其特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；（2）胎儿体重、身长及头径均相当，但与孕周不相符；（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；（4）半数有先天畸形。胎儿生长受限的诊疗第15页外因性不均称型FGR：常见，不利原因主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等造成胎盘功效低下所致。其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；（3）新生儿特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。胎儿生长受限的诊疗第16页外因性均称型（混合型）FGR：为上述两型混合型，致病原因在整个妊娠期发生作用，常因为营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等主要营养物质所致。致病原因虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相同。特点：（1）体重、身长、头径均降低，但相当；（2）外表有营养不良表现；（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；（4）胎儿无缺氧表现。胎儿生长受限的诊疗第17页胎儿生长受限的诊疗第18页诊疗方面 我们需明确-明确诊疗不轻易，往往需要在分娩后才能确诊。亲密关注胎儿发育情况是提升诊疗率关键。胎儿生长受限的诊疗第19页临床诊疗明确胎龄 多以末次月经第一天算起，末次月经不准者需经过妊娠早期超声测量胎儿头臀径或双顶径来确定，评定并监测胎儿生长速度和大小。胎儿生长受限的诊疗第20页问询有没有高危原因 如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形儿或者FGR儿史；妊娠合并症如妊高症、慢性肾炎、心脏病、糖尿病、感染性疾病、贫血、营养不良或于围孕期是否曾接触致畸物质、服避孕药、接收放射线治疗或吸烟饮酒等；胎儿生长受限的诊疗第21页测量子宫底高度及腹围 若连续3周测宫高、腹围和孕周不符，低于正常第10个百分位数时，就应注意胎儿生长受限可能性。胎儿生长发育指数=宫高-3（孕月+1）-3-+3之间表示生长正常，小于-3表示发育不良，大于+3则为巨大儿或双胎或羊水过多；胎儿生长受限的诊疗第22页连续监测孕妇体重 妊娠末期孕妇体重每七天增加0.5kg，若体重不增加反而减轻时，应注意有没有胎儿生长受限可能；胎儿生长受限的诊疗第23页超声扫描评定法妊娠囊（GS）妊娠612周时，依据GS可粗略估算胎龄；妊娠6周时最大径为2cm，8周时约为4cm，约占宫腔2/3，至妊娠10周时GS几乎充满宫腔；胎儿生长受限的诊疗第24页头臀径（CRL）于妊娠712周时，以CRL估算胎龄较准确。如该径小于胎龄平均数第10个百分位，则为FGR，其误差为3天左右。但妊娠12周以后再正确测量CRL较困难，应该为测量双顶径。孕周=CRL+6.5胎儿生长受限的诊疗第25页双顶径（BPD）只要胎头显示清楚（妊娠1220周），以BPD预计胎龄较准确。正常妊娠24周前每七天增加约3mm，妊娠25-32周每七天增加约2mm，妊娠33-38周每七天增加约1mm 早中孕期每七天增加少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可诊疗；或孕晚期每七天增加 1.7mm。头围与腹围比值（HC/AC），小于同孕周第10百分位数。胎儿生长受限的诊疗第26页胎儿宫内情况评定1）羊水指数。2）S/D3。3）胎儿生物物理评分（BPS）。4）胎盘成熟度及胎盘功效。化验检验：胎盘功效检测：E3和E/C比值、HPL等。表皮生长因子（EGF）：妊娠期间孕妇尿中浓度随孕龄增加而逐步升高，至妊娠1922周达高峰，今后逐步下降，IUGR患者血浆、尿液及羊水中EGF减低。胰岛素样生长因子（IGF）、检测羊水rT3、瘦素电子胎心监护胎儿生长受限的诊疗第27页治疗 我们应明确-治疗越早，效果越好，早于孕32周开始疗效佳，孕36周后疗效差；胎儿生长受限的诊疗第28页治疗标准u对高危孕妇应早期检验，早期发觉妊高症等影响胎儿发育疾病，方便有充裕时间治疗；u消除全部起主导作用原因，如吸烟、药瘾、营养不良或偏食；u增加子宫血流，如卧床休息；u进行胎儿系统检测，定时做NST或OCT及超声检验；u发觉问题需要早期引产者应到医疗条件很好医院进行；胎儿生长受限的诊疗第29页治疗详细办法孕期治疗（1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药品及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均衡。（2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正右旋，增加胎盘血流量，有效地增加不均称型FGR体重，但对均称型FGR效果不佳。（3）主动治疗孕妇各种合并症。（4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改进围产儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。胎儿生长受限的诊疗第30页 （5）改进胎盘绒毛间隙供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改进胎盘血液供给。有眼底出血、溃疡病出血或其它出血倾向者禁用。舒喘灵及硫酸镁应用。（6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改进胎儿营养供给。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙血管逐步关闭，已无法经过改进胎盘传递营养物质路径来纠正FGR，宜及早治疗。胎儿生长受限的诊疗第31页（7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2合成，提升前列环素与血栓素A2比值，扩张血管、促进胎盘循环，但不能提升出生体重，且有发生胎盘早剥风险。孕期长久服用可能增加产后出血发病率，所以孕期服药不宜超出6周。胎儿生长受限的诊疗第32页继续妊娠指征p 宫内监护情况良好p 胎盘功效正常p 妊娠未足月，孕妇无并发症与合并症，能够在亲密监护下妊娠至足月，但不应该超出预产期。胎儿生长受限的诊疗第33页终止妊娠指征治疗后FGR毫无改进，孕龄大于34周，有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停顿生长3周以上在治疗妊娠合并症与并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠胎儿未足月，应该主动促胎肺成熟后再终止妊娠，方法：在终止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg每日3次或经腹部羊膜腔内注射地塞米松10mg以促使胎儿肺成熟胎儿生长受限的诊疗第34页分娩方式选择 选择分娩方式应考虑有没有胎儿畸形、孕妇合并症严重程度、胎儿宫内情况等。因为FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停顿发育3周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。胎儿生长受限的诊疗第35页分娩时注意事项因FGR儿处于低氧环境中，故临产时胎儿窘迫发生率为正常3-4倍，所以出生后易并发新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合症、红细胞增多症、酸中毒、低血糖等；预防胎粪吸入综合症胎儿娩出后应马上断脐带：防止挤脐血入新生儿，以预防加重新生儿红细胞增多症。必要时补液或适量地静脉放血；胎儿生长受限的诊疗第36页及早检测胎儿血糖水平：方便早期治疗低血糖症，若血糖低于2.24mmol/L（40mg/L），应输入葡萄糖；加强保暖；应随访新生儿方便开展新生儿近期及远期保健；胎儿生长受限的诊疗第37页