胎盘早剥培训专家讲座.pptx

第十节第十节 胎盘早剥胎盘早剥n熟悉：胎盘早剥病因、发病机熟悉：胎盘早剥病因、发病机理、临床表现及处理标准，中理、临床表现及处理标准，中西医治疗方法。西医治疗方法。n了解：胎盘早剥对母儿危害性了解：胎盘早剥对母儿危害性及早处理主要性。及早处理主要性。教学要求教学要求1胎盘早剥培训第1页 定定 义义 妊娠妊娠20 周后或分娩期，正常周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前，部分或全位置胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，假如发症，往往起病急，进展快，假如处理不及时，可危机母儿生命。处理不及时，可危机母儿生命。2胎盘早剥培训第2页 中医病因病机中医病因病机 中中医医认认为为本本病病多多由由素素体体阴阴虚虚，或或失失血血伤伤阴阴，或或久久病病失失养养，或或多多产产房房劳劳耗耗散散精精血血所所致致；孕孕后后血血聚聚养养胎胎，阴阴血血益益感感不不足足，虚虚热热内内生生，热热扰扰胎胎元元，遂遂致致胎胎盘盘早早剥剥；或或因因瘀瘀血血内内停停，胞胞脉脉阻阻隔隔，冲冲任不固而致胎盘早剥。任不固而致胎盘早剥。3胎盘早剥培训第3页西医病因西医病因:本病发病机制还未完全说明，其本病发病机制还未完全说明，其发病可能与以下原因相关。发病可能与以下原因相关。n孕孕妇妇血血管管病病变变 孕孕妇妇患患重重度度妊妊高高征征、慢慢性性高高血血压压、慢性肾炎、全身血管病变时，慢性肾炎、全身血管病变时，本病发生率高。本病发生率高。当当底底蜕蜕膜膜螺螺旋旋小小动动脉脉痉痉挛挛或或硬硬化化，引引发发远远端端毛毛细细血血管管缺缺血血坏坏死死以以致致破破裂裂出出血血，血血液液流流至至底底蜕蜕膜膜层层与与胎胎盘盘之之间间形形成成血血肿肿，造造成成胎胎盘盘自自子子宫宫壁壁剥剥离离。4胎盘早剥培训第4页n机机械械性性原原因因 外外伤伤；32-3432-34周周外外转转胎胎位位术术矫矫正正胎胎位位；脐脐带带30cm30cm或或脐脐带带绕绕颈颈,分分娩娩过过程程中中胎胎儿儿下下降牵拉脐带而造成胎盘剥离降牵拉脐带而造成胎盘剥离。西医病因西医病因5胎盘早剥培训第5页n子宫腔压力骤减子宫腔压力骤减 双胎妊娠第一胎儿娩双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。与子宫错位而剥离。西医病因西医病因6胎盘早剥培训第6页n子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高 晚期妊娠如孕产妇晚期妊娠如孕产妇长久取仰卧位，巨大子宫压迫下腔静脉，妨碍长久取仰卧位，巨大子宫压迫下腔静脉，妨碍静脉血回流，使子宫静脉压突然升高，造成底静脉血回流，使子宫静脉压突然升高，造成底蜕膜静脉床瘀血或破裂，发生胎盘剥离。蜕膜静脉床瘀血或破裂，发生胎盘剥离。西医病因西医病因7胎盘早剥培训第7页病理改变病理改变n主要病理改变是底蜕膜内出血，主要病理改变是底蜕膜内出血，形成胎盘后血肿，使胎盘自附着形成胎盘后血肿，使胎盘自附着处剥离。处剥离。若剥离面积小，出血停若剥离面积小，出血停顿，临床多无症状。顿，临床多无症状。8胎盘早剥培训第8页病病理理分分类类9胎盘早剥培训第9页显性剥离显性剥离n 若剥离面积大，继续出血形成较大胎盘后若剥离面积大，继续出血形成较大胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不停扩大，出血逐步增血肿，使胎盘剥离部分不停扩大，出血逐步增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血显性剥离或外出血。10胎盘早剥培训第10页隐性剥离隐性剥离n 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为为隐性剥离或内出血隐性剥离或内出血。11胎盘早剥培训第11页混合性剥离混合性剥离n 因为血液不能外流，胎盘后血液越积越多，因为血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血到达一定程度，血液仍宫底随之升高。当出血到达一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘而经宫颈管外流，或偶有出血可冲开胎盘边缘而经宫颈管外流，或偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水，称为穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水，称为混合混合性出血性出血。12胎盘早剥培训第12页子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫之间，因为血肿压迫，使与子宫之间，因为血肿压迫，使血液浸及子宫血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面展现紫色瘀斑，尤肌层至浆膜层时，子宫表面展现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称为以胎盘附着处为著，称为子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中。13胎盘早剥培训第13页 临床表现临床表现依据病情严重程度，采取依据病情严重程度，采取Sher 分类法，分类法，将胎盘早剥分为将胎盘早剥分为、度。度。度度 胎盘剥离面积小，以外出血为主，胎盘剥离面积小，以外出血为主，多见于分娩期。多见于分娩期。腹痛轻腹痛轻 ，胎位清楚，胎位清楚，胎心率正常。产后检验见胎盘母体面有胎心率正常。产后检验见胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。陈旧凝血块及压迹。14胎盘早剥培训第14页II度度 胎盘剥离面胎盘剥离面1/3左右，突发连续性腹痛、左右，突发连续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛与胎盘后积血多少呈正比。腰酸、腰背痛，疼痛与胎盘后积血多少呈正比。贫血与外出血量不成正比。腹部检验：子宫大贫血与外出血量不成正比。腹部检验：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛显著，宫缩有间歇，胎位可扪胎盘附着处压痛显著，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。及，胎儿存活。临床表现临床表现15胎盘早剥培训第15页III度度 胎盘剥离面超出胎盘面积胎盘剥离面超出胎盘面积1/21/2。患者。患者出现休克症状。腹部检验：子宫硬如板状，宫出现休克症状。腹部检验：子宫硬如板状，宫缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。无缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。无凝血功效障碍属凝血功效障碍属IIIaIIIa；有凝血功效障碍属；有凝血功效障碍属IIIbIIIb。临床表现临床表现16胎盘早剥培训第16页试验室检验试验室检验 n化验检验：主要了解贫血程度与凝血功效。化验检验：主要了解贫血程度与凝血功效。n重症胎盘早剥患者应检验肾功效与二氧化碳结重症胎盘早剥患者应检验肾功效与二氧化碳结协力。协力。n若并发若并发DIC时，进行时，进行DIC筛选试验与纤溶确诊筛选试验与纤溶确诊试验。试验。17胎盘早剥培训第17页辅助检验辅助检验B 超超n 经典声像图显示胎盘与子宫壁间出现边缘不经典声像图显示胎盘与子宫壁间出现边缘不清楚液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘清楚液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形圆形”裂开。并同时可见胎儿宫内情况及排除前裂开。并同时可见胎儿宫内情况及排除前置胎盘。置胎盘。I I 度胎盘早剥血液若已流出未形成血肿，度胎盘早剥血液若已流出未形成血肿，则见不到上述经典图像则见不到上述经典图像。18胎盘早剥培训第18页19胎盘早剥培训第19页20胎盘早剥培训第20页 常见并发症常见并发症n弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）重型胎盘早剥尤其是胎死宫内患者重型胎盘早剥尤其是胎死宫内患者,可能发生可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血现象现象。21胎盘早剥培训第21页n产后出血产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，一旦发生改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后，产后出血不可防止，必须提升警觉。出血不可防止，必须提升警觉。n胎儿宫内死亡胎儿宫内死亡 若剥离面超出胎盘面积若剥离面超出胎盘面积1/2，胎儿因缺氧死亡，重型患者胎心多已消失。胎儿因缺氧死亡，重型患者胎心多已消失。常见并发症常见并发症22胎盘早剥培训第22页n急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭 伴妊高征胎盘早剥，或失血伴妊高征胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量，均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功效衰竭。肾功效衰竭。常见并发症常见并发症23胎盘早剥培训第23页诊疗n1 病史病史 孕妇有慢性高血压、妊娠期高血压疾孕妇有慢性高血压、妊娠期高血压疾病，或孕期有腹部直接收撞击等外伤史，羊水病，或孕期有腹部直接收撞击等外伤史，羊水过多者羊水骤然流出等病史。过多者羊水骤然流出等病史。2 2 症状症状 妊娠妊娠20 20 周后或分娩期胎儿娩出前阴周后或分娩期胎儿娩出前阴道出血，量或多或少。道出血，量或多或少。3 3 体征体征 腹痛，贫血，或伴恶心、呕吐、冷腹痛，贫血，或伴恶心、呕吐、冷汗、面色苍白、脉细数、血压下降等休克体征。汗、面色苍白、脉细数、血压下降等休克体征。腹部检验：子宫体压痛显著，呈连续强直收缩腹部检验：子宫体压痛显著，呈连续强直收缩状态，宫底常高于妊娠月份，胎位不清，胎心状态，宫底常高于妊娠月份，胎位不清，胎心不规律或听不到。不规律或听不到。24胎盘早剥培训第24页判别诊疗判别诊疗前置胎盘前置胎盘 n轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不显著，行不显著，行B B型超声检验确定胎盘下缘，即可型超声检验确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁胎盘早剥，腹部体征不显著，确诊。子宫后壁胎盘早剥，腹部体征不显著，不易与前置胎盘区分，不易与前置胎盘区分，B B超检验亦可判别。重超检验亦可判别。重型胎盘早剥临床表现极经典，不难与前置胎盘型胎盘早剥临床表现极经典，不难与前置胎盘相判别。相判别。25胎盘早剥培训第25页先兆子宫破裂先兆子宫破裂n往往发生在分娩过程中出现强烈宫缩、下腹疼痛拒往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少许阴道流血、有胎儿窘迫征象等。按、烦躁不安、少许阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区分。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区分。n但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检验可发觉子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而检验可发觉子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检验子宫呈板样硬。胎盘早剥常是重度妊高征患者，检验子宫呈板样硬。判别诊疗判别诊疗26胎盘早剥培训第26页治疗标准n 本病治疗以控制出血、抢救休克、治疗并发症为主。本病治疗以控制出血、抢救休克、治疗并发症为主。怀疑胎盘早剥者应马上人院。对于仅由怀疑胎盘早剥者应马上人院。对于仅由B B 超检验发觉超检验发觉毫无自觉症状毫无自觉症状I I 度胎盘早剥患者，如胎儿尚不易存活度胎盘早剥患者，如胎儿尚不易存活者，可选择期侍疗法。对母儿要严密监护，包含超声者，可选择期侍疗法。对母儿要严密监护，包含超声监测胎盘早剥面积有没有增大，有没有胎儿窘迫。如监测胎盘早剥面积有没有增大，有没有胎儿窘迫。如内、外出血增多，或出现胎儿窘迫，或胎儿已成熟者内、外出血增多，或出现胎儿窘迫，或胎儿已成熟者应马上终止妊娠。应马上终止妊娠。中度及重度胎盘早剥，不论胎儿成中度及重度胎盘早剥，不论胎儿成熟是否，均应主动补充血容量、纠正休克，快速终止熟是否，均应主动补充血容量、纠正休克，快速终止妊娠。妊娠。27胎盘早剥培训第27页n纠正休克纠正休克 主动开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，主动开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，补补充凝血因子。充凝血因子。n及时终止妊娠及时终止妊娠 多考虑剖宫产结束妊娠为宜。若多考虑剖宫产结束妊娠为宜。若I I 度患者普通情况良好，度患者普通情况良好，宫口已扩张，且预计短对间内可结束分娩者，可经阴道分娩。宫口已扩张，且预计短对间内可结束分娩者，可经阴道分娩。先行人工破膜，使羊水迟缓流出，缩小子宫容积，用腹带裹先行人工破膜，使羊水迟缓流出，缩小子宫容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘预防其继续剥离，必要时静脉点滴缩宫素以紧腹部压迫胎盘预防其继续剥离，必要时静脉点滴缩宫素以加速产程进展。产程中亲密观察病情改变，一旦发觉病情加加速产程进展。产程中亲密观察病情改变，一旦发觉病情加重，或出现胎儿窘迫，应行剖宫产结束分娩。重，或出现胎儿窘迫，应行剖宫产结束分娩。西西 医医 治治 疗疗28胎盘早剥培训第28页n防治产后出血防治产后出血 分娩后及时用缩宫素、麦角新碱或米索前列醇等；分娩后及时用缩宫素、麦角新碱或米索前列醇等；胎儿娩出后人工剥离胎盘，连续按摩子宫；胎儿娩出后人工剥离胎盘，连续按摩子宫；如大量出血且无凝血块，应考虑凝血功效障碍，马上如大量出血且无凝血块，应考虑凝血功效障碍，马上进行化验并同时按凝血功效障碍处理，必要时行子宫次进行化验并同时按凝血功效障碍处理，必要时行子宫次全切除术。全切除术。西西 医医 治治 疗疗29胎盘早剥培训第29页 防治凝血功效障碍防治凝血功效障碍 用新鲜血补充失血；用新鲜血补充失血；有有DIC DIC 或低纤维蛋白原症时，可或低纤维蛋白原症时，可用冻鲜血浆及纤维蛋白原用冻鲜血浆及纤维蛋白原3-6g 3-6g 溶于注射用水溶于注射用水10Oml 10Oml 中静脉点中静脉点滴，补充丢失凝血因子；滴，补充丢失凝血因子；血小板低时可补充血小板；血小板低时可补充血小板；必要时用肝素治疗，宜在高凝状态下尽早使用；必要时用肝素治疗，宜在高凝状态下尽早使用；在肝素化在肝素化和补充凝血因子基础上应用抗纤溶药品，如氨基己酸、氨甲和补充凝血因子基础上应用抗纤溶药品，如氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。环酸、氨甲苯酸等。西西 医医 治治 疗疗30胎盘早剥培训第30页n防治急性肾衰防治急性肾衰若每小时尿量少于若每小时尿量少于30ml应及时应及时补充血容量补充血容量，少于少于17m1或无尿应用或无尿应用2020甘露醇甘露醇250ml 250ml 快速静脉滴注，快速静脉滴注，或吠塞米或吠塞米2020一一40mg 40mg 加人加人2525葡萄糖葡萄糖20ml20ml中静脉推注，必中静脉推注，必要时重复使用，通常要时重复使用，通常1-2日能够恢复。日能够恢复。n若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾进行性增若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾进行性增高，高，CO2结协力下降，提醒肾功效衰竭，出现尿毒症应行结协力下降，提醒肾功效衰竭，出现尿毒症应行血液透析血液透析抢救孕妇生命。抢救孕妇生命。西西 医医 治治 疗疗31胎盘早剥培训第31页中医中医辨证论治辨证论治 以止血安胎，理气止痛为 标准 阴虚肝旺阴虚肝旺证证候候特特点点：妊妊娠娠期期阴阴道道流流血血，量量少少，色色鲜鲜红红，质质稠稠，腹腹隐隐痛痛，头头晕晕，目目眩眩，耳耳鸣鸣眼眼花花，心心悸悸怔怔忡忡，咽咽干干口口燥燥。舌舌质质红红、苔苔少少，脉细弦脉细弦。治法治法 滋阴清热，止血安胎。滋阴清热，止血安胎。方药方药 两地汤合二至丸加减。两地汤合二至丸加减。瘀血阻滞瘀血阻滞证证候候特特点点：妊妊娠娠期期阴阴道道流流血血，量量或或多多或或少少、色色黯黯红红或或深深红红，小小腹腹满痛拒按，舌边紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。满痛拒按，舌边紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。治法治法 化瘀止痛，止血安胎。化瘀止痛，止血安胎。方药方药 生化汤加减。生化汤加减。32胎盘早剥培训第32页预预 防防 加强产前保健，主动防治妊娠高血压疾加强产前保健，主动防治妊娠高血压疾病、慢性肾炎、高血压疾病；产前检验，病、慢性肾炎、高血压疾病；产前检验，动作轻柔，处理羊水过多及双胎分娩时防动作轻柔，处理羊水过多及双胎分娩时防止宫腔压力骤然降低；羊膜腔穿刺应在止宫腔压力骤然降低；羊膜腔穿刺应在B B超超引导下进行，以免误穿胎盘；妊娠晚期或引导下进行，以免误穿胎盘；妊娠晚期或分娩期，应防止长时间仰卧；防止腹部外分娩期，应防止长时间仰卧；防止腹部外伤。伤。33胎盘早剥培训第33页34胎盘早剥培训第34页