颈椎后路手术.doc

精选资料.第二节 颈椎后路手术一、颈椎后方入路 后正中人路是行颈椎手术最常用的手术人路之一，此入路可以快速而安全地显露颈椎所有后部结构，此入路有以下适应证：1.颈椎不稳。2.颈椎退行性病变。3.颈椎肿瘤。4.颈椎外伤造成的关节突关节脱位等。（一）患者体位 患者取俯卧位，胸下垫软枕，头部稍前屈，以打开棘突间隙。术中应用支具和头架固定，可以控制头颈部的位置，并可减少眼部受压机会，同时便于麻醉师管理气道，也可以使患者采取侧卧位。 体表标志：棘突是脊椎最突出的体表标志。C2棘突是颈椎较大的棘突之一，C7和T1的棘突也很大，这3个棘突均可在颈部后正中线触及。有时术中很难区分C7和T1，因此，切口前可在病变节段棘突上插人一注射器针头，然后X线透视准确定位。因为颈椎关节突关节之间的距离和椎间隙都很小，如果不借助X线片准确定位，可能会过度剥离而破坏颈椎后柱的结构、肌肉止点，以致出现术后轴性症状。（二）切口 剃光头部毛发，以病变节段为中心，做颈后正中直切口，最长上可至枕外隆突上两横指，下可达第七颈椎(隆椎)棘突尖（见图7.7）。需要注意的是，颈后部皮肤比颈前部皮肤厚，而且不易移动，因此相应手术瘫痕会较宽，所幸的是头发可以遮盖大部分的瘫痕。图7.7 切口（三）神经界面 神经界面位于正中线、两侧颈椎椎旁肌之间(颈椎椎旁肌受左、右颈神经后支节段性支配）。（四）浅层手术分离沿棘突向深层切开（见图7.8）。跨越后正中线的静脉丛可能会导致少量出血，电刀电凝即可止血。后正中线浅层手术分离很安全。如果术中偏离了后正中线而切人了肌组织，则会引起明显的出血，应立刻电凝止血。如果患者有明显脊椎裂，则有可能进人椎管而损伤脊髓。图7.8 颈椎后方显露（五）深层手术分离辨认椎板间的黄韧带，用尖刀从其在下位椎板上缘的附着处切断。用神经剥离器从正中线、两侧黄韧带之间的间隙进人，将黄韧带与其下方的硬脊膜分开，然后切除黄韧带。根据需要选择全椎板切除或部分椎板切除，显露其下方蓝白色的硬脊膜，有时硬脊膜被硬膜外脂肪覆盖。辨认椎体后部、椎间隙和可能突出的椎间盘。有时脊髓周围静脉丛可引起明显的出血，静脉丛的出血可能发生在任何地方，其中最难控制的是发生在脊髓前方和椎体后方之间的出血。二、颈椎后路融合术和后路内固定技术 （一） 颈椎后路融合术是一种安全有效的治疗不稳定寰椎爆裂性骨折的方法，术式首选寰枢椎融合术，慎重选择枕颈融合术。经后路寰枢椎椎弓根钉内固定融合术具有固定牢靠、三维稳定效果、植骨融合率高等优点。 上颈椎由寰椎与枢椎组成，寰枢椎解剖位置较高、结构复杂且深在，周围存在多个重要组织，具有重要的生理功能，其损伤后容易造成寰枢椎不稳，容易损伤或压迫脊髓导致患者处于濒危状态。上颈椎损伤的治疗方法较多，近年来研究显示使用寰枢椎椎弓根系统内固定具有良好生物力学稳定性，对上颈椎损伤疗效显著，可提供贯穿 前后方的三维稳定效果、明显改善神经症状。 寰椎位于枕颈交界处，是枕-寰-枢复合体的重要一环。寰椎损伤占颈椎损伤的 213%，占所有脊柱损伤的 1.3%。寰椎爆裂性骨折即寰椎前、后弓分别有 2 条骨折线，呈现出 4 块骨折征象，不典型的爆裂性骨折可能还伴有寰椎侧块的骨折。此型骨折若伴有横韧带断裂即为不稳定寰椎爆裂性骨折，一旦发生此种情况，寰枢关节的力学稳定性将受到严重破坏，由此带来的寰枢关节脱位对患者的生命是一种严重的威胁。寰椎属于特殊颈椎，由前、后弓以及两侧块构成骨环。前、后弓与侧块连接处的部分是寰椎的薄弱点，也是骨折的好发部位。 寰椎的骨环与韧带形成的骨-韧带-骨连接对寰椎的稳定是至关重要的。寰椎的横韧带是维持寰枢关节稳定的主要结构，其他韧带仅起辅助作用。 寰椎前弓与横韧带共同完成对枢椎齿状突的运动限制，从而保持寰枢椎生物力学上的稳定性。横韧带的中部较宽，宽度为 78 cm，两端附着处变窄。横韧带主要由胶原纤维组成，弹力纤维含量较少。胶原纤维在横韧带的中央部以 30的夹角相互交织形成网络，横韧带的这种排列方式决定了其刚度较高而弹性不足的力学特点。所以，横韧带承受外力时易突然断裂，原有强度和功能难以恢复。当头部遭受屈曲暴力时，对寰椎侧块产生直接向外下的力，致使头部的动能主要集中在横韧带上，齿状突恰好位于其中部，形成一种剪切力，造成横韧带撕裂或者断裂，而在横韧带的寰椎附着处，尽管相对较窄却很少发生损伤。另一种致伤机制为头部受到垂直方向的暴力，致使寰椎发生爆裂性骨折，使得寰椎侧块和椎弓骨折段分离移位造成横韧带断裂。横韧带一旦损伤，愈合非常困难，寰枢关节的生物力学稳定性将受到极大的破坏。（二）颈椎后路内固定技术传统的颈椎后路固定只限于用钢丝、钢缆、Luque 棒和环等固定，由于固定强度不够，已逐渐被淘汰。近年来后路钉板或钉棒固定技术的出现，以其可提供前路钢板固定同等的坚强固定，甚至更大的生物力学稳定性，被广泛用于治疗由各种原因引起的颈椎不稳。 颈椎后路内固定的适应证后路螺钉内固定系统可提供可靠的稳定性，可应用于需同时行后路减压的颈椎固定。后路钢板螺钉技术适应证有：1.颈脊髓病而行多节段椎板切除术患者；2.创伤或其他原因引起的颈椎不稳、滑脱；3.颈椎畸形重建；4.椎体、颈髓肿瘤术后重建稳定；5.颈椎前路或其他手术后引起颈椎假关节形成、不稳。1.颈椎侧块螺钉技术（1）固定原理是将钢板的螺钉或棒固定于颈椎外侧块上，配以植骨，该内固定系统的关键在于侧块的进针点和角度。颈椎侧块前内方有脊髓，前方为椎动脉及颈神经根，为避免椎动脉及脊髓的损伤，现有的置钉均采用侧偏；颈神经根位于上关节突的侧前方，为避免关节面损伤造成创伤性关节炎及防止神经根损伤，螺钉应向头侧倾斜；C7 侧块较小，应用侧块螺钉容易损伤下关节突，此时则应强调向头及侧偏角度要大，才能获得良好的固定及减少关节的损伤 。有人将颈椎侧块分成 4 个区域，经测量发现，椎动脉投影于近纵中线的内上和内下区，神经根走行于近中横线的内上、内下及外下区；侧块后正中点距硬膜平均约9.2 mm，距上、下神经根分别约 5.7 mm和 5.5 mm；上下关节突均斜向上。由此可见，在侧块中点或稍内侧进钉并向上倾斜安全可行，而进钉点内移会因增加螺钉经过侧块内长度而使固定强度增强，但为避免椎动脉损伤，其外倾角亦相应增大。上倾角越大，本位神经根损伤可能性越小，但却增加了上关节突骨折和上位神经根损伤可能。生物力学的研究表明，侧块螺钉固定较传统的钢丝捆绑对屈伸方面无明显优越性，而在抗扭转方面只有后路钢板固定加植骨融合才能提供良好的稳定性。 固定侧块的螺钉有单皮质和双皮质两种，后者抗拔出能力要强于前者，但并发神经症状也较多。在不同的节段，螺钉抗拔出力也有明显不同，一般在 C2 及 C7 最小，而在C4最大。松动与抗拔出力有密切关系，应用螺钉越长，抗拔出力越大。但有研究表明，同样长度为 20 mm 的侧块螺钉与椎弓根螺钉相比，侧块螺钉的最大拔出力明显大于椎弓根螺钉。（2） 适应证 颈椎侧块内固定技术适应证有：1.创伤、减压和骨病导致的棘突关节突和椎板的缺如，或损伤其中包括同侧椎弓根、椎板骨折伴侧块分离；2.颈前、后柱联合损伤伴明显的旋转性不稳；3.颈椎脱位合并椎板骨折，骨折块入椎管；4.椎管狭窄并椎体不稳。（3） 技术要点 手术暴露范围，Stauffer 建议后弓外软组织的剥离应限定在中线外1cm 内，以避免在深层次的切除过程中损伤椎动脉；Simpson则认为后弓外侧的剥离成年人应控制在中线外1.5cm，儿童不超过1cm。Ebraheim 对 50个寰椎骨标本椎动脉沟测量发现， 椎动脉沟在后弓外侧皮质上最内侧方的切迹到中线的距离，男性为 19 mm，女性为 17 mm，最小值为12 mm。因此，后方暴露应控制在12mm 左右，对后弓的切除更应限制在 8mm内。王慧敏等对寰椎骨的放射学测量及手术实践表明，只要注意紧贴后弓的后下方骨膜下操作，对寰椎后方软组织的剥离可达中线外2cm处。置钉点，Roy-Camille提倡置钉点靠近关节突顶部、侧块中线上，与矢状面10成角，与冠状面10侧偏。Magerl 提倡置钉点在关节突顶部下方，关节突中点偏内侧23mm ，矢状面上平行于关节突关节面，向外倾25左右。An 和 Anderson 建议进钉点在侧块中心内侧1mm 处螺钉方向向头侧偏15 40，向外倾1030，能避免损伤椎动脉和刺激神经根。螺钉应用长度，螺钉应用长度在不同置钉技术中有明显不同，不同学者观点也不相同。 Roy-Camille 应用8.1 17 mm的螺钉，Magerl 则用15 16 mm 的螺钉。应用双侧皮质螺钉时，最好不要穿过对侧皮质1mm，在C7节段应用的螺钉应稍短。（4） 并发症 颈椎侧块螺钉固定加植骨融合易损伤神经根、脊髓及关节突关节面，这与螺钉的长度、位置和方向有直接的关系。为了避免上述并发症的发生，术者必须熟悉颈椎的解剖。Ebraheim 等对侧块后方中点与脊髓和神经根的关系进行了研究，发现侧块后方中点距硬脊膜的平均距离为 9.2 mm，距上下位神经根的距离分别是5.7 mm 和5.5 mm。 由侧块后方中点或稍内侧进钉并向外上方倾斜是安全的。颈脊神经在通过椎间孔后，分为前、后2支，前支粗大，在横突前外侧形成颈丛及臂丛；后支细小，绕过上关节突在其基底部转向后方，支配附近的颈后部解剖结构。颈神经后支的走向与上关节突关节面呈一定夹角，在C3 为 23.7，C5 为 29.8，C7 减小为23.5；与上关节突顶点的平均距离 C5最大（ 7.4 mm），在 C7 最小（ 5.5 mm）。因此，螺钉由侧块的外上区域穿出时应避开上关节突基底部，否则可能引起脊神经后支损伤，导致术后项背疼痛及感觉异常。术后螺钉松动也是常见并发症，其发生率为 1.1 5.0 。 有学者认为，螺钉松动与患者假关节形成及脊柱反曲纠正失败有关。Kallff 等指出，侧块螺钉加用植骨不仅能获得良好融合，而且可以防止假关节形成，因此加用植骨或许能减少螺钉松动发生率。由于个体解剖结构不同，手术前应常规行 X 线及轴向 CT 检查。一般情况下侧块螺钉穿过双层皮质，其把持力最大；虽然这样做将增加血管损伤的危险，但临床研究显示穿透双层的侧块螺钉是安全的。临床中可通过X 线斜位片来 了解螺钉的位置及其毗邻关系，术中斜位片还可以监测避免螺钉过长损伤周围组织。 其他并发症如钢板断裂、侧块骨折、术后脊柱假关节形成、反曲、邻近节段退变加重及术后颈椎活动受限等也有报道。2.颈椎椎弓根螺钉技术（1）原 理 ：寰椎无典型的椎弓根结构，一般将椎动脉沟处的后弓看作是寰椎的椎弓根。 寰椎椎弓根螺钉即是螺钉经由寰椎后弓和后弓峡部（即椎弓根部）至寰椎侧块内的固定技术。部分螺钉轨道经过寰椎侧块部分。马向阳等测量结果显示寰椎侧块中部平均宽度12.78 mm，平均高度12.95 mm，寰椎椎弓根平均宽度 8.57 mm，椎动脉沟下方寰椎后弓宽度为 8.46 mm，寰椎椎弓根的平均高度 5.83 mm，以上数据表明对于放置 3.5 mm 的椎弓根螺钉是可行的。陈志伟等对7例标本共70个下颈椎（ C3 C7） 椎弓根进行 CT 扫描，测量结果显示椎弓根高度大于其宽度，椎弓根高度均值6.5 mm。 自 C3 C7呈增大趋势，C3 为 6.57 mm，C7 为 8.0 mm；C3 C7 外径宽度亦呈增大趋势，其中C3为6.57mm，C7为6.84mm；髓腔内径宽度以C3最小，仅1.74 mm，而 C7最大，为3.84mm。男女之间数据也有差异，女性相对小些。由于椎弓根形态差异较明显，因此椎弓根螺钉应用强调个体化。颈椎椎弓自身的解剖结构及毗邻关系复杂，内邻脊髓，外邻椎动脉，上下有神经根跨越，椎弓根的变度小，角度变化也很特殊。 手术前应做放射学检查测量和术中对骨性标志点定位进行置钉。徐荣明等指出，椎弓根与其下方神经根距离在C3 C7为1.4 1.6 mm，与上方神经根间无明显间隙。术中螺钉损伤椎弓根内侧壁和上侧壁的危险性比损伤外、下侧壁危险性大。Stanescu 等指出C7椎弓根高、宽度虽较上位椎体大，但置钉角度变化大，使得椎弓根螺钉损伤内、外侧壁及邻近组织的危险性增加， 从而对置钉提出了更高要求。Kotani 等经过生物力学测试，椎弓根螺钉固定对颈椎三柱损伤模型的固定效果最好，在多节段固定时抗旋转和伸展力的作用最强。 因此，在三柱不稳方面，尤其在旋转及屈伸负荷下，能提供良好的稳定作用，亦能提供更好的轴性负荷，适合于需行前后路联合减压术患者。 Jones 等用直径3.5mm的椎弓根螺钉和侧块螺钉随机左右两侧固定56具尸体的C2 C7椎体，然后测定两者的抗拔出力，结果显示前者 (平均 617 N)为后者(平均 355 N)的2倍，可减少颈椎屈曲畸形和螺钉松动等并发症的发生。（2）适应证：经颈椎椎弓根螺钉固定具有牢固的三维稳定性，其适应证几乎包含传统颈椎所有手术的适应症：1.颈部脊椎脊髓肿瘤手术治疗者；2.各种颈椎退化性病变及代谢性疾病估计手术减压后有不稳者；3.类风湿性关节炎颈椎病变致不稳者，颈椎结核性疾病需手术治疗者；4.所有外伤致各种C2 C7 的颈椎不稳定，颈椎骨折脱位者；5.颈椎间盘突出，颈椎不稳症需手术者；6.患有骨质疏松的老年患者；7.多次颈椎传统手术后出现不稳定而需再次翻修的者。（3）技术要点：术前了解患者一般情况，常规行颈椎正侧位及 45双斜位X 线片检查（见图7.9），并行椎弓根 CT 水平扫描以测量椎弓根高度及宽度、后侧皮质至前侧椎体皮质的距离、椎弓根与矢状面夹角、椎动脉到侧块后壁的距离以选择进针点及方向。 关于置钉点及置钉角度有不同争论。对寰椎而言，与椎动脉沟下方寰椎后弓内侧 1/3 不同的是外侧 1/3 高度为 4.25 mm，该处后弓稍厚，避开了椎动脉压迹的最深处，髓腔相对较大，由此处放置3.5 mm 的螺钉安全性较大。因此，理想的寰椎椎弓根螺钉的进钉位置应在椎弓根中点的稍外侧。寰椎椎弓根的高度，特别是椎动脉沟下方的寰椎后弓高度，数值均在5.0mm 左右，其实际大小是寰椎进行椎弓根螺钉固定的主要限制因素。 马向阳等认为当寰椎椎弓根的高度或椎动脉沟下方的寰椎后弓高度其中任一参数小于 4.0mm 时，不宜行寰椎椎弓根螺钉固定，此时推荐采取寰椎侧块螺钉固定。对于螺钉进钉角度目前仍无定论，钻孔椎向内倾斜面的角度与术前CT 测量结果一致，向头尾端倾斜的角度应由 C 臂机监视下证实。椎动脉出寰椎后进入颅内之前，为椎动脉第 3段，此段无骨质保护，在显露寰椎后弓及植入螺钉时，应保护好椎动脉第 3 段防止损伤。 对于C2椎体，Roy-camile推荐螺钉进入点位于C2侧块的上内侧象限部，Smith 等推荐C2 C3关节中点上方3 5mm处，内偏10 25，钻头向头侧偏斜25； 徐荣明等则倾向椎板上缘下方5 mm，椎管侧缘外侧约7 m m 处 ， 螺钉向内侧倾斜3 3，向上方20；Borne 等建议在 C2 下关节突后侧面作为螺钉进针点。 选螺钉直径 3.5 mm，长 30mm，注意进入时尽可能靠近椎弓根下内侧皮质进入。 谭军等在用 C2 椎弓根拉力螺钉选择性治疗 Hangman 骨折时，取C2侧块中点为进钉点，根据C2椎弓根的内缘和上缘走行确定进钉方向，一般为向头端倾斜25 30，向中线倾斜30 35，应用测深器确定螺纹长度，一般为25 30mm。 对于下颈椎椎弓根进针点，Abumi 及 Smith 等建议位于侧块中心点的外侧，上关节突关节面下缘的下方；Jeanneret 等选用侧块中点，上关节面下缘下3mm 处做为进针点，螺钉向内倾斜40 45；Ebralleim 等对 50 例干燥C3 C6 标本测量显示，进钉点与连接侧块外缘的垂直线的距离自上向下逐渐增大，其与过两侧上关节突最低点水平线的距离各椎节间差异无显著性；进钉点与水平线的距离在C3 为1.8 mm ，C4 为1.8 mm，C5为2.0 mm，C6为2.1 mm；进钉点与垂直线间距在C3 为4.8 mm，C4为5.2 mm，C5为5.8 mm，C6为 6.l mm。因此，Ebraheim等建议C3 C6进钉点在上关节突关节面下缘的下方2 mm，侧块外侧缘内侧5 6 mm，即侧块的外上象限处；水平面上螺钉向内倾斜约40，矢状面上C3 C4 稍向尾侧倾斜10，C5螺钉则呈垂直位，C6 C7稍向头侧倾斜10。C7椎弓根相对粗大，侧块薄，横突多缺如，植入3.5 mm直径的椎弓根螺钉相对容易，加上外侧没有椎动脉走行，安全性大得多，只要手术中用神经剥离子探及椎弓根的内侧及上壁，就可以基本保证螺钉不会穿破椎管内侧壁伤及硬膜及神经根，建议进针点同上，螺钉向内倾斜 33；也可以选择切除同侧部分椎板显露椎弓根，神经剥离器探查确定进入点及方向。如果有条件，可在计算机图像导航系统的引导下操作。手术中可通过双 45斜位片观察置钉情况，对于 C6、C7 或 T1 的椎弓根螺钉则可用侧位片予以评估，螺钉应位于椎体上终板之下方并与之平行。 由于 C3 C7内侧椎弓根的内侧皮质较厚并且内侧与脊髓间有一定的空隙，因此置钉时要“宁内勿外”以增加固定强度和防止椎动脉损伤；鉴于神经根是紧贴椎弓根上缘行走，故置钉时应做到“宁下勿上”，以免造成上位神经根损伤。螺钉的直径，须根据椎弓根测量数据而定，一般为2.5 4.5mm，甚至可用5.5 mm 的松质螺钉。术后外固定依个人情况、固定节段及是否有骨质疏松而定。 图7.9 矢状面上螺钉的方向（4）并发症：置钉引起的并发症以术中引起为主，其中最严重的是螺钉穿破椎弓根侧壁引起脊髓、椎动脉及神经根损伤，多由于置钉方向欠妥或尺寸不适所致。寰枢椎椎弓根外侧壁明显薄于内侧壁， 置钉时向外侧倾斜的角度不够，最易损伤椎动脉、神经根及脊髓。术前CT扫描及三维重建，以及术中在X 线或 CT 导航下置钉等均是防止置钉失败的有效措施。对于椎弓根外径过小，发育畸形，一侧椎动脉缺陷患者，应放弃经椎弓根内固定而改用其他固定方式。Ludwig 等对在计算机支持图像引导下置钉、常规方法置钉及椎板减压术后置钉准确性进行了比较，发现第一种方法可提供较安全的保障。一般情况下，外侧壁穿破机会最多，其次是上侧壁和下侧壁。Abumi等发现183 枚椎弓根螺钉置入有11例穿破椎弓根，仅1例出现手术后放射性疼痛，其原因是神经血管遇到破裂椎弓根及螺钉后逃逸现象；螺钉本身轻度穿破骨皮质，移位较小，神经血管组织未受直接或间接损伤。如果螺钉穿出椎弓根而进入椎间孔或横突孔，那么神经血管损伤的机会会大大增加。术中另一个常见的并发症是出血。原因是椎弓根孔道内或椎体内大的静脉窦或血管出血，或是开孔后穿破了椎弓根而伤及了其外侧的血管。 出血多为涌血，为暗红色，出血量约150 300mL。此时用一螺钉快速拧入孔道进行止血，并打开其椎板显露椎弓根，观察进针方向是否正确，若正确则最后依其固定；若不正确，则待其对侧固定好后重新开孔植入螺钉。对寰枢椎操作时，建议手术开始时在手术区内注射1：500肾上腺素盐水，手术尽量在骨膜下操作，显露棘突、椎板、小关节时不损伤寰枢膜，此处有硕大静脉丛，一旦损伤出血凶猛，难以控制，将影响手术进程。一旦发生，应用明胶海绵，冰盐水棉片压迫3 5min止血。枢椎椎弓根内有较大的滋养静脉，钻孔后有时会溢出较多暗红色血液。如果以球形探针探到完整的四壁一底，可明确判断不是椎动脉损伤，置入椎弓根钉不会出现问题。术后螺钉松动也是常见的并发症之一，但发生率较侧块螺钉低。其原因可能是螺钉孔道穿破了椎弓根，或是孔道位于椎弓根外所致。 如果对螺钉是否进入椎弓根没有把握，则可切除同一侧部分椎板显露其椎弓根，用神经剥离器肉眼下探查其走向，依次确定椎弓根孔道走向而置钉。3.颈椎经关节突关节螺钉技术（1）原理：Madawi 对 25 例枢椎骨骼标本的椎弓根宽度、高度，寰枢椎关节面-椎弓根复合体内偏角， 以及侧块的内外高度和椎动脉沟的深度进行了研究，发现内偏角为 14.1，因此说螺钉轨道的安全范围为014；20%标本椎动脉沟较深，其侧块的内侧高度2mm，这样椎弓根的高度小于螺钉的直径；椎动脉沟的形状和深度变化较大，52%标本左右不对称，左侧的椎动脉沟尤其较深。说明在螺钉置入过程中左侧椎动脉容易损伤，认为当侧块内侧高度小于2.1 mm 或内侧高度与椎动脉沟深度的比值小于0.85 时，螺钉的置入有可能损伤椎动脉。通过计算机辅助设计技术 (CAD) 分析椎动脉沟度与螺钉置入角之间的关系发现，当椎弓根长度为30mm时，椎动脉沟深度每增加0.5 mm， 螺钉置入角增加1。沙勇等通过对椎弓根宽度的测量，认为21.5的中国人不适宜行后路经寰枢椎关节突螺钉内固定。与常规的钢丝内固定技术相比，颈椎经关节突关节螺钉技术可提供更为优越的生物力学稳定性，抗侧弯及旋转也较理想。但技术要求较高，若螺钉置入不佳，极易损伤脊髓或两侧椎动脉。下颈椎经关节突关节螺钉固定治疗下颈椎侧块骨折最早是由 Roy-Camille于1972 年提出的，经过30多年的发展，技术业已成熟。Klekamp等研究发现，下颈椎经关节螺钉在每个节段都显示出比侧块螺钉更大的抗拔出强度，其中差别最大的表现在 C7/T1。刘观焱等通过对C3C7关节突关节的解剖学特点研究中发现，C3C7上关节面的高度为8.310.3 mm，宽度为10.5 12.6mm，下关节面的高度为8.99.6mm，宽度为10.812.5mm，因此颈椎关节突复合体有着足够的皮质骨提供直径为3.5mm 的螺钉行跨关节固定。同时他们测量得出从侧块后方的中心点到下关节面下界的垂直距离为67mm，下关节面在侧块后方投影的高度为89mm，所以侧块后方中心点约在下关节面在侧块后方投影的上界下方约2mm。 以上数据可知道，关节面中心点在侧块中心点下方约2mm，此处进钉再配合置入角度，螺钉可经关节突关节的中心点穿过，较好地固定关节突关节。C6 和 C7 的侧块相对更薄更长，且C6和C7下关节面的投影高度相对于侧块的比例更大，小关节面更加倾斜，行侧块螺钉固定时，螺钉很可能穿过 C6/C7和 C7/T1关节突关节，实际上形成经关节固定。这是临床在 C7一般不用侧块螺钉固定的一个重要原因。（2）适应证：颈椎经关节突关节螺钉技术适用于急、慢性寰枢椎不稳骨折，寰椎后弓破坏或需切除者也适用。在下颈椎骨折伴有椎弓损伤而无法行椎弓根固定，而侧块固定效果又不好时，经关节突螺钉固定（尤其是C6和C7）可作为一种补充。（3）主要技术：寰枢椎经关节突螺钉固定技术中的螺钉从枢椎侧块进入，经过枢椎椎弓根，跨过寰椎关节后区至寰椎两侧的侧块。进钉方法：Magerl以枢椎椎弓与下关节突交接处最低点作为进钉点，钉道平行矢状面，方向指向寰椎前结节的后缘在钉道平面的投影点；Paramore 以 C2C3小关节下缘向头侧偏4mm，关节内缘偏外侧 23mm 处为进钉点，钉道平行矢状面，方向指向寰椎前结节中点在钉道平面的投影点； Madawi 等也是以枢椎椎弓与下关节突交界处的最低点作为进钉点，钉道平面在矢状面向内侧成角014范围内，方向指向寰椎前结节尖；Marcotte 等以C2 C3小关节内下缘偏外侧23 mm，向头侧偏2 3 mm为进钉点，根据枢椎结构的个体差异作12 mm 的调整，螺钉沿枢椎椎弓根进入，角度同样有010的调整范围。对于下颈椎，较为流行的是采用 Dalcanto 技术， 即以侧块中心点下2 mm 为进钉点， 在矢状面上尾倾 40，在冠状面上外倾20 置入螺钉；螺钉长度从C3/C4 向C7/Tl呈下降趋势，由16.9 mm 降至15.7mm，其中在C7/Tl 水平螺钉最短。由于C6、 C7侧块的厚度较薄，在 C6/C7 和 C7/T1 行经关节固定时不宜使用16mm 以上长度的螺钉。螺钉由头侧向尾侧从下位椎体的上关节突基底部的侧前方穿出钉道指向侧前下方，大体上从关节面的中心点穿过；在矢状面上几乎与关节面垂直，钉道方向几乎与横突沟平行，安全空间较大。由于C6和C7的关节面在冠状面具有更大的倾斜角度，因此使用经关节突螺钉置钉时可加大尾倾角度，以更好的固定关节突关节。（4）并发症：后路寰枢椎经关节螺钉内固定术的并发症主要有椎动脉损伤、螺钉松动、螺钉断裂、舌下神经损伤和感染等。术中损伤椎动脉是最严重的并发症，发生率约为 2.4 ；若发生双侧椎动脉损伤严重者可造成脑干缺血死亡，偏瘫等严重并发症。解剖研究表明椎动脉与螺钉的轨道密切相关，椎动脉的变异率高达20 ，是术中损伤的最主要原因。 Marcotte 报道了 1 例由于一侧椎动脉高置，而只进行了一侧螺钉固定的病例，并认为由于椎动脉高置，有26 的患者不适宜此手术。 Grob 报道了后路寰枢椎经关节螺钉内固定术的161例患者中有 3 例于术后 3 个月出现了螺钉松动并移位，另有 3 例螺钉断裂，还有 1 例由于所用的螺钉过长，突入枕骨髁前方损伤了 1 侧的舌下神经，出现了麻痹症状。因此，有学者提出术前行X 线片、CT 检查，以排除椎动脉高置，以及支架定向引导系统、术中 C 臂 X 光机的应用可明显降低椎动脉损伤的发生率。陈庄洪等发现在解剖C1、C2 关节突外侧缘时，由于椎动脉走行紧邻枢椎椎弓与寰椎侧块，易造成损伤，因此建议术者只要术中复位满意，不需暴露此处，以避免解剖时损伤椎动脉。下颈椎的经关节突螺钉并发症报告的较少，Ebraheim 等发现侧块后方中心点至横突孔外缘的连线与矢状面夹角在C3C5向内侧成角；在C6向外侧成角，男性为6.4，女性为5.4，如果在C3C5 螺钉垂直于侧块的后表面，在C6 向外倾 l0， 不会损伤到横突孔内的结构。 而 Dalcanto 技术在冠状面上外倾20，从而避开了横突孔，因此只要进钉点及角度正确，选择的螺钉长度合适一般不会损伤椎动脉和脊神经根。4.枢椎椎板螺钉技术（1）原理 在寰枢椎固定或枢椎与中、下颈椎的节段固定中由于某些患者的椎动脉行经枢椎侧块下方时，在横突管内迂曲并呈“ C”形或“ S”形走行，使得枢椎上关节面外侧1/3下方呈悬空状，导致2027.5 的枢椎椎弓根中下部宽度小于5 mm， 若行椎弓根螺钉固定将增加损伤椎动脉的危险性。为此，Wright 设计了枢椎椎板螺钉固定用于颈椎融合术并取得成功，螺钉经由棘突椎板交界处进钉，双侧螺钉交叉置入对侧椎板内。该技术适用人群相对广泛，解剖限制较少，但也有螺钉进入椎管内的潜在危险。枢椎解剖结构独特，其棘突和椎板在颈椎中最大，为椎板螺钉的固定提供了可能。从解剖角度可以认为，枢椎椎板螺钉在国人中可广泛适用。马向阳等对 30 例干燥枢椎标本与进钉技术相关的解剖学数据包括椎板的厚度，棘突根部、椎板和下关节突的高度进行测量，结果表明，国人枢椎棘突根部的高度平均为12.40 mm，对于在上下部位、左右交叉放置两枚直径3.5mm 的螺钉是完全允许的。椎板高度12.95 mm，下关节突中部高度14.03 mm，对经椎板固 定螺 钉 不构 成 障碍。但对椎板厚度的测量表明枢椎椎板的上缘厚度较小，平均3.02 mm，难于容纳直径3.5 mm的螺钉；下缘厚度平均5.59 mm。但个别标本仅3.10 mm，而中部厚度最大，平均5.91 mm，最小值 4.37 mm。因此如果将上位螺钉的进钉位置定位于距椎板上缘5 mm 处，下位螺钉定位于距对侧椎板上缘9 mm 处，并各自从其对侧的下关节突中心点出钉，螺钉轨迹走行于解剖结构相对宽大的部分，可防止螺钉突破椎板内壁的骨皮质进入椎管，也无损伤侧块腹侧的椎动脉之虞。对于棘突高度较小者，可将进钉点稍稍上移。（2）适应证：枢椎椎板螺钉适用于因椎动脉走行异常不适宜行C2椎弓根螺钉的患者，也适用于寰枢椎未复位，下颈椎屈曲困难和明显的胸椎后凸等情况而不适宜后路经寰枢椎关节螺钉内固定的患者。（3）主要技术：Wright技术从棘突与椎板的交界处进钉，螺钉置入对侧椎板内进行交叉固定，对上位和下位螺钉的具体进钉位置未做描述，同时由于螺钉尖端位于椎板内，当退变严重、骨质疏松薄弱时，存在螺钉进入椎管的危险。而且，当颈部旋转时，对侧椎板内壁承受椎板螺钉尖端突向椎管的应力加大，螺钉尖端可能突入椎管。马向阳等通过解剖研究对进钉技术进行了改良，将上位螺钉的进钉位置定位于距椎板上缘5 mm 处，平均前斜26.4，下斜7.6；下位螺钉定位于距对侧椎板上缘9mm 处，平均前斜30.1，上斜1.4，并各自从其对侧的下关节突中心点出钉，避免了螺钉进入椎管而造成脊髓和椎动脉损伤。张丙磊等通过对枢椎椎板螺钉固定的解剖学研究，认为双侧螺钉进钉点应分别位于椎板中1/3 和下1/3 轴线与棘突根部交点处，此入钉点至椎动脉孔的距离平均为32.52 mm，至枢椎侧块的距离平均为28.23 mm，提示应用长度为25 mm 的椎板螺钉不会侵入椎动脉孔，是安全可靠的。至于螺钉置入的方向，为了避免螺钉尖部进入椎管，张丙磊等建议应与椎板的方向相一致，他们测得椎板轴线与矢状面的夹角平均为43，因此进钉方向与矢状面的夹角应等于或略大于43，并与椎板上、下缘相平行。（4）并发症：术中螺钉进入椎管是最严重的并发症，这与入钉点的位置和角度有密切的关系，与进钉的长度也有关。MRI 扫描可以显示脊髓内信号的改变，CT可以确定内置物对神经的压迫，一旦出现应立即取出内置物。Wright 等进行了10例枢椎椎板螺钉的临床固定，虽然未出现螺钉进入椎管的严重并发症，但其仍认为不能排除其潜在危险。另外如因器械因素引起的诸如螺钉松动、断裂，损伤小关节，卡压神经根或造成硬膜损伤也应做相应的处理。三、椎板减压术 颈椎后路手术主要包括椎板切除术、椎板减压椎管成形术。它主要适应于颈髓后方病变或压迫的病例，如黄韧带肥厚、椎板突向椎管内的骨赘、硬膜囊后面及外侧的肿瘤等病变，尤其适用于多节段的颈椎病或颈椎管狭窄症患者。与多节段椎体次全切除植骨融合术相比，后路椎板减压椎管成形固定融合术的操作往往相对安全和方便， 特别是对颈部短粗的肥胖患者。对后纵韧带骨化的病例，后路手术还可减少脑脊液漏的发生率。椎板减压椎管成形术自20世纪70年代末开始应用，据文献报道，不同方式的椎板成形术后神经功能的恢复率可以达到5070。 椎板成形术或椎板切除术的选择很大程度上受病理解剖因素限制，因为脊髓压迫多数来自前方，后路的手术只能对脊髓进行间接减压，因此，脊髓必须能够向后漂移，才能达到解除压迫和获得神经功能恢复的目的。如果术前有颈椎后凸畸形，在椎板减压术后脊髓前方的压迫仍然持续存在，将明显影响后路减压的手术效果。术前颈椎不稳或半脱位患者如果单纯采取后路椎板切除或椎板减压成形术（如 Centerpiece 钛板 ），将造成颈椎不稳加重 ，此时椎板成形加植骨融合术才是合适的选择。虽然后路手术治疗椎管狭窄导致脊髓损伤的概率相对较低，但椎板成形术后与神经有关的并发症，如：C5神经麻痹、颈椎轴性疼痛的发生率却显著高于前路手术。（一）颈椎后路椎板减压术1、颈椎椎板减压术的适应证由以下原因导致的颈脊髓病、脊髓损伤或脊髓压迫症:（1）发育性颈椎管狭窄。（2）退变性颈椎管狭窄。（3）后纵韧带骨化。（4）多节段椎间盘退变。（5）颈椎黄韧带骨化或钙化。（6）颈椎椎管内外肿瘤。（7）颈椎椎管内其他占位性病变，如硬膜外血肿。2、颈椎椎板减压术的术式分为两大类:椎板切除术和椎板成形术。（1）椎板切除术 颈椎椎板切除术是进人椎管最常采用的术式，可用来摘除硬膜内肿瘤或治疗退变性疾病，如颈椎骨性关节炎或后纵韧带骨化症(OPLL)所致的脊髓压迫。椎板切除术治疗椎管狭窄时，须小心操作以免脊髓损伤。由于对后柱的破坏可能对颈椎的稳定性产生明显的影响，可能导致颈椎后凸畸形，特别对于未发育成熟的青少年，其发生率很高 ,有学者报道约为80%。椎板切除术的另一个明显的缺点是硬膜外瘢痕粘连的形成，可能异致医源性椎管狭窄。因此，在颈椎病的手术治疗中，椎板切除术现在只作为椎板成形术失败时的补救方式。（2）椎板成形术 主要有:颈椎单开门椎板成形术;颈椎双开门椎板成形术;(3）其他。椎板成形术已经成为广为接受的术式，其与椎板切除术比较，有如下优点:在达到彻底椎板减压的前提下最大限度地保留了颈椎后柱的稳定性，减少硬脊膜外瘢痕形成。椎板成形术的脊髓减压原理除了脊髓后方的直接减压外，还可通过脊髓的向后退让，间接减除来自脊髓前方的压迫。有文献报道，椎板成形术后，硬膜囊可以向后退让达8mm。为了达到颈脊髓的整体后移，标准的颈椎后路椎板成形术一般包括整个下颈椎(颈3-7)，当然，如果椎管狭窄包括上颈椎(CI-2,减压范围应包括相应节段，但c1由于棘突缺如，无法行单开门椎板成形术。（二）椎板切除术手术步骤1.麻醉 全麻或者局麻2.体位 侧卧位或俯卧位。3.暴露椎板 根据X线透视情况决定正中直线切口的长度和位置。一般来说，治疗颈椎病时减压的范围为C3-7，颈椎后纵韧带骨化或黄韧带骨化减压范围需超过骨化一个节段。其他原因根据椎板切除的目的确定节段。切开皮肤和皮下组织，暴露颈部筋膜组织，经中线切开筋膜，用电凝在中线两侧行骨膜下分离肌肉组织。用自动拉钩牵拉肌肉暴露侧块，如行侧块内固定，须暴露侧块的外缘。如果切除寰椎后弓，须注意电凝止血不要超过寰椎后弓中线1cm，以免椎动脉损伤，正确的操作是用小骨膜剥离器分离寰椎后弓软组织。向外侧分离时，手指可触及椎动脉搏动。软组织暴露后，用后颅窝牵开器维持暴露。在手术操作过程中，牵开器须每隔45分钟放松1次，以最大限度减少肌肉缺血。4.定位 一般对照X线平片上棘突的特征定位，椎板切除前，须行X线检查以确认手术节段无误。5.切除椎板 采用高速磨钻在关节突关节内侧的椎板上开2个槽。钻头不会绊住软组织，从而可最大限度地减少可能的椎板下硬脊膜或脊髓损伤。为了使硬脊膜、脊髓和神经根损伤几率降低到最低程度，术中须持续冲洗。磨钻开槽时须经常停下来，用小刮匙或神经钩经残余骨组织探查，以确保未进入椎管。强调术中不采用较大的器械，如咬骨钳不能进入椎管。开槽完成后，掀开最尾端的椎板并轻柔暴露黄韧带，逐渐切除一侧中线背侧的黄韧带，暴露硬脊膜，这样椎板可完整切除。在椎板切除的上缘，切除椎板时须小心不要旋转最上面的椎板，以防损伤硬脊膜。切记勿行蚕蚀状椎板切除，以免增加脊髓损伤的风险。脊髓型颈椎病或OPLL患者一般并不需要椎间孔切开术，因为手的感觉症状和上肢无力均由脊髓压迫所致，而非神经根性功能障碍。6.止血 切除黄韧带时可能撕裂硬膜外静脉，出血可能很多，应用浸湿凝血酶的明胶海绵可较易控制出血。骨出血可用骨蜡止血。7.闭合切口 去除牵开器，双极电凝仔细止血，依次分层缝合肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤。8.术后处理（1）术后早期应使用硬质围领保护颈椎。（2）应密切观察引流液的性质和量。一般来说，第一个24小时引流量不少于100m1，第二个24小时不少于50m1。如果引流量过少，应高度怀疑引流不畅，引流不畅可导致硬脊膜外血肿形成，严重的可因脊髓压迫出现不同程度的神经功能障碍。（3）拔除引流管后应尽早鼓励患者下床活动。（4)尽早开始四肢功能锻炼。为防止轴性症状的发生，应尽早在颈椎围领的保护下行项背肌等长练习。(5)常规应用非甾体消炎药和镇痛剂止痛。该术式剥离软组织广泛，术后疼痛明显，应重视止痛。(6)术后72小时左右可能出现神经根水肿，所以在术后早期行脱水治疗是必要的。9.注意事项及相关技巧 对术前存在脊柱后凸的患者，颈椎椎板切除术可