胰腺癌的诊断与治疗专家讲座.pptx

胰腺癌诊疗与治疗胰腺癌诊疗与治疗胰腺癌的诊断与治疗第1页胰腺癌流行病学胰腺癌流行病学胰腺癌是胰腺恶性肿瘤中最常见一个，约占全胰腺癌是胰腺恶性肿瘤中最常见一个，约占全身癌瘤身癌瘤14，消化道肿瘤，消化道肿瘤810。在。在美国，每年因胰腺癌死亡患者占癌肿死因第美国，每年因胰腺癌死亡患者占癌肿死因第4位，仅次于肺癌、结肠癌和乳腺癌。近年来，位，仅次于肺癌、结肠癌和乳腺癌。近年来，胰腺癌发生率显著增高，上海统计表明胰腺癌发生率显著增高，上海统计表明20年中年中增加约增加约6倍，达倍，达89(10万万)人，美国近人，美国近30年年来也由来也由5(10万万)人上升到人上升到10(10万万)人，增人，增加加1倍。胰腺癌发病年纪以倍。胰腺癌发病年纪以4565岁最多见，岁最多见，50岁以上者占岁以上者占80，最高发病年纪为，最高发病年纪为5565岁组，岁组，30岁以下罕见。男女之比约岁以下罕见。男女之比约1.52：1。胰腺癌的诊断与治疗第2页胰腺癌诊疗胰腺癌诊疗疑诊对象疑诊对象 胰腺癌早期缺乏特异性临床表现。对不明原因胰腺癌早期缺乏特异性临床表现。对不明原因食欲减退、体重下降、显著消瘦，连续性上腹食欲减退、体重下降、显著消瘦，连续性上腹饱胀不适、进食后加重，上腹部疼痛性质含糊、饱胀不适、进食后加重，上腹部疼痛性质含糊、定位不明确、夜间更显著、含有进行性加重趋定位不明确、夜间更显著、含有进行性加重趋势或腰背部疼痛、弯腰可减轻等症状患者，应势或腰背部疼痛、弯腰可减轻等症状患者，应警觉姨腺癌可能，针对性地进行以下检验。警觉姨腺癌可能，针对性地进行以下检验。胰腺癌的诊断与治疗第3页辅助检验辅助检验 试验室检验试验室检验l血、尿及粪便常规检验血、尿及粪便常规检验l血常规检验能够明确贫血和白细胞总数及分类情血常规检验能够明确贫血和白细胞总数及分类情况。况。l尿常规能够发觉胆红素尿。尿常规能够发觉胆红素尿。l检验大便是否有脂肪滴和未消化肌肉纤维，并可检验大便是否有脂肪滴和未消化肌肉纤维，并可进行潜血试验。进行潜血试验。l血液生化检验能够发觉阻塞性黄疸，评价肝功效血液生化检验能够发觉阻塞性黄疸，评价肝功效损害程度，了解淀粉酶、脂肪酶及血糖水平。损害程度，了解淀粉酶、脂肪酶及血糖水平。上述检验特异性差，不能据此确诊胰腺癌。上述检验特异性差，不能据此确诊胰腺癌。胰腺癌的诊断与治疗第4页l血清胰腺癌相关抗原检测血清胰腺癌相关抗原检测l癌胚抗原癌胚抗原(CEA)诊疗胰腺癌敏感性为诊疗胰腺癌敏感性为62.5，特，特异性异性73.3。血清。血清CEA对胰腺癌病期判断及随访对胰腺癌病期判断及随访有一定价值，肿瘤切除后，若有一定价值，肿瘤切除后，若CEA再度升高，常再度升高，常提醒肿瘤复发。提醒肿瘤复发。胰腺癌的诊断与治疗第5页l糖抗原系列糖抗原系列CAl99、CA50、CA242和和CA494其抗原决定簇为含唾液酸神经节甙脂，存在于正其抗原决定簇为含唾液酸神经节甙脂，存在于正常胃粘膜、胆管、胰管上皮细胞及胰腺、结肠和常胃粘膜、胆管、胰管上皮细胞及胰腺、结肠和胃组织中。胃组织中。CAl99、CA50、CA242、CA494诊疗胰腺癌敏感性分别为诊疗胰腺癌敏感性分别为79.4、70.6、66.2和和64.7，特异性达，特异性达8090。其中。其中CAl99可作为胰腺癌普查筛选指标。可作为胰腺癌普查筛选指标。胰腺癌的诊断与治疗第6页l单克隆抗体单克隆抗体Span1和和DUPAN2分别识别粘分别识别粘蛋白抗原和粘液糖蛋白抗原。诊疗胰腺癌敏感性蛋白抗原和粘液糖蛋白抗原。诊疗胰腺癌敏感性分别为分别为81.3，66.7，特异性为，特异性为75和和66，表明表明SPan1对胰腺癌诊疗价值较对胰腺癌诊疗价值较DuPAN2为佳。为佳。Span1诊疗价值与诊疗价值与CAl99基本相同。基本相同。胰腺癌的诊断与治疗第7页lSC6抗原抗原 是从结肠癌可溶性抗原中提取一个胰是从结肠癌可溶性抗原中提取一个胰腺癌相关糖蛋白，当肿瘤直径为腺癌相关糖蛋白，当肿瘤直径为2cm、25cm、510cm和和10cm以上时，以上时，SC6抗原阳性率分别抗原阳性率分别为为33.3、57.1、75和和85.7，且，且25cm和和510cm肿瘤间有显著性差异。所以肿瘤间有显著性差异。所以SC6抗原抗原在一定程度上能够早期检测胰腺癌，并指示肿瘤在一定程度上能够早期检测胰腺癌，并指示肿瘤大小及病情进展。大小及病情进展。胰腺癌的诊断与治疗第8页l胰腺癌相关抗原胰腺癌相关抗原(PCAA)和胰腺特异性抗原和胰腺特异性抗原(PaA)是分别从胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出是分别从胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出糖蛋白和单链蛋白质。胰腺癌患者血清糖蛋白和单链蛋白质。胰腺癌患者血清PCAA阳阳性率性率53，PaA阳性率为阳性率为66，但二者在良性，但二者在良性胰腺疾病和其它消化道癌中阳性率高达胰腺疾病和其它消化道癌中阳性率高达2060。若联合检测，敏感性可达。若联合检测，敏感性可达90，特异性，特异性为为85，对胰腺癌诊疗有一定价值对胰腺癌诊疗有一定价值。胰腺癌的诊断与治疗第9页l胰腺胚胎抗原胰腺胚胎抗原(POA)它是从人胚胰中提取糖蛋白，它是从人胚胰中提取糖蛋白，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮细胞膜及胞浆内，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮细胞膜及胞浆内，也存在于胃和结肠细胞中。胰腺癌患者血清也存在于胃和结肠细胞中。胰腺癌患者血清POA敏感性、特异性分别为敏感性、特异性分别为73和和68，良性，良性胰腺疾病阳性率为胰腺疾病阳性率为22.6。胰腺癌的诊断与治疗第10页l 其它其它 有报道检测血清胰腺泡蛋白、弹力蛋白酶、有报道检测血清胰腺泡蛋白、弹力蛋白酶、核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳铁蛋白等能核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳铁蛋白等能够用作诊疗胰腺癌，但其敏感性、特异性均较差，够用作诊疗胰腺癌，但其敏感性、特异性均较差，未被临床广泛采取。未被临床广泛采取。胰腺癌的诊断与治疗第11页l当前普遍认为当前普遍认为CAl99、CA 50、Span-1、SC6和和PCAA抗原等是较有临床意义胰腺癌相关抗原等是较有临床意义胰腺癌相关抗原，不论在特异性、敏感性等方面都较令人满抗原，不论在特异性、敏感性等方面都较令人满意。值得注意是，在胰腺癌早期诊疗及其进展监意。值得注意是，在胰腺癌早期诊疗及其进展监测方面，任何一个胰腺癌标志物单独使用都难以测方面，任何一个胰腺癌标志物单独使用都难以到达满意结果，联合检测能够提升敏感性和特异到达满意结果，联合检测能够提升敏感性和特异性。性。胰腺癌的诊断与治疗第12页l胃肠道胃肠道X线钡餐和低张性十二指肠造影线钡餐和低张性十二指肠造影 当胰当胰头或胰体部癌肿压迫和浸润邻近器官时，常头或胰体部癌肿压迫和浸润邻近器官时，常规胃肠钡餐可显示胃窦部、幽门前区或十二规胃肠钡餐可显示胃窦部、幽门前区或十二指肠球部压迹，十二指肠第二段内侧或第三指肠球部压迹，十二指肠第二段内侧或第三段上缘也可出现压迹、肠壁僵直、肠腔狭窄段上缘也可出现压迹、肠壁僵直、肠腔狭窄和粘膜皱襞变平、中止、锯齿状或结节状凹和粘膜皱襞变平、中止、锯齿状或结节状凹陷。低张性十二指肠气钡双重造影可见十二陷。低张性十二指肠气钡双重造影可见十二指肠受压或浸润，胃窦部出现压迹或移位，指肠受压或浸润，胃窦部出现压迹或移位，十二指肠圈增宽，内壁呈十二指肠圈增宽，内壁呈“”字形，降段字形，降段粘膜呈尖刺状或出现粘膜溃疡。粘膜呈尖刺状或出现粘膜溃疡。胰腺癌的诊断与治疗第13页lB型超声涉及超声内镜检验型超声涉及超声内镜检验 B超对胰腺癌诊疗率可达超对胰腺癌诊疗率可达8090，若用彩色，若用彩色B超可深入提升诊疗率。胰腺癌主要超声图超可深入提升诊疗率。胰腺癌主要超声图像为胰腺不足增大，轮廓不规则，回声强弱不均，结节状回像为胰腺不足增大，轮廓不规则，回声强弱不均，结节状回声暗区，胰管扩张，胆总管增宽，胆囊增大，甚至肝内胆管声暗区，胰管扩张，胆总管增宽，胆囊增大，甚至肝内胆管扩张等。扩张等。因为胰腺是腹膜后器官，普通因为胰腺是腹膜后器官，普通B超检验常因肠腔气体干扰等超检验常因肠腔气体干扰等原因影响图像质量。超声内镜经胃肠道探查胰腺，成功地提原因影响图像质量。超声内镜经胃肠道探查胰腺，成功地提升了超声对小胰癌诊疗价值，如气囊法探测胰头、胃充气法升了超声对小胰癌诊疗价值，如气囊法探测胰头、胃充气法探测胰体尾均能显示探测胰体尾均能显示3cm左右肿瘤，但对左右肿瘤，但对2cm以下小胰癌诊以下小胰癌诊疗价值不高。另外，应用门静脉血管内超声检验能够判别门疗价值不高。另外，应用门静脉血管内超声检验能够判别门静脉是被胰腺癌浸润或是被压迫，从而确定能否手术。静脉是被胰腺癌浸润或是被压迫，从而确定能否手术。胰腺癌的诊断与治疗第14页l 逆行胰胆管造影逆行胰胆管造影(ERCP)胰腺癌时主要表现胰腺癌时主要表现为主胰管不规则弯曲，不足狭窄，突然中止。为主胰管不规则弯曲，不足狭窄，突然中止。有时在胰管和胆总管下段同时表现为阻塞中有时在胰管和胆总管下段同时表现为阻塞中止，成所谓双管征。还可有主胰管充盈缺损、止，成所谓双管征。还可有主胰管充盈缺损、移位、瘤腔形成等改变。移位、瘤腔形成等改变。ERCP对胰腺癌诊对胰腺癌诊疗率达疗率达8592，较，较B超、超、CT为高。主为高。主要缺点为检验时有较大痛苦、且有一定并发要缺点为检验时有较大痛苦、且有一定并发症。另外，若病变不侵犯胰管，症。另外，若病变不侵犯胰管，ERCP则无则无阳性发觉。阳性发觉。胰腺癌的诊断与治疗第15页l电子计算机电子计算机X线体层扫描线体层扫描(CT)CT能清楚地能清楚地观察胰腺位置、轮廓、肿瘤等表现。胰腺癌观察胰腺位置、轮廓、肿瘤等表现。胰腺癌CT扫描图像主要是胰腺局部肿块，外形轮扫描图像主要是胰腺局部肿块，外形轮廓异常，管道扩张，胰腺周围脂肪层消失，廓异常，管道扩张，胰腺周围脂肪层消失，癌肿坏死或阻塞性囊肿所展现不足密度减低癌肿坏死或阻塞性囊肿所展现不足密度减低区。区。CT对胰腺癌诊疗率达对胰腺癌诊疗率达7588。胰腺癌的诊断与治疗第16页l磁共振成像检验磁共振成像检验(MRI)胰腺癌常显示为胰腺胰腺癌常显示为胰腺不足增大或块影从胰腺轮廓凸出，以及引发不足增大或块影从胰腺轮廓凸出，以及引发胆、胰管扩大等表现。当癌肿发生坏死后，胆、胰管扩大等表现。当癌肿发生坏死后，坏死腔内含有液性物质，其坏死腔内含有液性物质，其T1和和T2加权图加权图像上分别显示为实质性肿块内低信号和高信像上分别显示为实质性肿块内低信号和高信号区。号区。Tl加权图像上胰腺癌向周围侵犯以及加权图像上胰腺癌向周围侵犯以及转移所致淋巴结肿大均易显示。另外转移所致淋巴结肿大均易显示。另外MRI能能够经过冠状面、矢状面及横断面显示胰腺图够经过冠状面、矢状面及横断面显示胰腺图像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸润层次像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸润层次及与周围脏器关系。及与周围脏器关系。胰腺癌的诊断与治疗第17页l选择性或超选择性腹腔动脉造影选择性或超选择性腹腔动脉造影 胰头部系由肝动胰头部系由肝动脉十二指肠后动脉、胃十二指肠动脉上胰十二指肠脉十二指肠后动脉、胃十二指肠动脉上胰十二指肠动脉及肠系膜上动脉下胰十二指肠动脉供血，胰体动脉及肠系膜上动脉下胰十二指肠动脉供血，胰体层部则由腹腔动脉及脾动脉供血。胰腺癌血管造影层部则由腹腔动脉及脾动脉供血。胰腺癌血管造影经典表现为胰腺内和胰腺外动脉不足狭窄、边缘不经典表现为胰腺内和胰腺外动脉不足狭窄、边缘不规则，呈屈曲或锯齿状，少数病例可见动脉梗阻中规则，呈屈曲或锯齿状，少数病例可见动脉梗阻中止。动脉造影静脉相可见受累静脉梗阻、狭窄及变止。动脉造影静脉相可见受累静脉梗阻、狭窄及变形等改变。血管造影对胰腺癌诊疗准确率约形等改变。血管造影对胰腺癌诊疗准确率约90。超选择动脉造影即经过胃十二指肠动脉，上或下胰超选择动脉造影即经过胃十二指肠动脉，上或下胰十二指肠动脉或胰背动脉进行造影，可使诊疗正确十二指肠动脉或胰背动脉进行造影，可使诊疗正确率达率达95%。胰腺癌的诊断与治疗第18页l放射免疫显像放射免疫显像(RII)伴随单克隆技术突破、伴随单克隆技术突破、抗体制备技术改进和显像仪器、标识抗体技抗体制备技术改进和显像仪器、标识抗体技术发展，术发展，RII成为最具挑战性诊疗法，采取成为最具挑战性诊疗法，采取131I标识单克隆抗体闪烁成像法对直径在标识单克隆抗体闪烁成像法对直径在2cm小胰癌小胰癌80显影，并能很好定位。显影，并能很好定位。131I标识抗标识抗CEA MAb，对，对28例胰腺癌进行放射例胰腺癌进行放射免疫定位研究，结果敏感性、特异性和准确免疫定位研究，结果敏感性、特异性和准确度分别为度分别为87、94、86。如用。如用99mTcCEA标识试剂盒和单光子发射计算机断层标识试剂盒和单光子发射计算机断层扫描扫描(SPECT)显像，效果更加好。显像，效果更加好。胰腺癌的诊断与治疗第19页l经皮细针胰腺活组织检验和细胞学检验经皮细针胰腺活组织检验和细胞学检验 在在超声波、超声波、CT等引导下，用外径等引导下，用外径0.7mm细针细针经皮对胰腺肿块直接穿刺抽吸活检，诊疗率经皮对胰腺肿块直接穿刺抽吸活检，诊疗率达达80以上。因为穿刺针较细，穿刺后孔道以上。因为穿刺针较细，穿刺后孔道普通能自动封闭，并发症较小。经过普通能自动封闭，并发症较小。经过ERCP取活检行病理检验或搜集胰液涂片作细胞学取活检行病理检验或搜集胰液涂片作细胞学检验，一样可取得检验，一样可取得7090左右阳性率。左右阳性率。胰腺癌的诊断与治疗第20页l基因诊疗基因诊疗 K-ras基因在胰腺癌中突变率高达基因在胰腺癌中突变率高达75100，所以认为能够将，所以认为能够将K-ras基因突变及其蛋白基因突变及其蛋白p2l表示作为胰腺癌肿瘤标志物。利用细针穿刺胰腺表示作为胰腺癌肿瘤标志物。利用细针穿刺胰腺组织检测组织检测K-ras点突变，阳性率达点突变，阳性率达95以上。搜集以上。搜集胰液检测脱落细胞胰液检测脱落细胞DNAK-ras突变诊疗胰腺癌，敏突变诊疗胰腺癌，敏感性感性100，特异性达，特异性达94。胰腺癌。胰腺癌p53基因重排基因重排异常发生率为异常发生率为14.3，点突变高达，点突变高达54，p53蛋白蛋白在胰导管癌中阳性率在胰导管癌中阳性率63。另外也有报道。另外也有报道C-myc、nm23、C-erbB-2蛋白表示在胰腺癌中达蛋白表示在胰腺癌中达3060。胰腺癌的诊断与治疗第21页l其它其它 利用腹腔镜在切开小网膜或大网膜后利用腹腔镜在切开小网膜或大网膜后直接观察胰腺形态。对伴有阻塞性黄疸胰头直接观察胰腺形态。对伴有阻塞性黄疸胰头癌患者可进行经皮肝穿刺胆管造影癌患者可进行经皮肝穿刺胆管造影(PCT)以以显示胆总管扩张及胰头癌压迫胆总管征象。显示胆总管扩张及胰头癌压迫胆总管征象。另外还能够剖腹探查。另外还能够剖腹探查。胰腺癌的诊断与治疗第22页诊疗程序诊疗程序 对胰腺癌高危人群用血清胰腺癌标志物进行初对胰腺癌高危人群用血清胰腺癌标志物进行初筛，结合临床表现，对疑有胰腺癌患者，先做筛，结合临床表现，对疑有胰腺癌患者，先做B超检验，如胰腺轮廓形态有改变，胰腺内有超检验，如胰腺轮廓形态有改变，胰腺内有低密度区，胰管扩大及胆总管增宽、胆囊胀大，低密度区，胰管扩大及胆总管增宽、胆囊胀大，则胰腺癌可能性大。此时可用则胰腺癌可能性大。此时可用CT或或MRI检验证检验证实，可再继续进行实，可再继续进行ERCP检验或直接剖腹探查。检验或直接剖腹探查。在在B超或超或CT引导下作细针穿刺细胞学检验、基引导下作细针穿刺细胞学检验、基因诊疗或加作选择性动脉造影能够明确病变部因诊疗或加作选择性动脉造影能够明确病变部位、范围和预计手术切除可能性。位、范围和预计手术切除可能性。胰腺癌的诊断与治疗第23页胰腺癌治疗胰腺癌治疗 早期手术是治疗胰腺癌首选方法，同时早期手术是治疗胰腺癌首选方法，同时还应采取放疗、化疗等综合治疗。还应采取放疗、化疗等综合治疗。胰腺癌的诊断与治疗第24页手术治疗手术治疗 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术(Whipple手术手术)仍是当仍是当前治疗胰腺癌最惯用根治性手术方法。前治疗胰腺癌最惯用根治性手术方法。手术后平均存活手术后平均存活16.2个月。对不能手术个月。对不能手术切除中晚期胰腺癌可作胆囊或胆总管与切除中晚期胰腺癌可作胆囊或胆总管与十二指肠或空肠吻合术，以解除胆道梗十二指肠或空肠吻合术，以解除胆道梗阻，缓解病情。阻，缓解病情。胰腺癌的诊断与治疗第25页化学药品治疗化学药品治疗 胰腺因对化疗反应较差，对术后病人或胰腺因对化疗反应较差，对术后病人或不能手术患者可用化疗。有些人作随机不能手术患者可用化疗。有些人作随机试验，给胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿试验，给胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿霉素和顺铂治疗，随即给予放疗，有效霉素和顺铂治疗，随即给予放疗，有效率达率达50，中位生存期为，中位生存期为14个月。化疗个月。化疗药品能够经过静脉注射，肝动脉灌注乃药品能够经过静脉注射，肝动脉灌注乃至腹控内注入或者口服，其中以超选择至腹控内注入或者口服，其中以超选择性动脉插管加连续性药泵灌注效果很好。性动脉插管加连续性药泵灌注效果很好。胰腺癌的诊断与治疗第26页放射治疗放射治疗 放射治疗对放射治疗对40不能手术切除但看来依然局限不能手术切除但看来依然局限胰腺癌患者可能有效。有报道单用胰腺癌患者可能有效。有报道单用60Gy外放外放疗生存期为疗生存期为5.5个月，个月，60Gy 外放疗合并氟尿嘧外放疗合并氟尿嘧啶化疗生存期为啶化疗生存期为10个月。术中放疗可给予癌肿个月。术中放疗可给予癌肿较高放射量而不损伤邻近组织。有报道术中放较高放射量而不损伤邻近组织。有报道术中放疗生存率约疗生存率约13个月，个月，5患者生存患者生存35年，术年，术中放疗还可使中放疗还可使5090患者疼痛缓解。有报患者疼痛缓解。有报道在超声引导下经皮植入道在超声引导下经皮植入125I小管治疗胰腺癌。小管治疗胰腺癌。曾有些人尝试手术前放疗和化疗，发觉能够增曾有些人尝试手术前放疗和化疗，发觉能够增加根治性手术切除机会。加根治性手术切除机会。胰腺癌的诊断与治疗第27页基因治疗基因治疗 从分子水平选择性打靶并毁灭癌细胞是最有希从分子水平选择性打靶并毁灭癌细胞是最有希望治癌路径。胰腺癌中望治癌路径。胰腺癌中K-ras基因固定位点高基因固定位点高突变率，为其基因治疗提供了一个方便而适用突变率，为其基因治疗提供了一个方便而适用面广细胞内靶位。设计与面广细胞内靶位。设计与K-ras基因基因mRNA帽帽区互补反义寡聚脱氧核苷酸可使胰腺癌细胞株区互补反义寡聚脱氧核苷酸可使胰腺癌细胞株生长受到短期抑制，对应癌基因表示也同时受生长受到短期抑制，对应癌基因表示也同时受抑，有效作用时间为抑，有效作用时间为72h。经过修饰反义核苷。经过修饰反义核苷酸会对胰腺癌细胞产生更加好治疗效果。双链酸会对胰腺癌细胞产生更加好治疗效果。双链寡核苷酸、形成三股螺旋寡核苷酸，肽寡核苷酸、形成三股螺旋寡核苷酸，肽核苷核苷酸嵌和体等都可作为针对酸嵌和体等都可作为针对K-ras基因治疗。基因治疗。胰腺癌的诊断与治疗第28页其它其它 有些人研究了用他莫昔芬有些人研究了用他莫昔芬(tamoxifen)治治疗胰腺癌，其生存期稍长于不用药者。疗胰腺癌，其生存期稍长于不用药者。其它尚可用光动力疗法、免疫疗法、单其它尚可用光动力疗法、免疫疗法、单克隆抗体交联化疗药品导向治疗及中医克隆抗体交联化疗药品导向治疗及中医中药治疗。中药治疗。胰腺癌的诊断与治疗第29页