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第十七部分 生命发展保健
第一单元 计划生育
第一节 避孕方法及护理
避孕是指用科学的方法，在不妨碍正常生活和身心健康的条件下，使妇女暂时不受孕。现有的避孕措施主要是通过阻止精子与卵子结合；抑制排卵和改变宫腔内环境，使其不适于受精卵植入和发育而达到避孕目的。随着科学技术的发展，目前有多种避孕方法可供选择，如工具避孕、药物避孕、自然避孕、喷鼻避孕法、免疫避孕法等。
一、工具避孕
（一）阴茎套
阴茎套也称避孕套，为男用避孕工具，是一种乳胶制成的圆形袋状物，性交时套在阴茎上，能阻止精子进入阴道，从而达到避孕的目的。此种方法使用简单，无副作用，避孕效果可达93%～95%，并且可防止性传播疾病的传播。使用前选择适宜的型号，检查阴茎套有无破损，排空顶端小囊内的空气，套在半勃起的阴茎上，射精时使精液排在阴茎套内，射精后在阴茎未软缩前按住套口连同阴茎一起退出。
（二）宫内节育器
宫内节育器（IUD）经过多年的研究改进与临床应用，被认为是一种安全、有效、简便、经济而且可逆的避孕方法，被广大妇女所接受，目前国内应用十分广泛。
1.宫内节育器种类 目前国内外使用的宫内节育器有几十种，多是塑料、金属或硅胶制品，形状多样。近期国内使用的宫内节育器主要有：TCu200B、TCu220C、TCu380A、MLCu375及孕酮铜5种。
2.宫内节育器避孕原理 大量的研究认为宫内节育器抗生育作用是多方面的，主要是子宫内膜长期受异物刺激引起一种无菌性炎性反应，白细胞及巨噬细胞增多，子宫液组成也有改变，可能起破坏胚激肽的作用，使受精卵着床受阻。异物反应也可损伤子宫内膜而产生前列腺素，前列腺素可改变输卵管蠕动，使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，从而影响着床。子宫内膜受压缺血可激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，导致囊胚溶解吸收。
带铜宫内节育器所致的异物反应更重，长期缓慢释放的铜被子宫内膜吸收，局部浓度增高改变内膜依锌酶系统活性，并影响DNA合成、糖原代谢及雌激素摄入，使子宫内膜细胞代谢受到干扰，不利于受精卵着床及囊胚发育。铜还可能影响精子获能，增强避孕效果。
含孕激素的宫内节育器所释放的孕酮主要引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床，同时宫颈黏液变稠妨碍精子运行，还可对精子的代谢产生影响。
3.宫内节育器的放置
（1）适应证 凡已婚育龄妇女无禁忌证自愿放置者。
（2）禁忌证 急、慢性生殖器官炎症，如盆腔炎、阴道炎、重度宫颈糜烂；月经不调或经量过多者；重度子宫脱垂、陈旧的严重的宫颈口过松、过紧者；宫腔长度大于10cm或小于6cm者；生殖器官肿瘤；子宫畸形；患有出血性疾患、重度贫血、心力衰竭及各种疾病的急性阶段。
（3）放置时间 常规为月经干净后3~7天，无性交；产后42天子宫恢复正常大小，恶露已净，会阴切口已愈合；剖宫产后半年；哺乳期排除早孕；人工流产术后可立即放置。如出现短期闭经或月经过期妇女，应排除早期妊娠后方可放置宫内节育器。
（4）放置期限 如临床无不适症状，金属环可放置15~20年，带铜TCu200可放15年，塑料环、含孕激素节育器需每年更换。
（5）术前准备 ①嘱受术者术前三天禁止性生活。②术日测体温，体温超过37.5℃者暂不放置。③术前排空膀胱。
（6）操作步骤 ①受术者取膀胱截石位，妇科检查后，冲洗外阴及阴道，铺无菌巾。②手术医生常规刷手后，戴无菌袖套和手套。③用窥阴器扩张阴道并暴露宫颈，常规消毒宫颈及宫颈管。④用宫颈扩张器扩张宫颈管，一般扩张至5~7号，若宫颈较松可不必扩张。⑤用子宫探针探测宫腔深度及宫底宽度。⑥用放环叉或放环钳将选择好的宫内节育器沿子宫方向轻轻送至宫底，小心松开放环钳，取下宫颈钳及窥阴器。
（7）术后保健指导 ①术后休息3日，避免重体力劳动一周。②保持外阴清洁，每日清洗外阴。③术后2周内禁止性生活及盆浴。④遵医嘱定期随访，由于宫内节育器失败以一年内最多见，以后逐渐稳定，因此应于放置宫内节育器后1、3、6、12个月各随访一次，以后每年随访，若发现以下情况应及时就诊：不规则阴道出血、月经延迟、急性腹痛及严重腰痛等。⑤术后3个月内排便及月经期要注意避孕环是否脱落。
4.放置宫内节育器的副作用
（1）出血 宫内节育器的主要副反应是异常的子宫出血，表现为月经过多、经期延长或周期中点滴出血。几乎全部妇女在放置节育器后的最初1、2个月都会出现经间期出血，第一次月经比正常量稍多，以后逐渐稳定，多数妇女可以耐受。部分妇女可有长时间的经间期点滴出血或月经量增多，经期延长，只有少数妇女放置节育器后出现阴道出血逐渐增加。引起出血的原因主要有子宫内膜形态的改变、子宫内膜纤维蛋白的溶酶的作用、子宫内膜增加释放前列腺素的作用和局部释放过多的组织胺或肝素等。
防治：首先要根据具体情况选择合适型号，减少放置宫内节育器后妇女不适。出血量多者可根据出血量及时间选用药物止血，如凝血酸、6-氨基乙酸、抑酞酶、氟灭酸、止血敏、维生素K、安络血等，必要时补充铁剂。经治疗无效者，应将节育器取出，阴道出血时间长者要应用抗生素，防止感染的发生。
（2）腰酸腹坠 根据症状轻重，给予解痉药物并适当休息，无好转者应取出节育器。
5.放置宫内节育器的并发症及防治
（1）感染 引起感染的主要原因是术前未认真治疗生殖器官炎症、术时无菌操作不严格、术后过早性生活等。轻者消炎治疗，重者要取出节育器并积极抗感染治疗。
（2）节育器粘连、嵌顿及断裂 节育器与子宫内膜粘连或嵌入子宫肌层现象，可单独存在也可同时并存。粘连者先用刮匙将节育器表面的黏膜轻轻刮去，再取环。嵌顿者，如部分嵌入肌层，可先将节育器松动部分钩出宫颈口外，拉直环丝剪断一端，将环慢慢抽出。嵌入较深者，应在B超定位后经腹部手术取出
（3）子宫穿孔及节育器异位 宫内节育器引起子宫穿孔的发生率较低，但后果严重。由于手术前未查清子宫位置或操作用力不当致使节育器穿透宫壁，亦可造成节育器异位。诊断明确后应及时行修补术并取出节育器，哺乳期妇女子宫肌壁薄而软，操作时更应谨慎，警惕发生穿孔。
6.节育器的脱落及带器妊娠
（1）节育器的脱落 常发生在带节育器的前3个月，多在行经期，随经血一同排出。
（2）带器妊娠 常因节育器在宫内移位、扭曲、放置过低或子宫畸形等而致。此种情况确诊后立即取出节育器并行人工流产。另有3%~9%的带器妊娠是异位妊娠。
7.宫内节育器取出术
（1）适应证 副反应治疗无效或出现并发症者；改用其他避孕措施或绝育者；带器妊娠者；计划再生育者；放置时间已满需要更换者；绝经1年者；确诊节育器嵌顿或移位者。
（2）取出时间 月经干净后3~7天；放置后出血多者随时取出；带器妊娠者于人工流产时取出；绝经后1年者。
（3）术前准备 取出节育器前应进行妇科检查，确定节育器是否在宫腔内，有无尾丝，子宫的位置，必要时进行X线及B超检查。
（4）取器方法 常规消毒、铺无菌巾、双合诊；同放置节育器术前准备。有尾丝者，用血管钳夹住后轻轻牵引取出；无尾丝者，先用子宫探针查清节育器位置，以取环钩钩住环下缘牵引取出，切忌粗暴用力。取器困难者，可在B超监护下操作，也可暂停手术观察，待下次月经后再取。
5）术后注意事项 取出节育器后应休息一日，两周内禁止性生活及盆浴，并保持局部清洁。
二、药物避孕
国内应用的避孕药为人工合成的甾体激素避孕药（雌、孕激素复合制剂），其特点为安全、有效、经济、简便，是一种目前应用最广的女用避孕药。避孕药的作用机制是抑制排卵，改变子宫内膜形态与功能，改变宫颈黏液性状，抑制输卵管蠕动速度使受精卵的发育与子宫内膜变化不同步，抑制精子的获能和授精能力，以及低剂量孕激素类影响黄体发育。
（一）短效口服避孕药
临床上应用的各类避孕药中，复方短效避孕药问世最早且应用最广泛，以孕激素和雌激素配伍而成。目前常用的有炔诺酮、甲地孕酮、炔诺孕酮、左炔诺孕酮与炔雌醇组成的各种复方制剂，除一般的复方片外，还有双相片和三相片。主要作用是抑制排卵。其孕激素则使子宫内膜转化为分泌期改变，然后剥脱，引起撤退性出血。按时服用效果好，避孕成功率按国际妇女年计算可达99.95％。
1.作用机制 主要是抑制排卵，改变宫颈黏液性状，以及改变子宫内膜形态与功能。
2.适应证 生育年龄的健康妇女均可服用。
3.禁忌证 ①严重心血管疾病不宜服用，避孕药中孕激素对血脂蛋白代谢有影响，可加速冠状动脉粥样硬化发展；雌激素作用使凝血功能亢进，以致冠状动脉硬化者易并发心肌梗死。雌激素还可增加血浆肾素活性，使血压升高，高血压患者脑出血发生率较未服药者高2倍。②急、慢性肝炎或肾炎。③血液病或血栓性疾病。④内分泌疾病如糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进者。⑤恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者。⑥哺乳期不宜服用，因避孕药抑制乳汁分泌，并使乳汁蛋白质及脂肪含量下降。⑦产后未满半年或月经未来潮者。⑧月经稀少或年龄大于45岁者。⑨年龄大于35岁的吸烟妇女不宜长期服用以免卵巢功能早衰。⑩精神病患者生活不能自理者。
4.服用方法 自月经的第5日开始，每晚一片，连服22日，不能间断，若漏服次日晨补服1片。一般停药后2~3天发生撤退性出血，犹如月经来潮。如停药7日仍无月经来潮者，可开始第二个周期；若再次无月经出现，应停药就诊，检查原因。
5.健康指导 ①短效口服避孕药宜晚上服用，可减轻副反应引起的不适。夜班工作者可白天睡觉前服用。若漏服应在12小时内补服。②哺乳期妇女不宜口服避孕药，因药物不仅影响乳汁的分泌，而且可通过乳汁授予婴儿。③产后妇女尚未行经者，可任选一日开始服药，连服22日，停药后2~4日月经即来潮，以后即于月经的第5日服药。④如需生育，应提前半年停药，改用其他避孕措施。因刚停药后子宫内膜较薄，不利于孕卵着床。⑤糖衣片避孕药的有效成分在糖衣内，故应保持干燥，糖衣潮解或脱落后，影响疗效不宜服用。
6.药物副反应
（1）类早孕反应 由于雌激素刺激胃黏膜，有人服药初期可出现食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、乏力等。轻者不需处理，数日后症状可自行消失，较重者坚持1~3个周期后亦可消失，可口服维生素B◆6 20mg、维生素C 100mg及山莨菪碱10mg，每日3次，连续一周。
（2）月经影响 服药时抑制了内源性激素的分泌，子宫内膜不能正常生长而变薄，因而经期出血量减少。一般服药后月经变规律，经期缩短，经血量减少，痛经减轻或消失。若服药后出现闭经，反映药物对下丘脑-垂体轴抑制过度，如连续停经两个月，应停药改用其他避孕方法，多数人可自行恢复月经。如持续闭经，宜用促排卵药物氯地酚胺50mg，每日1次，连服5日。亦可用黄体酮催经。
（3）突破性出血 突破性出血即服药期间发生不规则少量阴道出血，多因漏服引起，少数人虽未漏服也可发生，此种情况常因雌激素不足引起月经前半周期出血，可加服炔雌醇0.005~0.015mg，每晚一次至第22日。如因孕激素不足，出血可发生在月经后半周期，可加服1号或2号避孕药，每晚1片至第22日。若出血如月经量，应停服避孕药，按月经来潮处理，至第5日开始服药。
（4）体重增加 可能由于避孕药中孕激素成分的弱雄激素活性促进体内合成代谢引起，也可因雌激素成分使水钠潴留所致。
（5）色素沉着 少数妇女的面部皮肤出现淡褐色色素沉着如妊娠期，停药后一般都能自然消退。
（6）其他影响 长期口服避孕药不增加乳腺癌发病率，对子宫内膜癌、卵巢癌具有一定的保护作用。对机体代谢方面无显著影响，血栓性疾病很少发生。因此长期应用甾体避孕药是安全的，不影响健康。
（二）长效避孕药
1.长效口服避孕药 目前使用的长效口服避孕药是以人工合成的孕激素和长效的雌激素配伍而成。其主要是利用长效雌激素炔雌醚，从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放以达到长效避孕的目的。其孕激素则使子宫内膜发生分泌期改变，然后剥脱，引起撤退性出血。服药一次可避孕一个月，有效率达96%~98%。
（1）用法 第一次服药自月经第5日服1片，隔10日再服2片，以后按第1次服药日期每月服1片；或在月经来潮第5日服第1片，第25日服第2片，以后每隔28日服1片。
（2）注意事项 哺乳期不宜服用，因可通过乳汁排出而引起婴儿可逆性乳房增大及女婴出现白带；如拟改用其他方法避孕，应在服最后一次药后月经的第5日开始，服短效避孕药三个周期作为过渡，以免体内雌激素蓄积而引起月经不调；服药后8~12小时可出现类早孕反应，因此每天在午饭后半小时左右服药，或晚饭后半小时服药，可减轻不适感。
2.长效避孕针 目前有单纯孕激素类和雌、孕激素混合类两种。单纯孕激素类因不含雌激素故可用于哺乳期妇女，缺点是易并发月经紊乱。临床主要应用雌、孕激素混合制剂。一般每月注射一次，避孕一个月，有效率98%。
（1）适应证与禁忌证 与短效口服避孕药相仿，月经频发或经量过多的妇女不宜使用。
（2）用法 第一个月于月经周期第5日和第12日各肌注一支，以后每次月经周期的第10~12日肌注1支。一般于肌注药物后第12~16日月经来潮。
（3）副作用 用药前3个月可能发生月经周期不规则或月经量增多，可应用止血药物对症处理，或用雌激素或短效口服避孕药治疗。
（4）注意事项 一般注射后12~16日来月经，第一个周期注射后，若第19日左右行经是正常现象。如第二个周期缩短不满23日者，则需进行处理；必须按时注射；针剂中出现结晶，可将其置于水中，待溶解摇匀后方可使用；抽吸药液及注射时必须将药物全部吸净，并注入深部肌肉组织内，以免因剂量不足而影响疗效；如拟停药，必须按期服用短效口服避孕药2~3个月，防止发生月经紊乱。
（三）速效避孕药
速效避孕药（探亲避孕药）为两地分居夫妇探亲时应用避孕药。多数用孕激素制成，使用方便，不受月经周期限制，服药一日内即可起作用。
1.制剂与用法
（1）18甲基炔诺酮探亲药 含18甲基三烯炔诺酮1.5mg。避孕率达99.7％。若探亲时间在14日以内，于探亲当晚及以后每晚口服1片；如探亲再延长，可改用口服避孕药1号或2号至探亲结束。停药后一般7日内月经来潮。
（2）探亲避孕片1号 含甲地孕酮2mg。避孕率达99.7％。性交前8小时服1片，当晚再服1片，以后每晚服1片，直致探亲结束次晨加服1片。
（3）炔诺孕酮探亲避孕片 含炔诺酮5mg。性交前1～2日开始服用，服法同炔诺酮。
（4）弱雌激素制剂 即53号探亲避孕药，含双炔失碳脂7.5mg，咖啡因30mg，维生素B◆610mg制成的肠溶片，带有较弱的雌激素样活性，无孕激素活性。在探亲第一次性生活后立即服1片，次晨需加服1片，以后每天最多1片，每月至少服12片。
（5）甲醚抗孕丸 含甲地孕酮0.55mg，奎孕酮0.88mg。避孕率达99.6％。探亲当日中午含服1丸，以后每次性交后服1丸。
2.副反应及其处理 服药后如出现突破性出血，应同时加服炔雌醇2~3片（每片5mg）。每日1次，共3日。
3.注意事项 根据探亲期选用药物，如探亲半个月则选择探亲1号或53号。如探亲超过半个月则选择甲醚抗孕丸或18甲基炔诺酮避孕药。53号探亲避孕药为肠溶性，可减少胃肠道反应，只能吞服，不可嚼碎，腹泻时禁用。
（四）缓释避孕药
缓释避孕药是避孕药（主要是孕激素）与具备缓慢释放性能的高分子化合物制成，在体内持续恒定进行微量释放，而达到长效避孕的目的。
1.皮下埋植 这是常用的一种缓释系统避孕剂。可避孕5年，有效率为99%以上。优点：不含雌激素，随时可取出，恢复生育功能快，不影响乳汁分泌，使用方便。用法：在月经周期第7日在上臂或前臂内侧用10号套针将硅胶囊呈扇形埋入皮下。
2.缓释阴道避孕环 又叫甲硅环，为直径4cm、具有弹性的空芯软硅橡胶环，空芯内含甲地孕酮200mg或250mg。可连续使用1年，月经期不需取出。
（五）外用避孕药
该类药主要作用是杀灭精子或使其失去活力。药物又可在宫颈外口形成油层或薄膜，使精子进入宫腔受阻，达到避孕的目的。该药不影响月经周期，对人体无害。常用的有避孕药膜及避孕药膏。使用方法：性生活前5分钟，将药膜捏成小团或折两次形成小块，送入阴道深处，待其溶解，半小时内进行性生活。正确使用者有效率达95%以上。每张药膜应用防潮纸隔开，以防潮解影响药效及使用。阴道避孕药对局部黏膜无刺激或损害，少数妇女有阴道烧灼感。
三、其他避孕方法
（一）安全期避孕
卵子自卵巢排出后可存活1~2日，而受精能力最强时间是排卵后24小时内，精子进入女性生殖道内可存活2~3日。因此，排卵前后4~5日内为易孕期，其余时间不易受孕，被视为安全期。采用安全期进行性生活而达到避孕目的，称为安全期避孕法。由于其单靠避开易孕期性生活而不用其他药具避孕，故称自然避孕法。
使用安全期避孕法应首先确定排卵日期，可根据基础体温测定、宫颈黏液检查或通过月经周期规律来推算。多数妇女月经周期为28~30天，预期在下次月经前14日排卵，排卵日及其前5日、后4日以外的时间为安全期。由于妇女的排卵过程受情绪、健康状况或外界环境等因素的影响而推迟或提前，还可发生额外排卵，因此，安全期避孕法并不十分可靠，失败率达20%。月经周期不规律及夫妇分居的妇女不宜使用。
（二）紧急避孕
紧急避孕是指那些在无防护性性生活后或避孕失败后几小时或几天内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采取的避孕方法。
1.机制 阻止或延迟排卵，干扰受精或阻止着床。
2.适应证 在性生活中未使用任何避孕方法、避孕失败，如避孕套破裂、滑脱，体外排精未做到，安全期计算错误或遭到性暴力等。
3.禁忌证 已确定妊娠的妇女。
4.方法
（1）放置宫内节育器 带铜宫内节育器可以用于紧急避孕，特别适合那些希望长期避孕而且符合放环要求的妇女。一般在无保护性生活后5天之内放入带铜IUD，有效率可达99%以上。
（2）紧急避孕药 有激素类和非激素类，适合需要临时紧急避孕的妇女。一般在无保护性生活后3天（72小时）之内，口服紧急避孕药，有效率可达98%。
常用的药物有①激素类：复方左旋18甲基炔诺酮，首次剂量4片，12小时后再服4片。18甲基炔诺酮，首次剂量半片，12小时后再服半片。53号避孕药，性交后立即服1片，次日晨加服1片。②非激素类：米非司酮，单剂量600mg避孕效果可达100%，也可单剂量25mg加甲氨蝶呤5mg顿服，效果可达100%。
（三）免疫避孕法
1.导向药物避孕 导向药物是利用单抗将药物导向受精卵或滋养层细胞，引起抗原抗体反应从而达到抗着床目的。由于导向药物可提高靶细胞药物浓度，降低血中药物滞留，而减少药物对机体的非特异性损伤。目前已具备研制导向药物的基础，但需要解决单抗免疫原性问题，有待于进一步研究。
2.抗生育疫苗 目前有些国家正在研究抗HCG疫苗，其能使卵子透明带产生抗体。中和HCG的疫苗已进入临床研究。
第二节 终止妊娠方法及护理
人工终止妊娠是避孕失败的补救措施，包括人工流产和引产。人工流产包括手术流产（吸宫术、钳刮术）和药物流产，妊娠10周内可行吸宫术，妊娠10~14周可行钳刮术，对妊娠49天内的早早孕可口服药物流产。妊娠14~24周可行引产术。目前吸宫术是终止妊娠最常用的措施，用吸管伸入宫腔，以负压将胚胎组织吸出而终止妊娠。
一、早期妊娠终止方法及护理
（一）人工流产术
1.适应证和禁忌证
（1）适应证 因避孕失败要求终止妊娠者；因各种疾病不宜继续妊娠者，如患有心脏病、心力衰竭史、慢性肾炎等疾病。
（2）禁忌证 各种疾病的急性期或严重的全身性疾患，需待治疗好转后住院手术；生殖器官急性炎症；妊娠剧吐酸中毒尚未纠正；术前两次体温在37.5℃以上者。
2.负压吸引术操作方法
（1）体位及消毒 受术者排空膀胱后，取膀胱截石位。常规消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾。行双合诊复查子宫位置、大小及附件状况。用阴道窥器暴露宫颈并消毒。
（2）探测宫腔及扩张宫颈 以宫颈钳钳夹前(或后)唇中部后，用子宫探针顺子宫屈度逐渐进入宫腔，探测宫腔深度。再以宫颈扩张器顺探明的子宫方向扩张宫颈，自5号起逐渐扩至大于准备用的吸管半号或1号。扩张时注意用力均匀，切忌强行进入宫腔，以免发生宫颈内口损伤或用力过猛造成子宫穿孔。
（3）吸管负压吸引 吸引前，将吸管末端与消毒橡皮管相连，并连接到负压吸引器橡皮管前端接头上，进行负压吸引试验无误后，按孕周选择吸管大小及调节负压，所用负压不宜超过500mmHg。将吸管头部缓慢送入宫底，按顺时针方向吸引宫腔1～2周，当感觉子宫缩小、吸管被包紧、子宫壁有粗糙感、移动受阻时，表示妊娠产物已被吸净，此时可捏紧橡皮管阻断负压后缓慢取出吸管。再用小刮匙轻刮宫腔一周，特别注意宫角和宫底处，确认已吸净，取下宫颈钳，用棉球擦拭宫颈及阴道血迹，观察无异常后取出阴道窥器，结束手术。
（4）检查吸出物 用纱布过滤全部吸出物，仔细检查有无绒毛及胚胎组织，其量是否与孕周相符，如肉眼未发现绒毛，应送病理检查。
3.钳刮术操作方法 适用于妊娠11～14周者。由于胎儿较大，为保证钳刮术顺利进行，必须要充分扩张宫颈管。可用橡皮导尿管扩张宫颈管，将已消毒好的16号或18号导尿管于术前12小时插入宫颈管内，于手术前取出；也可于术前口服、肌注或阴道放置扩张宫颈药物，如前列腺素制剂，能使宫颈扩张、软化；术中用宫颈扩张器扩张宫颈管。先夹破胎膜，使羊水流尽，酌情应用缩宫素。钳夹胎盘与胎儿组织，必要时用刮匙轻刮宫腔一周，观察有无出血，若有出血，加用宫缩剂。术后注意预防出血与感染。
4.近期并发症及防治
（1）子宫穿孔 妊娠子宫柔软，尤其哺乳期子宫更软，瘢痕子宫，子宫过度倾屈或有畸形等情况，施行人工流产时易致子宫穿孔。术者应查清子宫大小及位置，谨慎操作，子宫穿孔，应停止手术，给予缩宫素和抗生素，严密观察患者的生命体征，有无腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。子宫穿孔后，若患者情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，可在B型超声或腹腔镜监护下清宫；尚未进行吸宫操作者，则可等待1周后再清除宫腔内容物。发现内出血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查修补穿孔处。
（2）人工流产综合反应 此指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐等症状，也称人工流产综合征。其发生主要由于宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，并与孕妇精神紧张有关。一旦出现心率减慢，静脉注射阿托品0.5~1mg，效果满意。
（3）吸宫不全 此为人工流产后常见并发症。术后流血超过10天，血量过多，或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，B型超声检查有助于诊断。若无明显感染征象，应行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。
（4）漏吸 确定为宫内妊娠，但术时未见绒毛或胚胎组织，除考虑漏吸外，还应排除宫外孕可能。确属漏吸，应再次行负压吸引术。
（5）术中出血 多发生于妊娠月份较大的钳刮术，主要为组织不能迅速排出，影响子宫收缩。可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胎盘及胎体，吸管过细或胶管过软时应及时更换。
（6）术后感染 主要表现为体温升高、下腹疼痛、白带混浊或不规则流血，双合诊时子宫或附件区有压痛。治疗为卧床休息，支持疗法、及时应用抗生素。宫腔内残留妊娠物者按感染性流产处理。
（7）栓塞 目前应用的自动控制人工流产吸引器，因能自动制造负压和控制负压，故空气栓塞已被杜绝。羊水栓塞偶可发生在人工流产钳刮术。
（8）宫腔粘连 发生粘连部位主要在子宫颈管，可造成闭经和周期性腹痛。处理：用探针或小号扩张器慢慢扩张宫颈内口，做扇形钝性分离粘连，使经血排出，腹痛迅速缓解。术后宫腔可置IUD，也可加用性激素人工周期疗法2～3个月，使子宫内膜逐渐恢复。
5.护理要点

(1)术前准备 术前应详细询问病史，测量体温、脉搏和血压，根据双合诊检查、尿HCG检查和B型超声检查进一步明确早期宫内妊娠诊断，并通过血常规、出凝血时间以及白带常规等检查评估受术者。协助医生严格掌握手术适应证和禁忌证。
（2）术前宣教 向受术者及家属简要讲述手术的过程，使受术者了解此手术安全、快捷，使病人精神放松，对手术充满信心。教会受术者一些缓解手术时紧张和不适的方法，如放松全身肌肉；作深慢呼吸或以数数分散注意力等。
（3）手术护理 ①术中应在床边陪伴受术者，给予精神安慰，缓解其紧张的情绪。②密切观察受术者在术中的表现，如心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕胸闷，甚至发生昏厥和抽搐，其发生主要是子宫体、宫颈受机械性刺激导致迷走神经兴奋，冠状动脉痉挛，心脏传导功能障碍所致。如出现上述情况，应立即报告医师（可暂停手术，或遵医嘱静脉注射阿托品0.5~1mg，缓解症状）。③观察手术中及手术后负压瓶的出血量。出血多者，多见于钳刮术中，因妊娠月份较大，组织不能迅速排出而影响子宫收缩。如发现出血较多，立即报告医师，同时尽快钳取或吸出宫腔内容物。④术后受术者应在观察室卧床休息1小时，注意观察腹痛及阴道流血情况。遵医嘱给予药物治疗。
（4）出院指导 嘱受术者保持外阴清洁，1个月内禁止性生活及盆浴，预防感染。吸宫术后休息3周，钳刮术后休息4周。若有腹痛及阴道流血增多，嘱随时就诊。告知受术者手术流产不宜经常实施，指导夫妇双方采用安全可靠的避孕措施
（二）药物流产
药物流产也称药物抗早孕，是指应用药物终止早期妊娠的方法。其优点是方法简便，不需宫内操作，无创伤性。药物流产成功率达95％，其适用于妊娠49天以内者。目前临床常用药物为米非司酮与米索前列醇配伍。
1.机制 米非司酮是孕酮受体拮抗剂，与孕酮的化学结构相似，其对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，能和孕酮竞争结合蜕膜的孕激素受体，从而阻断孕酮活性而终止妊娠。米索前列醇是前列腺素衍化物，具有兴奋子宫肌、扩张和软化宫颈的作用。两者协同作用既提高流产成功率，又减少用药剂量。
2.适应证 药物流产主要用于：停经49天以内经B型超声证实为宫内妊娠，本人自愿要求使用药物终止早期妊娠的健康妇女；手术流产的高危对象，如瘢痕子宫、多次手术流产；对手术流产有疑虑或恐惧心理者。
3.禁忌证 心、肝、肾疾病，肾上腺疾病，糖尿病，青光眼，过敏体质，带器妊娠病人不宜选择药物流产。
4.具体用法 米非司酮25mg(1片)，每天口服2次，连续服用3天，于第4天上午口服米索前列醇600μg(3片)，一次服完。
5.护理要点 药物流产副反应轻，近期副反应主要是药物流产后出血时间较长和出血量较多，远期副反应尚需进一步观察。用药后应严密随访，出血量多、疑为不全流产时应及时行刮宫术；出血时间长，应用抗生素预防感染。值得注意的是行药物流产前应排除异位妊娠，否则异位妊娠误行药物流产可导致失血性休克。药物流产必须在正规有抢救条件的医疗机构开展。
二、中期妊娠终止方法及护理
孕妇患有严重疾病不宜继续妊娠或防止先天性畸形儿出生需要终止中期妊娠，可以采取依沙吖啶(利凡诺)引产和水囊引产。
(一)适应证和禁忌证
1.适应证 妊娠13周至不足28周患有严重疾病不宜继续妊娠者；妊娠早期接触导致胎儿畸形因素，检查发现胚胎异常者。
2.禁忌证 严重全身性疾病，但肝、肾疾病能胜任手术者不作为水囊引产禁忌证；各种急性感染性疾病、慢性疾病急性发作期及生殖器官急性炎症；剖宫产术或肌瘤挖除术2年内；子宫壁有瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤者慎用；术前24小时内体温两次超过37.5℃；前置胎盘或局部皮肤感染者；对依沙吖啶过敏者不用依沙吖啶引产。
(二)中期妊娠终止方法
1.依沙吖啶(利凡诺)引产
（1）机制 利凡诺是一种强力杀菌剂，将其注入羊膜腔内或羊膜外宫腔内，可使胎盘组织变性坏死，增加前列腺素的合成，促进宫颈软化、扩张，引起子宫收缩。依沙吖啶损害胎儿主要生命器官，使胎儿中毒死亡。临床引产成功率达90％～100％。应用依沙吖啶引产注药5天后仍未临产者，应及时报告医生，遵医嘱给予处置。
（2）术前准备 物品准备。对孕妇进行身心评估 ，严格掌握适应证和禁忌证。B超行胎盘定位及穿刺点定位。术前3天禁止性生活每天冲洗阴道一次或上药。术前常规做药敏试验。
（3）操作步骤
1）羊膜腔内注入法：排空膀胱取平卧位，常规消毒，铺无菌巾。用穿刺针从B超选定的穿刺点或宫底下2～3横指，中线旁空虚部位垂直进针，经过两次落空感后即进入宫腔，拔出针芯，见羊水溢出，接上注射器抽出少量羊水，注入0.2％利凡诺液25～50ml。拔出穿刺针，局部消毒，纱布压迫数分钟后，胶布固定。
2）宫腔内羊膜腔外注入法：孕妇排尿后取膀胱截石位，常规消毒外阴，铺无菌巾。阴道窥器暴露宫颈、阴道，消毒宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，用敷料镊将无菌导尿管送入子宫壁与胎囊间，将0.2％利凡诺液25～50ml由导尿管注入宫腔。折叠并结扎外露的导尿管，放入阴道穹隆部，填塞纱布。24小时后取出纱布及导尿管。
（4）注意事项 依沙吖啶的通常应用剂量为50～100mg，不超过100mg。宫腔内羊膜腔外注药时，避免导尿管接触阴道壁，防止感染。严格无菌操作。
2.水囊引产
（1）机制 将消毒水囊放置子宫壁和胎膜之间，囊内注入一定量0.9%氯化钠溶液，以增加宫腔压力和机械性刺激宫颈管，诱发子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出。
（2）术前准备 物品准备和孕妇准备同依沙吖啶(利凡诺)引产。用阴茎套制备水囊备用。
（3）操作步骤 孕妇排尿后取膀胱截石位，常规外阴消毒，铺无菌巾。阴道窥器暴露宫颈，消毒阴道和宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，用宫颈扩张器依顺序扩张宫颈口至8～10号。再用敷料镊将准备好的水囊逐渐全部送入子宫腔，缓慢向水囊内注入无菌的0.9％氯化钠溶液300～500ml，并加入数滴美蓝以利于识别羊水或注入液。折叠导尿管，扎紧后放入阴道穹隆部。
（4）注意事项 水囊注水量不超过500ml。放置水囊后出现规律宫缩时应取出水囊，若出现宫缩乏力，或取出水囊无宫缩，或有较多阴道流血，应静脉点滴催产素。放置水囊最好一次成功，不得超过2次，再次放置时应在前次取出水囊72小时后且无感染征象。放置水囊时间最长不超过48小时，若宫缩过强、出血较多或体温超过38℃，应提前取出水囊。放置水囊后定时测量体温，特别注意观察有无寒战、发热等感染征象。

（三）中期妊娠引产并发症
1.全身反应 偶见体温升高，一般不超过38℃，多发生在应用利凡诺后24～48小时，胎儿排出后体温很快下降。
2.阴道流血 80％受术者出现阴道流血，量少于100ml，个别妇女可超过400ml。
3.产道裂伤 少数受术者可有不同程度的软产道裂伤。
4.胎盘胎膜残留 发生率低。为避免妊娠组织残留，多主张胎盘排出后即行刮宫术。
5.感染 发生率较低，但严重感染可致死亡。
（四）护理要点
1.术前护理 包括物品准备、孕妇准备和手术常规准备。
2.术中护理 注意观察孕妇生命体征，并识别有无呼吸困难、发绀等羊水栓塞症状，一旦发生并发症，及时报告并协助医生处理。
3.术后护理 让孕妇尽量卧床休息，防止突然破水。注意测量受术者生命体征，严密观察并记录宫缩出现的时间和强度、胎心与胎动消失的时间及阴道流血等情况。产后仔细检查胎盘胎膜是否完整，有无软产道裂伤。发现裂伤，及时缝合。胎盘胎膜排出后常规行清宫术。同时注意观察产后宫缩、阴道流血及排尿情况。指导产妇及时采取回奶措施。嘱产妇保持外阴清洁，预防感染。
4.健康指导 产后康复期注意休息，加强营养。为其提供表达内心焦虑、恐惧和孤独等情感的机会，给予同情、宽慰、鼓励和帮助，减轻其无助感。术后6周禁止性生活及盆浴，为产妇提供避孕指导，并指导产妇发现异常情况及时返院就诊。
第三节 女性绝育方法及护理
绝育是利用人工的方法阻断受孕途径，而达到永久不生育的目的。它通过对输卵管切断、结扎、电凝、钳夹、环套及药物粘堵等，使精子与卵细胞不能相遇而达到绝育的目的。这是一种比较安全、永久性的节育措施，而且是可逆的，如果妇女绝育后仍需再次妊娠，可行输卵管吻合术，成功率达80%以上。目前国内常应用经腹壁小切口绝育、腹腔镜绝育及药物粘堵绝育。
一、经腹输卵管结扎术
经腹输卵管结扎术是经腹壁小切口结扎输卵管，手术操作简单、方便，多采用局部麻醉或针麻。该方法对妇女损伤小，是传统的绝育方式。
（一）适应证和禁忌证
1.适应证 自愿接受绝育术且无禁忌者；患有某些疾病，如心、肝、肾功能不全，不宜妊娠者；患某些遗传病或精神分裂症者。
2.禁忌证 各种疾病的急性期；全身情况不良不能胜任手术者，如心力衰竭、血液病等；腹部皮肤感染者；患急慢性盆腔炎者；患严重的神经衰弱或神经官能症者；24小时内两次体温达到或超过37.5℃以上者。
（二）手术时间
手术时间：非妊娠妇女可在月经干净3~4天；人工流产或分娩后宜在48小时内实施手术；某些非感染性妇科手术的同时，如一侧附件切除术施术时可同时结扎对侧输卵管（已有子女）；哺乳期或闭经妇女应排除妊娠后再行手术。
（三）并发症及防治
1.膀胱及肠道损伤 手术时如果膀胱或肠管充盈遮挡术野，操作粗暴或不熟练可损伤膀胱及肠管。故术前应排空膀胱并做好肠道准备，术时医生操作应谨慎、细致，以避免损伤其他脏器。
2.感染 多发生盆腔及腹壁切口的感染。术前严格掌握适应证，术中严格无菌操作，术后严密观察伤口、体温及血象的变化，发现有感染征兆及时处理。
3.出血及血肿 主要是由于术中止血不严格引起。一般可发生腹壁与输卵管系膜的出血及血肿。术后护士要严密观察伤口及敷料情况，发现出血及时通知医生，防止发生出血性休克。
4.绝育失败 手术失败以致再次妊娠，可因绝育措施本身缺陷，也可因施术时技术误差引起。其结果多发生宫内妊娠，但也可能发生输卵管妊娠。
5.远期并发症 慢性盆腔炎、肠粘连、月经异常、神经官能症等。
（四）护理要点
1.进行绝育知识教育 ①根据受术者的具体情况，讲解输卵管结扎的简要过程，使受术者了解此手术较安全、快捷，能达到永久性避孕。②耐心倾听受术者提出的问题，给予详尽的解释，使其得到满意结果。③组织受术者座谈会，让其倾听已受术者的亲身讲述。从而增强受术者的勇气，精神放松。④介绍手术者的情况，增强受术者的安全感，从而增强其接受手术的信心。
2.术前准备 ①详细询问病史，进行全面的体格检查及妇科检查、检验血、尿常规、出凝血时间、肝功能、做阴道清洁度检查。②术前24小时内测体温三次、常规做皮肤准备、普鲁卡因皮试。③术前一天口服缓泻剂或肥皂水洗肠，术前一天晚用镇静剂。④术日晨禁食，术前排空膀胱。⑤有宫内节育器或早孕者须先取节育器或行人工流产。
3.术后护理 ①密切观察体温、脉搏及有无腹痛等。②保持伤口敷料清洁干燥。③绝育术后要鼓励受术者早期离床，一般术后6小时可下床活动。④由于绝育术采用局部麻醉，因此术后对饮食无特殊要求，术后4小时可进食。⑤术后休息3~4周，禁止性生活1个月。⑥定期随访。
二、经腹腔镜输卵管绝育术
随着医学科学与技术的不断发展，腹腔镜在临床应用越来越广泛。应用腹腔镜技术实施绝育术对受术者损伤小，恢复快，易被广大妇女所接受。
（一）适应证及手术时间
1.受术者未孕时实施手术时间同腹部小切口绝育术。
2.早孕时可于人工流产同时或人工流产后做绝育。以人工流产后24小时为佳，此时输卵管充血及水肿消失，可减少术中输卵管系膜出血，输卵管断裂等并发症。孕3个月以上者，可先终止妊娠，待子宫缩小至8周左右再做绝育术，以免庞大的子宫阻碍术野。
（二）禁忌证
禁忌证：多次腹部手术或腹腔广泛粘连；急性盆腔炎或全腹膜炎；腹腔大量内出血；过度肠胀气；有血液病或出血倾向；麻醉药过敏；严重的神经官能症或癔症；有心血管疾病、肺功能差、横膈疝或脐疝者。
（三）手术方法
腹腔镜绝育术可实施电绝育法和机械性绝育法，其中电绝育术术中术后受术者痛感轻，但对输卵管组织损伤大，不易做再通术，故也称为不可逆绝育术。机械性绝育术，组织损伤小，易行输卵管再通术，故称之为可逆性绝育术。目前临床常用可逆性绝育术